Tài liệu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản có biểu hiện ở vùng họng – thanh quản

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM ---------- TỐNG THỊ MINH THƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN CÓ BIỂU HIỆN Ở VÙNG HỌNG – THANH QUẢN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM ---------- TỐNG THỊ MINH THƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN CÓ BIỂU HIỆN Ở VÙNG HỌNG – THANH QUẢN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. BÙI HỮU HOÀNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016 . . i LỜI CẢM ƠN Để có thể hoàn thành luận văn này, trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS.BS. Bùi Hữu Hoàng, giảng viên Bộ môn Nội tổng quát - Trường Đại học Y Dược TP.HCM, Trưởng khoa Tiêu hóa – Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi những bước đầu tiên trong công tác nghiên cứu khoa học tại trường ĐH Y Dược TP.HCM. Đồng thời, tôi cũng muốn bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS. TS. Đỗ Văn Dũng, Phó Hiệu trưởng – Trường ĐH Y Dược TP.HCM, người đã cho tôi những ý kiến quý báu về nghiên cứu khoa học để có thể thực hiện được đề tài. Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc tới GS. TS. Phạm Kiên Hữu, Phó Trưởng Bộ môn Tai – Mũi – Họng, Trường Đại học Y Dược TP.HCM – Trưởng khoa TMH, Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM, ThS. Lý Xuân Quang, giảng viên bộ môn TMH – Trường Đại học Y Dược TP.HCM, Phó khoa TMH – BV ĐH Y Dược TP.HCM cùng tập thể các anh chị và các bạn đồng nghiệp thuộc Bộ môn TMH - Trường Đại học Y Dược TP.HCM và phòng khám TMH – BV ĐH Y Dược TP.HCM đã tạo điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Thầy Cô trong Bộ môn Nội tổng quát, Phòng Đào tạo sau đại học, thư viện – Trường Đại học Y Dược TP.HCM đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong những năm học dưới mái Trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa khám bệnh, Phòng nghiên cứu khoa học và Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Cuối cùng tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới toàn thể gia đình tôi: bố mẹ hai bên, các anh, chị, em và đặc biệt là chồng và con tôi, là những người đã luôn hỗ trợ tôi về mọi mặt trong quá trình học tập tại Trường Đại học Y Dược TP.HCM. Nhân dịp này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các anh chị khóa trên, bạn bè thân thiết luôn cổ vũ, động viên và sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua. TP.Hồ Chí Minh, tháng 05 năm 2016. Bác sĩ Tống Thị Minh Thương . . ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiên cứu nào trước đây. Tác giả luận văn BS. Tống Thị Minh Thương . . iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ i LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... ii MỤC LỤC ................................................................................................................ iii DANH MỤC CÁC TỪ KHÓA VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................v DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ............................................................................... viii DANH MỤC HÌNH ẢNH ....................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4 1.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VỀ TÌNH TRẠNG TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN ......................................................................................................4 1.2 SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN ..................................................................................................................5 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN TRÀO NGƯỢC VÙNG HỌNG – THANH QUẢN Ở BỆNH NHÂN GERD ...............................6 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN CÓ BIỂU HIỆN Ở VÙNG HỌNG – THANH QUẢN .........................10 1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN ................................................................................................................12 1.6 LÂM SÀNG CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN ...........13 1.7 CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƯỢC HỌNG – THANH QUẢN VÀ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN .................................................................................14 1.8 ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN ........................24 . . iv CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................................26 2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ................................................................................................34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................35 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..............................................35 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NGƯỜI MẮC GERD CÓ BIỂU HIỆN Ở VÙNG HỌNG – THANH QUẢN .....................................................................38 3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA NGƯỜI MẮC GERD CÓ BIỂU HIỆN Ở VÙNG HỌNG – THANH QUẢN .................................................................44 3.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH TRÀO NGƯỢC HỌNG – THANH QUẢN Ở BỆNH NHÂN GERD ........................................................................49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................58 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..............................................58 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NGƯỜI MẮC GERD CÓ BIỂU HIỆN Ở VÙNG HỌNG – THANH QUẢN .....................................................................60 4.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA NGƯỜI MẮC GERD CÓ BIỂU HIỆN Ở VÙNG HỌNG – THANH QUẢN .................................................................66 4.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH TRÀO NGƯỢC HỌNG – THANH QUẢN Ở BỆNH NHÂN GERD ........................................................................70 KẾT LUẬN………………………………………………………………………..76 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………….77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BẢN THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢNG RSI NGUYÊN BẢN TIẾNG ANH PHỤ LỤC 3: BẢNG RFS NGUYÊN BẢN TIẾNG ANH PHỤ LỤC 4: BẢNG GỢI Ý KHAI THÁC RSI PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU . . v DANH MỤC CÁC TỪ KHÓA VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CA : Carbonic anhydrase GERD : Gastroesophageal reflux disease Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản KTC : Khoảng tin cậy LPR : Laryngopharyngeal reflux Trào ngược họng – thanh quản MII : Multichannel intraluminal impedance Đo trở kháng trong lòng thực quản đa kênh OR : Odds ratio Tỉ số chênh PPI : Proton pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton RFS : Reflux finding score Điểm số trào ngược qua thăm khám RSI : Reflux symptom index Chỉ số triệu chứng trào ngược TMH : Tai – Mũi – Họng TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh WHO : World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới . . vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Điểm cắt của bảng điểm GERD-Q ............................................................22 Bảng 2.2 Bảng điểm GERD-Q ..................................................................................28 Bảng 2.3 Chỉ số triệu chứng trào ngược (RSI) .........................................................28 Bảng 2.4 Điểm số trào ngược qua thăm khám (RFS) ...............................................29 Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi ....................................................35 Bảng 3.6 Chỉ số BMI của bệnh nhân ........................................................................36 Bảng 3.7 Phân bố theo nơi đăng ký khám bệnh của bệnh nhân ...............................36 Bảng 3.8 Trình độ học