Tài liệu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán fna và điều trị bướu warthin tuyến mang tai

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ______________ LÂM QUỐC KHÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN FNA VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU WARTHIN TUYẾN MANG TAI CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: CK 62 72 28 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ HỒNG TS.BS. BÙI XUÂN TRƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu và kết quả nên trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. LÂM QUỐC KHÁNH . . MỤC LỤC Danh mục từ viết tắt Đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình i ii iv v vi MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3 1.1.Mô phôi học tuyến mang tai .............................................................................. 3 1.2.Bệnh học bướu Warthin tuyến mang tai ............................................................ 9 1.3.Chẩn đoán bướu Warthin tuyến mang tai ………………………………….. 16 1.4. Điều trị và tiên lượng bướu Warthin tuyến mang tai……..…………………...21 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................... 24 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 37 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .................................................................................... 38 3.1. Đặc điểm bệnh nhân bướu Warthin tuyến mang tai ....................................... 38 3.2. Đặc điểm bướu Warthin tuyến mang tai trên lâm sàng và siêu âm................. 41 3.3. Chẩn đoán siêu âm và FNA bướu Warthin tuyến mang tai ............................ 44 3.4. Phẫu thuật điều trị bướu Warthin và biến chứng liệt mặt ............................... 51 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN................................................................................. 62 4.1. Về đặc điểm bệnh họcbướu Warthin tuyến mang tai ..................................... 62 4.2. Về chẩn đoán bướu Warthin tuyến mang tai.................................................. 66 4.3. Về phẫu thuật bướu Warthin tuyến mang tai và biến chứng liệt mặt.............. 71 KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu chấp nhận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh Phụ lục 2: Thông tin cho bệnh nhân và Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu thu thập dữ liệu và danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt AUC Viết đầy đủ Area under the curve CT Computed Tomography FNA Fine Needle Aspiration HE Hematoxylin – Eosin HPV Human papillomavirus KTC Khoảng tin cậy KXĐ Không xác định MRI Magnetic Resonance Imaging Pap Papanicolaou TMT Tuyến mang tai TNB Tuyến nước bọt Tp.HCM WHO . Thành phố Hồ Chí Minh World Health Organization . ii ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Benign epithelial tumor Bướu biểu mô lành tính Bilateral tumor Bướu hai bên Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán Enucleation Lấy bướu Extracapsular dissection Cắt bướu ngoài vỏ bao Facial paresis/paralysis Liệt mặt Facial nerve dysfunction Rối loạn chức năng thần kinh mặt Fine needle aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ Frey’s syndrome Hội chứng Frey Frozen section Cắt lạnh Human papillomavirus Virút bướu nhú người Immunohistochemistry Hóa mô miễn dịch Magnetic resonance imaging Chụp ảnh cộng hưởng từ Marginal mandibular branch Nhánh thần kinh bờ hàm dưới Myoepithelial cell Tế bào cơ biểu mô Mixed tumor Bướu hỗn hợp Multifocal tumor Bướu nhiều ổ Oncocytoma Bướu tuyến ưa axít / Bướu phồng bào Papillary cystadenolymphomatosum Limphô nang tuyến dạng nhú Parotid gland Tuyến mang tai Partial superficialparotidectomy Cắt một phần thùy nông tuyến mang tai Pleomorphic adenoma Bướu tuyến đa dạng Postoperative facial nerve palsy Liệt thần kinh mặt sau mổ Salivary gland tumor Bướu tuyến nước bọt Superficial parotidectomy Cắt thùy nông tuyến mang tai . . iii Total parotidectomy Cắt trọn tuyến mang tai Ultrasonography Siêu âm Warthin’s tumor Bướu Warthin World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới . . iv DANH MỤC BẢNG Số bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá 26 Bảng 2.2 Cách khám và tiêu chí chẩn đoán liệt VII ngoại biên 30 Bảng 2.3 Phân loại mức độ liệt mặt theo House-Brackmann 30 Bảng 3.4 Tuổi, giới, nghề nghiệp và địa phương của 78 BN bướu Warthin 39 Bảng 3.5 Thói quen và bệnh toàn thân 78 BN bướu Warthin 40 Bảng 3.6 Đặc điểm 15 bệnh nhân bướu Warthin hai bên 41 Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng và siêu âm của 93 bướu Warthin 42 Bảng 3.8 So sánh đặc điểm lâm sàng và siêu âm của bướu Warthin phải và trái 43 Bảng 3.9 Liên quan vị trí bướu ở thùy tuyến với cực dưới TMT 44 Bảng 3.10 Liên quan chẩn đoán siêu âm với vị trí bướu Warthin 46 Bảng 3.11 Liên quan chẩn đoán FNA với vị trí bướu Warthin 48 Bảng 3.12 Liên quan phương pháp phẫu thuật với vị trí bướu 52 Bảng 3.13 Liên quan phương pháp phẫu thuật theo với kích thước bướu 53 Bảng 3.14 Liên quan phương pháp phẫu thuật với chẩn đoán siêu âm và FNA 54 Bảng 3.15 Lâm sàng và phẫu thuật 11 trường hợp liệt mặt sau mổ 58 Bảng 3.16 Liên quan giữa biến chứng liệt mặt sau mổ với các yếu tố lâm sàng, phẫu thuật bướu Warthin tuyến mang tai 61 Bảng 4.17 Kết quả chẩn đoán siêu âm bướu Warthin so với bướu tuyến đa dạng 68 Bảng 4.18 So sánh giá trị chẩn đoán siêu âm và FNA giữa các nghiên cứu 72 . . v DANH MỤC SƠ ĐỒ Số sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1 Tóm tắt qui trình nghiên cứu 25 Sơ đồ 2.2 Tóm tắt qui trình điều trị bướu Wathin tuyến mang tai 31 Sơ đồ 4.3 Phác đồ xử trí bướu Warthin TMT theo Lee và c.s. 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Đường biểu diễn tuổi bệnh nhân bướu Warthin 38 Biểu đồ 4.2 So sánh kích thước lớn nhất của các bướu Warthin có các chẩn đoán siêu âm khác nhau 46 Biểu đồ 4.3 So sánh kích thước bướu Warthin có các chẩn đoán FNA khác nhau 49 Biểu đồ 4.4 Độ chính xác của siêu âm và/hoặc FNA chẩn đoán bướu Warthin TMT 49 . . vi DANH MỤC HÌNH Số hình Tên hình Trang Hình 1.1 Phát triển ống mang tai quanh các nhánh thần kinh mặt 03 Hình 1.2 Giải phẫu học tuyến mang tai 05 Hình 1.3 Hình ảnh CT tuyến mang tai bình thường 05 Hình 1.4 Tuyến mang tai và các nhánh thần kinh mặt 07 Hình 1.5 Các mạch máu chính quanh tuyến mang tai 08 Hình 1.6 Bướu Warthin tuyến mang tai 14 Hình 1.7 Bướu Warthintuyến mang tai 15 Hình 1.8 Hình siêu