Tài liệu đặc điểm lâm sàng và diễn tiến của xuất huyết tiêu hóa cấp được chụp mạch chọn lọc

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÝ NGỌC NHI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DIỄN TIẾN CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CẤP ĐƢỢC CHỤP MẠCH CHỌN LỌC Ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. QUÁCH TRỌNG ĐỨC TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Lý Ngọc Nhi . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1. Xuất huyết tiêu hóa ................................................................................... 4 1.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu................................................................. 14 1.3. Chụp mạch chọn lọc và can thiệp nội mạch ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ........................................................................................................... 20 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 26 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu......................................................................... 27 2.3. Các biến số và định nghĩa biến số ........................................................... 28 2.4. Vấn đề y đức ........................................................................................... 31 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ ................................................................................. 32 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu ............................................................ 33 3.2. Đặc điểm lâm sàng và diễn tiến của xuất huyết tiêu hóa ........................ 34 3.3. Đặc điểm nội soi.................................................................................... 411 3.4. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính mạch máu, chụp mạch chọn lọc và can thiệp nội mạch ................................................................................................ 45 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 58 4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu .......................................................... 599 4.2. Đặc điểm lâm sàng và diễn tiến của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp đƣợc chụp mạch chọn lọc ...................................................................... 600 4.3. Đặc điểm nội soi...................................................................................... 65 . . 4.4. Tỉ lệ và vị trí tổn thƣơng phát hiện qua chụp mạch chọn lọc ................. 67 4.5. Diễn tiến của bệnh nhân sau chụp mạch chọn lọc .................................. 70 KẾT LUẬN .................................................................................................... 75 HẠN CHẾ ...................................................................................................... 77 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt XHTH Xuất huyết tiêu hóa CMCL Chụp mạch chọn lọc CTNM Can thiệp nội mạch BN Bệnh nhân HA Huyết áp NV Nhập viện CĐ Chẩn đoán CRNN Chƣa rõ nguyên nhân PT Prothrombin Time Thời gian Prothrombin APTT Activated Partial Thời gian Thromboplastin Thromboplastin Time một phần hoạt hóa Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu Hb Hemoglobin Số lƣợng hồng cầu BUN Blood Urea Nitrogen Nồng độ urea nitrogen trong máu BMI Body Mass Index INR International Normalized Chỉ số khối cơ thể Ratio SaO2 Saturation of Oxygen Độ bão hòa oxy trong máu động mạch CTA PLT . Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính mạch Angiography máu Platelet Số lƣợng tiểu cầu . Chữ viết tắt Tiếng Anh eGFR Estimated Glomerular Tiếng Việt Độ lọc cầu thận ƣớc đoán Filtration Rate ERCP Endoscopic Retrograde Nội soi mật tụy ngƣợc dòng Cholangiopancreatography ESGE GIST European Society of Hội nội soi tiêu hóa Châu Gastrointestinal Endoscopy Âu Gastrointestinal Stromal U mô đệm đƣờng tiêu hóa Tumors PPI Proton Pump Inhibitors Thuốc ức chế bơm proton EF Ejection Fraction Phân suất tống máu . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Mức độ XHTH.................................................................................. 6 Bảng 1.2: Phân loại Forrest trên nội soi ............................................................ 8 Bảng 2.1: Các biến số...................................................................................... 30 Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện so với lúc có chỉ định chụp mạch chọn lọc và trƣớc khi thực hiện thủ thuật ....................... 37 Bảng 3.2: Nguyên nhân XHTH trên ............................................................... 39 Bảng 3.3: Nguyên nhân XHTH dƣới .............................................................. 40 Bảng 3.4: Kết quả chụp CTA .......................................................................... 45 Bảng 3.5: Đặc điểm dịch truyền từ lúc bệnh nhân có quyết định CMCL đến khi thực hiện thủ thuật .............................................................................. 46 Bảng 3.6: So sánh kết cục của bệnh nhân giữa hai nhóm CMCL dƣơng tính và âm tính ................................................................................................. 49 Bảng 3.7: Đặc điểm các trƣờng hợp tử vong ............................................ 49, 50 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa vị trí XHTH và kết quả CMCL ....................... 55 Bảng 3.9: Mối liên quan giữa mức độ XHTH và kết quả CMCL .................. 55 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa kết quả CTA và kết quả CMCL .................... 56 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Chiến lƣợc chẩn đoán và điều trị XHTH ................................... 21 Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu ........................................ 27 Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính của dân số nghiên cứu ................................. 33 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm tuổi của dân số nghiên cứu......................................... 34 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm tiền căn của dân số nghiên cứu .................................. 35 Biểu đồ 3.4: Biểu hiện của XHTH .................................................................. 36 Biểu đồ 3.5: Triệu chứng đi kèm .................................................................... 36 Biểu đồ 3.6: Vị trí xuất huyết tiêu hóa ............................................................ 38 Biểu đồ 3.7: Mức độ xuất huyết tiêu hóa ........................................................ 39 Biểu đồ 3.8: Đặc điểm nội soi của các bệnh nhân trong nghiên cứu .............. 41 Biểu đồ 3.9: Thời gian bệnh nhân đƣợc nội soi lần đầu tính từ lúc nhập viện .................................................................................................................. 44 Biểu đồ 3.10: Kết quả chụp mạch chọn lọc và can thiệp nội mạch ................ 47 Biểu đồ 3.11: Vị trí mạch máu xuất huyết khi chụp mạch chọn lọc............... 52 Biểu đồ 3.12: Đặc điểm vật liệu can thiệp nội mạch ...................................... 53 Biểu đồ 3.13: Liên quan giữa biểu hiện XHTH và nội soi ở những trƣờng hợp CMCL dƣơng tính (N=16) ....................................................................... 