vấn ........................................................................................37 Bảng 3.9 Điểm RSI trung bình của các triệu chứng cơ năng ....................................39 Bảng 3.10 Vướng đờm trong họng hoặc chảy mũi sau .............................................40 Bảng 3.11 Cảm giác vướng họng ..............................................................................41 Bảng 3.12 Triệu chứng đằng hắng ............................................................................41 Bảng 3.13 Phân tích đơn biến sự xuất hiện của các triệu chứng theo bảng RSI và tổng điểm RSI > 13 ...................................................................................42 Bảng 3.14 Phân tích đơn biến điểm trung bình của các triệu chứng theo bảng RSI và tổng điểm RSI > 13 ...................................................................................43 Bảng 3.15 Phân bố tổng điểm GERD-Q của bệnh nhân ...........................................44 Bảng 3.16 Triệu chứng thực thể dựa vào bảng RFS .................................................44 Bảng 3.17 Điểm RFS trung bình của các hình ảnh nội soi TMH theo bảng RFS ....45 Bảng 3.18 Dấu hiệu phì đại mép sau ........................................................................46 Bảng 3.19 Dấu hiệu phù nề hạ thanh môn ................................................................47 Bảng 3.20 Phân tích đơn biến sự xuất hiện của các hình ảnh nội soi theo bảng RFS và tổng điểm RFS > 7 ...............................................................................48 Bảng 3.21 Phân tích đơn biến điểm trung bình của các hình ảnh nội soi theo bảng RFS và tổng điểm RFS > 7 .......................................................................49 Bảng 3.22 Các yếu tố nguy cơ của bệnh LPR...........................................................49 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tuổi trung bình và bệnh LPR ....................................50 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa phân nhóm tuổi và bệnh LPR ...................................50 . . vii Bảng 3.25 Mối liên quan giữa giới và bệnh LPR .....................................................51 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa béo phì và bệnh LPR ................................................52 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tình trạng hút thuốc lá và bệnh LPR ........................52 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa uống rượu, bia và bệnh LPR ....................................52 Bảng 3.29 Mối liên quan giữa uống cà phê và bệnh LPR ........................................53 Bảng 3.30 Mối liên quan giữa nằm nghỉ ngay sau khi ăn và bệnh LPR ...................53 Bảng 3.31 Tóm tắt phân tích đơn biến các yếu tố liên quan bệnh LPR ....................54 Bảng 3.32 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến bệnh LPR .............................55 Bảng 3.33 Giới tính và điểm RSI, RFS và GERD-Q ................................................55 Bảng 3.34 Hút thuốc lá và bảng điểm RSI, RFS và GERD-Q..................................56 Bảng 3.35 Uống rượu, bia và các mức độ nặng của triệu chứng trào ngược theo bảng điểm RSI, RFS và GERD-Q ............................................................57 Bảng 3.36 Uống cà phê và điểm RSI, RFS và GERD-Q ..........................................57 . . viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới................................................35 Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp ...........................................................................................37 Biểu đồ 3.3 Lý do đến khám bệnh ............................................................................38 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng theo bảng RSI ......................................................38 Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng lâm sàng theo bộ câu hỏi GERD-Q.............................43 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa BMI và bệnh LPR ..................................................51 Biểu đồ 3.7 Hút thuốc lá và điểm RFS .....................................................................56 . . ix DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Cơ thắt thực quản trên ..................................................................................8 Hình 1.2 Các yếu tố đề kháng của biểu mô họng – thanh quản ................................10 Hình 1.3 Tác động của dịch trào ngược lên đường hô hấp và tiêu hóa trên .............10 Hình 1.4 Phân loại Montreal về trào ngược dạ dày thực quản..................................14 Hình 1.5: a. Rãnh giả; b. Rãnh dây thanh thật ..........................................................18 Hình 1.6: a. Buồng thanh thất bình thường; b. Phù nề buồng thanh thất..................18 Hình 1.7 Phù nề dây thanh ........................................................................................19 Hình 1.8 Mép sau ......................................................................................................19 Hình 3.1 Phì đại mép sau nhẹ....................................................................................47 Hình 3.2 Phì đại mép sau vừa ...................................................................................47 Hình 3.3 Phì đại mép sau nặng..................................................................................47 Hình 3.4 Phì đại mép sau rất nặng ............................................................................47 Hình 3.5 Rãnh giả .....................................................................................................48 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GastroEsophageal Reflux Disease – GERD) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tỉ lệ mắc GERD gặp cao nhất ở Hoa Kỳ, Bắc Âu (10-20%) và Nga (14,2%) [53]. Ở Châu Á, tỉ lệ này khoảng 2,5 – 7,1% và có khuynh hướng gia tăng [80]. Tại Việt Nam, GERD cũng có xu hướng tăng dần trong khi bệnh loét dạ dày – tá tràng giảm dần trong vòng 15 năm qua [1]. Ngoài các triệu chứng tiêu hóa điển hình như ợ nóng, ợ trớ, GERD còn biểu hiện nhiều triệu chứng ngoài thực quản khác như viêm họng, viêm xoang, viêm tai giữa tái phát, viêm thanh quản, hen phế quản…[15], [23], [58], [59]. Trên thực tế, số bệnh nhân đến khám các chuyên khoa Tai – Mũi – Họng (TMH), hô hấp, và các đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu vì các triệu chứng khó chịu như ho kéo dài, khàn tiếng, cảm giác vướng trong họng,… ngày càng tăng từ 7,1% đến 64% [10], [13], [16], [21], [67]. Các triệu chứng ngoài thực quản này thường gây ra sự nhầm lẫn cho cả thầy thuốc và bệnh nhân [18], [22], [59]. Có khoảng 40% bệnh nhân có tình trạng phối hợp giữa các triệu chứng trào ngược tại thực quản với triệu chứng ngoài thực quản [15]. Trong số biểu hiện trào ngược ngoài thực quản, bệnh trào ngược họng – thanh quản (LPR) được chứng minh có liên quan với GERD. Hiện nay, chẩn đoán GERD và LPR chưa có tiêu chuẩn vàng. Chẩn đoán GERD chủ yếu dựa vào triệu chứng trào ngược điển hình (ợ nóng, ợ trớ), nội soi thực quản – dạ dày, bộ câu hỏi GERD-Q và điều trị thử với PPI. Bộ câu hỏi GERD-Q đã được áp dụng tại nhiều quốc gia không chỉ với đối tượng có triệu chứng tiêu hóa trên mà còn trong cả dân số chung, tại các đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu [11], [75]. Bệnh LPR ở bệnh nhân GERD là tình trạng bệnh lý có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, nếu không được điều trị, bệnh có thể gây nên các biến chứng nguy hiểm như co thắt thanh quản, sẹo hẹp hạ thanh môn, ung thư họng – thanh quản [17], [38]. Không những thế, nó còn là gánh nặng kinh tế lớn, chi phí điều trị cho những trường hợp có biểu hiện trào ngược ngoài thực quản tốn kém, gấp từ 4 đến 5,6 lần so với GERD có triệu chứng điển hình [36], [44], [58]. . . 