Tài liệu đặc điểm lâm sàng và kết cục sớm của đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đối với điều trị tái thông

.� BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------oOo------------ NGUYỄN THÀNH THÁI AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC SỚM CỦA ĐỘT QUỴ CẤP CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------oOo--------- NGUYỄN THÀNH THÁI AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC SỚM CỦA ĐỘT QUỴ CẤP CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG Ngành: Nội khoa (Thần Kinh) Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN BÁ THẮNG TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn Thạc Sĩ Y Học “Đặc điểm lâm sàng và kết cục sớm của đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đối với điều trị tái thông” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2018 Người cam đoan Nguyễn Thành Thái An. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... I MỤC LỤC .............................................................................................................. II DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ............................................................IV DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH .............................................................IV DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. VIII DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................XI DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ XII MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3 1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NHỒI MÁU NÃO: ........................................................... 3 1.2 PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO CẤP: ........................................................................ 7 1.3 VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO.... 9 1.4 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG TRÊN CỤC HUYẾT KHỐI CỦA CHẤT HOẠT HÓA PLASMINOGEN MÔ: ................................................................................................. 14 1.5 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT: .......................... 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................... 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................. 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ............................................................................ 32 2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: ................................................................... 33 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU THỐNG KÊ ......................................................... 36 2.5 Y ĐỨC:.............................................................................................................. 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 39 3.1 MẪU NGHIÊN CỨU CHUNG. ............................................................................... 39 3.2 NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ. ................................................................... 50 3.3 NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ KHÔNG RÕ THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT. ..................... 57 3.4 NHÓM BỆNH NHÂN ≥ 80 TUỔI NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3 ĐẾN 4,5 GIỜ. ........ 61 3.5 NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐIỂM NIHSS ≥ 25 NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3 ĐẾN 4,5 GIỜ ......................................................................................................................... 66 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� iii CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 70 4.1 MẪU NGHIÊN CỨU CHUNG:............................................................................... 70 4.2 NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ .................................................................... 