Tài liệu đặc điểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện ở nhóm nguy cơ cao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH --------------------------- MÃ VĨNH ĐẠT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀO ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN Ở NHÓM NGUY CƠ CAO Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40 Luận văn Thạc sĩ Y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRẦN VĂN NGỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này ngoài sự nỗ lực của bản thân tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, những người bạn, người thân cũng như các đồng nghiệp trong các cơ quan. Nhân dịp hoàn thành luận văn cao học: Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, khoa Nội Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy, các phòng Nghiên cứu khoa học đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS. TS. Trần Văn Ngọc đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn. Tôi xin được cảm ơn sự động viên và hỗ trợ về mọi mặt của những người thân trong gia đình và bạn bè dành cho tôi. Xin chân thành cảm ơn! TP Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng 08 năm 2017 Tác giả nghiên cứu MÃ VĨNH ĐẠT LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Mã Vĩnh Đạt MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình và biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ................................................. 4 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 4 1.1.2. Yếu tố nguy cơ ........................................................................................ 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 9 1.1.4. Lâm sàng ............................................................................................... 10 1.1.5. Cận lâm sàng ......................................................................................... 11 1.1.6. Chẩn đoán.............................................................................................. 14 1.1.7. Đánh giá BPTNMT ............................................................................... 14 1.1.8. BPTNMT nhóm nguy cơ cao ................................................................ 17 1.1.9. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định .................................................... 18 1.1.10. Một số thuốc dạng hít thường được dùng trong điều trị BPTNMT .... 28 1.2. ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ............................. 30 1.2.1. Định nghĩa ............................................................................................. 30 1.2.2. Chẩn đoán.............................................................................................. 30 1.2.3. Phân loại độ nặng đợt cấp ..................................................................... 31 1.2.4. Điều trị đợt cấp BPTNMT .................................................................... 31 1.2.5. Phòng ngừa đợt cấp BPTNMT ............................................................. 34 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ................... 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 37 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 38 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 39 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 39 2.2.5. Định nghĩa biến số ................................................................................ 39 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 42 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................... 43 2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ..................................................................................... 43 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 44 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 44 3.1.1. Đặc điểm dân số học ............................................................................. 44 3.1.2. Tiền căn tiếp xúc yếu tố nguy cơ và bệnh lý của bệnh nhân ................ 47 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................ 50 3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp................................................... 50 3.2.2. Phân loại độ nặng đợt cấp ..................................................................... 