Tài liệu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---oOo--- DƢƠNG ĐỨC VIỄN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---oOo--- DƢƠNG ĐỨC VIỄN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Ngành: Nội Khoa Mã số: 8720107 Luận Văn Thạc Sĩ Y Học Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS TRẦN VĂN VŨ Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . ỜI CA T i xin c m o n y quả n u trong uận văn trong ất ĐOAN c ng tr nh nghi n c u c ri ng t i C c số iệu, ết ho n to n trung thực, v chƣ t ng ƣợc c ng ố c ng tr nh nghi n c u ho học n o h c DƢƠNG ĐỨC VIỄN . MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... i DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. iv DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ ......................................................................... v ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 4 1.1. Suy thận mạn gi i oạn cuối: .................................................................... 4 1.2. Viêm phổi ................................................................................................ 12 1.3. Mối liên quan giữa viêm phổi và suy thận mạn gi i oạn cuối .............. 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....... 33 2 1 Đối tƣợng nghiên c u.............................................................................. 33 2 2 Phƣơng ph p nghi n c u......................................................................... 34 2 3 C c ịnh nghĩ sử dụng trong nghiên c u .............................................. 34 2.4. Biến số sử dụng trong nghiên c u........................................................... 36 2 5 C c ƣớc tiến hành nghiên c u ............................................................... 41 2.6. Kiểm soát yếu tố gây nhiễu ..................................................................... 44 2.7. Phân tích thống kê ................................................................................... 44 28 Y c ....................................................................................................... 45 . CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 46 3 1 Đặc iểm chung dân số nghiên c u ........................................................ 46 3 2 Đặc iểm lâm sàng và cận lâm sàng c a bệnh nhân viêm phổi .............. 51 3 3 Căn nguy n g y vi m phổi trên bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối .................................................................................................................. 66 CHƢƠNG 4: BÀN UẬN ........................................................................... 72 4 1 Đặc iểm chung dân số nghiên c u ........................................................ 72 4 2 Đặc iểm lâm sàng và cận lâm sàng c a bệnh nhân viêm phổi .............. 77 4 3 Căn nguy n g y vi m phổi trên bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối .................................................................................................................. 93 4.4. Hạn chế nghiên c u ................................................................................. 97 KẾT LUẬN ................................................................................................... 