Tài liệu Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột mạn tính

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------- NGUYỄN THÁI DUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM RUỘT MẠN TÍNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- NGUYỄN THÁI DUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM RUỘT MẠN TÍNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIÊU HÓA MÃ SỐ : CK 62 72 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thái Duy . . MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................... i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ......................................................... ii DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... v DANH MỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................... vi MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1. Dịch tễ học ................................................................................................. 4 1.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................ 7 1.3. Chẩn đoán bệnh viêm ruột mạn tính ........................................................ 10 1.4. Điều trị bệnh viêm ruột mạn tính ............................................................. 27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 34 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 34 2.2. Dân số nghiên cứu .................................................................................... 34 2.3. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 34 2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 34 2.5. Phương pháp tiến hành ............................................................................. 36 2.6. Kiểm soát sai lệch chọn lựa ..................................................................... 37 2.7. Kiểm soát sai lệch thông tin ..................................................................... 37 2.8. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................... 38 2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 42 2.10. Vấn đề y đức .......................................................................................... 43 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 44 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột mạn tính ......... 44 3.2. Bệnh Crohn .............................................................................................. 53 3.3. Viêm Loét Đại Tràng ............................................................................... 55 3.4. So sánh các đặc điểm giữa bệnh Crohn và VLĐT ................................... 61 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 67 4.1. Đặc điểm của viêm ruột mạn tính ............................................................ 67 . . 4.2. Bệnh Crohn .............................................................................................. 71 4.3. Viêm loét đại tràng ................................................................................... 76 4.4. So sánh 2 nhóm bệnh Crohn và VLĐT .................................................... 80 KẾT LUẬN .................................................................................................... 88 HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ TÊN VIẾT TẮT Anti-TNF Anti – Tumor Necrosis Factor ADA Adalimumab ASCAs Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibodies BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CDAI Crohn’s Disease Activity Index CMV Cytomegalovirus CRP C –Reaction Protein Cs Cộng sự CT Computed Tomography ĐHMD Điều hòa miễn dịch FC Fecal Calprotectin GOL Golimumab MRI Magnetic Resonance Imaging MBH Mô bệnh học MTX Methotrexate IFX Infliximab pANCAs Perinuclear Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies TB Tế bào TM Tiêm mạch VĐMXHNP Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát VLĐT Viêm loét đại tràng i . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT ACG (American College of Gastroenterology) Hội Tiêu hóa Mỹ ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) Hội Crohn và viêm đại tràng châu Âu ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) Tốc độ máu lắng IBD (Inflammatory Bowel Disease) Viêm ruột mạn tính ii . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỉ lệ mắc chung của viêm ruột mạn tính, bệnh Crohn và VLĐT tại khu vực Châu Á- Thái Bình Dương .................................................. 5 Bảng 1.2 Các yếu tố đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh bệnh Crohn ............ 8 Bảng 1.3 Thuật ngữ mô tả tổn thương nội soi trong viêm ruột mạn tính ....... 15 Bảng 1.4 Các đặc điểm trên nội soi giúp phân biệt Crohn và VLĐT ............. 16 Bảng 1.5 Phân biệt Lao ruột và Crohn trên MBH .......................................... 22 Bảng 1.6 Đặc điểm hình ảnh vi thể các thể bệnh viêm ruột mạn tính ........... 23 Bảng 1.7 Phân loại Montreal trong bệnh Crohn ............................................ 26 Bảng 1.8 Vị trí tổn thương VLĐT theo phân loại Montreal .......................... 26 Bảng 1.9 Phân loại mức độ nặng theo Truelove-Witts ................................... 27 Bảng 1.10 Chỉ định các thuốc trong VLĐT theo mức độ bệnh ...................... 33 Bảng 2.1 Liệt kê các biến số ........................................................................... 38 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm ruột mạn tính...................................... 44 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng và biến chứng của viêm ruột mạn tính ........ 46 Bảng 3.3 Kết quả công thức máu và xét nghiệm sinh hóa .............................. 48 Bảng 3.4 Các bất thường công thức máu và xét nghiệm sinh hóa.................. 48 Bảng 3.5 Các xét nghiệm gợi ý chẩn đoán...................................................... 49 Bảng 3.6 Các xét nghiệm để giúp chẩn đoán loại trừ ..................................... 49 Bảng 3.7 Đặc điểm soi phân ở BN viêm ruột mạn ......................................... 49 Bảng 3.8 Đặc điểm mô tả trên siêu âm bụng .................................................. 50 Bảng 3.9 Đặc điểm CTscan bụng ở BN viêm ruột mạn tính .......................... 50 Bảng 3.10 Kết quả nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng..................................... 51 Bảng 3.11 Kết quả nội soi đại tràng ................................................................ 51 Bảng 3.12 Kết quả MBH ở BN viêm ruột mạn tính ....................................... 52 Bảng 3.13 Phân loại Montreal ở nhóm bệnh Crohn ....................................... 53 Bảng 3.14 BMI và vị trí tổn thương bệnh Crohn ............................................ 54 Bảng 3.15 Thiếu máu và vị trí tổn thương bệnh Crohn .................................. 54 Bảng 3.16 Albumin máu và vị trí tổn thương bệnh Crohn ............................. 54 Bảng 3.17 CRP và vị trí tổn thương bệnh Crohn ............................................ 55 iii . . Bảng 3.18 Kali máu và vị trí tổn thương bệnh Crohn..................................... 55 Bảng 3.19 Mức độ bệnh và vị trí tổn thương bệnh VLĐT ............................. 56 Bảng 3.20 Số lần đi tiêu và vị trí tổn thương VLĐT ...................................... 57 Bảng 3.21 BMI giảm và vị trí tổn thương VLĐT ........................................... 57 Bảng 3.22 BMI giảm và mức độ bệnh VLĐT ................................................ 57 Bảng 3.23 Hemoglobin và tỉ lệ thiếu máu ở nhóm VLĐT ............................. 58 Bảng 3.24 Thiếu máu và vị trí tổn thương VLĐT .......................................... 58 Bảng 3.25 Thiếu máu và mức độ bệnh VLĐT ................................................ 59 Bảng 3.26 Albumin máu giảm và vị trí tổn thương VLĐT ............................ 