Tài liệu Đặc điểm lâm sàng và độ nặng của rối loạn tics ở trẻ em

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM HẢI UYÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐỘ NẶNG CỦA RỐI LOẠN TICS Ở TRẺ EM CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: CK 62 72 21 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. BS NGUYỄN LÊ TRUNG HIẾU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Người cam đoan Phạm Hải Uyên . . ii MỤC LỤC Lời cam đoan.. ............................................................................................................. i Mục lục ............................................................................................................ ii Danh mục bảng ......................................................................................................... iv Danh mục hình ............................................................................................................v Danh mục biểu đồ ..................................................................................................... vi Danh mục các chữ viết tắt ........................................................................................ vii MỞ ĐẦU .............................................................................................................1 Chương 1 Tổng quan tài liệu .................................................................................3 1.1. Rối loạn Tics ở trẻ em ....................................................................................3 1.2. Đánh giá mức độ nặng của rối loạn Tics ......................................................13 1.3. Các bệnh lý rối loạn tâm thần đi kèm ...........................................................15 1.4. Các nghiên cứu về rối loạn Tics ở trẻ em .....................................................19 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ............................................28 2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................28 2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................28 2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................................28 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................30 2.5. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................30 2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu........................................................38 2.7. Vấn đề y đức .................................................................................................39 Chương 3 Kết quả nghiên cứu .............................................................................40 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .......................................................40 3.2. Tỉ lệ và đặc điểm các rối loạn Tics ...............................................................41 3.3. Mức độ nặng của rối loạn Tics .....................................................................47 3.4. ADHD đồng mắc ..........................................................................................57 Chương 4 Bàn luận ...............................................................................................69 4.1. Đặc điểm rối loạn Tics..................................................................................69 4.2. Đặc điểm mức độ nặng của rối loạn Tics .....................................................76 . . iii 4.3. Bệnh ADHD phối hợp ..................................................................................81 4.4. Hạn chế của đề tài .........................................................................................86 KẾT LUẬN ...........................................................................................................87 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................89 