83 4.3 NHÓM BỆNH NHÂN KHÔNG RÕ THỜI ĐIỂM KHỞI PHÁT ..................................... 89 4.4 NHÓM BỆNH NHÂN ≥ 80 TUỔI NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3-4,5 GIỜ ................ 94 4.5 NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐIỂM NIHSS ≥ 25 NHẬP VIỆN TRONG CỬA SỔ 3-4,5 GIỜ ............................................................................................................................... 97 4.6 TÓM TẮT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN CÁC NHÓM CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI. ...................................... 99 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 101 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... I PHỤ LỤC 1: BIỂU MẪU NGHIÊN CỨU. ............................................................ XV PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MẪU ........................................................................... XXIII PHỤ LỤC 3: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU. .................................................... XXV PHỤ LỤC 4: THANG ĐIỂM NIHSS .................................................................. XXX PHỤ LỤC 5: THANG ĐIỂM MODIFIED RANKIN SCALE (MRS) ............. XXXII PHỤ LỤC 6: ĐÁNH GIÁ ĐIỂM MODIFIED RANKIN QUA ĐIỆN THOẠI.XXXIII PHỤ LỤC 7: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO JNC-7.XXXV PHỤ LỤC 8: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ADA 2010…………….. ............................................................................................ XXXVI PHỤ LỤC 9: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LIPID MÁU THEO HỘI XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH NHẬT BẢN (JAPAN ARTHEROSCLEROSIS SOCIETY) 2012 ..............................................................................................XXXVII Thông tin kết quả nghiên cứu . .� iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CS : Cộng sự NC : Nghiên cứu TG : Tác giả DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ADC : Apparent Diffusion Coefficients - Hệ số khuếch tán biểu kiến. ADP : Adenosine Diphosphate AHA/ASA : American Heart Association/ American Stroke Association – Hội tim mạch Hoa Kỳ/ Hội đột quỵ Hoa Kỳ. : The Alberta Stroke Program Early CT Score – Điểm trên CT scan ASPECT sớm của chương trình đột quỵ Alberta. ATP : Adenosine Triphosphate AVM : Arteriovenous Malformation – Dị dạng động tĩnh mạch. CASES : Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study – Nghiên cứu hiệu quả điều trị đột quỵ của Alteplase trên người Canada. CBF : Cerebral Blood Flow – Lưu lượng máu não. CBV : Cerebral Blood Volume – Thể tích máu não. CI : Confidence Interval – Khoảng tin cậy. CT scan : Computed Tomography – Chụp cắt lớp vi tính. CTA : Computed Tomography Angiography – Chụp mạch máu não bằng cắt lớp vi tính. : Computed Tomography Angiography – Source Images - Chụp CTA-SI mạch máu não cắt lớp vi tính – Hình ảnh nguồn. DAWN : DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo – Thử nghiệm can thiệp thần kinh Thông tin kết quả nghiên cứu . .� v trên đột quỵ lúc thức dậy và đột quỵ nhập viện trễ dựa trên đánh giá bất tương hợp giữa lâm sàng và DWI hay CTP. DEFUSE-3 : The Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke – Liệu pháp can thiệp nội mạch dựa trên đánh giá qua hình ảnh học trong đột quỵ thiếu máu. : Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch máu số hóa xóa DSA nền. DWI : Diffusion Weighted Imaging – Hình ảnh khuếch tán tăng trọng. ECASS : European Cooperative Acute Stroke Study – Nghiên cứu đột quỵ cấp Châu Âu. FAST : Face, Arm, Speech and Time – Mặt, tay, lời nói và thời gian. FDA : Food and Drug Administration – Cục quản lý thuốc và thực phẩm. FLAIR : Fluid Attenuated Inversion Recovery – Phục hồi đảo ngược tín hiệu dịch. GRE : Gradient Echo - Gradient phản hồi. GRE-PI : Gradient Echo – Perfusion Images - Gradient phản hồi – Hình ảnh tưới máu. GWTG : Get With The Guidelines – Theo cùng hướng dẫn. HI : Hemorrhage infarction – Nhồi máu xuất huyết. ICA : Internal Carotid Artery – Động mạch cảnh trong. INR : International Normalized Ratio – Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế. IST-3 : The Third International Stroke Trial - Thử nghiệm đột quỵ quốc tế lần thứ ba. JNC : Joint National Committee – Hội khớp học quốc gia. MCA : Middle Cerebral Artery – Động mạch não giữa. MRA : Magnetic Resonance Angiography – Chụp cộng hưởng từ mạch máu. : Magnetic Resonance Imaging – Hình ảnh cộng hưởng từ. MRI Thông tin kết quả nghiên cứu . .