2 Ở Việt Nam, việc áp dụng bộ câu hỏi GERD-Q còn chưa rộng rãi, cách nhận diện các triệu chứng vùng họng – thanh quản trong GERD còn gặp nhiều khó khăn, chưa được nhiều người quan tâm, chưa thực sự thống nhất về chẩn đoán và điều trị. Hiện nay đã có một số nghiên cứu như áp dụng chỉ số triệu chứng trào ngược (RSI) và điểm số trào ngược qua thăm khám (RFS) trong chẩn đoán LPR của Hà Phương Thảo và nghiên cứu tỉ lệ các triệu chứng TMH ở bệnh nhân mắc GERD của Lê Xuân Quang, nhưng chưa có nghiên cứu nào về các triệu chứng vùng họng – thanh quản do trào ngược và các yếu tố nguy cơ mắc LPR trên bệnh nhân GERD [7],[9]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với tên đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản có biểu hiện ở vùng họng – thanh quản” nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng hiểu, nhận biết được các triệu chứng thường gặp và lưu ý các yếu tố nguy cơ của bệnh LPR trên bệnh nhân GERD. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ở người trưởng thành có biểu hiện ở vùng họng – thanh quản. Mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân mắc GERD có biểu hiện ở vùng họng – thanh quản. 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi họng – thanh quản ở bệnh nhân mắc GERD có biểu hiện ở vùng họng – thanh quản. 3. Xác định tỉ lệ của các yếu tố nguy cơ mắc LPR trên bệnh nhân GERD có biểu hiện ở vùng họng – thanh quản. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VỀ TÌNH TRẠNG TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN 1.1.1 Hiện tượng trào ngược dạ dày – thực quản Là hiện tượng sinh lý bình thường xảy ra ở người, xuất hiện vài lần trong ngày, thường sau bữa ăn, nhất là bữa ăn thịnh soạn nhưng không gây triệu chứng hay tổn thương niêm mạc của thực quản và các cơ quan lân cận [41]. Để phân biệt hiện tượng trào ngược sinh lý và trào ngược bệnh lý, ta có thể dựa vào những điểm sau: - Hiện tượng trào ngược sinh lý: thường chỉ xảy ra sau ăn, ngắn hạn và không gây triệu chứng và gần như hiếm khi xảy ra về đêm, nhất là khi ngủ. - Hiện tượng trào ngược bệnh lý thường xảy ra về đêm, trong khi ngủ và thường gây triệu chứng và tổn thương niêm mạc. Hiện tượng trào ngược dạ dày – thực quản sinh lý xảy ra thường xuyên vào ban ngày ở trẻ sơ sinh, ít hơn ở trẻ em, thanh thiếu niên (< 18 tuổi), do sự phát triển còn non nớt của hệ tiêu hóa ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, tình trạng này sẽ thoái lui khi trẻ lớn khoảng 1 tuổi, nhờ các cấu trúc của đường tiêu hóa dần hoàn chỉnh và chế độ ăn cũng đặc dần [14]. Có khoảng 5% trẻ tiếp tục vẫn bị trào ngược sau thời điểm 1 tuổi. Nếu không có biện pháp can thiệp đúng lúc thì tình trạng này sẽ chuyển từ mức độ sinh lý sang thành bệnh lý, gây các triệu chứng khó chịu và các biến chứng, khi đó gọi là bệnh trào ngược dạ dày – thực quản. 1.1.2 Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản Ngược lại với hiện tượng trào ngược dạ dày – thực quản, bệnh trào ngược dạ dày – thực quản được xem là một tình trạng bệnh lý với các triệu chứng gây khó chịu cho BN, thường gặp là ợ nóng và ợ trớ. Thông thường ở thời điểm mới chẩn đoán, đa số BN chưa có tổn thương niêm mạc thực quản trên nội soi. Tuy nhiên, một số trường hợp đã có viêm thực quản hoặc biến chứng, thậm chí tổn thương ngoài thực quản gây đau ngực, triệu chứng hô hấp hay triệu chứng tai – mũi – họng [10]. . . 5 Theo Hội Tiêu hóa Úc, GERD xảy ra khi hiện tượng trào ngược dạ dày – thực quản gây ra cho BN nguy cơ có biến chứng thực thể hay khi các triệu chứng của bệnh làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống (xảy ra ít nhất 2 ngày/tuần) [27]. Theo Hội nghị đồng thuận quốc tế năm 2006 (Đồng thuận Montreal), GERD là một tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược dịch dạ dày gây ra các triệu chứng khó chịu và/hoặc biến chứng cho BN. Theo đồng thuận này, triệu chứng gây ra khó chịu cho BN là hội chứng thực quản điển hình với chứng ợ nóng và ợ trớ [23]. 