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... i Phụ lục 1 Thang điểm mức độ nặng tổng thể của Tics theo YALE (YGTSS) .........xv Phụ lục 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Tics theo DSM-5 ................................. xxix Phụ lục 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý theo DSM-5 .... xxxi Phụ lục 4 Danh sách bệnh nhân .......................................................................... xxxiv Phụ lục 5 Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu ................................................................................. xxxviii Phụ lục 6 Bảng thu thập số liệu ............................................................................... xli Phụ lục 7 Bệnh án minh họa .................................................................................. xliii . . iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại Tics theo nhóm triệu chứng ........................................................3 Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt Tics vận động và Tics âm thanh ...............................6 Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ của TD ......................................................................10 Bảng 1.4. Tỉ lệ hiện mắc của TD ở trẻ em trong những nghiên cứu được tiến hành từ năm 2000 – 2012 .......................................................................................................20 Bảng 1.5. Tỉ lệ hiện mắc của TTD, CMTD, CVTD .................................................23 Bảng 2.1. Bảng liệt kê các biến số ............................................................................32 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi theo giới ......................................................41 Bảng 3.2. Đặc điểm dịch tễ học ................................................................................42 Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền căn.................................................................................44 Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng Tics ........................................................................46 Bảng 3.5. Đặc điểm mức độ nặng .............................................................................47 Bảng 3.6. Liên quan giữa mức độ nặng của rối loạn Tics vận động và chẩn đoán TD ...................................................................................................................................51 Bảng 3.7. Mức độ tổn hại của rối loạn Tics ..............................................................52 Bảng 3.8. Tổng điểm mức độ nặng tổng thể .............................................................52 Bảng 3.9. Các yếu tố liên quan đến tổng điểm mức độ nặng tổng thể của Tics .......55 Bảng 3.10. Tỉ lệ ADHD đồng mắc............................................................................58 Bảng 3.11. Liên quan giữa đặc điểm dịch tễ học và bệnh ADHD phối hợp ............58 Bảng 3.12. Liên quan giữa đặc điểm tiền căn và bệnh ADHD phối hợp..................60 Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm triệu chứng Tics và bệnh ADHD phối hợp ....63 Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ nặng của rối loạn Tics vận động và bệnh ADHD phối hợp .....................................................................................................................65 Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ nặng của rối loạn Tics và bệnh ADHD phối hợp ……………………………………………………………………………………………………..70 Bảng 4.1. Bảng so sánh thang điểm YGTSS giữa các nghiên cứu ...........................77 Bảng 4.2. Bảng so sánh tỉ lệ ADHD phối hợp, trong nhóm TD ...............................82 . . v DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Lưu đồ tiến hành nghiên cứu ....................................................................31 