Tài liệu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp gút có nốt tophi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------ NGUYỄN ĐỨC THIỆN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP GÚT CÓ NỐT TOPHI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------ NGUYỄN ĐỨC THIỆN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP GÚT CÓ NỐT TOPHI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS. TS. NGUYỄN ĐÌNH KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nguyễn Đức Thiện . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................... i DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. iv DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... v DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ vi MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIÊU........................................................ 4 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT ........................................................................ 4 1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH ............................................................................... 7 1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÚT ............... 10 1.4. CHẨN ĐOÁN GÚT ................................................................................. 14 1.5. ĐIỀU TRỊ GÚT........................................................................................ 17 1.6. NỐT TOPHI TRONG GÚT ..................................................................... 21 1.7. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH GÚT VÀ GÚT MẠN TÍNH CÓ NỐT TOPHI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC ........ 24 1.8. TỔNG KẾT .............................................................................................. 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 27 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 28 2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 28 2.2.3. Phương pháp lấy mẫu........................................................................ 28 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 28 2.2.5. Định nghĩa biến số ............................................................................ 29 . . 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 33 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................... 33 2.2.8. Vấn đề Y đức .................................................................................... 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 35 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................... 35 3.1.1. Tuổi ................................................................................................... 35 3.1.2. Giới tính ............................................................................................ 36 3.1.3. BMI ................................................................................................... 36 3.1.4. Nơi cư ngụ ......................................................................................... 37 3.1.5. Nghề nghiệp ...................................................................................... 37 3.1.6. Tiền sử uống rượu ............................................................................. 37 3.1.7. Tiền sử sử dụng thuốc ....................................................................... 38 3.1.8. Bệnh đồng mắc.................................................................................. 39 3.1.9. Tiền sử bệnh gút ................................................................................ 40 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ........................................ 40 3.2.1. Viêm khớp ......................................................................................... 40 3.2.2. Thời gian có nốt tophi ....................................................................... 41 3.2.3. Vị trí nốt tophi ................................................................................... 42 3.2.4. Số lượng nốt tophi ............................................................................. 43 3.2.5. Kích thước nốt tophi lớn nhất ........................................................... 43 3.2.6. Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm ................................................ 44 3.2.7. Cấu trúc và chức năng thận ............................................................... 45 3.2.8. Nồng độ acid uric máu ...................................................................... 45 3.2.9. Tinh thể urate trong dịch khớp .......................................................... 46 3.2.10. Tổn thương khớp trên hình ảnh học ................................................ 46 3.3. TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM CỦA LOÉT NỐT TOPHI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ................................................................................................... 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 51 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................... 51 4.1.1. Tuổi ................................................................................................... 51 . . 4.1.2. Giới tính ............................................................................................ 51 4.1.3. BMI ................................................................................................... 52 4.1.4. Nơi cư ngụ ......................................................................................... 52 4.1.5. Nghề nghiệp ...................................................................................... 53 4.1.6. Tiền sử uống rượu ............................................................................. 53 4.1.7. Tiền sử sử dụng thuốc ....................................................................... 54 4.1.8. Bệnh đồng mắc.................................................................................. 55 4.1.9. Tiền sử bệnh gút ................................................................................ 56 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ........................................ 57 4.2.1. Viêm khớp ......................................................................................... 57 4.2.2. Thời gian nốt tophi ............................................................................ 57 4.2.3. Số lượng nốt tophi ............................................................................. 58 4.2.4. Vị trí nốt tophi ................................................................................... 58 4.2.5. Kích thước nốt tophi lớn nhất ........................................................... 59 4.2.6. Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm ................................................ 