Tài liệu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu và kết quả điều trị của rò mạch vành tại bệnh viện nhi đồng 1 từ 01 2015 đến 04 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- ĐÀO QUỐC ANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA RÒ MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 01/2015 ĐẾN 04/2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- ĐÀO QUỐC ANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA RÒ MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 01/2015 ĐẾN 04/2019 NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 8720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. ĐỖ NGUYÊN TÍN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này do chính tôi thực hiện và thu thập một cách trung thực và chính xác. Các số liệu này chưa từng công bố trước đây. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu. ĐÀO QUỐC ANH . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ........................................................... i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ..... ii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................v DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1. ĐỊNH NGHĨA ......................................................................................................4 1.2. HÌNH THÁI HỌC ................................................................................................5 1.3. SINH LÝ BỆNH ................................................................................................16 1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ............................................18 1.5. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN ....................................................................................24 1.6. ĐIỀU TRỊ ...........................................................................................................25 1.7. TIÊN LƯỢNG ...................................................................................................36 1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ RÒ MẠCH VÀNH TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI ..........................................................................................................................38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................40 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................40 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................40 2.3. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ..................................................................................41 2.4. THU THẬP SỐ LIỆU ........................................................................................50 2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ..................................................................50 2.6. KIỂM SOÁT SAI LỆCH ...................................................................................50 2.7. SƠ ĐỒ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ...............................................................51 2.8. Y ĐỨC ...............................................................................................................52 . . CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................53 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..............................................................53 3.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐƯỜNG RÒ MẠCH VÀNH ...................................59 3.3. KẾT QUẢ CAN THIỆP.....................................................................................64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................68 4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC CAN THIỆP........................................................................................................................68 4.