Hình 3.1. Lưu đồ kết quả nghiên cứu........................................................................40 . . vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các rối loạn Tics ............................................................................42 Biểu đồ 3.2. Mức độ nặng của rối loạn Tics .............................................................54 Biểu đồ 3.3. Mức độ nặng của rối loạn Tics, trong nhóm TD ..................................54 Biểu đồ 3.4. So sánh mức độ nặng của rối loạn Tics ở 2 nhóm có/không ADHD phối hợp .............................................................................................................................67 Biểu đồ 3.5. So sánh mức độ nặng của TD ở 2 nhóm có/không ADHD phối hợp ...68 Biểu đồ 4.1. Phân phối điểm thành phần của YGTSS trong nhóm TD ....................77 . . vii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Từ viết tắt Tiếng Việt ĐLC Độ lệch chuẩn KTC Khoảng tin cậy TB Trung bình CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Từ viết tắt Tiếng Anh ADHD Attention Tiếng Việt Deficit Rối loạn tăng động kém chú ý Hyperactivity Disorder CI Confidence Interval Khoảng tin cậy CMTD Chronic Motor Tic Disorder Rối loạn Tics vận động mạn tính CTD Chronic Tic Disorder Rối loạn Tics mạn tính CVTD Chronic Vocal Tic Disorder Rối loạn Tics âm thanh mạn tính DSM-5 Diagnostic Statistical Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Thống and Manual of Mental Disorder 5th Kê Của Rối Loạn Tâm Thần, ấn bản thứ năm MRI Magnetic Resonance Imaging OCD Obsessive Cộng hưởng từ Compulsive Rối loạn ám ảnh cưỡng chế Disorder ODD Oppositional Defiant Disorder PANDAS Pediatric Rối loạn thách thức chống đối Autoimmune Rối loạn tâm thần kinh tự miễn ở Neuropsychiatric Disorders trẻ em liên quan với liên cầu khuẩn Associated with Streptococcus PANS Pediatric Acute-onset Hội chứng tâm thần kinh khởi phát Neuropsychiatric Syndrome cấp tính ở trẻ em RCT Randomized Controlled Trials Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên TD Tourette’s Disorder Rối loạn Tourette . . viii TIS Tic Impairment Score Điểm mức độ tổn hại của Tics TTD Transient Tic Disorder Rối loạn Tics tạm thời TTS Total Tic Severity Score Tổng điểm độ nặng của Tics YGTSS Yale Global Tic Severity Scale Thang điểm mức độ nặng tổng thể của Tics theo Yale . . 1 MỞ ĐẦU Rối loạn Tics được định nghĩa là những cử động vận động hoặc âm thanh bất ngờ, nhanh, lặp lại và không có nhịp điệu, thường gặp ở trẻ em và là triệu chứng cơ bản của rối loạn Tourette [108]. Rối loạn Tics gồm Tics đơn giản và Tics phức tạp. Tics đơn giản thường gặp, với tỉ lệ lưu hành khoảng 6-12% trong dân số [47], [75]. Theo DSM-5, rối loạn Tics được chia thành 3 thể lâm sàng chính là rối loạn Tics tạm thời (TTD), rối loạn Tics mạn tính (CTD) và rối loạn Tourette (TD). Rối loạn Tics tạm thời gặp nhiều nhất với tỉ lệ lên đến 20%. Rối loạn Tics mạn tính được chia thành rối lọan Tics vận động mạn tính (CMTD) và rối lọan Tics âm thanh mạn tính (CVTD), với tỉ lệ CMTD dao động từ 3-8/1000 trẻ, và tỉ lệ rối loạn Tics âm thanh ở trẻ trong độ tuổi đi học chưa có được số liệu ước lượng chính xác và cần thêm nghiên cứu để xác định. Đối với TD, có thể xảy ra ở mọi quốc gia, chủng tộc, với tỉ lệ hiện mắc dao động từ 0,3-1%, tùy nghiên cứu, và có thể tăng lên 1,06%, nếu chỉ xét dân số nam [43], [84]. Rối loạn Tics ảnh hưởng đến trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn trên toàn thế giới. Mặc dù một vài dạng Tics thường nhẹ, số khác có thể gây rối loạn về tâm lý xã hội, ảnh hưởng đến phát triển thể chất, và các hoạt động xã hội, rối loạn học tập và ảnh hưởng đến công việc. Trẻ bị TD thường hay kèm theo các vấn đề về tâm thần kinh, với tỉ lệ lên đến 86-90%. Những vấn đề này gây thêm gánh nặng lâm sàng, và, một vài trường hợp, gây ảnh hưởng lâm sàng lớn hơn cả chính rối loạn Tics [89]. Mức độ nặng của các rối loạn Tics được đánh giá bằng thang điểm YGTSS. Đây là bảng đánh giá toàn diện thông qua thang tổng điểm mức độ nặng của Tics (gồm 5 mục riêng biệt là số kiểu Tics, tần suất, cường độ, độ phức tạp, và mức độ ảnh hưởng) và thang điểm mức độ tổn hại dựa trên mức độ ảnh hưởng của rối loạn Tics lên lòng tự trọng, cuộc sống gia đình và sự hòa nhập xã hội [49]. YGTSS là công cụ hiệu quả đánh giá mức độ nghiêm trọng Tics một cách toàn diện, đáng tin cậy và hợp lý nhất liên quan đến các rối loạn Tics, đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [56]. Các rối loạn đồng mắc như tăng động kém chú ý (ADHD), rối loạn ám ảnh cưỡng chế và các vấn đề tâm lí và phát triển khác cũng là vấn đề được nhiều tác giả . . 2 trên thế giới quan tâm do các rối loạn này gây ảnh hưởng đến trẻ và gia đình. Trên thế giới, rối loạn Tics đã được quan tâm từ lâu và có nhiều nghiên cứu khảo sát tần suất, đặc điểm, phân loại, cách đánh giá mức độ nặng, phương pháp điều trị cũng như bệnh đồng mắc. Tại Việt Nam, tại các phòng khám chuyên khoa thần kinh, rối loạn Tics thường gặp và luôn là nỗi lo của thân nhân bệnh nhi. Có rất nhiều câu hỏi chưa có câu trả lời thoả đáng như tỉ lệ các loại Tics là bao nhiêu, đặc điểm lâm sàng thường gặp ở trẻ Việt Nam mắc rối loạn Tics như thế nào, cũng như mức độ nặng và bệnh đồng mắc của rối loạn Tics ra sao? Cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát về rối loạn Tics ở trẻ em Việt Nam, cũng như chưa thực hành phân loại và đánh giá mức độ nặng của rối loạn Tics ở trẻ em. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và độ nặng rối loạn Tics ở trẻ em” với ba mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát tỉ lệ và đặc điểm các loại rối loạn Tics ở trẻ em. 2. Đánh giá mức độ nặng của rối loạn Tics trẻ em, và các yếu tố liên quan. 3. Khảo sát tỉ lệ bệnh ADHD ở bệnh nhân rối loạn Tics, và đánh giá mối liên quan giữa mức độ nặng của Tics và bệnh ADHD phối hợp. . . 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU RỐI LOẠN TICS Ở TRẺ EM 1.1. 1.1.1. Định nghĩa Tics Tics được định nghĩa là một cử động vận động hoặc phát âm đột ngột, nhanh, không chủ ý, không đều nhịp. Tics là do sự vận động của 1 nhóm các cơ đặc trưng bởi vị trí giải phẫu, số lượng, tần số, thời gian và sự phức tạp của các cơ này [86]. 1.1.2. Phân loại Tics chia ra 2 nhóm đơn giản và phức tạp. Tics đơn giản liên quan đến 1 nhóm cơ vận động hoặc âm thanh trong khi đó Tics phức tạp chậm hơn và có mục đích hơn, gồm nhiều nhóm cơ vận động hoặc âm thanh, từ, cụm từ [86]. Ví dụ về triệu chứng Tics đơn giản và phức tạp được liệt kê ở bảng 1.1 [82], [86]. Bảng 1.1. Phân loại Tics theo nhóm triệu chứng Triệu chứng Tics Tics vận động đơn giản: các vận động đột ngột, ngắn, lặp lại, không chủ ý, giới hạn số lượng ở một số nhóm cơ. Tics vận động phức tạp: các cử động riêng biệt, phối hợp và không chủ ý trên nhiều nhóm cơ. Ví dụ Nháy mắt, liếc mắt, nhăn mặt, nhún vai, giật vùng đầu cổ, gồng bụng, giật mũi, cử động miệng, bỉu môi, giật tay. Vỗ tay, bước đi với đặc điểm xác định, đạp xe, lăng xăng, nhảy, gập người, uốn người, khụt khịt mũi hoặc chạm đồ vật, cắn. Tics âm thanh đơn giản: cách nói đột Hắng giọng, ho, hỉ mũi, lầm bầm, ngột, nhanh, không chủ ý với âm khạc nhổ, thét lên, sủa, huýt gió, thanh vô nghĩa. Tics âm thanh phức tạp: cách nói lặp lại, không mục đích và không chủ ý với các từ, cụm từ hoặc câu. . tiếng ríu rít. Nói lắp (lặp lại từ, cụm từ của mình), nhái lại (lặp lại từ, cụm từ của người . 