98 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt BAFF Tên tiếng Anh B-cell activating factor BTM Tên tiếng Việt Tác nhân kích hoạt tế bào B Bệnh thận mạn BTS British Thoracic Society Hội lồng ngực Anh CM Central memory Nhớ trung tâm COPD Chronic obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính pulmonary disease ĐLC Độ lệch chuẩn EM Effector memory Nhớ hiệu ng FAV Fistula arteriovenous Thông nối ộng-tĩnh mạch GTLN Giá trị lớn nhất GTNN Giá trị nhỏ nhất IgA Immunoglobulin A IgG Immunoglobulin G IgM Immunoglobulin M IL Interleukin KDIGO Kidney Disease Improving Hội Đồng Cải Thiện Toàn Cầu Global Outcome Về Bệnh Thận KTC Khoảng tin cậy MLCT M c lọc cầu thận MRSA MSSA PSI Methicillin-resistant Staphylococcus aureus kháng Staphylococcus aureus Methicillin Methicillin-resistant Staphylococcus aureus nhạy Staphylococcus aureus Methicillin Pneumonia severity index Chỉ số ộ nặng viêm phổi . ii STMGĐC Suy thận mạn gi i oạn cuối TPV T phân vị USRDS United States Renal Data Hệ thống dữ liệu thận Hoa K System VP Viêm phổi VPLQCSYT Viêm phổi i n qu n chăm sóc y tế VPMPTCĐ Viêm phổi mắc phải tại cộng ồng . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn bệnh thận mạn ............................................................... 4 Bảng 1.2 Phân loại theo Albumin niệu ............................................................ 5 Bảng 1.3: Phân loại theo GFR ......................................................................... 5 Bảng 1 4: Th ng iểm CURB-65 ................................................................... 24 Bảng 1 5: Th ng iểm PSI ............................................................................. 25 Bảng 2.1 Định nghĩ iến số dịch tễ .............................................................. 37 Bảng 2 2 Định nghĩ iến số lâm sàng........................................................... 38 Bảng 2 3 Định nghĩ iến số cận lâm sàng .................................................... 40 Bảng 3.1 Tiền sử c a bệnh nhân .................................................................... 48 Bảng 3 2 Đặc iểm dân số nghiên c u theo tình trạng lọc máu .................... 49 Bảng 3 3 Đặc iểm cận lâm sàng viêm phổi khi nhập viện ........................... 52 Bảng 3 4 Đặc iểm lâm sàng viêm phổi theo tình trạng lọc máu .................. 53 Bảng 3 5 Đặc iểm cận lâm sàng viêm phổi theo tình trạng lọc máu ........... 54 Bảng 3.6 Phân loại m c ộ nặng viêm phổi theo trình trạng lọc máu........... 56 Bảng 3 7 Đặc iểm viêm phổi nặng ............................................................... 57 Bảng 3.8 Diễn tiến viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối . 60 Bảng 3.9 Khác biệt chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng theo thời gian ............. 62 Bảng 3.10 Kết quả iều trị theo tình trạng lọc máu ....................................... 63 Bảng 3.11 Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn trong mẫu àm qua nhuộm gram.......... 67 Bảng 3.12 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập ƣợc ở bệnh nhân viêm phổi ................. 67 Bảng 3.13 Kết quả vi sinh theo tình trạng lọc m u v ộ nặng viêm phổi .... 