59 4.2.7. Cấu trúc và chức năng thận ............................................................... 60 4.2.8. Nồng độ acid uric máu ...................................................................... 61 4.2.9. Tinh thể urate trong dịch khớp .......................................................... 61 4.2.10. Tổn thương khớp trên Xquang ........................................................ 62 4.2.11. Dấu hiệu đường đôi trên siêu âm .................................................... 62 4.3. TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM CỦA LOÉT NỐT TOPHI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ................................................................................................... 63 KẾT LUẬN .................................................................................................... 67 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 69 HẠN CHẾ ...................................................................................................... 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 1 HÌNH ẢNH MINH HỌA ................................................................................ 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ....................................................................... 1 PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU ................................ 1 . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân COX-2 Nhóm thuốc ức chế ưu thế (chọn lọc) COX-2 ĐLC Độ lệch chuẩn GTLN Giá trị lớn nhất GTNN Giá trị nhỏ nhất KTC Khoảng tin cậy KTPV Khoảng tứ phân vị KVKS Kháng viêm không steroid TB Trung bình TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh VKDT Viêm khớp dạng thấp TIẾNG ANH ACR American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ) CRP C reactive protein DECT Dual-energy computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép) EULAR European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu) IL Interleukin . . ii ILAR International League of Associations for Rheumatology (Hội thấp khớp học quốc tế) MRI Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ) MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng Methicillin) MSU Monosodium urate WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút theo ACR/EULAR (2015)........... 15 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tiền căn sử dụng thuốc có thể gây tăng acid uric máu ........................................................................................................... 38 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền căn sử dụng thuốc điều trị gút ........... 38 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số bệnh đồng mắc .................. 39 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo loại bệnh đồng mắc ............... 39 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo chẩn đoán trước đó ................ 40 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí khớp viêm ..................... 41 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí nốt tophi đầu tiên .......... 42 Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí nốt tophi hiện tại ........... 42 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lượng nốt tophi hiện tại theo vị trí khớp ........................................................................................................ 43 Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí nốt tophi lớn nhất ....... 44 Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo vị trí loét nốt tophi ............... 47 Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo kết quả cấy máu...................................... 48 Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo kết quả cấy dịch vết loét tophi ............... 48 Bảng 3.14 Một số yếu tố liên quan đến loét nốt tophi .................................... 49 Bảng 3.15 Liên quan giữa loại bệnh đồng mắc và loét nốt tophi ................... 50 . . iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi .................................... 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới .................................... 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo BMI ................................... 36 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp ....................... 37 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lượng bạch cầu ............. 44 Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ acid uric máu .......................... 45 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo loét nốt tophi ........................................ 46 . . v DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Sự chuyển hóa acid uric ................................................................... 7 Sơ đồ 1.2 Thải trừ acid uric qua thận ................................................................ 8 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 34 . . vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của nốt tophi ............................................. 23 Hình 2.1 Hình ảnh đường đôi trên siêu âm ..................................................... 32 . . 1 MỞ ĐẦU Gút là bệnh khớp thường gặp nhất trong nhóm bệnh khớp gây ra do rối loạn chuyển hóa, gây tăng acid uric máu và lắng đọng tinh thế urate ở một số mô cơ thể, đặc biệt ở màng hoạt dịch khớp, gây các cơn viêm khớp cấp, tiến triển đến viêm đa khớp mạn tính, kèm nổi nốt tophi ở nhiều nơi [79]. Bệnh không chỉ gây đau đớn và tàn phế, mà còn diễn tiến kéo dài, gây nhiều biến chứng nặng nề và là gánh nặng về kinh tế - tinh thần cho người bệnh, cho cả gia đình và xã hội [54]. Bệnh gút đang là một vấn đề nổi trội trên toàn cầu, đặc biệt là tại các nước phát triển. Tại Hoa Kỳ, đây là một trong những bệnh khớp phổ biến nhất của tuổi trưởng thành, có tỉ lệ 3,9% người lớn (khoảng 8,3 triệu người), ở Anh, gút ảnh hưởng đến 1,4% người trưởng thành [41], [80]. Chỉ tính riêng chi phí cho điều trị các ca mới hàng năm ở Mỹ đã tốn 27.378.494 USD [65]. Các nghiên cứu khác ở New Zealand, Trung Quốc, Hàn Quốc cũng cho thấy bệnh đang tăng lên ở các nước này [55], [65], [72]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh gút ngày càng tăng, từ một bệnh hiếm đã trở thành 1 trong 4 bệnh khớp thường gặp nhất điều trị nội trú và ngoại trú tại các khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) và bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh) [25], [15], [21], [8]. Biểu hiện nổi bật của bệnh là những đợt viêm khớp cấp ở một khớp (thường nhất là khớp bàn ngón chân cái) xảy ra đột ngột thường vào nửa đêm về sáng, sưng nóng, tấy đỏ, rất đau, tái diễn ngày càng nhiều với mức độ ngày càng trầm trọng do phản ứng viêm tại khớp và mô quanh khớp với tinh thể urate [41]. Những cơn đau dữ dội của gút cấp làm ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt và lao . . 