4 khác), chứng nói tục (cách nói tục tỉu không chủ ý) Tics vận động đơn giản là rối loạn Tics thường gặp nhất gồm chớp mắt, nhún vai, hoặc giật vùng đầu cổ. Tics phức tạp có đặc điểm của các vận động có mục đích và phối hợp của nhiều nhóm cơ, ví dụ vỗ tay, bước đi với đặc điểm cố định và đạp xe. Tics âm thanh đơn giản hay Tics phát âm được đặc trưng bởi các âm thanh ngắn như hắng giọng, ho hoặc khụt khịt mũi. Tics âm thanh phức tạp gồm sự tạo ra nhiều âm thanh khác nhau bao gồm sự lặp lại của các âm tiết, từ, cụm từ; chứng nói lắp khi có sự lặp lại của các âm tiết, từ, cụm từ của chính mình và chứng nhại ngôn khi có sự lặp lại của các từ hay cụm từ của người khác. Chứng nói tục, là sự phát âm tục tỉu, không chủ ý, là một Tics âm thanh phức tạp ít gặp. Trong diễn biến điển hình của TD, khởi đầu của Tics vận động trước Tics âm thanh và các Tics vận động xu hướng diễn tiến từ đầu tới chân [76]. Tics thường xảy ra trong độ tuổi từ 4-6, và trong hầu hết các trường hợp, thời gian đạt mức độ nghiêm trọng nhất trong độ tuổi từ 10-12 [6]. Tics thường xảy ra từng đợt và tăng-giảm dần về tần số và cường độ theo thời gian. Đối với hầu hết trẻ em với TD, Tics bắt đầu suy giảm ở tuổi thanh thiếu niên; hai phần ba trẻ em với TD có cải thiện đáng kể hoặc hoàn toàn thuyên giảm ở tuổi trưởng thành [7]. Hơn 90% trẻ bị TD hoặc rối loạn Tics mạn tính mô tả một cảm giác thúc giục, một cảm giác không thoải mái hiện diện thường xuyên, xuất hiện ngay trước khi có triệu chứng Tics và biến mất ngay khi hoàn tất triệu chứng [72]. Rối loạn tâm thần đồng mắc thường gặp trong các bệnh nhân bị TD. Phổ biến nhất là rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) và rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD). Mặc dù tỉ lệ ước tính của bệnh tâm lý đồng mắc trong TD thì khác nhau, nhưng hầu hết các nghiên cứu báo cáo một tỉ lệ cao, một số lên đến 90% trong một vài cỡ mẫu lâm sàng [74]. ADHD thường khởi phát trước 7 tuổi nhưng có thể lên đến 12 tuổi và thường dẫn trước sự biểu hiện của rối loạn Tics. Ngược lại, OCD thường xuất hiện sau khi Tics khởi phát. Nhìn chung ADHD và OCD đồng mắc gây ra nhiều triệu chứng toàn diện hơn là tự bản thân Tics [13]. . . 5 1.1.3. Chẩn đoán Đánh giá để chẩn đoán TD và rối loạn Tics mạn tính bắt đầu từ việc khai thác bệnh sử toàn diện và chi tiết từ người chăm sóc bệnh nhân, đồng thời kiểm tra tình trạng thể chất và tinh thần của bệnh nhân. Vì Tics có thể tăng hoặc giảm theo thời gian, có thể không quan sát được Tics trong những lần khám đầu tiên, tuy nhiên không thấy Tics lúc khám không thể loại trừ chẩn đoán Tics. Những thông tin về sự phát triển và những đợt của Tics, cũng như thông tin về loại Tics, tần suất và độ nặng, nên được khai thác từ bệnh nhân, gia đình và thầy cô giáo. Vì không có xét nghiệm để xác định chẩn đoán, bệnh sử sẽ giúp cho việc chẩn đoán. Thang điểm mức độ nặng tổng thể của Tics theo Yale (YGTSS) là một thang điểm dành cho bác sĩ lâm sàng đánh giá mức độ nặng của Tics vận động và âm thanh qua 5 mảng chính, bao gồm số lượng Tics, tần suất, cường độ, độ phức tạp, độ ảnh hưởng của Tics lên đời sống hằng ngày. Đồng thời thang điểm này cũng bao gồm thang điểm đánh giá mức độ ảnh hưởng liên quan đến Tics, biểu hiện thông qua việc học tập, nghề nghiệp, xã hội, và cuộc sống gia đình, cũng như ảnh hưởng lên lòng tự trọng [27]. Thang điểm YGTSS được dùng để đánh giá định lượng độ nặng của Tics và mức độ ảnh hưởng của Tics qua thời gian. Bác sĩ lâm sàng cần xem xét những rối loạn về thần kinh và bệnh lý khác khi chẩn đoán phân biệt với Tics (Bảng 1.2). Những chẩn đoán phân biệt bao gồm loạn trương lực cơ, giật cơ, hội chứng tâm thần kinh khởi phát cấp tính trẻ em (PANS), rối loạn tâm thần kinh tự miễn ở trẻ em liên quan với liên cầu khuẩn (PANDAS), múa vờn Sydenham, dị ứng, ho dạng hen, cử động định hình, cưỡng chế, Tics vận động phức tạp, và hành vi định hình. Nếu có nghi ngờ những bệnh này, cần thực hiện hình ảnh học, điện não và hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa. Xét nghiệm cơ bản ban đầu là một tiêu chuẩn để bước đầu đánh giá loại trừ các vấn đề bệnh lý khác. Bởi vì TD rất thường hay đi kèm với các rối loạn tâm thần khác, cần phải đánh giá toàn diện bệnh nhân để xác định các rối loạn này và đánh giá vai trò của chúng trong việc gây nên sự khó chịu và ảnh hưởng chức năng của bệnh nhân. Cần hỏi kỹ về tiền căn gia đình vì Tics thường hay xảy ra trong cùng một gia đình. . . 