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐƯỜNG RÒ MẠCH VÀNH ...................................76 4.3. KẾT QUẢ CAN THIỆP.....................................................................................82 KẾT LUẬN ..............................................................................................................86 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ Chụp CLVT Chụp cắt lớp vi tính ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi ĐMV Động mạch vành NTT Ngoại tâm thu P Phải SDD Suy dinh dưỡng T Trái TMC Tĩnh mạch chủ TPTNT Tổng phân tích nước tiểu VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng . . ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ Tiếng Việt ACT Activated clotting time Thời gian đông máu hoạt hóa Ao Aorta Động mạch chủ CS Coronary sinus Xoang vành CT scan Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tính BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EF Ejection fraction Phân suất tống máu Gp Pressure gradient Chênh áp LA Left atrium Nhĩ trái LAD Left anterior descending Động mạch liên thất trước LCx Left circumflex artery Động mạch vành mũ LMCA Left main coronary artery Thân chung động mạch vành trái LV Left ventricle Thất trái LVEDD Left ventricular end diastolic Đường kính thất trái cuối tâm diameter trương MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ PAPm Mean pulmonary arterial Áp lực động mạch phổi trung bình pressure PAPs Systolic pulmonary arterial Áp lực động mạch phổi tâm thu pressure PVR Pulmonary vascular resistance Kháng lực mạch máu phổi RA Right atrium Nhĩ phải RCA Right coronary artery Động mạch vành phải . . iii RV Right ventricle Thất phải SVR Systemic vascular resistance Kháng lực mạch máu hệ thống SD Standard deviation Độ lệch chuẩn Qp Pulmonary blood flow Lưu lượng máu lên phổi Qs Systemic blood flow Lưu lượng mạch máu hệ thống . . iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Những đặc điểm thường gặp của mạch vành ở người ................................7 Bảng 1.2. Phân đoạn động mạch vành theo SCCT ..................................................10 Bảng 1.3. Phân loại rò mạch vành.............................................................................14 Bảng 2.2. Bảng phân độ suy hô hấp ..........................................................................45 Bảng 2.4. Nhịp tim bình thường theo tuổi ................................................................46 Bảng 3.4. Kích thước ĐMV có đường rò..................................................................61 Bảng 3.5. Bảng so sánh đường kính trung bình lỗ đổ giữa hai nhóm có và không có túi phình.....................................................................................................................62 Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng sau can thiệp..............................................................64 Bảng 3.8. Đặc điểm ECG sau can thiệp ....................................................................64 Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm tim sau can thiệp .........................................................65 Bảng 3.11. Biến chứng do thông tim ........................................................................66 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ giới tính nữ giữa các nghiên cứu .........................................69 Bảng 4.2. Vị trí xuất phát của rò mạch vành qua một số nghiên cứu .......................76 Bảng 4.3. Vị trí tận cùng của rò mạch vành qua một số nghiên cứu ........................77 . . v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các thành phần hình thành hệ mạch vành thời kỳ phôi thai .......................5 Hình 1.2. Giải phẫu mạch vành bình thường .............................................................9 Hình 1.3. Hình ảnh rò mạch vành vào nhĩ phải ........................................................13 Hình 1.4. Rò động mạch vành vào động mạch phổi .................................................13 Hình 1.5. Phân loại rò mạch vành theo nơi tận cùng của đường rò ..........................15 Hình 1.6. Siêu âm tim qua thành ngực chẩn đoán rò mạch vành..............................21 Hình 1.7. Siêu âm tim thai chẩn đoán rò mạch vành ................................................21 Hình 1.8. Chụp động mạch vành trái ........................................................................22 Hình 1.9. Rò động mạch mũ vào thất phải................................................................23 Hình 1.10. Hình ảnh 3 chiều chụp cắt lớp đa đầu dò ................................................24 Hình 1.11. Một số dụng cụ dùng trong thông tim đóng rò mạch vành .....................27 Hình 1.12. Đường rò giữa nhánh liên thất trước vào thất phải .................................28 Hình 1.13. Động mạch vành mũ sau khi dùng coil đóng đường rò ..........................29 Hình 1.14. Đóng đường rò bằng coil ........................................................................30 Hình 1.15. Giản đồ minh họa kỹ thuật ngưng dòng chảy bằng bóng chèn ...............31 Hình 1.16. Sử dụng bóng chèn và coil trong đóng rò mạch vành .............................31 Hình 1.17. Đóng đường rò bằng vòng nối động tĩnh mạch ......................................33 Hình 1.18. Biến chứng tắc động mạch phổi trái do coil ...........................................34 Hình 1.19. Biến chứng tắc động mạch mũ do coil ....................................................35 Hình 4.1. Rò mạch vành từ đầu tận của động mạch vành.........................................80 Hình 4.2. Rò mạch vành kiểu nhánh bên ..................................................................80 . . vi DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu .....................................................................51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của trẻ được đóng rò mạch vành .....................................53 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính ...................................................................................54 Biểu đồ 3.3. Phân bố tình trạng suy tim ....................................................................55 Biểu đồ 3.4. Phân bố tình trạng suy hô hấp ..............................................................56 Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí xuất phát của đường rò mạch vành ................................59 Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí tận cùng của đường rò mạch vành .................................60 Biểu đồ 3.7. Phân bố kiểu rò của đường rò ...............................................................62 . . 1- ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các bệnh lý tim bẩm sinh, bất thường mạch vành được tìm thấy trong khoảng 1% dân số. Trong đó, rò động mạch vành là một trong những bất thường mạch vành thường gặp nhất, chiếm 5 – 50% tùy nghiên cứu [11],[39],[67]. Được mô tả lần đầu năm 1865 bởi Krause, rò mạch vành được định nghĩa là một đường thông nối trực tiếp giữa mạch vành với buồng tim hoặc với bất cứ thành phần nào của tuần hoàn hệ thống hoặc tuần hoàn phổi, bỏ qua giường mạch máu cơ tim [76]. Nguyên nhân của rò mạch vành phần lớn là bẩm sinh, một số rất hiếm mắc phải sau thông tim, mổ tim, chấn thương hay nhồi máu cơ tim. Trong đa số trường hợp, đường rò có kích thước nhỏ, trẻ không có triệu chứng lâm sàng, được phát hiện bệnh tình cờ và đường rò có thể tự đóng theo thời gian. Tuy nhiên, đường rò kích thước lớn có thể gây ra những rối loạn huyết động, lâm sàng thay đổi từ các triệu chứng của thiếu máu cơ tim cho đến nhồi máu cơ tim, suy tim mất bù. Siêu âm tim qua thành ngực là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, giúp chẩn đoán đa số trường hợp bệnh. Trên siêu âm tim thấy được động mạch vành dãn ngoằn ngoèo, và xác định được chỗ đổ vào buồng tim hay mạch máu lớn ở tim. Thông tim chụp mạch vành