59 Bảng 3.27 Albumin máu giảm và mức độ bệnh VLĐT .................................. 59 Bảng 3.28 Giảm kali máu và vị trí tổn thương VLĐT .................................... 60 Bảng 3.29 Giảm kali máu và mức độ bệnh VLĐT ......................................... 60 Bảng 3.30 CRP và vị trí tổn thương VLĐT .................................................... 60 Bảng 3.31 CRP và mức độ bệnh VLĐT ......................................................... 61 Bảng 3.32 Đặc điểm dịch tễ của 2 nhóm bệnh Crohn và VLĐT .................... 61 Bảng 3.33 Lý do nhập viện của 2 nhóm bệnh Crohn và VLĐT ..................... 62 Bảng 3.34 Triệu chứng lâm sàng 2 nhóm bệnh Crohn và VLĐT ................... 62 Bảng 3.35 Công thức máu và xét nghiệm sinh hóa bệnh Crohn và VLĐT .... 63 Bảng 3.36 Đặc điểm siêu âm bụng ở 2 nhóm bệnh Crohn và VLĐT ............ 64 Bảng 3.37 Mô tả CT bụng bệnh Crohn và VLĐT .......................................... 65 Bảng 3.38 Hình ảnh đại thể trên nội soi đại tràng của bệnh Crohn và VLĐT 65 Bảng 3.39 So sánh kết quả mô bệnh học giữa Crohn và VLĐT..................... 66 Bảng 4.1 Đặc điểm dịch tễ trong nghiên cứu và Siew C.Ng .......................... 67 Bảng 4.2 Vị trí tổn thương bệnh Crohn trong các nghiên cứu........................ 72 Bảng 4.3 Mức độ tổn thương trong bệnh Crohn trong các nghiên cứu ......... 73 Bảng 4.4 Phân bố vị trí tổn thương VLĐT ở các nghiên cứu ......................... 77 Bảng 4.5 Mức độ nặng VLĐT ở các nghiên cứu trong nước ......................... 78 Bảng 4.6 Tuổi trung vị của bệnh nhân Crohn và VLĐT châu Á .................... 81 iv . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh nhiều yếu tố phối hợp trong VLĐT....................... 9 Hình 1.2 Loét hình sao (hình trái) và loét lớn, chạy dọc(hình phải)............... 17 Hình 1.3 Hình ảnh “ lát sỏi” (trái) và nhiều giả polyp do viêm ( phải ) . ....... 17 Hình 1.4 Hình ảnh niêm mạc phù nề và sung huyết trong VLĐT ................. 19 Hình 1.5 Hình ảnh cầu niêm mạc (trái)- giả túi thừa (phải ) trong VLĐT ..... 19 Hình 1.6 Điều trị Crohn theo mức độ bệnh..................................................... 29 Hình 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bệnh viêm ruột mạn tính ............................ 45 Hình 3.2 Lý do nhập viện của BN viêm ruột mạn tính ................................... 45 Hình 3.3 Tần suất triệu chứng tại đường tiêu hóa của viêm ruột mạn tính. ... 47 Hình 3.4 Vị trí tổn thương bệnh VLĐT .......................................................... 55 Hình 3.5 Mức độ bệnh VLĐT theo Truelove-Witts ....................................... 56 Hình 4.1 CTscan dày thành ruột ở bệnh Crohn (bệnh nhân: Nguyễn Hữu T) 85 Hình 4.2 Loét đa ổ dạng đường ở bệnh Crohn (trái-BN Nguyễn Hữu T) và ổ loét sùi ở vị trí van hồi manh tràng (phải-BN Nguyễn Tấn G) ....... 86 Hình 4.3 Nhiều polyp viêm và cầu niêm mạc trong VLĐT (trái-BN:Nguyễn Thanh H ); niêm mạc viêm loét nông đa ổ (phải-BN Trần Thị H) . 87 Hình 4.4 Viêm trực tràng mạn tính không đặc hiệu ...................................... 87 v . . DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2-1 Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 37 vi . . 1 MỞ ĐẦU Viêm ruột mạn tính (IBD-Inflammatory bowel disease) là bệnh lý viêm mạn tính ở đường tiêu hóa, đặc trưng bởi những đợt tái phát và lui bệnh không dự đoán trước được, bao gồm bệnh Crohn và viêm loét đại tràng (VLĐT) [12]. Khi đề cập về bệnh viêm đại tràng ở các nước phương Tây thướng hướng đến nhóm bệnh lý này. Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được biết rõ, cả hai nhóm bệnh trên đều có những đặc điểm chung là có những đợt tái phát và lui bệnh không dự đoán được. Bệnh viêm ruột mạn tính thường khởi phát ở giai đoạn thanh thiếu niên và người trẻ với tần suất mới mắc đang có xu hướng tăng dần ở những năm đầu thập kỉ nay. Hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh Crohn hay VLĐT. Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng phối hợp với nội soi, mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm sinh hóa. Dữ liệu dịch tễ về bệnh viêm ruột mạn tính chủ yếu đến từ các nghiên cứu ở các nước phương Tây (châu Âu, Úc, Mỹ…) trong khi các nghiên cứu tại khu vực châu Á cũng đã ghi nhận tỉ lệ mắc còn thấp nhưng đang có khuynh hướng tăng dần [17]. Riêng ở Châu Á, theo một báo cáo của Siew C.Ng năm 2014, tần suất hiện mắc và tần suất mới mắc của bệnh viêm ruột mạn tăng lên nhanh chóng trong 2 thập kỉ qua, với tần suất mới mắc chung từ 0,54 đến 3,44/ 100.000 dân và tần suất hiện mắc có thể lên đến 40 – 80 / 100.000 dân ở những quốc gia như Nhật Bản và Hàn Quốc [37]. Bên cạnh đó, Jangi năm 2019 đã ghi nhận có sự gia tăng tần suất mới mắc và tần suất lưu hành của bệnh viêm ruột mạn tính ở người châu Á trên khắp thế giới, đặc biệt là ở vùng Nam Á. Theo tác giả này, cần có sự quan tâm tìm hiểu căn nguyên và kiểu hình của bệnh viêm ruột mạn tính ở người Nam Á ngay tại quốc gia bản địa của họ và ở các nước phương Tây [24]. . . 2 Tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhân Dân Gia Định, hàng năm số ca được chẩn đoán bệnh viêm ruột mạn tính được ghi nhận ngày càng tăng và diễn tiến phức tạp, với nhiều biến chứng làm ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị và chất lượng cuộc sống của BN. Qua đó chứng tỏ bệnh lý này càng ngày càng được sự quan tâm của nhân viên y tế. Tuy nhiên, bệnh thường được chẩn đoán trễ và điều trị cũng như theo dõi ở nhóm BN này còn nhiều khó khăn. Tại Việt Nam, hiện có ít nghiên cứu về bệnh viêm ruột mạn. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột mạn tính” nhằm có thêm những thông tin về những BN được chẩn đoán bệnh viêm ruột mạn tính đang điều trị tại bệnh viện Đại Học Y dược và bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Từ kết quả nghiên cứu này có thể cho thấy sơ bộ về tình hình bệnh viêm ruột mạn tính, đó góp phần giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn khái quát đầu tiên về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột mạn tính ở Việt Nam. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM và bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2017 đến tháng 5/2020. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Mô tả các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh viêm ruột mạn tính bao gồm nhóm bệnh Crohn và Viêm Loét Đại Tràng. 2. So sánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng giữa bệnh nhân bệnh Crohn và Viêm Loét Đại Tràng. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học 1.1.1. Trên thế giới Bệnh viêm ruột mạn tính (IBD – Inflammatory bowel diseases) là những bệnh lý có liên quan miễn dịch khởi phát thường ở tuổi thanh niên và diễn tiến suốt đời, đặc trưng bởi những giai đoạn thuyên giảm và tái phát. Hai nhóm bệnh chính là bệnh Crohn và VLĐT. Bệnh Crohn có thể liên quan đến bất kì phần nào của ống tiêu hóa, nhưng phổ biến nhất ở hồi tràng và đại tràng đoạn gần, được biểu hiện bởi tình trạng viêm xuyên thành và có sự hiện diện thường xuyên của u hạt. Ngược lại, VLĐT đặc trưng chủ yếu viêm giới hạn ở lớp dưới niêm mạc và chỉ thường gặp ở đại tràng. Tỷ lệ mắc VLĐT ở Bắc Mỹ và Châu Âu dao động từ 0,6 - 24,3/100.000 người, với tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn từ 0,1–6,3/100.000 người ở Châu Á . Bệnh Crohn có tỷ lệ mắc bệnh tương tự, từ 0,3 - 20,2 /100.000 người ở Bắc Mỹ và 0–5,0/100.000 người ở Châu Á. Tuy nhiên, trên toàn thế giới có xu hướng ngày càng tăng tỷ lệ mắc bệnh VLĐTvà bệnh Crohn [57]. Tại khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, một nghiên cứu đa trung tâm, được tiến hành ở 21 trung tâm ở 12 thành phố tại 9 quốc gia trong khoảng một năm từ 2011-2012 ghi nhận có 419 trường hợp bệnh viêm ruột mạn tính mới phát hiện trong đó bệnh Crohn chiếm 39,6%. Trong nghiên cứu này thì tuổi mắc Crohn trung vị là 34 trong đó độ tuổi phát hiện mắc bệnh nhiều nhất là từ 20-24 tuổi với thời gian trung vị từ khi có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán xác định là 5 tháng. Bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới với tỉ lệ 61,4%. Vị trí tổn thương ghi nhận tương tự giữa các nước châu Á và Úc, tuy nhiên nhóm BN châu Á biểu hiện nặng hơn và gặp nhiều biến chứng hơn. Tỉ lệ BN có các biến chứng như thủng, rò, hẹp và tổn thương quanh hậu môn ở các nghiên cứu tại . . 