6 Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt Tics vận động và Tics âm thanh Chẩn đoán phân biệt Loạn trương lực Đặc điểm Co thắt liên tục cả cơ đồng vận và cơ đối vận, có thể xuất hiện sau khi dùng thuốc thần kinh. Cử động đột ngột, không tự ý, có thể giật 1 cơ hay nhiều cơ, không thể kiềm nén, không có cảm Giật cơ giác thôi thúc tiền triệu. Cử động không rập khuôn, như nhảy múa, không đều nhịp, liên tục, nhanh, ngẫu nhiên. Thường Cử động kiểu múa giật xuất hiện cả 2 bên, bất cứ vị trí nào trên cơ thể (mặt, trục thân, chi). Múa giật Syndenham xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng nhiễm Streptococcus. Cưỡng chế trong OCD Kiểu hành vi phức tạp, đáp trả lại một ám ảnh hay theo 1 qui tắc cứng nhắc. Rối loạn cử động rập khuôn Các hành vi không chức năng, thường nhịp hoặc sự rập khuôn ở rối loạn nhàng, không thay đổi, dường như cố định và thường phức tạp hơn so với Tics. phổ tự kỷ Rối loạn tâm lý thần kinh tự Các triệu chứng Tics hoặc OCD bùng phát, đột miễn liên quan đến nhiễm ngột hoặc kịch tính sau khi nhiễm liên cầu khuẩn Streptococcus ở trẻ em / Hội nhóm A hoặc tác nhân truyền nhiễm khác; chứng tâm lý thần kinh khởi thường liên quan đến các triệu chứng thần kinh phát cấp tính ở trẻ em. khác. Viêm mũi dị ứng và viêm kết mạc có thể biểu Dị ứng hiện bằng khịt mũi, chớp mắt và các triệu chứng vùng mặt giống như Tics. . . 7 Ho mạn tính liên quan đến phơi nhiễm với chất Hen suyễn thể ho gây dị ứng hoặc sau khi điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên có thể có biểu hiện tương tự. Chẩn đoán xác định Tics dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5, bao gồm 5 loại: - Rối loạn Tics thoáng qua: bệnh nhân có rối loạn Tics (âm thanh hoặc vận động) ít hơn 1 năm tính từ thời điểm khởi phát, và tuổi khởi phát trước 18 tuổi. Những rối loạn này không thể qui cho các yếu tố tâm lý gây ra bởi chất gây nghiện hoặc những tình trạng bệnh lý khác. Ví dụ như, Tics có thể là một hậu quả trực tiếp của một bệnh lý thoái hóa thần kinh (Neuroacanthocytosis, bệnh Huntington, thoái hóa thần kinh do tích tụ sắt trong não), các hội chứng da-thần kinh, và hội chứng Creutzfeldt-Jakob. Tics đồng thời cũng đi kèm với bệnh lý nhiễm trùng, múa vờn Sydenham, độc chất (carbon monoxide), đột quị, chấn thương đầu và phẫu thuật. Những thuốc có thể gây Tics bao gồm cocaine, lamotrigine và thuốc hướng thần. Có những bằng chứng đáng kể bác bỏ việc các thuốc kích thích là nguyên nhân gây ra Tics. - Rối loạn Tics vận động hoặc Tics âm thanh mạn tính: có sự hiện diện của Tics vận động hoặc âm thanh, nhưng không đồng thời, kéo dài hơn 1 năm, không liên quan đến tần số Tics. Khởi phát trước 18 tuổi, và triệu chứng Tics không thể qui cho việc sử dụng thuốc hoặc các tình trạng bệnh lý khác. Lưu ý rằng có những đặc điểm trùng lắp ở những bệnh nhân rối loạn Tics mạn và những bệnh nhân TD. - Rối loạn Tourette, hay còn gọi là TS và cả hai có những tiêu chuẩn chẩn đoán rất tương tự nhau, ngoại trừ lúc mới được định nghĩa, tuổi khởi phát của TS là trước 21 tuổi, còn TD là trước 18 tuổi. Những tiêu chuẩn khác bao gồm sự hiện diện của nhiều Tics vận động và ít nhất một Tics âm thanh, thành từng đợt, kéo dài hơn một năm, và Tics không liên quan đến việc sử dụng chất gây nghiện hoặc không liên quan đến một tình trạng bệnh lý. Hai loại rối loạn Tics sau có thể gây ra sự khó chịu/tổn hại nhưng không đủ tiêu chuẩn của ba loại Tics trên hoặc những rối loạn phát triển tâm thần kinh khác. . . 