là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh này [25],[28],[67]. Từ năm 1947, phẫu thuật sửa chữa đường rò được áp dụng như một phương pháp điều trị tiêu chuẩn [43]. Năm 1983, ca thông tim can thiệp đóng đường rò đầu tiên được báo cáo, từ đó đến nay, phương pháp này trở nên phổ biến và được ưu tiên lựa chọn trong đa số trường hợp với tỷ lệ thành công và độ an toàn cao [14]. Theo y văn, có sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng trong bệnh lý rò mạch vành ở trẻ em và người lớn, càng lớn tuổi, tỷ lệ có triệu chứng và biến chứng ngày càng nhiều [28],[68]. Trong nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thanh Kiều và cộng sự, tỷ lệ có triệu chứng ở nhóm dưới 20 tuổi và trên 20 tuổi lần lượt là 38,5% và 96,3% [39]. Như vậy, ở trẻ em, rò mạch vành là một bệnh lý có thể bị bỏ sót và khi phát hiện bệnh thì nhiều trẻ đã có những biến chứng. . . 2- Tại Việt Nam, chưa có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh rò mạch vành trong dân số. Phương pháp điều trị bằng thông tim đóng đường rò đã được áp dụng tại nhiều trung tâm và đạt được tỷ lệ thành công cao [2],[39]. Một số tác giả đã tiến hành nghiên cứu mô tả đặc điểm giải phẫu rò mạch vành trên dân số cả trẻ em và người lớn qua siêu âm tim và chụp cắt lớp vi tính [3],[6],[7]. Tuy nhiên, cho đến nay chỉ có một nghiên cứu mô tả đặc điểm của riêng đối tượng trẻ em thực hiện tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2011 [2]. Việc chẩn đoán sớm bệnh, nhất là trong độ tuổi trẻ em, có vai trò quan trọng trong việc lên kế hoạch theo dõi, cũng như can thiệp sớm để tránh những biến chứng lâu dài về sau cho trẻ. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, là trung tâm tim mạch nhi hàng đầu ở khu vực phía Nam, trong những năm qua, có nhiều trẻ được chẩn đoán rò mạch vành và đã được điều trị thành công bằng phương pháp thông tim, tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào khảo sát các đặc điểm của bệnh lý này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu và kết quả điều trị của trẻ rò mạch vành được thông tim can thiệp tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Câu hỏi nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu của trẻ rò động mạch vành được thông tim can thiệp tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là gì? . . 3- MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trươc can thiệp của trẻ được thông tim đóng rò mạch vành tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/2015 đến 04/2019. 2. So sánh tỷ lệ các đặc điểm giải phẫu của đường rò mạch vành trên siêu âm tim và chụp mạch vành. 3. Xác định tỷ lệ thành công và các biến chứng sớm sau thông tim can thiệp. . . 4- CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA Về mặt giải phẫu học, theo tác giả Angelini, một cấu trúc giải phẫu mạch vành gọi là bất thường khi tần suất gặp trong dân số dưới 1%, bao gồm các bất thường về nơi xuất phát, số lượng nhánh, đường đi, nơi kết thúc, v.v. [13]. Rò mạch vành được định nghĩa là một đường thông nối trực tiếp giữa mạch vành với một buồng tim hoặc với bất cứ thành phần nào của tuần hoàn hệ thống hoặc tuần hoàn phổi, bỏ qua giường mạch máu cơ tim [68],[76]. Theo phân loại của Ogden năm 1970, bệnh lý này được xếp vào nhóm bất thường đầu tận cùng của mạch vành [58]. Rò mạch vành được Krause mô tả lần đầu tiên vào năm 1865. Năm 1906, Abbott mô tả bệnh học của một số dạng rò mạch vành, sau đó 40 năm, Bjork và Crafoord lần đầu báo cáo về điều trị phẫu thuật đóng đường rò. Haller và Little tiên phong trong việc chụp mạch vành chẩn đoán rò mạch vành và từ năm 1983, thông tim can thiệp được áp dụng và trở thành phương pháp điều trị chính trong đa số trường hợp. Theo số liệu thống kê ở Hoa Kỳ, tính chung trong dân số, tần suất mắc bệnh khoảng 2/100.000 dân. Rò mạch vành chiếm khoảng 0,2 đến 0,4% các tật tim bẩm sinh và là một trong những bất thường mạch vành thường gặp nhất, chiếm 5 – 50% (thay đổi tùy nghiên cứu), cùng với các bất thường về nơi xuất phát động mạch vành [11],[14],[28]. Trong đa số trường hợp, rò mạch vành xảy ra đơn thuần, không kèm bất thường khác ở tim [25]. Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có thống kê về tần suất bệnh lý này trong dân số. Trên thực tế khó xác định chính xác tỷ lệ hiện mắc của bệnh vì nhiều trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ nhũ nhi cho đến 90 tuổi [68]. Hiện nay, chưa ghi nhận mối liên quan giữa giới tính cũng như chủng tộc với tần suất mắc bệnh [11]. . . 5- 1.2. HÌNH THÁI HỌC 1.2.1. Phôi thai học [11],[36],[42] Vào tuần đầu tiên của quá trình tạo phôi, hệ mạch vành bắt đầu được hình thành. Trong quá trình này, có 3 thành phần chính cấu tạo nên hệ mạch vành: (1) xoang mạch máu (sinusoid); (2) hệ mạch máu nội mô và (3) chồi mạch vành trên các xoang động mạch chủ. Xoang mạch máu là cấu trúc dãn lớn của các dải bè trong thể xốp (spongiosa) vào mô cơ tim đang phát triển, hình thành nên một vùng không gian trao đổi chất giữa máu trong buồng tim nguyên thủy với nhu mô tim. C C A D B Sinusoids D Hình 1.1. Các thành phần hình thành hệ mạch vành thời kỳ phôi thai [70] A: ĐM chủ. B: ĐM phổi. C: Chồi mạch vành. D. Các phân nhánh của mạch vành Trong giai đoạn này, các hành tim chưa phân chia thành động mạch chủ và động mạch phổi riêng biệt, mà tạo thành cấu trúc chung gọi là hành động mạch. Nhiều bằng chứng phôi thai học cho thấy ĐMV hình thành bằng việc xâm lấn từ ngoài vào cấu trúc hành động mạch (ingrowth) thay vì phát triển từ hành động mạch đi ra (outgrowth). Các chồi của hai nhánh động mạch vành chính xâm lấn từ ngoài vào hành động mạch, xuyên qua các lớp mô của cấu trúc này và cuối cùng liên tục lớp nội mô để thông thương dòng máu. Ban đầu, có một số mạch máu nhỏ của mạch . . 6- vành tiếp cận hành động mạch, tuy nhiên chỉ có một mạch máu tiếp cận thành công ở mỗi bên phải, trái và hình thành hai ĐMV, hầu hết là xuất phát từ xoang Valsalva gần chỗ nối xoang – ống (sinotubular junction). Sau khi phân tách cấu trúc động mạch chủ – động mạch phổi hoàn toàn, các cấu trúc mạch vành, hệ mạch máu nội tại kết nối với nhau cung cấp máu cho cơ tim. Các động mạch vành phát triển từ lớp nội mô lót trong động mạch – tâm thất và có liên quan trực tiếp với quá trình xoắn vặn ống tim phân tách động mạch chủ – phổi, do đó vị trí tương đối của gốc đại động mạch với tim quyết định tương quan của các chồi mạch vành với các xoang Valsalva. Có một mối liên hệ chặt chẽ giữa sự phân bố, kích thước của mạch vành với vùng cơ tim mà nó chi phối. Thiếu máu mạch vành trong quá trình hình thành tim có thể gây ra thiểu sản tim, ngược lại, nếu bất sản/giảm sản một vùng cơ tim nào đó, mạch vành tương ứng cũng sẽ thiểu sản (ví dụ trong trường hợp tim một thất, nhánh động mạch trái trước thường không hiện diện). Trong khi các đoạn gần của mạch vành được hình thành sớm ngay sau khi phân tách đại động mạch, đầu xa của hệ mạch vành vẫn còn là những mạng lưới lỏng lẻo và sẽ phát triển tiếp trong những giai đoạn sau của phôi thai. Mạng lưới xoang mạch máu dần thoái hóa, giảm dần các thông nối và tiến đến tách khỏi hệ mạch vành, máu trong hệ thống này đổ trực tiếp vào buồng tim và tạo thành các dải cơ bè trong tim. Các bất thường trong quá trình phát triển chồi mạch vành hoặc của hệ mạch máu nội mô sẽ gây ra bất thường mạch vành. Các xoang mạch máu còn tồn tại sẽ hình thành nên bệnh lý rò mạch vành với các mức độ khác nhau. Một giả thiết khác của rò mạch vành đó là sự phát triển bất thường của những đầu tận của mạch vành, dẫn đến thông nối giữa mạch vành và các phần khác của hệ tuần hoàn. Khi những kênh thông nối này tồn tại kết hợp với tắc nghẽn đường ra của tim, thuật ngữ “rò mạch vành” được thay bằng thuật ngữ “sinusoids” (coronarysinusoidal connections). Trong đó, thường gặp nhất là tật tim không lỗ van động mạch phổi hoặc hẹp nặng van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn. . . 