1.1.3 Bệnh trào ngược họng – thanh quản Theo phân loại của Hội nghị quốc tế về tiêu hóa ở Montreal năm 2006, LPR là biểu hiện ngoài thực quản của bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản [23]. LPR là tình trạng dịch dạ dày tác động lên vùng họng thanh quản. Điều đó trở thành bệnh lý khi gây ra những tổn thương tại vùng này và các triệu chứng khó chịu cho người bệnh như: ho kéo dài, khàn tiếng, cảm giác vướng họng,...[24], [52], [61], [67], [78]. 1.2 SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN 1.2.1 Trên thế giới GERD có tần suất lưu hành khác nhau tùy theo vùng địa dư và chủng tộc. Tần suất bệnh trào ngược dạ dày – thực quản cao nhất ở Bắc Mỹ, tiếp đến là Châu Âu, Châu Á và cuối cùng là Châu Phi. Sự khác biệt có thể do cách định nghĩa và thực hành chẩn đoán khác nhau. Tuy nhiên, đây cũng có thể là khác biệt thật sự do yếu tố môi trường và di truyền học [20]. Tại các nước phương Tây, tỉ lệ ợ nóng hay triệu chứng trào ngược ít nhất mỗi tuần vào khoảng 10-20%, trong khi đó tỉ lệ này ở hầu hết các nước châu Á thấp hơn 10%. Mặc dù tại châu Á có một vài nghiên cứu cho kết quả cao hơn, nhưng phần lớn các nghiên cứu cho biết tần suất có triệu chứng trào ngược hàng tuần là 2,5-7,1%, 2 lần/ 1 tuần là 3,8-4,6% và hàng ngày là 2,1% [80]. Có sự khác biệt đáng kể về sắc tộc ở tần suất mắc GERD ở Châu Á: tại vùng Tây Á, tần suất này tới 50%, trong khi đó vùng Đông Á thấp hơn. Sự khác biệt sắc tộc tương tự cũng đã được quan sát trong nghiên cứu cắt ngang ở Singapore, tần suất mắc GERD . . 6 ở người Ấn Độ (7,5%) cao hơn so với người Trung Quốc (0,8%) hoặc người Malaysia ( 3% ) [80]. Thuật ngữ trào ngược xuất phát từ tiếng Latin: “Re” (quay lại), “Fluere” (dòng chảy). Trào ngược dạ dày – thực quản là sự di chuyển dịch vị lên thực quản. Dịch trào ngược có thể vượt qua cả cơ thắt thực quản trên để lên vùng họng, thanh quản, gây tổn thương tại vị trí này và gây các triệu chứng khó chịu cho người bệnh thì được gọi là bệnh trào ngược họng – thanh quản (LPR) [9]. Bệnh LPR là biểu hiện ngoài thực quản phổ biến nhất của GERD [24]. Tuy nhiên, LPR và GERD khác nhau ở vị trí dịch dạ dày tác động và các dấu hiệu lâm sàng [23], [61]. Dịch dạ dày tác động lên vùng họng – thanh quản, gây ra các triệu chứng khó chịu như ho kéo dài, khàn tiếng,…và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý TMH. Các triệu chứng này chiếm đến khoảng 4 - 10% trong số những than phiền mà bệnh nhân đến khám tại chuyên khoa TMH [12], [24], [52], [61], [67], [78]. 1.2.2 Tại Việt Nam Hiện nay, mặc dù có rất nhiều công trình nghiên cứu về GERD nhưng chủ yếu là trào ngược dạ dày tại thực quản, còn ít nghiên cứu về trào ngược ngoài thực quản, cụ thể là trào ngược họng – thanh quản [1], [4], [5], [8], [10]. 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN TRÀO NGƯỢC VÙNG HỌNG – THANH QUẢN Ở BỆNH NHÂN GERD Cấu trúc họng (hay còn gọi là hầu) được chia làm ba phần: họng mũi, họng miệng và hạ họng. Thực quản là một ống rỗng dài, chạy từ hạ họng tới dạ dày. Cấu trúc thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở, với 3 chức năng chính: hô hấp, phát âm, bảo vệ đường hô hấp dưới. Chính đặc điểm này khiến vùng họng – thanh quản dễ bị ảnh hưởng khi dịch dạ dày trào ngược lên các cấu trúc ngoài thực quản. Gần đây, những nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý và cơ chế tế bào đã giúp chúng ta hiểu biết rõ hơn về LPR. . . 7 Bình thường, có 4 rào cản sinh lý ngăn ngừa tình trạng trào ngược của dịch dạ dày lên vùng họng – thanh quản, gồm [57]: - Cơ thắt thực quản dưới. - Hoạt động thanh thải acid nhờ nhu động thực quản và trọng lực. - Cơ thắt thực quản trên. - Yếu tố đề kháng của biểu mô họng – thanh quản. Trong đó, cơ thắt thực quản trên và sự khác biệt về yếu tố đề kháng biểu mô giữa thực quản và họng – thanh quản được xem là mấu chốt trong cơ chế của trào ngược họng – thanh quản. - Cơ thắt thực quản dưới: Nằm ở vị trí tiếp nối giữa thực quản và dạ dày, cơ thắt thực quản dưới là rào chắn đầu tiên chống lại dịch trào ngược. Cơ thắt thực quản dưới dài khoảng 3-4 cm, dày gấp 2-3 lần so với thành thực quản đoạn gần, gồm cơ thắt trong, được cấu tạo bởi các sợi vòng thực quản, được chi phối bởi cơ chế thần kinh hormone và cơ thắt ngoài (dây chằng