âm tuyến mang tai bình thường 16 Hình 1.9 Kết quả tế bào học FNA bướu Warthin 18 Hình 1.10 Hình CT bướu Warthin tuyến mang tai trái. 19 Hình 1.11 Hình MRI bướu Warthin tuyến mang tai trái 19 Hình 2.12 FNAbướu Warthin 28 Hình 2.13 Mô bệnh học bướu Warthin 29 Hình 2.14 Đường mổ Blair cải tiến và bóc tách 32 Hình 2.15 Xác định nhánh thần kinh tai lớn 33 Hình 2.16 Bóc tách mô tuyến 33 Hình 2.17 Xác định thần kinh mặt và chỗ chia đôi màu trắng 34 Hình 2.18 Phẫu thuật một phần thùy nông tuyến mang tai 35 Hình 2.19 Phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai 35 Hình 2.20 Phẫu thuật cắt thùy sâu tuyến mang tai 36 Hình 3.21 Bướu Warthin TMT trên lâm sàng, siêu âm và đại thể 45 Hình 3.22 Hình ảnh tế bào học FNA bướu Warthin 47 Hình 3.23 Bướu Warthin TMT có chẩn đoán siêu âm sai 50 . . vii Hình 3.24 Bướu có vỏ bao và không có vỏ bao 55 Hình 3.25 Cấu trúc nhú cắt dọc và cắt ngang 55 Hình 3.26 Mô đệm limphô và trung tâm mầm 55 Hình 3.27 Các tế bào biểu mô lót mỗi nang tuyến bướu Warthin 56 Hình 3.28 Bệnh nhân bướu Warthin tuyến mang tai trái và liệt mặt ngoại biên sau mổ 56 Hình 3.29 Bệnh nhân bướu Warthin TMT hai bên, siêu âm và 3 tháng sau mổ không liệt mặt 57 Hình 3.30 Bệnh nhân bướu Warthin tuyến mang tai phải 59 . . 1 MỞ ĐẦU Bướu tuyến nước bọt (TNB) chiếm khoảng 6% các bướu vùng đầu cổ. Đa số bướu TNB xảy ra ở tuyến mang tai (TMT), chiếm tỉ lệ 80% các bướu TNB; trong đó đa số bướu TMT lành tính (chiếm 70 - 85% các bướu TMT)[11],[69]. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017, có đến hơn 30 loại bướu biểu mô ở tuyến nước bọt [25]. Việc phân loại chi tiết này thuận lợi cho điều trị do tiên lượng khác nhau đáng kể tùy theo diễn tiến sinh học của mỗi loại bướu. Tuy nhiên, sự đa dạng của nhiều loại bướu ở TNB đòi hỏi phải có chẩn đoán trước mổ chính xác để chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp. Trong các loại bướu TNB lành tính, bướu Warthin thường gặp thứ hai sau bướu tuyến đa dạng (bướu hỗn hợp), chiếm tỉ lệ 2-15% [10],[27]. Tỉ lệ bướu Warthin đang có xu hướng gia tăng do thói quen hút thuốc lá phổ biến [69] và béo phì [36]. Bướu xảy ra chủ yếu ở TMT và khoảng 10% bệnh nhân có bướu Warthin cả hai bên [10]. So với những bướu thật sự khác ở TNB,bướu Warthin có những đặc điểm bệnh học khác biệt nên hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận liệu rằng bướu Warthin là bướu thật sự hay chỉ là một sự tăng sinh phản ứng [55],[56]. Do bệnh học đa dạng và phức tạp nhưng triệu chứng lâm sàng ít nên việc chẩn đoán bướu TNB trước mổ cần phải dựa trên sự kết hợp lâm sàng với các xét nghiệm như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán (CT) hoặc chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI), chọc hút bằng kim nhỏ (FNA). Siêu âm và FNA là những xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán bướu TNB do chi phí không cao, ít hay không xâm lấn, kỹ thuật đơn giản, cho kết quả nhanh và khá chính xác. Qua phân tích gộp 19 bài báo khoa học công bố từ 1982-2013, Liu và c.s. (2015) ghi nhận độ đặc hiệu của FNA cao nhất 98%, siêu âm 92%, CT 85,1% và MRI 88,6%; độ nhạy CT cao nhất 83%, MRI 80,7%, FNA 78% và siêu âm 62,9% [43]. Nghiên cứu trong nước trên 408 bướu TNB (Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM, năm 2009 và 2010), đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ cho kết quả FNA có độ đặc hiệu cao 98,1% và độ chính xác cao 87,7% nhưng độ nhạy 50,6% [2]. Kết quả này tương tự như nghiên cứu tại Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM năm 2003 ghi nhận FNA chẩn đoán bướu TNB có độ nhạy 57,7%, độ đặc hiệu 97% và độ chính xác 86,2% [6]. . . 