5 châu Á (52 %) cao hơn so với nhóm BN tại Úc (24%) với p=0,001 [38] . Cũng theo nghiên cứu này, VLĐT chiếm tỉ lệ 55,4% (232 ca). Tuổi phát hiện mắc VLĐT nhiều nhất là 30-34 tuổi và gặp nhiều hơn ở nam chiếm tỉ lệ 57,9 %[38]. Khi so sánh tiến triển của bệnh ở BN khu vực châu Á và phương Tây, một số nghiên cứu cho thấy có vẻ là ở châu Á thì bệnh tiến triển nhẹ hơn và ít gặp nhóm BN tối cấp hơn so với các nước phương Tây [26], [52]. Jangi nghiên cứu từ 2000-2016 ở 171 BN bệnh viêm ruột mạn tính ngưởi châu Á sống tại Mỹ cho thấy đặc điểm dịch tễ và lâm sàng khác so với những bệnh nhân viêm ruột mạn tính ở các nước phương Tây, tỉ lệ biến chứng quanh hậu môn của nhóm Crohn cao hơn ở người châu Á và tỉ lệ viêm trực tràng ở nhóm VLĐT thấp hơn so với các BN phương Tây. [24]. Bảng 1.1 Tỉ lệ mắc chung của bệnh viêm ruột mạn tính, bệnh Crohn và VLĐT tại khu vực Châu Á- Thái Bình Dương [38] Khu vực Số ca bệnh Dân số Úc 71 Thành Đô Tỉ lệ mắc chung trên 100.000 dân IBD Crohn VLĐT 300.000 23,67 14,0 7,33 16 2.770.000 0,58 0,14 0,43 Quảng Châu 48 1.400.000 3,44 1,2 2,22 Tây An 48 8.944.500 0,54 0,07 0,42 Hồng Kong 98 3.200.000 3,06 1,31 1,66 Indonesia 8 912.088 0,88 0,33 0,55 Malaysia 8 850.000 0,94 0,24 0,59 Singapore 40 3.770.000 1,06 0,4 0,61 Chiangmai 11 1.651.433 0,67 0,3 0,36 Bangkok 25 3.994.717 1,37 0,54 0,28 . . 6 1.1.2. Nghiên cứu về viêm ruột mạn tính tại Việt Nam Trước đây bệnh viêm ruột mạn tính là một bệnh hiếm gặp, nhưng những năm gần đây đang có xu hướng gia tăng và thường có diễn tiến bệnh phức tạp. Năm 1983, Hà Văn Mạo và cs, tổng kết từ năm 1976-1977 tại khoa Nội Tiêu Hóa Viện Quân Y 108 đã gặp 7 trường hợp VLĐT trong đó có 5 trường hợp mắc bệnh mức độ nhẹ đến trung bình, 2 trường hợp mức độ nặng và rất nặng. Khi nội soi đại trực tràng tất cả các BN này đều có hình ảnh sung huyết niêm mạc, dễ chảy máu, có các nốt xuất huyết. Trên mô bệnh học thấy cả 7 trường hợp có tổn thương niêm mạc, thâm nhiễm tế bào viêm vào lớp đệm, chưa gặp hình ảnh áp xe hốc [4]. Năm 2006, Khúc Đình Minh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bằng mesalamine, corticoid ở 40 BN nội trú và ngoại trú điều trị tại Khoa Nội Tiêu Hóa- bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 và bệnh viện Bưu Điện. Tác giả kết luận: bệnh VLĐT chiếm tỉ lệ 1,7% trong tổng số BN nội soi đại tràng; triệu chứng tiêu máu, đau bụng và tiêu chảy chiếm tỷ lệ cao 90 % và 82,5 %; thiếu máu nặng gặp 22,5% trường hợp nhưng chỉ ở nhóm VLĐT mức độ nặng. Hình ảnh nội soi chủ yếu là các ổ loét nông, vị trí tổn thương chủ yếu ở hậu môn- trực tràng chiếm 85 % [5]. Năm 2008, Nguyễn Thị Thu Hiền nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 20 BN VLĐT tại bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy độ tuổi hay gặp nhất là > 40 tuổi với 12/20 trường hợp; tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ= 1/1, tuổi trung bình là 42,9 ± 9,1 [2]. Năm 2015, Phạm Văn Dũng nghiên cứu 28 trường hợp VLĐT từ tháng 10/2014 đến tháng 07/2015 tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai có kết quả tỷ lệ nam/nữ = 1/1,2 ; nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là > 40 tuổi chiếm 75 % trường hợp, tuổi trung bình là 51,2 ± 12,4 [1]. . . 