8 - Rối loạn Tics đặc hiệu khác: được chẩn đoán khi không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Tics (Rối loạn Tics đặc hiệu khi tuổi khởi phát lớn hơn 18 tuổi). - Rối loạn Tics không đặc hiệu là chẩn đoán được dùng khi không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán Tics, và không có thông tin nào để có một chẩn đoán chuyên biệt hơn. 1.1.4. Dịch tễ học Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ học gần đây đã báo cáo rằng TD và các rối loạn Tics mạn tính phổ biến hơn so với đã biết trước đây, các ước tính tỉ lệ hiện hành khá dao động. Ước tính tỉ lệ mắc suốt đời hiện nay thay đổi từ 1-30/1000 trẻ em ở châu Âu và châu Á. Con số tỉ lệ hiện mắc phổ biến nhất của TD là 1% [78]. Một nghiên cứu được tiến hành bởi trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ năm 2007 báo cáo tỉ lệ TD từ 0,3-1% trẻ em từ 6-17 tuổi. TD thường xảy ra ở trẻ trai hơn trẻ gái gấp 3-4 lần, và mặc dù có thể gặp ở tất cả các nhóm chủng tộc và dân tộc, chẩn đoán TD thường gặp gấp hai lần ở chủng tộc da trắng không có gốc Tây Ban Nha hơn là có gốc Tây Ban Nha cũng như người da đen không có gốc Tây Ban Nha [78]. Các rối loạn Tics khác phổ biến hơn so với TD, với tỉ lệ hiện mắc khác nhau, từ 4-50% ở trẻ em tuổi đi học [53]. Rối loạn Tics thoáng qua là rối loạn Tics phổ biến nhất; tỉ lệ hiện mắc lên đến 20% trẻ em ở độ tuổi đi học [41]. Trong một nghiên cứu ở 4479 trẻ em độ tuổi từ 7-15 tuổi ở 1 trường Thụy Điển, TD được xác định chiếm 0,6% tổng số trẻ; 0,8% có rối loạn Tics vận động mạn tính, 0,5% rối loạn Tics âm thanh mạn tính, và 4,8% Tics thoáng qua [41]. Có 6,6% trẻ từ 7-15 tuổi đã trải qua 1 rối loạn Tics trong năm qua. Những kết quả này tương tự với 1 nghiên cứu gần đây với 800 trẻ em ở Tây Ban Nha từ 4-16 tuổi, trong đó báo cáo tỉ lệ Tics khoảng 6,5% cho tất cả các rối loạn Tics [53]. Hầu hết các Tics được báo cáo là nhẹ và thoáng qua. TD là bệnh đồng mắc thường gặp với nhiều rối loạn tâm thần khác. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ báo cáo rằng gần 80% thanh niên với TD cũng đã được chẩn đoán với một rối loạn tính cách hoặc hành vi [78]. Bệnh đồng mắc phổ biến nhất ở trẻ em có TD là ADHD, gặp ở khoảng hơn 60% trẻ em từ 6-17 tuổi [78]. Một mối quan hệ hai chiều đã được ghi nhận, trong đó 50-75% bệnh nhân TD . . 9 cũng biểu hiện các tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD, và 20-30% bệnh nhân bị ADHD cũng thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán cho Tics [22], [94]. Một rối loạn đồng mắc thường gặp khác là OCD, khoảng một phần ba thanh thiếu niên có TD thỏa mãn đầy đủ các tiêu chí chẩn đoán OCD trong suốt thời gian cuộc đời của trẻ, và lên đến 90% có thể gặp các triệu chứng dưới ngưỡng OCD, chẳng hạn như ám ảnh gây hấn, đếm lặp đi lặp lại, chạm, hoặc đòi hỏi đối xứng [7], [28], [107]. Các cá nhân với OCD có nguy cơ suốt đời là 7% mắc phải TD và 20% mắc phải Tics [77]. Trẻ với TD cũng được ghi nhận có tỉ lệ các rối loạn trầm cảm và lo âu cao hơn, cũng như rối loạn hành vi phá hoại và rối loạn phát triển tâm vận, rối loạn học tập, vài nghiên cứu cũng đã được tiến hành để xác định tỉ lệ hiện mắc của các rối loạn này. 1.1.5. Sinh lý thần kinh học – di truyền học Mặc dù có khá nhiều nghiên cứu trong nhiều thập kỉ qua, nguyên nhân và sinh lý bệnh của rối loạn Tics phần lớn vẫn còn chưa rõ. Nghiên cứu các gia đình và trẻ sinh đôi đã nhiều lần cho thấy rằng TD có tỉ lệ di truyền cao. Nghiên cứu trẻ sinh đôi cùng trứng cho thấy sự tương đồng ở TD 50-70% và Tics là 70-95%, trong khi các cặp song sinh dị hợp tử có lần lượt sự tương đồng là 8% và 23% [35], [69]. Hơn nữa, người thân cấp 1 của các cá nhân ảnh hưởng có nguy cơ tăng gấp 5-15 lần mắc phải TD so với dân số chung, là một trong trong số các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp có tỉ lệ hiện mắc liên quan đến gia đình cao nhất [85]. Mặc dù cơ chế di truyền chưa biết, dữ kiện hiện tại gợi ý một kiểu di truyền tuyến tính, với di truyền xảy ra từ cả 2 phía cha và mẹ [46]. Kết quả đầu tiên của nghiên cứu tương quan toàn bộ nhiễm sắc thể ở bệnh nhân TD đã được công bố gần đây, trong đó bao gồm 1285 người và 4964 người đối chứng có cùng dòng họ [85]. Mặc dù không đạt được một ngưỡng vai trò của yếu tố gen đáng kể nào, nhưng nghiên cứu này đã đặt nền tảng cho việc xác định các thể phổ biến của TD cần nghiên cứu trong tương lai, khi kích thước mẫu lớn hơn. Dấu hiệu hàng đầu đã được tìm thấy ở vị trí rs7868992 trên nhiễm sắc thể 9q32 trong COL27A. Sự tái sắp xếp nhiễm sắc thể, lựa chọn gen, và các nghiên cứu liên kết toàn bộ gen . . 