� vi : Magnetic Resonance Imaging- Perfusion – Hình ảnh cộng hưởng MRI-P từ- tưới máu. mRS : modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin hiệu chỉnh. MTT : Mean Transit Time – Thời gian lưu chuyển trung bình. NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale – Thang điểm sức khỏe đột quỵ của viện nghiên cứu quốc gia. : National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Viện NINDS nghiên cứu quốc gia về các rối loạn thần kinh và đột quỵ. OR : Odds Ratio – Chỉ số số chênh. PAI : Plasminogen Activator Inhibitor – Yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen. : Perfusion Computed Tomography – Chụp tưới máu cắt lớp vi PCT tính. : Platelet- Derived Growth Factor – Yếu tố tăng trưởng có nguồn PDGF gốc từ tiểu cầu. PH : Parenchymal hematoma – Tụ máu trong nhu mô. PHr : Parenchymal hematoma remote – Tụ máu trong nhu mô xa. PI : Perfusion Imaging – Hình ảnh tưới máu. POSITIVE : PerfusiOn Imaging Selection of Ischemic STroke PatIents for EndoVascular ThErapy – Chọn lựa bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cho liệu pháp can thiệp nội mạch bằng hình ảnh học tưới máu. PRISM : The Potential of rtPA for Ischemic Strokes With Mild Symptoms – Hiệu quả của rtPA trên đột quỵ thiếu máu với triệu chứng nhẹ. : recombinant tissue – Plasminogen Activator – Yếu tố hoạt hóa rt-PA plasminogen mô tái tổ hợp. SITS-EAST : Safe Implementation of Treatments in Stroke - Eastern Europe – Đánh giá sự an toàn của điều trị đột quỵ ở Đông Âu. SITS-ISTR : Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - International Stroke Thrombolysis Register – Đánh giá sự an toàn của điều trị ly Thông tin kết quả nghiên cứu . .� vii giải huyết khối trong đột quỵ - Đăng ký sổ bộ quốc tế về điều trị ly giải huyết khối trong đột quỵ. SITS-MOST : Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring Study – Đánh giá sự an toàn của điều trị ly giải huyết khối trong đột quỵ - nghiên cứu theo dõi. SPOTRIAS : Specialized Program of Translational Research in Acute Stroke – Chương trình đặc biệt của nghiên cứu dịch trong đột quỵ cấp. : Thrombolysis In Cerebral Infarction – Ly giải huyết khối trong TICI nhồi máu não. : Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment – Thử nghiệm của TOAST Org 10172 trong điều trị đột quỵ cấp. TOF : Time Of Flight – Thời gian bay. TTP : Time To Peak – Thời gian đạt đỉnh. VISTA : Virtual International Stroke Trials Archive – Thành quả thực của thử nghiệm đột quỵ quốc tế. VS : Versus – So với. WHO : World Health Organization – Tổ chức Y Tế thế giới. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: So sánh giữa CT và MRI trong đột quỵ. ............................................... 13 Bảng 1.2: Bảng gợi ý chọn lựa giữa CT và MRI trong đột quỵ. ........................... 14 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn điều trị rtPA theo AHA/ASA 2013 .................................... 19 Bảng 1.4: Phân loại xuất huyết não ....................................................................... 22 Bảng 1.5: Định nghĩa và lâm sàng của đột quỵ có triệu chứng cải thiện nhanh chóng ………….. ...................................................................................................... 26 Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu chung. ................................... 42 Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................ 43 Bảng 3.3: Điều trị tái thông của mẫu nghiên cứu .................................................. 44 Bảng 3.4: So sánh một vài đặc điểm và kết quả điều trị của nhóm mẫu chung, nhóm điều trị tái thông và nhóm không điều trị ....................................................... 