2 Có nhiều tranh cãi về phương pháp phẫu thuật điều trị bướu Warthin [68]. Do đây là bướu lành tính, hiếm khi hóa ác (dưới 1%) và thường có kích thước nhỏ nên được điều trị bằng phẫu thuật lấy bướu [13],[56]. Tuy nhiên, bướu Warthin thường có vỏ bao không toàn vẹn và có tính chất nhiều ổ [46] nên một số tác giả đề nghị cắt một phần thùy nông hoặc cắt thùy nông nếu bướu ở thùy nông, và cắt trọn tuyến mang tai nếu bướu ở thùy sâu [19],[33]. Phẫu thuật TMT có thể gây ra một số biến chứng như liệt thần kinh mặt tạm thời hay vĩnh viễn, hội chứng Frey, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị [20]. Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM (2010-2013) về phẫu thuật cắt thùy nông TMT điều trị 135 bướu tuyến đa dạng lành tính dưới 4 cm và ở thùy nông, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời là 37%, với thời gian hồi phục 11 tuần (5 - 24 tuần) [7]. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: (1) Bướu Warthin tuyến mang tai ở nước ta có những đặc điểm lâm sàng gì? (2) Tỉ lệ chẩn đoán chính xác của siêu âm và FNA trước mổ bướu Warthin TMT là bao nhiêu? (3) Điều trị bướu Warthin TMT ở nước ta bằng những phương pháp phẫu thuật nào, và tỉ lệ biến chứng liệt thần kinh mặtsau mổ có khác nhau hay không? Từ những lý do nêu trên, với mong muốn sẽ đóng góp thêm kinh nghiệm cho thực hành lâm sàng về bệnh học, chẩn đoán và điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán FNA và điều trị bướu Warthin tuyến mang tai”, vớicác mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định các đặc điểm lâm sàng của bướu Warthin tuyến mang tai (bao gồm tuổi, giới, thói quen hút thuốc, thời gian phát hiện, vị trí và kích thước bướu). 2. Xác định độ chính xác của siêu âm và FNA trong chẩn đoán bướu Warthin tuyến mang tai. 3. Xác định tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật áp dụng điều trị bướu Warthin tuyến mang tai và tỉ lệ biến chứng liệt thần kinh mặt trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật. . . 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. MÔ PHÔI HỌC TUYẾN MANG TAI 1.1. Phôi học tuyến mang tai [69] Các tuyến nước bọt phát sinh từ lớp biểu mô của khoang miệng trong tuần 4 đến tuần 6 của phôi thai, và tuyến mang tai là lớn nhất trong các tuyến nước bọt chính. Các mô tiết và nhu mô của tuyến mang tai phát sinh từ ngoại bì, trong khi các phần còn lại của tuyến nước bọt phát sinh từ nội bì. Các tuyến mang tai phát triển đầu tiên, tiếp theo là các tuyến dưới hàm và dưới lưỡi và nhánh biểu mô từ các chồi biểu mô mở rộng trước khi trở thành các ống bài tiết, trong khi các chồi cuối biệt hóa thành các tiểu thể nang tuyến. Các trung mô bao quanh biểu mô sau đó tạo thành vỏ giữa thùy và phân thùy. Tuyến mang tai nguyên thủy được xuất hiện đầu tiên, chúng chỉ được hình thành sau khi các tuyến