50 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................... 51 3.3.1. Bạch cầu đa nhân trung tính .................................................................. 51 3.3.2. Sinh hóa máu ......................................................................................... 52 3.3.3. Khí máu động mạch .............................................................................. 52 3.4. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀO ĐỢT CẤP BPTNMT NHẬP VIỆN..53 3.4.1. Liên quan đến đặc điểm dân số và bệnh lý nền .................................... 53 3.4.2. Liên quan đến một số hành vi ............................................................... 57 3.4.3. Phân tích đa biến các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện ở nhóm nguy cơ cao ........................................................................................ 60 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 61 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 61 4.1.1. Đặc điểm dân số học ............................................................................. 61 4.1.2. Tiền căn tiếp xúc yếu tố nguy cơ và bệnh lý của bệnh nhân ................ 63 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................ 66 4.2.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp................................................... 66 4.2.2. Phân loại độ nặng đợt cấp .................................................................... 67 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................... 67 4.3.1. Bạch cầu đa nhân trung tính .................................................................. 67 4.3.2. Sinh hóa máu ......................................................................................... 68 4.3.3. Khí máu động mạch .............................................................................. 68 4.4. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀO ĐỢT CẤP BPTNMT NHẬP VIỆN..69 4.4.1. Liên quan đến đặc điểm dân số và bệnh lý nền .................................... 69 4.4.2. Liên quan đến một số hành vi ............................................................... 72 4.4.3. Các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện ở nhóm nguy cơ cao ................................................................................................................... 77 KẾT LUẬN .................................................................................................... 79 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Phiếu đồng thuận Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ĐLC Độ lệch chuẩn GTLN Giá trị lớn nhất GTNN Giá trị nhỏ nhất TB Trung bình TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TIẾNG ANH ATS American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) CAT COPD Assessment Test (Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân BPTNMT) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DPI Dry Powder Inhaler (Bình hít dạng bột khô) ERS European Respiratory Society (Hội hô hấp châu Âu) FVC Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức) FEV1 Forced Expiratory Volume after 1st second (Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT) ICS Inhaled corticosteroids (Corticosteroids dùng theo đường hít) LABA Long agonist beta adrenergic (Thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài) LAMA Long-acting muscarinic antagonist (Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài) MDI Metered dose inhaler (Bình xịt định liều) mMRC modified Medical Research Council (Thang điểm đánh giá mức độ khó thở của hội đồng Y khoa Anh đã chỉnh sửa) OCS Oral corticosteroids (Corticosteroids dùng theo đường uống) SABA Short agonist beta adrenergic (Thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng ngắn) SAMA Short-acting muscarinic antagonist (Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Một số chỉ số chính trong hô hấp ký............................................... 12 Bảng 1.2. Nguy cơ của BPTNMT nhóm nguy cơ cao ..................................... 18 Bảng 1.3. Điều trị BPTNMT không dùng thuốc.............................................. 20 Bảng 1.4. Điều trị thuốc ban đầu của BPTNMT............................................. 24 Bảng 1.5. Các thuốc giãn phế quản thường được dùng trong BPTNMT ....... 