10 cũng đã được tiến hành, và mặc dù việc tìm kiếm một đột biến gây bệnh vẫn còn khó nắm bắt, một số loci khác đã được xác định là các khu vực đáng nghi ngờ. Các nghiên cứu liên kết trong các gia đình đã cho thấy 3p 21.3, 7q35-36, 8q 21.4, 9pter, 18q 22.3, và gần đây nhất, SLITRK1 gần 13q31 đang được quan tâm [106]. Gen SLITRK1 được tin là được tham gia vào sự tăng trưởng đuôi gai và được thể hiện trong các vùng não liên quan đến TD, chẳng hạn như vỏ não, đồi thị, dưới đồi và nhân cầu nhạt, thể vân, và tiểu não [4]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã cho thấy rằng SLITRK1, và cụ thể hơn là SLITRK var321, là một đột biến hiếm không nhất thiết phải liên kết với những gia đình TD và có vẻ là một nguyên nhân hiếm hoi của TD [20]. Một nguyên nhân di truyền khác có thể có của TD là một đột biến hiếm gặp trong L-Histidine Decarboxylase, một enzym biểu hiện trong hệ thần kinh trung ương, xúc tác tổng hợp histamine từ histidine. Đột biến này, làm giảm sản xuất histamine, được phát hiện trong 2 thế hệ của một gia đình di truyền trội nhiễm sắc thể thường của TD (1 cha và 8 con cái với TD), và cho thấy khả năng sử dụng các hoạt tính dược lý của chất dẫn truyền thần kinh nhóm histaminergic để điều trị TD [19]. Kết hợp lại với nhau và đưa ra nhiều phát hiện khác nhau, TD được cho là có kiểu mẫu di truyền phức tạp. Hơn nữa, các yếu tố môi trường, chẳng hạn như tâm lý stress, sang chấn chu sinh, mẹ hút thuốc, cân nặng lúc sinh thấp, và tiếp xúc với hormone giới tính trong quá trình phát triển não, cũng được tin là đóng góp vào sự khởi đầu và quá trình của TD. Biểu hiện tổng thể của TD gồm đa yếu tố; tổng quan về các yếu tố nguy cơ được trình bày trong Bảng 1.3 [106]. Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ của TD Yếu tố Giới tính Nội dung Nam giới . . 11  ADHD: 50-75% bệnh nhân bị TD thỏa mãn tiêu chuẩn ADHD; gần 30% bệnh nhân mắc ADHD thỏa mãn các tiêu chẩn rối loạn Tics  OCD: 20-40% bệnh nhân bị TD thỏa mãn đầy Rối loạn tâm lý đồng mắc đủ các tiêu chuẩn và có tới 90% bệnh nhân có triệu chứng dưới ngưỡng; có tới 30% bệnh nhân mắc OCD đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán Tics  Các rối loạn lo âu và cảm xúc khác Một cá nhân mắc chứng rối loạn Tics có thể Một số yếu tố môi trường quan sát và sau đó lặp lại hoặc bắt chước một cử chỉ hoặc âm thanh do người khác tạo ra  Tiền căn gia đình: họ hàng 1 thế hệ có tỉ lệ mắc phải TD, Tics mạn tính và OCD cao hơn. Tiền căn  Biến chứng sản khoa, nhẹ cân và bà mẹ hút thuốc khi mang thai TD được cho là liên quan đến sự khác thường tín hiệu dopamin, ví dụ như sự gia tăng kích thích dopaminergic trong thể vân ở bệnh nhân TD [112]. Điều này ủng hộ hiệu quả của thuốc dẫn truyền thần kinh chặn các thụ thể dopamin D2 trong điều trị các Tics. Nhiều bằng chứng cũng cho thấy rằng TD là do sự giải ức chế trong vỏ não – thể vân – đồi thị - vỏ não ở hạch nền, thể vân và thùy trán, cơ chế mà được cho là dẫn đến rối loạn chức năng của các hệ vận động và hệ viền. Nghiên cứu hình ảnh MRI ủng hộ một nguyên nhân từ bên trong con đường này và cũng đã ghi nhận giảm thể tích nhân đuôi, cũng như không tương đồng ở nhân đuôi và bèo sẫm so với nhóm chứng khỏe mạnh [90]. Nghiên cứu các bệnh nhân có OCD cũng cho thấy những bất thường về cấu trúc trong nhân đuôi và đồi thị so với các nhóm chứng, chỉ ra sự chồng lấp các đặc điểm giải phẫu thần kinh của OCD và TD. Các nghiên cứu sâu hơn nữa cho thấy rằng thể tích nhân đuôi tương quan đáng kể và tỉ lệ nghịch với mức độ .