45 Bảng 3.5: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não có triệu chứng theo NINDS trên nhóm bệnh nhân can thiệp tái thông ................................................................. 47 Bảng 3.6: Ảnh hưởng của xuất huyết não có triệu chứng lên tỷ lệ tử vong. ......... 48 Bảng 3.7: Tương quan giữa các đặc điểm với độc lập về chức năng sau đột quỵ. 49 Bảng 3.8: Các yếu tố tiên lượng độc lập chức năng sau đột quỵ nhồi máu não trên nhóm mẫu chung. ..................................................................................................... 50 Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ. ........................ 51 Bảng 3.10: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ: .................. 52 Bảng 3.11: Điều trị tái thông trong nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ .......................... 52 Bảng 3.12: Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ ............................... 53 Bảng 3.13: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não sau điều trị rtPA trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ. ............................................................................................ 55 Bảng 3.14: Yếu tố ảnh hưởng đến độc lập về chức năng nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ. ……………….. ................................................................................................. 56 Bảng 3.15: Các yếu tố tiên lượng độc lập về chức năng sau đột quỵ ở nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ. ………. ........................................................................................ 57 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� ix Bảng 3.16: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân độ không rõ thời điểm khởi phát. …………………… .......................................................................................... 57 Bảng 3.17: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm không rõ thời điểm khởi phát.......... 58 Bảng 3.18: Điều trị tái thông trên nhóm bệnh nhân không rõ thời điểm khởi phát 59 Bảng 3.19: Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân không rõ thời điểm khởi phát .......... 60 Bảng 3.20: Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ. ……. ................................................................................................... 61 Bảng 3.21: Đặc điểm 4 bệnh nhân thuộc nhóm ≥ 80 tuổi không được điều trị rtPA62 Bảng 3.22: Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ được điều trị rtPA tĩnh mạch. ................................................................ 63 Bảng 3.23: Kết quả cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ được điều trị rtPA ................................................................... 64 Bảng 3.24: Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ được điều trị rtPA ..................................................................................... 65 Bảng 3.25: Ảnh hưởng của các yếu tố lên xuất huyết não trên nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ được điều trị rtPA. ....................................... 66 Bảng 3.26: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 25 điểm nhập viện trong cửa sổ 3 – 4,5 giờ .............................................................. 66 Bảng 3.27: Điều trị của nhóm bệnh nhân NIHSS ≥ 25 điểm nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ ……………. .............................................................................................. 68 Bảng 3.28: Kết cục điều trị của nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 25 điểm nhập viện trong cửa sổ 3 đến 4,5 giờ ................................................................................ 68 Bảng 4.1: Các mốc thời gian điều trị ..................................................................... 70 Bảng 4.2: Triệu chứng khởi phát: ……… .............................................................. 73 Bảng 4.3: Đặc điểm bệnh lý nền của mẫu nghiên cứu chung ................................ 