hoành – thực quản). - Hoạt động thanh thải acid nhờ nhu động thực quản và trọng lực: Nhu động thực quản cùng trọng lực đóng vai trò thanh thải dịch acid trào ngược lên thực quản. Khi nhu động bị suy yếu sẽ khiến dịch trào ngược lưu lại lâu hơn ở thực quản và phần trên thực quản, do vậy dễ gây tổn thương trên biểu mô. - Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt thực quản trên là rào chắn thứ ba bảo vệ đường tiêu hóa, hô hấp trên chống lại dịch trào ngược, khiến LPR khác GERD. Đây là cấu trúc tiếp nối giữa vùng họng – thực quản, có hình chữ C gắn vào sụn nhẫn, được cấu tạo bởi cơ nhẫn – hầu, giáp hầu và phần trên của thực quản cổ. Cơ này được chi phối bởi dây thần kinh thiệt hầu, dây X, thần kinh giao cảm (từ hạch cổ trên). Trong đó, dây X - với các nhánh hầu, thanh quản trên, thanh quản quặt ngược, là dây thần kinh vận động chính. . . 8 Cơ thắt thực quản trên đảm nhận 2 vai trò chính: ngăn cản khí vào thực quản khi hít thở và ngăn dịch dạ dày trào ngược tác động vào vùng họng – thanh quản. Chức năng thứ hai bị rối loạn được coi là nguồn gốc của LPR. Khi dịch dạ dày trào ngược lên phần xa thực quản sẽ kích hoạt phản xạ tăng áp lực cơ thắt thực quản trên như là một cơ chế bảo vệ. Tuy nhiên, phản xạ này không duy trì được lâu dài, liên tục. Sự giãn sớm cơ thắt thực quản trên ở bệnh nhân LPR tạo điều kiện cho dịch đi lên vùng họng, thanh quản. Ngược lại, dịch trào ngược gây phản ứng viêm ảnh hưởng tới khả năng nhận cảm của niêm mạc, ảnh hưởng tới cơ thắt thực quản trên. Vòng xoắn này khiến bệnh tình thêm nặng. Hình 1.1 Cơ thắt thực quản trên [57] - Các yếu tố đề kháng của biểu mô: Khi các rào chắn trên thất bại trong việc ngăn dịch dạ dày trào ngược thì mức độ nặng của tổn thương niêm mạc họng – thanh quản - thực quản được quyết định bởi yếu tố đề kháng của biểu mô, gồm: cơ chế bảo vệ ngoài biểu mô, tại biểu mô, trong biểu mô. Yếu tố này khác nhau ở các tổ chức khác nhau, cụ thể, niêm mạc họng – thanh quản có sức đề kháng kém hơn so với niêm mạc thực quản. Cơ chế bảo vệ bên ngoài biểu mô là bicarbonate nước bọt giúp trung hòa acid. Ở thực quản, hoạt động nuốt không những tạo ra sóng nhu động giúp thanh thải acid trào ngược mà còn đưa nước bọt xuống thực quản để trung hòa lượng acid tồn dư. . . 9 Ngược lại, niêm mạc thanh quản lại không được phủ bởi nước bọt nên dễ tổn thương hơn. Cơ chế bảo vệ tại biểu mô: Khoảng gian bào của biểu mô trụ lát tầng của thực quản có khả năng trung hòa acid tốt nhờ gốc phosphate, các protein và bicarbonate. Trong đó khả năng tiết bicarbonate của biểu mô phụ thuộc vào enzym Carbonic anhydrase (CA), thành phần bảo vệ niêm mạc chống lại sự trào ngược. Enzym này xúc tác quá trình thủy phân carbon dioxide thành ion bicarbonate. Sau đó, ion bicarbonate sẽ được phóng thích ra ngoài tế bào để trung hòa acid. Ở bệnh nhân GERD, người ta nhận thấy có sự tăng lên của enzym CA III, nguyên nhân có thể do sự tăng sản của biểu mô trong bệnh lý viêm thực quản [16]. Tuy nhiên, bệnh nhân LPR, hoạt động của enzyme CA khác nhau tại các vị trí. Trong nghiên cứu của Johnston cùng cộng sự, ở BN có triệu chứng của LPR và dấu hiệu có pepsin, nồng độ CA III giảm ở dây thanh, nhưng tăng lên ở mép sau thanh quản [16], [45]. Cũng theo nghiên cứu khác của Jonhston và Gill, các phân tử gắn kết Ecadherin, với vai trò tạo ra các cầu nối trong biểu mô thanh quản ngăn sự xâm nhập của pepsin và acid [39], [46]. Nhưng ở bệnh nhân LPR, nồng độ của E-cadherin lại giảm. Nguyên nhân của sự giảm này còn chưa được giải thích rõ, có thể do các thành phần gây trào ngược (acid hoặc pepsin) hoặc do sự trào ngược có liên quan đến đáp ứng viêm [16]. Tất cả các yếu tố trên khiến niêm mạc họng – thanh quản nhạy cảm với dịch vị gấp 100 lần so với niêm mạc thực quản. Do vậy, cùng 1 lượng dịch trào ngược có thể không gây tổn thương gì cho niêm mạc thực quản, song một khi dịch đã lên tới họng – thanh quản thì lại gây tác hại đáng kể đến vùng này. Điều đó cũng giải thích tại sao đa số các bệnh nhân LPR lại ít kèm theo các triệu chứng điển hình của GERD. .