25 Bảng 1.6. Các thuốc Corticosteroids thường được dùng trong BPTNMT ..... 26 Bảng 1.7. Kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít ................................................... 29 Bảng 3.8. Tiền căn hút thuốc lá của dân số nghiên cứu ................................. 47 Bảng 3.9. Bệnh đồng mắc của dân số nghiên cứu .......................................... 48 Bảng 3.10. Các yếu tố liên quan đến tiền căn BPTNMT của bệnh nhân ....... 49 Bảng 3.11. Phân loại độ nặng đợt cấp nhập viện theo Anthonisen ................ 50 Bảng 3.12. Giá trị bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính của bệnh nhân 51 Bảng 3.13. Các giá trị sinh hóa máu của bệnh nhân nghiên cứu................... 52 Bảng 3.14. Giá trị trung bình các thông số khí máu động mạch .................... 53 Bảng 3.15. Liên quan giữa nhóm tuổi và nhập viện ....................................... 53 Bảng 3.16. Liên quan giữa giới tính và nhập viện.......................................... 54 Bảng 3.17. Liên quan giữa nơi cư ngụ và nhập viện ...................................... 54 Bảng 3.18. Liên quan giữa mức BMI và nhập viện ........................................ 55 Bảng 3.19. Liên quan giữa thời gian phát hiện BPTNMT và nhập viện ........ 55 Bảng 3.20. Liên quan giữa bệnh đồng mắc và nhập viện ............................... 56 Bảng 3.21. Liên quan giữa hút thuốc lá và nhập viện .................................... 57 Bảng 3.22. Liên quan giữa việc tuân thủ điều trị thuốc và nhập viện ............ 57 Bảng 3.23. Liên quan giữa tái khám và nhập viện ......................................... 58 Bảng 3.24. Liên quan giữa sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT và nhập viện ...... 58 Bảng 3.25. Liên quan giữa kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và nhập viện.......... 59 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện ở nhóm nguy cơ cao qua phân tích đa biến ................................... 60 Bảng 4.27. So sánh tiền căn hút thuốc lá ở một số nghiên cứu ...................... 64 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Thang điểm CAT ............................................................................. 15 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ......................... 44 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới ................................... 45 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nơi cư ngụ ........................ 45 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp ..................... 46 Biểu đồ 3.5. Tần suất một số triệu chứng hay gặp trong đợt cấp BPTNMT .. 50 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ tăng bạch cầu đa nhân trung tính ...................................... 51 Biểu đồ 3.7. Phân loại tình trạng suy hô hấp dựa vào khí máu động mạch ... 52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đã và đang là một trong những vấn đề y tế thời sự được quan tâm hàng đầu ở tất cả các nước trên thế giới. Năm 2015, BPTNMT là bệnh gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh thiếu máu cơ tim và tai biến mạch máu não, với 3,2 triệu người chết trong năm do bệnh này [16], tổ chức Y tế thế giới cũng dự đoán BPTNMT là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn cầu vào năm 2030 [14]. Tỉ lệ BPTNMT ngày một gia tăng mỗi năm ở hầu hết các nước đặc biệt là các nước đang phát triển với tình trạng hút thuốc lá tăng cao và đầu lọc thuốc lá kém chất lượng, Việt Nam cũng không phải trường hợp ngoại lệ. Theo một nghiên cứu thực hiện trên 12 quốc gia vùng lãnh thổ Châu Á Thái Bình Dương, tần suất BPTNMT tại Việt Nam ước tính là 6,7%, cao nhất trong 12 nước ở vùng này [39]. Báo cáo dựa trên nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trên toàn quốc 2006 – 2007 cho thấy tỉ lệ mắc chung trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên chiếm 4,2% [3]. Trong diễn biến tự nhiên của BPTNMT, đợt kịch phát hay còn gọi là đợt cấp được đặc trưng bởi sự thay đổi so với tình trạng hiện tại về khó thở, ho và/hoặc khạc đờm của bệnh nhân, có khởi phát cấp tính và đòi hỏi thay đổi điều trị hàng ngày của bệnh nhân [45]. Đợt cấp BPTNMT ảnh hưởng tiêu cực lên chất lượng cuộc sống, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, làm tăng nguy cơ tử vong đồng thời tạo một gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân [45]. Nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp là nhiễm trùng cây khí phế quản nhưng bên cạnh đó cần phải có nhiều yếu tố nguy cơ tham gia mới dễ dàng đẩy bệnh nhân vào đợt cấp và làm tăng nguy cơ nhập viện [36], có thể liệt kê một số yếu tố đã được nghiên cứu trước đây như thời gian mắc bệnh [25], [24], [87]; dinh dưỡng kém [35], [87]; bệnh đồng mắc [24]; không tuân 2 thủ điều trị [1], [26]… Các yếu tố này có thể tác động riêng rẽ hoặc phối hợp để nhanh chóng đưa bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp. Trong những bệnh nhân BPTNMT, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao có tần suất đợt cấp cao hơn, tốc độ suy giảm chức năng phổi nhanh hơn, suy giảm sức khỏe toàn thân nhanh hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn [45]. Một số yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT đã được công bố trong các công trình nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam, tuy nhiên kết quả của những nghiên cứu này chưa mang tính thống nhất cao và toàn diện, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Xuất phát từ mong muốn nhận biết được các yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT dẫn đến nhập viện ở nhóm nguy cơ cao, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện ở nhóm nguy cơ cao”. Nghiên cứu này được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy, góp phần trong việc nhận định lâm sàng, cận lâm sàng cũng như giúp ích trong việc đề xuất các biện pháp phòng ngừa hữu hiệu trên cơ sở nhận biết và tác động lên các yếu tố thúc đẩy, từ đó kỳ vọng làm giảm tần suất các đợt cấp BPTNMT, nhằm giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm bớt gánh nặng do chi phí chăm sóc y tế mang lại. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát đặc điểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện ở bệnh nhân nhóm nguy cơ cao tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện ở nhóm nguy cơ cao. 2. Khảo sát các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện ở nhóm nguy cơ cao. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa [45] BPTNMT là một bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại. Đợt cấp và các bệnh đồng mắc làm tăng mức độ nặng chung của bệnh ở mỗi bệnh nhân. Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự kết hợp giữa bệnh lý đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô (khí phế thũng), vai trò của từng cơ chế bệnh sinh khác nhau ở từng cá thể. Viêm mạn tính gây ra những thay đổi cấu trúc và làm hẹp đường thở nhỏ. Phản ứng viêm phá hủy nhu mô phổi dẫn đến mất sự liên kết của phế nang với đường thở nhỏ và giảm đàn hồi phổi, làm giảm khả năng duy trì sự thông thoáng của đường dẫn khí trong suốt thì thở ra. Sự giảm thông khí được đánh giá tốt nhất bằng đo hô hấp ký, vì đây là phương pháp thăm dò chức năng phổi phổ biến nhất và có thể thực hiện được nhiều lần. 1.1.2. Yếu tố nguy cơ Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ là bước quan trọng trong việc xây dựng chiến lược phòng ngừa và điều trị cho bất kỳ bệnh lý nào. BPTNMT xuất hiện do sự tương tác giữa các yếu tố cơ địa và môi trường [45]. - Gen: Yếu tố nguy cơ di truyền được ghi nhận rõ nhất là sự thiếu hụt di truyền nghiêm trọng của α1 – Antitrypsin [74], chất ức chế chính của serine proteases lưu hành trong máu. Đây là yếu tố nguy cơ liên quan đến khoảng 1-5% những người mắc BPTNMT ở Hoa Kỳ. Tuổi phát bệnh trung bình khoảng 45-50 tuổi ở người không hút thuốc lá và sớm hơn 10 năm ở người 5 hút thuốc lá, nhưng những trường hợp thiếu α1 – Antitrypsin trầm trọng có thể gây BPTNMT ở tuổi nhỏ [10]. Mặc dù sự thiếu hụt men α1 – Antitrypsin chỉ liên quan đến một phần nhỏ dân số, nó minh họa sự tương tác giữa gen và phơi nhiễm môi trường dẫn đến BPTNMT. - Tuổi và giới: Tuổi tác cũng được liệt kê là một yếu tố nguy cơ của BPTNMT. Tuy nhiên không rõ sự lão hóa dẫn đến BPTNMT hay tuổi tác phản ánh tổng của phơi nhiễm tích lũy trong suốt cuộc đời. Trong quá khứ, hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT và tỉ lệ tử vong ở nam giới cao hơn phụ nữ, nhưng dữ liệu từ các nước phát triển cho thấy tỉ lệ mắc căn bệnh này hiện nay gần như bằng nhau ở nam và nữ, có thể phản ánh sự thay đổi hiện trạng hút thuốc lá. Một số nghiên cứu thậm chí còn cho rằng phụ nữ nhạy cảm với khói thuốc lá hơn nam giới [34], [72]. - Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Sự tăng trưởng của phổi liên quan đến tiến trình phát triển trong giai đoạn bào thai, sinh đẻ và phơi nhiễm trong giai đoạn thơ ấu và vị thành niên [23]. Tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thai kỳ hoặc thời thơ ấu đều tiềm ẩn nguy cơ dẫn đến bệnh BPTNMT. Một nghiên cứu lớn và phân tích gộp đã khẳng định mối quan hệ chặt chẽ giữa cân nặng lúc sinh và FEV1 ở người trưởng thành [45], những nghiên cứu khác đã tìm ra được sự ảnh hưởng của sự nhiễm trùng phổi ở trẻ nhỏ. - Phơi nhiễm với các phần tử: Hút thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của BPTNMT. Theo WHO, khoảng 1,1 tỉ người hút thuốc lá có đến 800 triệu người từ các nước đang phát triển. Khoảng 80-90% các trường hợp BPTNMT có liên quan đến thuốc lá. Những người hút thuốc lá có tỉ lệ mắc triệu chứng hô hấp và bất thường chức năng phổi cao hơn, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhiều hơn và tỉ lệ tử vong do BPTNMT cao hơn những người không hút thuốc [53]. Hút ống 6 điếu, hút xì gà tuy có nguy cơ mắc bệnh và tử vong do BPTNMT thấp hơn ở người hút thuốc lá nhưng lại cao hơn ở người không hút thuốc. Tiếp xúc thụ động với khói thuốc (hay còn gọi là khói thuốc trong môi trường: hỗn hợp của cả khói chính và phụ cùng các tạp chất khuếch tán qua giấy cuốn, đầu lọc) cũng góp phần gây ra triệu chứng hô hấp và BPTNMT bằng việc gia tăng tổng gánh nặng với phổi do hít các phần tử bụi và khí [83], [89]. Hút thuốc trong giai đoạn mang thai cũng gây ra nguy cơ cho thai nhi, do ảnh hưởng đến sự tăng trưởng phổi và sự phát triển trong tử cung và có thể ảnh hưởng đến cả hệ thống miễn dịch. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu kỹ nhất, nhưng không phải duy nhất, các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy những người không hút thuốc cũng xuất hiện tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính. Bụi và hóa chất nghề nghiệp: Sự phơi nhiễm nghề nghiệp, gồm bụi vô cơ và hữu cơ, chất hóa học và khói là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [44] chưa được đánh giá đầy đủ. Một nghiên cứu phân tích về dân số Mỹ trên diện rộng dựa trên khảo sát NHANES III trên hầu hết 10,000 người trưởng thành độ tuổi từ 30-75 tuổi ước tính tỉ lệ BPTNMT do nghề nghiệp là 19,2% tổng số người, và 31,1% trong số những người chưa từng hút thuốc [43]. Những ước tính này phù hợp với một báo cáo đã xuất bản của Hội lồng ngực Hoa Kỳ kết luận phơi nhiễm nghề nghiệp gây ra 10-20% triệu chứng hoặc sự suy giảm chức năng phổi trong BPTNMT. Ô nhiễm không khí trong nhà: Củi, gỗ, phân động vật, rơm rạ sau thu hoạch và than thường được đốt cháy ngoài trời hoặc trong lò kém chất lượng có thể dẫn đến ô nhiễm không khí trong nhà mức độ rất cao. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy ô nhiễm không khí trong nhà từ việc nấu ăn, sưởi ấm bằng chất đốt sinh khói ở nơi có thông khí kém là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với BPTNMT [77]. Khoảng 3 tỷ người trên thế giới sử dụng chất đốt sinh khối hoặc than là nguồn năng lượng chính để nấu ăn, sưởi ấm và 7 các nhu cầu khác của gia đình, vì thế số người có nguy cơ mắc BPTNMT trên toàn thế giới là rất lớn. Ô nhiễm không khí ngoài trời: Mức ô nhiễm không khí thành thị cao gây ảnh hưởng xấu cho những người có bệnh tim mạch và bệnh phổi. Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài trời gây nên BPTNMT chưa rõ ràng, nhưng có có vẻ gây nguy cơ ít hơn khi so sánh với hút thuốc lá. Cũng khó đánh giá ảnh hưởng của từng chất gây ô nhiễm đơn lẻ khi phơi nhiễm lâu dài với ô nhiễm không khí. Tuy nhiên, ô nhiễm không khí từ việc đốt cháy nhiên liệu, chủ yếu là từ khí thải động cơ xe tại các thành phố, có liên quan đến sự suy giảm của chức năng hô hấp [17]. - Tình trạng kinh tế xã hội: Đói nghèo là yếu tố nguy cơ rõ ràng đối với BPTNMT nhưng vai trò của những bộ phận cấu thành nên đói nghèo góp phần vào vấn đề này còn không rõ. Có chứng cứ rõ ràng cho thấy nguy cơ mắc BPTNMT tương quan nghịch biến với tình trạng kinh tế xã hội [65]. Tuy nhiên, không rõ đói nghèo làm tăng phơi nhiễm với ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời, đông đúc, thiếu dinh dưỡng, nhiễm trùng hay là các yếu tố khác liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội ở mức thấp. - Dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng và sụt cân có thể làm giảm sức mạnh và sức bền của cơ hô hấp thông qua việc giảm khối lượng cơ và sức mạnh của những sợi cơ còn lại [68]. Mối liên hệ giữa đói và tình trạng đồng hóa – dị hóa với sự phát triển của khí phế thũng đã được chứng minh qua những nghiên cứu thực nghiệm trên động vật. - Hen/Tăng tính phản ứng phế quản: Hen có thể là yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT, mặc dù chứng cứ chưa đủ thuyết phục. Trong một nghiên cứu theo dõi dọc của nghiên cứu dịch tễ Tucson về bệnh lý tắc nghẽn đường thở, những người trưởng thành bị hen được xác định tăng nguy cơ mắc BPTNMT theo thời gian gấp 12 lần so với người không bị hen, sau khi hiệu chỉnh thông 8 số về hút thuốc lá [70]. Trong Điều tra sức khỏe hô hấp cộng đồng Châu Âu, tăng tính phản ứng phế quản là yếu tố nguy cơ quan trọng chỉ đứng thứ hai sau hút thuốc lá dẫn đến BPTNMT, gây ra 15% nguy cơ của cộng đồng (hút thuốc lá có nguy cơ đến 39% cộng đồng) [28]. Tuy nhiên, sự phân biệt về mặt lâm sàng giữa hen và BPTNMT có thể không dễ dàng. - Viêm phế quản mạn tính: Một số nghiên cứu đã tìm ra mối liên quan giữa tăng tiết nhầy, giảm FEV1, ho và khạc đờm có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân BPTNMT nhẹ tới trung bình. Ở người trưởng thành trẻ tuổi hút thuốc lá bị viêm phế quản mạn tính có liên quan với tăng nguy cơ mắc BPTNMT [40]. - Nhiễm trùng: Tiền sử nhiễm trùng hô hấp nặng khi còn nhỏ có liên quan với giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng hô hấp khi trưởng thành [23], [28]. Sự nhạy cảm với nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong đợt cấp BPTNMT nhưng vai trò với nguy cơ mắc bệnh BPTNMT thì chưa rõ ràng. Mắc lao phổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng làm gia tăng tần suất mắc BPTNMT đặc biệt là ở các nước đang phát triển với tần suất mắc lao từ 3,7% đến 5%. Tóm lại, BPTNMT là kết quả từ mối tương tác giữa gen và môi trường. Trong số những người có tiền sử hút thuốc như nhau, không phải tất cả sẽ mắc BPTNMT do sự khác biệt trong yếu tố di truyền, hoặc thời gian sống. Những yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT cũng có thể liên quan theo nhiều cách phức tạp hơn. Ví dụ, giới tính có thể ảnh hưởng đến việc một người có hút thuốc lá hoặc không, hoặc phơi nhiễm với các yếu tố nghề nghiệp hoặc môi trường nhất định; tình trạng kinh tế xã hội có thể liên quan đến trọng lượng sơ sinh của trẻ (như ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi và tiếp đó thích ứng đến việc phát triển của bệnh); và tuổi thọ dài hơn sẽ 9 cho phép thời gian sống tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ lâu hơn. Cần nghiên cứu sâu hơn về các mối quan hệ và tương tác giữa các yếu tố nguy cơ. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Nhiều tác nhân gây nên BPTNMT, thông qua các cơ chế riêng biệt, dưới đây là một số cơ chế chính gây BPTNMT: - Mất cân bằng giữa men protease và antiprotease: có bằng chứng thuyết phục cho thấy sự mất cân bằng giữa men protease – là chất phá hủy mô liên kết và men antiprotease – là chất bảo vệ chống lại quá trình phá hủy. Một vài loại protease phóng thích từ các tế bào viêm và tế bào biểu mô thường tăng lên ở người bệnh BPTNMT. Ngày càng có thêm nhiều bằng chứng cho rằng những men protease này có sự tương tác với nhau. Sự phá hủy elastin – một thành tố của mô liên kết nhu mô phổi – qua trung gian protease được cho là một yếu tố quan trọng tạo ra khí phế thũng và không hồi phục được. - Vai trò của thuốc lá: khói thuốc lá có hoạt tính oxy hóa mạnh gây tích lũy các tế bào viêm hoạt hóa trong phổi, giải phóng ra các chất trung gian hóa học, phá vỡ sự cân bằng protease – antiprotease, gây tổn thương cấu trúc phổi, do đó dẫn đến khí phế thũng. - Cơ chế tế bào: trong BPTNMT, đáp ứng viêm tồn tại rất lâu, ngay cả khi đã loại bỏ nguyên nhân. Có nhiều tế bào viêm gia tăng, hoạt hóa và sự tương tác giữa các tế bào viêm có liên quan đến BPTNMT, trong khi đó, vai trò trung gian hóa học viêm ở BPTNMT còn chưa được hiểu biết nhiều. Các tế bào viêm: Chủ yếu là neutrophil, lymphocyte, đại thực bào phế nang, eosinophil, vai trò tế bào biểu mô còn chưa được biết rõ. Sự hoạt hóa đại thực bào phế nang dễn đến chiêu mộ neutrophil, cả 2 loại tế bào này giải phóng ra proteinase làm tăng tiết nhầy và phá hủy cấu trúc phế nang, có thể gây khí phế thũng và viêm phế quản mạn tính.