2 động của bệnh nhân. Do đặc tính tự giới hạn và đáp ứng tốt với các thuốc kháng viêm nên thời kỳ đầu việc điều trị thường ngắt quãng và không đặc hiệu. Lâu dần bệnh sẽ diễn tiến thành gút mạn với sự hình thành các nốt tophi gây tổn thương khớp và các biểu hiện toàn thân khác như thiếu máu mạn, suy thận mạn, sỏi thận, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu... [12]. Nếu tình trạng bệnh không được kiểm soát, các nốt tophi sẽ tăng dần về số lượng và kích thước, dẫn đến loét, gây đau đớn kéo dài và rất khó lành, đồng thời dễ nhiễm trùng tại vết loét dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng đe dọa tính mạng, làm tăng đáng kể chi phí điều trị cũng như giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [57]. Thực tế tại bệnh viện Chợ Rẫy, phần lớn các bệnh nhân gút đến khám và nhập viện là gút mạn tính với các biểu tại khớp và toàn thân rất nặng nề, do không được phát hiện sớm và điều trị đúng [12]. Hơn nữa, do điều kiện khó khăn về kinh tế xã hội và trình độ dân trí thấp dẫn đến việc tự chăm sóc của bệnh nhân gút có nốt tophi không được tốt, dẫn đến vẫn còn không ít bệnh nhân bị loét nốt tophi. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp gút có nốt tophi” nhằm mô tả và cập nhật các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gút có nốt tophi tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ đó đưa ra cái nhìn tổng quát về gút có nốt tophi hiện nay. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp gút có nốt tophi điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp gút có nốt tophi. 2. Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm và một số yếu tố liên quan về lâm sàng và cận lâm sàng của loét nốt tophi. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIÊU 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT 1.1.1. Định nghĩa Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu, gây lắng đọng các tinh thể monosodium urate (MSU) ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urate bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng sau [49]:  Viêm khớp và viêm mô mềm cạnh khớp cấp và mạn tính, thường được gọi là viêm khớp do bệnh gút  Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp tạo thành nốt tophi  Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu 1.1.2. Dịch tễ Tỉ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như nhiều nước phát triển trên thế giới và đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Ở những thập kỷ 60, 70 của thế kỷ XX bệnh còn hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02 đến 0,2% dân số mắc bệnh gút [47]. Theo một nghiên cứu ở Rochester, Minnesota (2004) cho thấy tỉ lệ mắc mới của bệnh gút nguyên phát tăng gấp đôi trong hơn hai thập kỷ qua (1977-1996) và chiếm 9% ở nam, 6% ở nữ hơn 80 tuổi (2002) [87]. Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới. Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi Estrogen được cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [18]. Hiện ở Việt Nam chưa có công bố nào về tỉ lệ mắc bệnh chung và chỉ có một số nghiên cứu nhỏ lẻ ước đoán về số lượng và tỉ lệ bệnh nhân gút trong dân . . 5 số. Theo thống kê năm 2000 ở phường Trung Liệt - Hà Nội và huyện Tân Trường - Hải Dương, tỉ lệ mắc bệnh gút chiếm 0,14% dân số. Nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng kiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức Y tế thế giới và hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỉ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [29]. Do sự phát triển của kinh tế, xã hội và sự gia tăng về tuổi thọ, bệnh ngày càng được quan tâm chẩn đoán hơn. Theo khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy, gút chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý xương khớp điều trị tại đây [9]. 1.1.3. Phân loại bệnh gút 1.1.3.1 Bệnh gút do các bất thường về enzyme Bệnh gút do các bất thường về enzyme là thể bệnh di truyền do thiếu hụt hoàn toàn hay một phần enzyme hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HPRT) hoặc tăng hoạt tính enzyme phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP). Bệnh Lesch - Nyhan do thiếu enzyme HPRT rất hiếm gặp và rất nặng. Lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ và có các biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp [24]. 1.1.3.2 Bệnh gút nguyên phát Bệnh gút nguyên phát là thể bệnh chưa rõ nguyên nhân gây ra. Đây là thể bệnh thường gặp nhất (chiếm 95% các trường hợp). Bệnh có liên quan với các yếu tố gia đình, lối sống - chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hóa khác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…) [48]. . . 6 1.1.3.3 Bệnh gút thứ phát Bệnh gút thứ phát là thể bệnh xuất hiện sau một số bệnh lý khác hoặc do một số thuốc dẫn đến tăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụ thể như sau:  Suy thận và các bệnh lý làm giảm độ thanh thải của acid uric [3], [7], [22].  Các bệnh lý huyết học như bệnh đa hồng cầu, một số bệnh thiếu máu do tan máu, leukemia cấp dòng tủy, u lympho hodgkin, sarcoma hạch, đa u tủy xương, có sử dụng các phương pháp diệt tế bào (hóa chất, phóng xạ) gây phá hủy nhiều tế bào, tổ chức, dẫn đến thoái hóa purin nội sinh [7].  Sử dụng một số thuốc như steroid, thuốc kháng lao, thuốc gây độc tế bào để điều trị các bệnh ác tính hay thuốc lợi tiểu (furosemid, thiazid…) gây tăng acid uric máu, có thể dẫn đến bệnh gút [3], [7], [22].  Chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: thịt và nội tạng động vật (gan, thận), hải sản (tôm, cua), uống nhiều rượu, bia, nước ngọt là nguyên nhân làm nặng thêm bệnh [7], [22].  Một số nguyên nhân hiếm gặp khác cũng có thể gây bệnh gút thứ phát bao gồm: bệnh thận do thai nghén, suy tuyến giáp, gan nhiễm glycogen, cường cận giáp [22]. . . 7 1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1. Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric Sơ đồ 1.1. Sự chuyển hóa acid uric . . 8 PRPP : phospho-ribosyl-pyrophosphate HGPRT : Hypoxanthyl-guanosin-phosphoribosyltransferase Trong cơ thể lượng acid uric từ 3 nguồn sau  Dị hóa các nucleoprotein từ thức ăn.  Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết.  Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong cơ thể. Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric. Kết quả chuyển hóa: Sơ đồ 1.2 Thải trừ acid uric qua thận Trong huyết tương: phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urate tự do. Một lượng nhỏ (khoảng 5mg/L) gắn với albumin và chủ yếu là α1 & 2 globuline [2], [13]. Thải trừ qua đường tiểu: Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300 – 600 mg/ 24h (khoảng 75%). Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15ml/ph, nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine [13, 59]. .