54 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các động mạch của dạ dày.............................................................. 14 Hình 1.2: Các động mạch của ruột non........................................................... 17 Hình 1.3: Các động mạch của đại tràng .......................................................... 19 Hình 1.4: Hình ảnh thoát mạch của chất cản quang ở hệ động mạch mạc treo tràng trên trong XHTH dƣới .................................................................... 23 Hình 3.1: Hình ảnh nội soi máu còn rất nhiều trong ống tiêu hóa khó xác định tổn thƣơng ............................................................................................... 43 Hình 3.2: Hình ảnh nội soi rách tâm vị (Hội chứng Mallory Weiss) ............. 43 Hình 3.3: Hình ảnh nội soi túi thừa đại tràng.................................................. 44 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cấp là một tình trạng cấp cứu nội ngoại khoa thƣờng gặp, có thể nặng và tử vong. Theo ƣớc tính hàng năm có khoảng 40-150/10.000 ngƣời bị XHTH trên và 20-27/100.000 ngƣời bị XHTH dƣới [31],[32]. Tỉ lệ tử vong chung của cả XHTH trên và dƣới ƣớc tính dao động 4-10% [31],[32]. XHTH đƣợc phân loại dựa trên vị trí xuất huyết gồm XHTH trên và XHTH dƣới. XHTH trên gồm hai nhóm nguyên nhân: do tăng áp cửa và không do tăng áp cửa. Trong đó, loét dạ dày – tá tràng là nguyên nhân thƣờng gặp nhất. XHTH dƣới khoảng 90% tổn thƣơng ở đại trực tràng, 10% còn lại là tổn thƣơng ở ruột non. Tỉ lệ XHTH trên cao gấp 6 lần tỉ lệ XHTH dƣới [9]. Chẩn đoán và điều trị XHTH phụ thuộc vào vị trí, độ nặng và nguyên nhân của XHTH. Hiện nay, nội soi là phƣơng pháp đầu tay để chẩn đoán và kiểm soát xuất huyết trong XHTH. Một số nghiên cứu cho thấy nội soi có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu gần 100% đối với XHTH trên và độ nhạy 90%, giá trị tiên đoán dƣơng 87% để nhận ra XHTH dƣới [41],[48]. Tuy nhiên, một số trƣờng hợp nội soi không thể phát hiện vị trí xuất huyết, xuất huyết tái phát hoặc diễn tiến mặc dù đã đƣợc hồi sức nội khoa và can thiệp nội soi cầm máu thì chụp mạch chọn lọc (CMCL) là bƣớc tiếp theo. Thêm vào đó, chụp mạch chọn lọc còn xác định đƣợc nguyên nhân XHTH trong nhiều trƣờng hợp giúp ích cho việc điều trị sau đó. Khi xác định đƣợc vị trí xuất huyết, sẽ có sự cân nhắc giữa can thiệp nội mạch (CTNM) hay phẫu thuật. Quyết định này phụ thuộc vào các yếu tố liên quan tới cơ địa bệnh nhân. Ngoài ra, cân nhắc hƣớng điều trị còn dựa vào diễn tiến xuất huyết, vị trí và nguyên nhân gây xuất huyết. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao . . khi phẫu thuật thì CMCL giúp chẩn đoán và hỗ trợ điều trị bằng CTNM để tránh phẫu thuật. Một số nghiên cứu cho thấy CTNM kiểm soát xuất huyết thành công lên đến 80-90% [27],[28],[40]. Tuy nhiên, CTNM cũng có các biến chứng nhƣ thiếu máu/nhồi máu ruột, huyết khối, tổn thƣơng mạch máu, biến chứng liên quan đến thuốc cản quang. Đây là một phƣơng pháp rất mới. Trên thế giới, CMCL và CTNM cũng đƣợc nhắc đến trong các khuyến cáo gần đây. Theo Hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu (ESGE) năm 2015, khi bệnh nhân bị tái xuất huyết, CTNM hoặc phẫu thuật nên đƣợc cân nhắc thực hiện đối với những trƣờng hợp thất bại với nội soi tiêu hóa lần hai (khuyến cáo mạnh) [20]. Theo Đồng thuận Châu Á – Thái Bình Dƣơng năm 2018, trong XHTH trên không do tăng áp cửa, CTNM đƣợc khuyến cáo nên thực hiện sớm để ngăn chặn xuất huyết tái phát từ ổ loét dạ dày sau nội soi điều trị [43]. Tại Việt Nam, chụp mạch chọn lọc ở bệnh nhân XHTH cấp vẫn chƣa đƣợc sử dụng rộng rãi và còn ít có nghiên cứu về phƣơng pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và diễn tiến của xuất huyết tiêu hóa cấp đƣợc chụp mạch chọn lọc”. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm lâm sàng và diễn tiến của các trƣờng hợp xuất huyết tiêu hóa cấp đƣợc chụp mạch chọn lọc tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mục tiêu cụ thể - Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các trƣờng hợp xuất huyết tiêu hóa cấp đƣợc chụp mạch chọn lọc. - Xác định tỉ lệ bệnh nhân chụp mạch chọn lọc phát hiện đƣợc tổn thƣơng, diễn tiến, biến chứng liên quan đến chụp mạch chọn lọc. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 1.1.1. Định nghĩa XHTH là tình trạng máu thoát ra khỏi mạch chảy vào đƣờng tiêu hóa và đƣợc thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc tiêu ra máu. XHTH là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thƣờng gặp và là biến chứng của nhiều loại bệnh. XHTH có thể do tổn thƣơng trên đƣờng tiêu hóa hoặc ngoài đƣờng tiêu hóa gây xuất huyết từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng với lƣợng lớn có thể choáng [7]. 1.1.2. Phân loại xuất huyết tiêu hóa XHTH đƣợc phân loại dựa trên vị trí xuất huyết gồm XHTH trên và XHTH dƣới. - XHTH trên: tổn thƣơng xuất huyết từ góc Treitz trở lên bao gồm thực quản, dạ dày và tá tràng. Có hai hình thức biểu hiện ra ngoài là nôn ra máu và đi tiêu phân đen. - XHTH dƣới: tổn thƣơng xuất huyết đoạn ống tiêu hóa dƣới góc Treitz, biểu hiện bằng đi tiêu ra máu. Khoảng 80% trƣờng hợp là XHTH trên, còn lại 20% là XHTH dƣới [1]. 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng 1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân có thể nhập viện vì nôn ra máu hoặc tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ. Đôi khi bệnh nhân bị XHTH có thể nhập viện vì triệu chứng của mất máu cấp nhƣ chóng mặt, ngất. Một số trƣờng hợp có biểu hiện của triệu chứng của bệnh căn nguyên [7]. . . 1.1.3.2. Triệu chứng thực thể Khi thăm khám bệnh nhân XHTH có thể phát hiện các triệu chứng sau [7]: - Triệu chứng thiếu máu cấp + Da lạnh niêm nhạt. + Mạch nhanh. + Huyết áp giảm, hạ huyết áp tƣ thế. + Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, bứt rứt, li bì. - Triệu chứng thiếu máu mạn: dấu hiệu thiếu máu thiếu sắt. - Phát hiện triệu chứng của bệnh căn nguyên: dấu hiệu của bệnh gan mạn, u bụng. - Phát hiện choáng sắp xảy ra: nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tƣ thế (Tilt test), thở nông và yếu, chi lạnh, lú lẫn hoặc bứt rứt. - Triệu chứng khác: sốt, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở ngƣời lớn, thiểu niệu, hôn mê gan trên bệnh nhân xơ gan. 1.1.4. Cận lâm sàng Bên cạnh các xét nghiệm thƣờng quy còn có thêm một số xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của XHTH [7] - Công thức máu: dung tích hồng cầu (Hct), số lƣợng hồng cầu (Hb) - BUN, creatinine - Đông máu: PT, APTT - Nội soi chẩn đoán - Scanning hồng cầu đánh dấu - Chụp mạch chọn lọc . . 1.1.5. Nguyên nhân XHTH Các nguyên nhân gây ra XHTH trên thƣờng gặp là: loét dạ dày tá tràng (38%), vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày (16%), viêm thực quản (13%), u (7%), dãn mạch máu (6%), viêm trợt dạ dày tá tràng (4%), hội chứng Mallory-Weiss (4%), tổn thƣơng Dieulafoy (2%) [36]. Các nguyên nhân thƣờng thấy ở XHTH dƣới gồm: bệnh lý túi thừa (30%), trĩ (14%), thiếu máu ruột cục bộ (12%), viêm ruột (9%), sau cắt polyp (8%), ung thƣ/polyp đại tràng (6%), loét trực tràng (6%), loạn sản mạch máu (3%), viêm đại trực tràng do tia xạ (3%) [36]. 