7 Năm 2016, Mai Đình Minh nghiên cứu 51 trường hợp VLĐT từ tháng 06/2014 đến tháng 10/2016 với tỷ lệ nam/nữ = 1/1,55 ; nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 31 đến 40 tuổi [6]. Năm 2017, Nguyễn Thị Tuyên nghiên cứu 87 trường hợp VLĐT tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 09/2015 đến tháng 07/2017 cho kết quả là tỉ lệ nam và nữ mắc bệnh là tương đương, tuổi trung bình là 44,6 ± 13,3 và hầu hết BN đều có tuổi > 40 tuổi chiếm trên 70 % [7] . Năm 2017, nghiên cứu của nhóm tác giả Vũ Thị Mai Uyên và Nguyễn Anh Tuấn về đặc điểm của 43 bệnh nhi được chẩn đoán bệnh viêm ruột mạn tính tại bệnh viện Nhi đồng 1, cho thấy số ca phát hiện bệnh ngày càng tăng lên từ năm 2010 đến năm 2017, trong đó số bệnh Crohn ở trẻ em có số lượng ngày càng tăng lên và chiếm phần lớn trong mẫu nghiên cứu. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là tiêu máu (62,8%), tiêu chảy có hoặc không kèm tiêu máu (58,1%), đau bụng (51,2%). Kết quả mô bệnh học ở các BN chủ yếu ghi nhận tình trạng viêm mạn tính( tụ tập tương bào ở lớp biểu mô phủ) chiếm tỉ lệ 100 %, hình ảnh u hạt điển hình của bệnh Crohn chỉ gặp ở 2 trường hợp (4,7 %), viêm ruột xuyên thành gặp 4 trường hợp (9,4 %) [8]. Năm 2018, Ngô Gia Mạnh nghiên cứu 98 BN VLĐT tại bệnh viện đại học Y Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2017 đến tháng 8/2018 cho kết quả nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 30 đến 39 tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh là 44,4 ± 15,6, tỉ lệ BN nữ nhiều hơn so với BN nam [3]. 1.2. Cơ chế bệnh sinh 1.2.1. Bệnh Crohn : Cơ chế bệnh sinh đầy đủ của bệnh Crohn hiện vẫn chưa được xác định rõ nhưng có sự tương tác giữa các yếu tố miễn dịch, vi sinh và di truyền của cơ thể. Các yếu tố mội trường có thể là hút thuốc lá, sử dụng các thuốc giảm đau . . 8 chống viêm non-steroid (NSAID), các kháng nguyên từ bên ngoài tác động đến sự ổn định của niêm mạc ruột từ đó gây ra đáp ứng viêm, sự xâm nhập của vi khuẩn và hậu quả là phá hủy tổ chức mô. Cho đến nay các nghiên cứu đã tìm ra hơn 40 vi sinh vật bao gồm cả vi khuẩn, virus, nấm và có hơn 100 gen tham gia vào cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh Crohn [58]. Bảng 1.2 Các yếu tố đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh bệnh Crohn [58] Yếu tố di truyền và miễn dịch của cơ thể Yếu tố môi trường + Dịch tễ :Sống ở vùng đô thị, chủng tộc người Capca, Do Thái, tiền sử mổ cắt ruột thừa, tiền sử gia đình. + Thuốc : NSAIDs, thuốc ức chế miễn dịch, hormone. + Vi sinh vật : các vi khuẩn và virus tham gia vào hoạt hóa hoặc ức chế quá trình viêm + Miễn dịch: Sử dụng ức chế miễn dịch, hệ miễn dịch bị suy giảm + Tổn thương niêm mạc ruột. + Chế độ ăn uống sinh hoạt: hút thuốc, sử dụng probiotic. BỆNH CROHN 1.2.2. Viêm loét đại tràng: Cho đến nay, mặc dù cơ chế bệnh sinh của VLĐT chưa thật rõ ràng, giả thuyết được đề cập đến nhiều nhất là tình trạng bệnh lý do nhiều yếu tố phối hợp tạo ra bao gồm yếu tố di truyền, môi trường, hệ vi sinh đường ruột tác động dẫn đến các đáp ứng viêm không phù hợp[22]. Các cơ chế đã được xác định bao gồm[22]: . . 9 Rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột với sự suy giảm của các chủng vi khuẩn có lợi, đặc biệt là Firmicutes và Bacteroidetes dẫn đến sự xâm nhập qua lớp nhầy của các vi khuẩn có hại. Tăng bộc lộ thụ thể giống Toll TLR4. Tích lũy các tiền chất chứa glycosyl hóa của chất nhầy dẫn đến chất lượng của chất nhầy bài tiết ra ở ruột không đảm bảo (hàng rào bảo vệ bị suy giảm). Tế bào đuôi gai mang kháng nguyên CD1d giải phóng IL27 kích hoạt các tế bào T CD4 và tế bào diệt tự nhiên chưa trưởng thành biệt hóa. Tế bào T CD4 biệt hóa thành T điều hòa và T hỗ trợ Th2 sản xuất tiếp ra các chất hoạt hóa bạch cầu ái toan. Tế bào diệt tự nhiên được hoạt hóa sản xuất ra IL-13 có tác dụng phá hủy tế bào biểu mô, biến đổi chức năng vùng nối giữa các tế bào, gây xơ hóa và IL-23 có tác dụng hoạt hóa tế bào Th7 sản xuất IL17 từ đó gây hóa ứng động bạch cầu trung tính Hoạt hóa tế bào B sản xuất các tự kháng thể. Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh nhiều yếu tố phối hợp trong VLĐT [22] .