dưới hàm và dưới lưỡi đã tạo thành khi có sự kết dính lỏng lẻo của mô liên kết. Sự hình thành hệ bạch huyết trong quá trình phôi thai xảy ra sau khi tại thành các tuyến dưới hàm và dưới lưỡi nhưng trước đó là tuyến mang tai - do đó tuyến mang tai là tuyến nước bọt duy nhất kết hợp với mô bạch huyết. Ống mang tai nguyên thủy Thần kinh mặt Động mạch cảnh ngoài Tĩnh mặt sau hàm Hình 1.1: Sự phát triển của ống mang tai quanh các nhánh thần kinh mặt. “Nguồn: Tie H. và c.s., 2014” [69] Trong quá trình hình thành của tuyến mang tai, các tế bào biểu mô nước bọt cũng có thể được bao gồm trong các hạch bạch huyết trong tuyến và xung quanh . . 4 tuyến và do đó khối u tuyến nước bọt có thể được tìm thấy trong các hạch bạch huyết chính. Trong quá trình hình thành tuyến mang tai, các ống tuyến dẫn nước bọt nguyên thủy cũng kéo dài giữa các nhánh của dây thần kinh mặt đang phát triển dẫn đến việc mở rộng các nhánh thần kinh mặt vào mô tuyến mang tai. 1.2. Giải phẫu học tuyến mang tai[8],[16],[47],[69] 1.2.1. Vị trí, kích thước Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai ngoài, giữa cành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm, được bọc trong mạc tuyến mang tai (do mạc cổ nông tạo nên). 1.2.2. Hình thể ngoài Tuyến mang tai hình tháp có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực. - Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ, trong tổ chức dưới da có các nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông. Mặt này tuyến nằm rất nông nên khi tuyến bị viêm sưng trông rất rõ (như là trong bệnh quai bị). - Mặt trước: áp vào bờ sau cành lên của xương hàm dưới và cơ cắn, cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm. Mặt này tuyến còn liên quan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương ở ngang mức khuyết cổ xương hàm dưới. - Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm, bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm. Động mạch cảnh ngoài sau khi lách qua khe giữa cơ trâm lưỡi và cơ trâm móng, nằm ép và đào thành rãnh vào mặt này rồi chui vào trong tuyến, động mạch và tĩnh mạch cảnh trong ở trong và sau hơn ngăn cách với tuyến bởi mỏm trâm và các cơ trâm; thần kinh mặt từ lỗ trâm chăm đi xuống cũng chui vào trong tuyến ở phần sau trên của mặt này. - Bờ trước: có ống tuyến mang tai thoát ra (ống Sténon). Ở trên ống tuyến đôi khi gặp tuyến mang tai phụ (khoảng 20% các trường hợp); các nhánh của dây thần kinh mặt và động mạch ngang mặt thoát ra khỏi tuyến dọc bờ này. - Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm. - Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc dây chằng trâm hàm dưới. . . 5 Hình 1.2. Giải phẫu học tuyến mang tai.. “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007” [88] Hình 1.3:Hình Hình chụp ch cắt lớp điện toán (CT) cho thấyy ssự tách biệt rõ giữa c tuyến mang tai hai bên. Hình bên trái cho th thùy nông và thùy sâu của thấy ranh giới ừ lỗ trâm chũm đến xương hàm dướii phía sau. Hình bên ph của hai thùy kéo dài từ phải giới từ cơ ức đòn chũm đếnn xương hàm dưới cho thấy sự thay đổii ranh gi dư phía trước. “Nguồn: Tie H. và c.s., 2014” [69] . . 