1.1.6. Mức độ xuất huyết tiêu hóa Phân mức độ XHTH đƣợc trình bày trong bảng 1.1 Bảng 1.1: Mức độ xuất huyết tiêu hóa [1] Nhẹ (độ I) Trung bình (độ Nặng (độ III) II) Lƣợng máu mất 10% (500ml) <30% 30% (≥1500ml) (<1500ml) Triệu chứng Tỉnh, hơi mệt toàn thân Chóng mặt, đổ Hốt hoảng, lơ mồ hôi, tiểu ít mơ, ngất Da xanh, niêm nhạt Mạch <100 lần/phút ≥100-120 ≥120 lần/phút lần/phút HA tâm thu >90 mmHg 80-<90 mmHg <80 mmHg Hct ≥30% <20-30% ≤20% Hồng cầu ≥3 triệu/mm3 2-3 triệu/mm3 ≤2 triệu/mm3 . . 1.1.7. Điều trị xuất huyết tiêu hóa 1.1.7.1. Điều trị chung Nên tiến hành hồi sức ngay khi đánh giá sơ bộ bệnh nhân và tiếp tục trong suốt thời gian nằm viện, tùy theo mức độ XHTH [1],[10],[14],[20],[29],[42]. - Thở oxy. - Nằm đầu thấp, nằm nghiêng khi đang xuất huyết để tránh hít sặc. - Tất cả các bệnh nhân phải đƣợc đặt đƣờng truyền tĩnh mạch bằng kim lớn (kim 16-18G). - Ƣu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại lƣợng dịch mất và tái lập tình trạng ổn định huyết động. + Bồi hoàn thể tích bằng truyền tĩnh mạch dung dịch muối đẳng trƣơng. Không nên sử dụng các loại dung dịch ƣu trƣơng. + Mục tiêu duy trì huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg. Không nên nâng huyết áp lên quá cao trên 140 mmHg trở lên có thể làm tăng nguy cơ XHTH tái diễn. Thận trọng ở những bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh lý phối hợp có nguy cơ dễ quá tải dịch. + Truyền huyết tƣơng tƣơi đông lạnh, tiểu cầu để điều chỉnh rối loạn đông cầm máu nhƣng không nên trì hoãn nội soi. Mục tiêu cần đạt là INR ≤ 1,5, tiểu cầu ≥ 50.000/mm3. + Nhu cầu truyền máu đƣợc xác định phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi bệnh nhân, bệnh phối hợp, tình trạng huyết động và các dấu hiệu thiếu oxy mô. Mục tiêu tối thiểu: Hb 7-9 g/dL, Hct ≥ 20% và hồng cầu ≥ 2 triệu/mm3. Với bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch nên nâng lên Hct ≥ 25% và hồng cầu ≥ 2,5 triệu/mm3. . . 1.1.7.2. Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp cửa - Nội soi tiêu hóa trên + Nội soi đƣờng tiêu hóa trên đƣợc khuyến cáo thực hiện sớm nhằm giúp xác định vị trí và nguyên nhân của XHTH trên, tiên lƣợng nguy cơ xuất huyết tái phát và can thiệp điều trị trên vị trí xuất huyết [10],[20],[22],[23],[29]. + Nội soi nên đƣợc thực hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu giúp cải thiện tiên lƣợng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [10],[20],[22],[23],[29]. + Có thể trì hoãn trong trƣờng hợp ói ra máu lƣợng nhiều, huyết động không ổn định thì khuyến cáo nội soi càng sớm càng tốt ngay khi huyết động ổn định, hay bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng có thể trì hoãn nội soi, cho đến khi mạch, huyết áp, SaO2 ổn định [21]. + Phân loại Forrest trên nội soi Bảng 1.2: Phân loại Forrest trên nội soi [16] Mô tả Phân loại Forrest Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu quanh ổ loét IIa Có chồi mạch máu nhƣng không xuất huyết . IIb Có cục máu đông IIc Có cặn đen III Đáy sạch . + Chỉ định cầm máu qua nội soi [10],[20],[26],[33]  Forrest Ia, Ib, IIa: có chỉ định cầm máu vì nguy cơ xuất huyết kéo dài và tái phát cao.  Forrest IIb: loại bỏ cục máu đông sau đó cầm máu bằng nội soi đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái XH cao nhƣ lớn tuổi, nhiều bệnh phối hợp hoặc có thể dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) đƣờng tĩnh mạch liều cao [20].  Forrest IIc, III: không khuyến cáo cầm máu nội soi vì có tỉ lệ tái xuất huyết thấp. + Phƣơng pháp cầm máu qua nội soi [20],[23]  Chích cầm máu: chèn ép tại chỗ (adrenalin pha loãng); gây xơ, tạo huyết khối (polidocanol, ethanolamine); sử dụng “keo” dán mô (cyanoacrylate, thrombine, fibrin).  Nhiệt: đầu dò nhiệt, đông bằng plasma argon, laser…  Cơ học: clip, vòng thắt.  