68 Bảng 3.14 Kết quả h ng sinh ồ .................................................................. 69 Bảng 3 15 Th y ổi h ng sinh trong iều trị ............................................... 71 Bảng 4 1 Đặc iểm giới tính .......................................................................... 72 Bảng 4.2 So sánh kết quả xét nghiệm máu c a các nghiên c u .................... 80 . iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu ồ 3.1 Phân bố giới tính trong dân số nghiên c u ................................. 46 Biểu ồ 3.2 Phân bố dân số theo nhóm tuổi .................................................. 47 Biểu ồ 3.3 Các triệu ch ng cơ năng c a viêm phổi ..................................... 51 Biểu ồ 1.4 Phân bố iểm PSI theo tình trạng lọc máu ................................. 57 Biểu ồ 3.5 Diễn tiến giá trị bạch cầu theo thời gi n iều trị ........................ 64 Biểu ồ 3.6 Diễn tiến giá trị tiểu cầu theo thời gi n iều trị.......................... 65 Biểu ồ 3.7 Diễn tiến giá trị CRP theo thời gi n iều trị............................... 66 Biểu ồ 3.8 Kháng sinh sử dụng n ầu theo kinh nghiệm ......................... 71 Biểu ồ 4.1 Số ƣợng bệnh nhân viêm phổi dự o n tại Việt Nam ............... 74 . v DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Ảnh hƣởng c a hội ch ng urê huyết cao lên hệ miễn dịch ............ 10 Hình 1.2 Diễn tiến lâm sàng c a bệnh nhân viêm phổi ................................. 29 Sơ ồ 2.1 Quy trình nghiên c u ..................................................................... 43 . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn gi i ọan cuối (End st ge Ren Dise se) gi i ọan nặng nhất c a suy thận mạn, mà bệnh nhân không thể sống tiếp nếu không iều trị thay thế thận. Họ thƣờng có tình trạng suy giảm miễn dịch nên dễ mắc nhiều bệnh ý i n qu n ến chăm sóc y tế [14], [55] Trung ngƣời suy thận mạn gi i oạn cuối nh ối với một ng lọc máu nhân tạo ịnh k thƣờng phải ến các trung tâm thận nhân tạo 3 lần/ tuần Do ó, những bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối ng iều trị thay thế thận thuộc nhóm có nguy cơ nhiễm trùng, ặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện và các loại nhiễm trùng có tác nh n h ng [30], [33], [77]. Theo b o c o thƣờng niên c a hệ thống dữ liệu thận Hoa K (The United States Renal Data System – USRDS) năm 2018, nhiễm trùng ƣợc xếp vào nhóm nguyên nhân nhập viện và tử vong cao th 3 ở những bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối nói chung, và chiếm 0,44 ợt/bệnh nhânnăm, một phần tƣ tổng số ợt nhập viện c a bệnh nhân lọc máu nhân tạo t năm 2015-2016 [105], [106]. Trong số ó, 20% nguy n nh n nhiễm trùng bắt nguồn t ƣờng hô hấp, bao gồm viêm phổi. Ngoài ra các nghiên c u sống còn cho thấy tỷ lệ tử vong do viêm phổi trên những bệnh nhân lọc máu cao gấp 15 lần khi so sánh với dân số chung. Đã có một số nghiên c u về viêm phổi trên bệnh nhân lọc m u nhƣ nghiên c u c a Slinin về tỷ lệ tử vong viêm phổi [93], hay nghiên c u c a Guo năm 2007 về viêm phổi trên bệnh nhân khởi ầu lọc máu [40], mới y nhất là nghiên c u c a Sibbel năm 2016 [91]. Kết quả cho thấy viêm phổi thƣờng gặp trên những bệnh nhân lọc máu với tỷ lệ sống còn ém, trong ó ph n ố vi khuẩn ối với những trƣờng hợp cấy m ch yếu là gram âm [40]. . 