7- 1.2.2. Giải phẫu học [22],[28],[68],[70],[88] 1.2.2.1. Mạch vành bình thường Các động mạch vành xuất phát từ các xoang Valsalva của động mạch chủ, từ đó chia nhánh tỏa ra hướng về mỏm tim. Trong đa số trường hợp, động mạch chủ có 3 xoang Valsalva: xoang vành P, xoang vành T và xoang không vành. Có 3 động mạch vành chính là (1) động mạch vành phải (right coronary artery – RCA), (2) động mạch vành trái trước xuống hay còn gọi là nhánh liên thất trước (left anterior descending – LAD) và (3) động mạch vành mũ trái (left circumflex artery – LCX), thông thường, nhánh (2) và (3) thường xuất phát chung từ một thân là động mạch vành trái chính (left main coronary artery – LMCA). Mỗi nhánh của mạch vành cung cấp máu chủ yếu cho các vùng cơ tim khác nhau. Do đó, các nhánh động mạch vành thường được gọi tên theo các vùng cơ tim cấp máu hơn là dựa trên chỗ bắt nguồn. Nếu động mạch chủ chỉ có một hoặc hai mảnh thay vì 3 mảnh van như thông thường, các mạch vành vẫn thường xuất phát ở vị trí tương tự trên van động mạch chủ 3 mảnh. Tác giả Angelini ghi nhận những đặc điểm của động mạch vành bình thường trong bảng sau. Bảng 1.1. Những đặc điểm thường gặp của mạch vành ở người [11] Đặc điểm Tính chất Số lượng nhánh 2–4 Vị trí xuất phát Xoang vành P và T Hướng của đầu gần 45 – 90o so với thành động mạch chủ Nhánh chung Chỉ bên trái (nhánh LAD và LCX) Phân nhánh Tùy theo vùng cơ tim chi phối Đoạn giữa Đi ngoài thành tim Tận cùng Giường mao mạch . . 8- Động mạch vành phải Động mạch vành phải thường xuất phát từ xoang Valsalva phải của động mạch chủ, đi hướng ra phía trước và bên phải giữa tiểu nhĩ phải và động mạch phổi sau đó đi vào rãnh nhĩ thất bên phải. Khi đến bờ tim, động mạch này đi vòng ra phía sau ở mặt hoành và đáy tim. Ở người lớn, động mạch vành phải dài khoảng 12 đến 14 cm. Động mạch vành phải được chia thành đoạn gần (1/2 đoạn từ nơi xuất phát đến bờ tim), đoạn giữa (1/2 đoạn còn lại) và đoạn xa (từ bờ tim đến chỗ nối vách nhĩ thất ở đáy tim). Động mạch này cung cấp máu nuôi nhĩ phải, thất phải, nút xoang, nút nhĩ thất, vách liên nhĩ, một phần nhĩ trái, 1/3 vách liên thất phần đáy và một phần nhỏ phía sau của thất trái. Động mạch vành trái chung Động mạch vành trái chung thể điển hình xuất phát từ xoang Valsalva trái, đi giữa thân chung động mạch phổi và tiểu nhĩ trái trước khi đi vào rãnh vành và thường không chia nhánh phụ trước khi phân tách thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Chiều dài của đoạn này thay đổi từ 2 đến 4 cm ở người lớn. Động mạch liên thất trước Xuất phát từ thân chung động mạch vành trái, động mạch liên thất trước đi vòng qua động mạch phổi rồi hướng về mỏm tim trong rãnh liên thất trước. Động mạch này cũng được chia thành ba đoạn: đoạn gần (từ nơi xuất phát cho đến nhánh xuyên vách thứ nhất), đoạn giữa (1/2 đoạn từ nhánh xuyên vách thứ nhất đến mỏm tim) và đoạn xa (phần còn lại), thường dài 10 đến 13 cm ở người lớn. Động mạch liên thất trước cho các nhánh chéo, đi chéo qua mặt trước của thất trái nối đến các nhánh xuyên vách và cung cấp máu cho 2/3 vách liên thất phần đáy tim và toàn bộ vách liên thất vùng giữa và mỏm tim. Động mạch mũ Động mạch mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành trái và đi về phía bên trái trong rãnh vành hướng về mặt hoành của tim và thường kết thúc trước khi đi . . 9- đến rãnh liên thất sau. Khác với động mạch vành phải hay động mạch liên thất trước, động mạch mũ được chia thành hai đoạn là đoạn gần và đoạn xa tại điểm xuất phát của nhánh bờ thứ nhất. Ở người lớn, đoạn này dài 5 đến 8 cm. Động mạch mũ cho các nhánh bờ trái, sau bên, cung cấp máu cho thành bên của tim. Danh pháp Năm 2009, hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Chụp cắt lớp tim mạch (Society of Cardiovascular Computed Tomography) phân chia mạch vành thành 18 đoạn như sau [64]. Hình 1.2. Giải phẫu mạch vành bình thường [64] Hình A. Phân đoạn mạch vành theo Hiệp hội Chụp cắt lớp tim mạch. Hình B. Các nhánh động mạch vành. Hình C. Giản đồ các vùng tưới máu cơ tim tương ứng với các nhánh mạch vành. .