Chích cầm máu đơn thuần không đạt hiệu quả cầm máu tối ƣu, nên sử dụng kèm phƣơng pháp cầm máu cơ học hoặc nhiệt. - Điều trị bằng thuốc Các phƣơng pháp nội soi cầm máu có tác dụng làm co cục máu và thuyên tắc mạch gây ngƣng xuất huyết, tuy nhiên cũng có thể làm giảm tƣới máu đến vùng tổn thƣơng dẫn đến hoại tử và tăng kích thƣớc ổ loét. Khoảng 95% cầm đƣợc máu nhƣng 5% sau 24-48 giờ sẽ xuất huyết tái phát. Vì vậy để hình thành tốt quá trình ngƣng xuất huyết và hạn chế sự lan rộng kích thƣớc của ổ loét thì sau khi đã thực hiện cầm máu qua nội soi nên điều trị tiếp theo bằng thuốc ức chế toan mạnh thông qua cơ chế thể dịch [1],[10],[20],[29]. . 0. Cơ chế Bình thƣờng vị trí chảy máu sẽ tự ngƣng chảy trong vòng 3-4 phút và sau đó hình thành cục máu đông. Trong dạ dày có các yếu tố chống đông tại chỗ là HCl và pepsin. Hệ thống đông máu huyết tƣơng và hồng cầu rất nhạy với H+ khi pH<5,4. Đồng thời, pepsin sẽ đƣợc hoạt hóa từ pepsinogen ở pH<6. Nhƣ vậy vai trò của acid trong đông cầm máu là: cản trở quá trình hình thành cục máu đông, thúc đẩy quá trình tiêu thụ cục máu đông, có thể làm suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày: chất nhầy, rào chắn bicarbonate [11]. Do đó ức chế đƣợc bài tiết acid sẽ ức chế đƣợc pepsin và tăng cƣờng hệ thống đông máu của huyết tƣơng và tiểu cầu làm tăng khả năng đông máu, đƣa quá trình phá hủy cân bằng với quá trình bảo vệ giúp cầm máu. Ƣu tiên chọn các loại thuốc có khả năng ức chế toan nhanh và mạnh (nhóm thuốc ức chế bơm proton). + Sử dụng thuốc ức chế bơm proton Ở những bệnh nhân XHTH trên không do tăng áp cửa đang chờ đợi nội soi, khởi đầu PPI đƣờng tĩnh mạch liều cao (80mg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều 8mg/giờ). Tuy nhiên, truyền tĩnh mạch liên tục PPI không nên trì hoãn việc thực hiện nội soi sớm của BN [20]. Sau khi nội soi, sử dụng thuốc ức chế bơm proton dựa vào đánh giá Forrest trên nội soi. Đối với Forrest Ia, Ib, IIa, IIb, dùng PPI đƣờng tĩnh mạch liều cao (bolus + truyền tĩnh mạch liên tục) trong 72 giờ hoặc có thể xem xét tiêm mạch ngắt quãng với liều bolus 80mg (tối thiểu 2 lần/ngày) trong 72 giờ. Đối với Forrest IIc, III, không điều trị nội soi, dùng PPI đƣờng uống liều chuẩn 1 lần/ngày [20]. . 1. Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp cửa - Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa [18] + Vasopressin là thuốc co mạch tạng mạnh nhất, nó làm giảm dòng máu đến các tạng, dẫn đến giảm lƣu lƣợng máu tĩnh mạch cửa và áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, do có nhiều tác dụng phụ nhƣ thiếu máu cục bộ tim và ngoại biện, rối loạn nhịp, tăng huyết áp, hoại tử ruột nên chỉ dùng tối đa 24 giờ. + Terlipressin là đồng phân tổng hợp của vasopressin có tác dụng dài hơn và ít tác dụng phụ hơn, có hiệu quả kiểm soát xuất huyết cấp do vỡ dãn tĩnh mạch và làm giảm tỉ lệ tử vong. Liều khởi đầu 2mg tiêm mạch mỗi 4 giờ, sau đó giảm còn 1mg mỗi 4 giờ khi xuất huyết ổn. + Somatostatin và các đồng phận nhƣ octreotide và vapreotide gây co mạch tạng, có ƣu điểm là an toàn và có thể dùng liên tục 5 ngày hay hơn. Liều somatostatin 250mcg bolus tĩnh mạch, sau đó truyền 250mcg/giờ. Octreotide bolus 50mcg sau đó truyền 50mcg/giờ. Vapreotide bolus 50mcg sau đó truyền 50mcg/giờ. - Nội soi [24] + Nội soi cấp cứu nên đƣợc tiến hành ngay trong vòng 12 giờ sau nhập viện. + Trong hai phƣơng pháp cầm máu qua nội soi là thắt và chích xơ tĩnh mạch thực quản dãn thì phƣơng pháp thắt đƣợc ƣa chuộng hơn vì giúp loại bỏ các búi tĩnh mạch dãn nhanh chóng hơn, ít xuất huyết tái phát và ít biến chứng hơn. Tuy nhiên, chích xơ vẫn có thể đƣợc tiến hành ở những bệnh nhân mà việc thắt tĩnh mạch gặp khó khăn. Dùng PPI tĩnh mạch 5 ngày sau thắt để phòng ngừa xuất huyết do loét sau thắt. .