2 Tại Việt Nam, Phạm Hùng Vân thực nghiên c u trung t m v cho kết quả vi khuẩn Gr m dƣơng chiếm phần lớn c c trƣờng hợp viêm phổi [9]. Tuy nhi n iều n y h ng tƣơng ồng kết luận c a Lê Khắc Dƣơng tr n bệnh nhân suy thận mạn ng ọc máu chu k bị viêm phổi nhập bệnh viện Việt Tiệp với kết quả ƣu thế Gram âm (91,17%) [5]. Ngoài ra ối với bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối chƣ lọc máu và những bệnh nhân mới bắt ầu lọc m u, chúng t i chƣ t m thấy nghiên c u nào. Xuất phát t thực tế ó, chúng tôi thiết kế nghiên c u Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên c u ặc iểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối chƣ v ng chạy thận nhân tạo Mục tiêu chuyên biệt: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối. 2. Mô tả đặc điểm vi trùng gây viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn gi i oạn cuối. . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Suy thận mạn giai đoạn cuối: 1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn Theo Hội thận quốc gia Hoa K (National Kidney Foundation –NKF) v hƣớng dẫn c a Hội Đồng Cải Thiện Toàn Cầu Về Bệnh Thận (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) năm 2012, ệnh thận mạn ƣợc ịnh nghĩ t nh trạng tổn thƣơng thận về cấu trúc và ch c năng, tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu hoặc các bất thƣờng về hình ảnh học hoặc suy giảm ch c năng thận ƣợc x c ịnh thông qua m c lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73m2. Bảng 1.1: Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (triệu chứng tồn tại > 3 tháng) [97] Dấu ấn tổn thƣơng thận (≥ 1 dấu - Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 ấn) mg/24 giờ; tỷ lệ umin/cre tinin ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol). - Bất thƣờng tổng ph n tích nƣớc tiểu. - Rối loạn iện giải hoặc các bất thƣờng khác do bệnh lý ống thận. - Bất thƣờng phát hiện bằng mô học. - Bất thƣờng về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học. - Tiền sử ghép thận Giảm m c lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m2 Chẩn o n gi i oạn bệnh thận mạn: Hội Đồng Cải Thiện Toàn Cầu Về Bệnh Thận năm 2012 ề nghị chi gi i oạn bệnh thận mạn theo phân loại . 5 CGA, trong ó C: Nguyên nhân (Cause), G: Độ lọc cầu thận (GFR), A: Albumin niệu (Albuminuria) [97]. Bảng 1.2 Phân loại theo Albumin niệu Phân loại AER Tỉ lệ Albumin/Creatinin niệu (mg/24 giờ) mg/mmol mg/g A1 <30 <3 <30 A2 30-300 3-30 30-300 A3 >300 >30 >300 Mô tả B nh thƣờng ến tăng nhẹ Tăng trung bình Tăng nặng Bảng 1.3: Phân loại theo GFR Giai đoạn 1 2 3a 3b 4 5 Mức lọc cầu thận Mô tả (ml/phút/1,73m2) Tổn thƣơng thận với MLCT nh thƣờng hoặc tăng Tổn thƣơng thận với MLCT giảm nhẹ Giảm MLCT nhẹ ến trung bình Giảm MLCT trung nh ến nặng Giảm MLCT nặng Bệnh thận mạn gi i oạn cuối Hoặc iều trị thay thế thận ≥ 90 60 - 90 45 - 59 30 - 44 15 - 29 <15 . 6 1.1.2. Dịch tễ bệnh thận mạn Tại Mỹ, năm 2017 ghi nhận 30 triệu ngƣời tƣơng ƣơng 15% d n số ngƣời lớn ƣợc ƣớc tính có BTM. Trong số ó, có 48% ngƣời có ch c năng thận giảm nghiêm trọng cần phải lọc m u nhƣng h ng iết BTM, 96% ngƣời bị suy thận hoặc ch c năng thận giảm nhẹ không nhận th c ƣợc BTM [44]. 