75 Bảng 4.4: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST .............. 77 Bảng 4.5: So sánh kết quả của nhóm bệnh nhân có chống chỉ định tương đối. .... 81 Bảng 4.6: So sánh kết quả nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ............. 87 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� x Bảng 4.7: So sánh hiệu quả và tính an toàn của điều trị tái thông trên nhóm bệnh nhân không rõ thời điểm khởi phát ........................................................................... 93 Bảng 4.8: So sánh tính hiệu quả và độ an toàn của điều trị rtPA trên nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ ...................................................... 96 Bảng 4.9: Bảng so sánh tính an toàn và hiệu quả của nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 25 nhập viện trong cửa sổ 3-4,5 giờ .......................................................... 98 Bảng 4.10: Tóm tắt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính an toàn và hiệu quả điều trị trên các nhóm chống chỉ định tương đối ............................................................. 99 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu. ............................................................................... 38 Biểu đồ 3.1: Kết quả thu thập số liệu. ..................................................................... 39 Biểu đồ 3.2: Thời gian nhập viện và điều trị. ......................................................... 40 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân trong các nhóm chống chỉ định tương đối. .............. 41 Biểu đồ 3.4: Phân loại TOAST theo các nhóm chống chỉ định tương đối. ............ 46 Biểu đồ 3.5: Phân bố điểm mRS sau đột quỵ ở nhóm điều trị rtPA và không điều trị trên bệnh nhân đột quỵ nhẹ. ..................................................................................... 54 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� xii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mô hình đường ống nước mô tả các cơ chế nhồi máu não. ...................... 4 Hình 1.2: Ba nguyên nhân chính của nhồi máu não: (A) huyết khối tại chỗ. (B) huyết khối từ nơi khác đến, (C) hạ huyết áp hệ thống. .............................................. 6 Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 1 MỞ ĐẦU Đột quỵ là một cấp cứu thần kinh khẩn cấp, việc chẩn đoán và điều trị kịp thời rất cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong và di chứng. Tỷ lệ tử vong do đột quỵ ở Mỹ đứng hàng thứ 4 chỉ sau bệnh lý tim mạch, ung thư và bệnh lý đường hô hấp dưới mạn tính [98]. Bên cạnh đó, tàn phế do đột quỵ không những tạo ra gánh nặng rất lớn về chi phí chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh, mà còn tạo ra gánh nặng về tinh thần cho cả bệnh nhân và người thân của bệnh nhân do thường xảy ra đột ngột trên một người có vẻ đang rất khỏe mạnh, một cú sốc cho tất cả những người liên quan [2]. Chính vì vậy, chẩn đoán và điều trị đột quỵ đã và đang tạo nên mối quan tâm sâu sắc trong nền y tế nói riêng và toàn xã hội nói chung. Đột quỵ được chia thành hai loại: nhồi máu não và xuất huyết não. Như chúng ta đều biết, xuất huyết não hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. Trong khi đó, vào năm 1995, nghiên cứu NINDS được công bố đã chứng minh hiệu quả và độ an toàn của điều trị tiêu sợi huyết bằng Alteplase đường tĩnh mạch đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu, theo sau đó là các nghiên cứu lớn như nghiên cứu CASES (2005), nghiên cứu ECASS III (2008)…đều góp phần đưa điều trị tiêu sợi huyết thành điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân nhồi máu não trong 4,5 giờ đầu. Tuy nhiên, các số liệu báo cáo cho thấy chỉ khoảng 3-5% bệnh nhân nhồi máu não cấp ở Mỹ được điều trị tiêu sợi huyết từ năm 2004 [8],[67]. Nguyên nhân lớn nhất là do bệnh nhân không được đưa đến trong cửa sổ điều trị, chỉ khoảng 22 đến 31 % bệnh nhân đến cấp cứu trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng [56],[75]. Ngoài ra, vô số các tiêu chuẩn loại trừ về lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học trong điều trị alteplase - chủ yếu liên quan đến nguy cơ xuất huyết – cũng góp phần thu hẹp phạm vi sử dụng thuốc rất nhiều. Một nghiên cứu ước lượng rằng dẫu cho tất cả bệnh nhân nhồi máu não đến được bệnh viện trong cửa sổ điều trị thì cũng chỉ 29% trong số này là đạt được các tiêu chuẩn điều trị alteplase. Một vài tiêu chuẩn loại trừ ban đầu đã được chứng minh là không còn cần thiết trong thực hành lâm sàng. Quan trọng hơn, một vài tiêu chuẩn loại trừ đang còn bàn Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 2 cãi, các chuyên gia đột quị xem những tiêu chuẩn này như là chống chỉ định tương đối hơn là tuyệt đối [27]. Các số liệu thống kê gợi ý rằng nếu nới lỏng các tiêu chuẩn loại trừ, có thể làm tăng tỷ lệ điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch lên đến 20% trong khi vẫn đảm bảo được tiên lượng so với khi áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ như từ trước đến nay. Vậy bệnh nhân nhồi máu não cấp có các chống chỉ định tương đối có nên được điều trị rộng rãi hơn, đa dạng hơn, tất nhiên là với sự thận trọng. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu lớn nào về đặc điểm lâm sàng cũng như chứng minh độ an toàn và hiệu quả của điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân nhồi máu não cấp có chống chỉ định tương đối. Vậy nên, tôi quyết định tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng và kết cục sớm của đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đối với điều trị tái thông” với những mục tiêu sau: 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ cấp có chống chỉ định tương đối với điều trị tái thông. 2. Đánh giá độ an toàn của điều trị tái thông trên bệnh nhân nhồi máu não cấp có các chống chỉ định tương đối. 3. Đánh giá tính hiệu quả của điều trị tái thông trên bệnh nhân nhồi máu não cấp có các chống chỉ định tương đối. Đề tài này có thể góp phần trong quyết định điều trị tái thông của bác sĩ thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não: Cơ chế nhồi máu não: Nhồi máu não là hậu quả của việc giảm hoặc gián đoạn dòng máu nuôi dưỡng cho não. Có ba cơ chế chính gây nhồi máu não: lấp mạch, tắc mạch và cơ chế lưu lượng thấp. Phân tích mô hình đường ống nước trong ngôi nhà hai tầng giúp chúng ta hiểu một cách rõ ràng hơn về ba cơ chế này: hãy hình dung có một người chủ nhà gọi điện thoại cho người thở sửa ống nước và bảo rằng vòi nước trong nhà vệ sinh lầu hai của bà bị hỏng, khi mở vòi không có nước chảy ra. Người thợ ống nước tìm ra rằng đường ống nước nối vào vòi nước này bị gỉ và tắc nghẽn nên ông ta sửa cái ống nước đó và khôi phục được dòng chảy trở lại. Tắc nghẽn tại chỗ của ống nước đó chính là do cơ chế tắc mạch hay huyết khối tại chỗ, có nghĩa là quá trình xảy ra tại chỗ trong lòng mạch máu. Giả sử rằng đường ống bị tắc bởi những chất cặn có nguồn gốc từ bồn chứa nước thì lúc này cơ chế lại là lấp mạch, nghĩa là vật liệu gây tắc không có nguồn gốc tại chỗ mà là từ nơi khác đến, lúc này sửa cái ống nước thôi thì không thể ngăn cản những chất cặn từ bồn nước đang tiếp tục bơm lên được, tức là vẫn có khả năng tắc nghẽn lại nữa hoặc là gây tắc nghẽn những ống nước khác trong nhà. Lại giả sử rằng người thợ sửa ống nước phát hiện nước không chảy nữa là do áp lực nước thấp quá do cái bồn chứa bị rò rỉ hay do hệ thống bơm quá yếu, đó chính là cơ chế lưu lượng thấp, ở đây không có vấn đề gì với cái đường ống nước mà thay vào đó là vấn đề của toàn bộ hệ tuần hoàn chung. Ba tình huống này người thợ có những cách xử trí khác nhau, đó là lý do mà người ta phân biệt ra các cơ chế khác nhau trong nhồi máu não [21]. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 4 Hình 1.1: Mô hình đường ống nước mô tả các cơ chế nhồi máu não. Mô hình chỉ ra những vị trí “có vấn đề”: (1) mực nước không thích hợp trong bồn nước, (2) áp lực bơm thấp, (3) áp lực nước trong đường ống thấp, (4) cặn đóng và làm tắc đường ống dẫn vào bồn rửa. Nguồn: “Caplan’s stroke: a clinical approach”, tái bản lần 4, trang 26, hình 2-1. [21] 1.1.1.1. Cơ chế tắc mạch (huyết khối tại chỗ): Người ta quy ước rằng, thrombosis (tạm dịch: huyết khối tại chỗ) là để nói đến sự tắc nghẽn tại chỗ trong một hay nhiều mạch máu. Lòng mạch bị hẹp lại hay tắc hoàn toàn bởi sự thay đổi của thành mạch hay sự hình thành cục huyết khối trên thành mạch. Bệnh lý thành mạch thường gặp nhất đó là xơ vữa động mạch: fibrin và mô cơ tăng sản quá mức trong lớp dưới nội mạc, và sau đó là sự góp phần của các vật liệu mỡ hình thành nên các mảng xâm lấn qua lớp nội mạc vào trong lòng mạch, tiếp theo, là sự bám lên lần lượt của các thành phần tiểu cầu, fibrin, thrombin tạo thành cục huyết khối tại chỗ, làm hẹp lòng hoặc tắc mạch máu. Xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu các động mạch lớn trong và ngoài sọ. Một số trường hợp đặc biệt, cục huyết khối được tạo thành Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 5 ngay trong lòng mạch do có các bệnh lý huyết học như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu hay một tình trạng tăng đông hệ thống. Đối với các động mạch nhỏ, như các động mạch xuyên trong sọ hay các tiểu động mạch thường bị tổn thương bởi bệnh lý tăng huyết áp hơn là xơ vữa động mạch. Trong những trường hợp này, sự gia tăng áp lực động mạch gây nên sự phì đại lớp áo giữa thành mạch và đẩy lớp fibrinoid vào phía trong thành mạch làm hẹp lòng mạch vốn đã nhỏ bé. Một số bệnh lý mạch máu hiếm gặp hơn góp phần trong cơ chế này là loạn sản sợi cơ- tăng sản quá mức của lớp giữa và lớp nội mạc mạch máu làm ảnh hưởng đến tính co thắt và kích thước lòng mạch, viêm động mạch đặc biệt là Takayasu hay thể tế bào khổng lồ, bóc tách động mạch,…[21] 1.1.1.2. Cơ chế lấp mạch: Trong cơ chế lấp mạch, một vật liệu gây tắc hình thành ở một nơi khác đến làm tắc động mạch thoáng qua hay kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày trước khi di chuyển xa hơn. Nó có thể được hình thành từ tim, thường gặp nhất, hay từ các động mạch lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh, các động mạch đốt sống, hay các tĩnh mạch hệ thống. Huyết khối hình thành từ tim có thể do bệnh lý van tim, u trong tâm nhĩ hay tâm thất. Thuyên tắc từ động mạch đến động mạch bao gồm huyết khối, mảng tiểu cầu hay các mảnh vỡ của các mảng xơ vữa từ các mạch máu gần đó. Huyết khối từ tĩnh mạch hệ thống có thể lên đến não thông qua lỗ bầu dục, gọi là huyết khối nghịch thường. Hiếm hơn, đôi khi vật liệt thuyên tắc có thể là khí, mỡ, vi khuẩn, ngoại vật, tế bào u, hay thuốc tiêm truyền vào được hệ mạch máu lên não [21]. 1.1.1.3. Cơ chế lưu lượng thấp: Trong cơ chế lưu lượng thấp, sự giảm dòng máu đến mô não bị gây ra bởi áp lực tưới máu hệ thống thấp, nguyên nhân thường gặp nhất là do suy bơm (nhồi máu cơ tim hay rối loạn nhịp) và tụt huyết áp (do mất máu hay do giảm thể tích). Trong những trường hợp như vậy, sự giảm tưới máu thường rộng hơn là do tắc mạch hay lấp mạch và ảnh hưởng đến cả hai bên. Tưới máu nghèo nàn thường chủ yếu ở vùng ranh giới của các động mạch. Thông tin kết quả nghiên cứu . .� 6 Hình 1.2: Ba nguyên nhân chính của nhồi máu não: (A) huyết khối tại chỗ. (B) huyết khối từ nơi khác đến, (C) hạ huyết áp hệ thống. Nguồn: “Caplan’s stroke: a clinical approach”, tái bản lần 4, trang 30, hình 2-7. [21] Cả ba cơ chế trên đều có thể gây ra những tổn thương mô tạm thời hay vĩnh viễn, mao mạch và các mạch máu trong vùng nhồi máu cũng có thể bị tổn thương, nên việc tái tưới máu sẽ làm rò rỉ máu vào trong vùng nhồi máu gây nên nhồi máu xuất huyết. Sự lan rộng của tổn thương phụ thuộc vào vị trí và thời gian kéo dài cũng như tuần hoàn bàng hệ. Huyết áp, thể tích máu, độ nhớt của máu cũng gây ảnh hưởng dòng máu chảy đến vùng nhồi máu. Tổn thương nhu mô não và tổn thương mạch máu có thể gây phù não sau nhiều giờ, nhiều ngày sau đột quỵ. Trong giai đoạn mạn, các tế bào thần kinh đệm và đại thực bào sẽ ăn các mô hoại tử để lại các khoang trống trong vùng nhồi máu [21]. Sinh lý bệnh nhồi máu não cấp: Đột quỵ thiếu máu não chiếm 80-85 %, đột quỵ xuất huyết não chiếm 10-15% [92]. Não là một cơ quan cực kỳ nhạy cảm với thiếu máu. Tùy thuộc vào tình Thông tin kết quả nghiên cứu .