1.1.3. Suy thận mạn giai đoạn cuối Theo KDIGO 2012, suy thận mạn gi i oạn cuối ƣợc ịnh nghĩ tƣơng ng với bệnh thận mạn gi i oạn 5 (MLCT < 15ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh nh n ã ƣợc iều trị thay thế thận Trong trƣờng hợp bệnh nhân lọc máu gọi gi i oạn 5D (Di yse), trƣờng hợp ghép thận gọi là 5T (Transplantation) [97]. B o c o USRDS năm 2018, xét tr n to n ộ dân số, cho thấy tổng số trƣờng hợp mắc STMGĐC tính ến th ng 12 năm 2016 726.331 ngƣời. Có 124.675 trƣờng hợp mới mắc STMGĐC trong năm 2016; tỷ suất mới mắc chƣ hiệu chỉnh là 373,4 bệnh nhân trên mỗi triệu d n/năm Tỷ suất mới mắc STMGĐC cũng nhƣ số ƣợng bệnh nhân tăng ều ặn t năm 1980 ến năm 2006, vẫn tƣơng ối ổn ịnh cho ến năm 2011 v tăng trở lại trong những năm gần y 87,3% trƣờng hợp bệnh nhân mới mắc ƣợc iều trị thay thế thận khởi ầu bằng phƣơng ph p chạy thận nhân tạo (Hemodialysis- HD); 9,7% bắt ầu bằng thẩm tách màng bụng (Peritoneal dialysis- PD) và 2,8% ƣợc ghép thận [103]. Tại Mỹ, v o năm 2016, tr n những ệnh nh n ự chọn phƣơng ph p chạy thận nh n tạo, 80% ƣợc sử dụng c theter tĩnh mạch trung t m v o thời iểm ắt ầu Khi chuyển qu gi i oạn ọc m u ịnh (thời gi n tr n 3 th ng), số ệnh nh n tiếp tục ọc m u qu c theter vẫn ở m c c o (69%), chỉ 24,5% ệnh nh n sử dụng FAV [104] Xu hƣớng tử vong tr n những ệnh nh n ọc m u cũng th y ổi theo thời gi n Theo thống , tỷ ệ . 7 tử vong tr n ệnh nh n ọc m u c o nhất trong th ng th h i v sẽ giảm s u ó Trong ó, nhóm ệnh ý tim mạch (48%), c c nguy n nh n th 2 v 3 ần ƣợt nguy n nh n tử vong h ng ầu t chối ọc m u v nhiễm trùng (18% và 11%) [106]. Một nhóm cũng ƣợc trình bày riêng biệt là những bệnh nhân trong gi i oạn chuyển tiếp (transition) t gi i oạn khởi ầu STMGĐC (pre-ESRD h y pre ude period) s ng gi i oạn lọc m u ịnh k (post-ESRD hay vintage period). Theo USRDS năm 2018, trong gi i oạn 7 năm t năm 2007 ến năm 2015, tr n to n ộ dân số Hoa K có 872.816 bệnh nh n ã chuyển tiếp qu gi i oạn STMGĐC cần phải iều trị thay thế thận ịnh k . Khi xem xét hai bộ dữ liệu theo dõi theo thời gian khác gồm dữ liệu c a Cơ qu n Quản lý Y tế Cựu chiến binh (Veterans Health Administration - VHA) và Kaiser Permanente nam California (Kaiser Permanente Southern California- KPSC), con số này lần ƣợt là 102.477 bệnh nh n trong 7 năm v 12 242 ệnh nhân trong 10 năm [107]. Với tỷ lệ tử vong lần ƣợt trong 3 th ng ầu ti n tƣơng ng là 21,4%, 21,9%, 18,1%, c o hơn gấp i so với thời iểm 12 tháng và 24 tháng, nhóm bệnh nh n trong gi i oạn chuyển tiếp sang lọc m u ịnh k cần ƣợc ƣu t m v so s nh ri ng iệt với những bệnh nhân lọc m u ịnh k . Ngoài ra một số giá trị xét nghiệm ặc trƣng c STMGĐC cũng ƣợc thể hiện rõ rệt nhất trong gi i oạn này với m c tăng phospho, bạch cầu và giảm albumin, hemoglobin máu [102]. Tại Việt Nam, vào năm 2017, tác giả Đỗ Gia Tuyển ƣớc tính có 6 triệu ngƣời (6,73%) ƣợc chẩn o n mắc bệnh thận mạn tính. Trong số 6 triệu bệnh nhân này, có 80.000 (1,3%) bệnh nh n STMGĐC H ng năm, 8000 bệnh nhân mới ƣợc chẩn o n, trong ó chỉ 104 bệnh nhân (1,3%) tiếp tục ƣợc yêu cầu lọc máu. Số ƣợng bệnh nhân STMGĐC ƣợc lọc máu nhân tạo ƣớc tính là 10.338. Những iều kiện lọc máu tiêu chuẩn ở Việt N m nhƣ s u: . 8 Tần suất là 4 giờ × 3 buổi/tuần, vận tốc máu 250-300 mL/phút, vận tốc dịch lọc 500 mL/phút và tốc ộ siêu lọc t 0,5-1,0 L/giờ. Chỉ số Kt/V t 1,2 ến 1,3 và tỷ lệ giảm urê (urea reduction rate - URR) t 60 ến 70%. Tuy nhiên thực tế chất ƣợng c a mỗi cuộc lọc m u dƣờng nhƣ chƣ Kt/V sấp sỉ 1,0; URR chỉ ạt 50-60% v chƣ ạt hiệu quả. Tỉ số ạt ƣợc trọng ƣợng khô lý tƣởng. Nguyên nhân có thể do thời ƣợng lọc máu h ng , ch yếu là 3,5 giờ/cuộc và thậm chí chỉ 3 giờ/cuộc ở một số trung tâm. Tần suất tái sử dụng màng lọc ở m c cao kèm chất ƣợng nguồn nƣớc RO còn thấp Điều này gia tăng nguy cơ nhiễm trùng trên bệnh nhân lọc máu nếu h ng ƣợc xử lý tốt. Ngoài ra bệnh nh n STMGĐC tại Việt Nam có một số tình trạng bệnh lý chƣ ƣợc qu n t m ầy nhƣ rối loạn calci-phospho, thiếu máu, việc quản lý huyết p cũng nhƣ ƣờng huyết, không tuân th chế ộ dinh dƣỡng cũng nhƣ uống quá nhiều nƣớc [46]. T ó g y ra những hó hăn ng ể nhƣ nguy cơ qu tải dịch, tình trạng suy tim không kiểm soát hay khởi phát nhiễm trùng. 1.1.4. Sinh lý bệnh nhiễm trùng trên suy thận mạn giai đoạn cuối Nhiễm trùng i n qu n ến những th y ổi trong hệ thống miễn dịch bẩm sinh và thích nghi trong bệnh cảnh STMGĐC bao gồm giảm bạch cầu hạt và bạch cầu ơn nh n h y ại thực bào, khiếm khuyết nhận diện kháng nguyên c a bạch cầu ơn nh n v ại thực bào, giảm sản xuất kháng thể c a tế bào lympho B và suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào T [38] Cơ chế chính xác chịu trách nhiệm cho những th y ổi này chƣ ƣợc hiểu rõ. Việc mất ch c năng thận làm duy trì ộc tố urê và cytokine trong máu, t ó dẫn ến tăng phản ng viêm và stress oxy hóa tế bào. Các cytokine tiền viêm có thể tạo ra stress oxy hóa tế o, trong hi stress oxy hó cũng có thể kích hoạt phản ng miễn dịch viêm dẫn ến tăng sản xuất thêm cytokine, t ó tạo ra một vòng xoắn bệnh lý. M i trƣờng tiền viêm do hội ch ng urê . 9 huyết c o ƣợc tạo ra có ảnh hƣởng khác biệt ến tế bào dòng tuỷ (Myeloid cells) và lympho (Lymphoid cells) tuy nhi n nh n chung ều tăng ích hoạt và giảm ch c năng c a hầu nhƣ tất cả các tế bào miễn dịch. Bất thƣờng ch c năng c a bạch cầu ơn nh n, ạch cầu trung tính, giảm khả năng iệt hoá t bạch cầu ơn nh n trở thành tế bào sao (Dendritic cells-DCs) cũng nhƣ suy giảm ch c năng tế bào sao m tăng nguy cơ nhiễm trùng trên bệnh nhân STMGĐC [19]. Ngoài ra, sự bất thƣờng hệ thống miễn dịch còn bắt nguồn t việc giảm khả năng tr nh diện kháng nguyên c a tế bào sao v ại thực bào do các thụ thể Toll-like (Toll-like receptor-TLR) quy ịnh - thụ thể ã ƣợc ch ng minh là giảm dần về số ƣợng trong bệnh ý STMGĐC, ặc biệt là trên những bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng [15]. . 10 Hình 1.1 Ảnh hƣởng của hội chứng urê huyết cao lên hệ miễn dịch [19] Một yếu tố h c cũng góp phần v o nguy cơ nhiễm trùng là sự suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào. Mất ch c năng thận có ảnh hƣởng rõ rệt ến cả số ƣợng và thành phần c a các tế o T ƣu h nh. Tiến triển t suy thận nhẹ s ng STMGĐC có i n qu n ến việc giảm gần nhƣ tuyến tính tổng số tế bào T, thể hiện ở việc giảm tỷ lệ tế bào lympho T CD4+ / CD8+, cũng nhƣ giảm số ƣợng tế bào trong những tập hợp T CD4+ và CD8+ ã ƣợc xác ịnh gần y o gồm: tế bào T naive (chƣ ƣợc hoạt hóa), tế bào T nhớ trung tâm (Central Memory-CM) ( ã hoạt hoá), và tế bào T nhớ hiệu ng