6 - Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm (ở trước) và ống tai ngoài (ở sau; liên quan với bó mạch thái dương nông và dây thần kinh tai thái dương. - Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, liên quan ở trong với tĩnh mạch, động mạch cảnh trong và dây thần kinh dưới lưỡi. 1.2.3. Các thành phần trong tuyến mang tai Các mạch máu, thần kinh lách giữa các thùy của tuyến và lần lượt từ sâu ra nông gồm có: động mạch cảnh ngoài với 2 ngành cùng là động mạch thái dương nông và động mạch hàm (hàm trên); nông hơn có tĩnh mạch sau hàm dưới được tạo nên bởi tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch hàm (tĩnh mạch hàm trên) và nằm ở nông nhất là dây thần kinh mặt. Thần kinh mặt chui vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và xuống dưới phân chia trong tuyến và thoát ra ở bờ trước tuyến, phân chia tuyến ra làm hai thùy gồm thùy nông và thùy sâu. 1.2.4. Ống Sténon của hệ thống tuyến mang tai Ống dẫn nước bọt tuyến mang tai được gọi là ống Sténon, tạo nên do sự hợp nhất của hai ống chính trongtuyến thoát ra khỏi tuyến ở bờ trước. Ống này chạy bắt chéo mặt ngoài cơ cắn, uốn cong theo bờ trước cơ này vòng qua cục mỡ Bichat ở má, xuyên qua hai bó cơ mút để đổ vào trong hốc miệng ở mặt trong của má bằng một lỗ nhỏ đối diện với thân răng cối lớn thứ hai hàm trên.Ống Sténon dài 5cm; đường định hướng của ống là đường kẻ từ gờ bình tai tới giữa đường nối cánh mũi và khóe mép. 1.2.5. Đường đi dây thần kinh mặt liên quan tuyến mang tai Rễ vận động thần kinh mặt sau khi xuất phát từ vận động (nhân mặt) chạy vòng qua nhân vận nhãn ngoài tạo thành gối thần kinh mặt tương ứng lồi mặt ở nền não thất bốn, hợp với sợi tự chủ từ nhân bọt trên và các sợi cảm giác từ nhân bó đơn độc để thoát ra ở rãnh hành cầu. Sau khi chui cùng thần kinh tiền đình ốc tai qua lỗ tai trong, thần kinh mặt chạy thành đường zíc zắc trong ống thần kinh mặt trong ống xương đá gồm ba đoạn là: - Đoạn mê đạo: rễ vận động thần kinh mặt và thần kinh trung gian chạy thẳng góc với trục phần đá xương thái dương, giữa ốc tai xương và tiền đình xương của tai trong. . . 7 - Đoạn nhĩ : chạy gần như song song với trục của phần đá, và tạo với đoạn trước một chỗ gập góc gọi là gối, ở đó có hạch gối thần kinh mặt. - Đoạn chũm : thần kinh lại bẻ quặt xuống dưới để đến lỗ trâm chũm. Thần kinh mặt bắt đầu phân nhánh đoạn trong xương đá với các nhánh sau: thần kinh đá lớn, thần kinh cơ bàn đạp, thần kinh thừng nhĩ. - Thần kinh đá lớn tách từ hạch gối, chạy theo lỗ và rãnh thần kinh đá lớn để vào lại sọ, kết hợp với thần kinh đá sâu (từ đám rối động mạch cảnh) và thần kinh ống chân bướm. - Thừng nhĩ đi qua phần trên và trong màng nhĩ, rối lách qua khe đá trai để xuống nối với thần kinh lưỡi (từ thần kinh sinh ba) để đến chi phối cho 2/3 cảm giác vị giác trước lưỡi. Nhánh thái dương Nhánh gò má Lỗ tai ngoài Nhánh trâm chũm Mỏm chũm Thần kinh mặt Mỏm trâm Nhánh cổ Nhánh má Nhánh bờ hàm dưới Hình 1.4.Tuyến mang tai và các nhánh thần kinh mặt “Nguồn: Myers EN và c.s., 2007” [47] Thân chính của thần kinh mặt thoát ra từ lỗ trâm chũm thì hướng ra trước để chui vào tuyến mang tai. Trong đoạn này có các nhánh : - Thần kinh tai sau là một nhánh chạy ngay sau loa tai, đến các cơ ở tai và cho một nhánh lên bụng chẩm cơ chẩm trán. - Thần kinh cho bụng sau cơ hai thân và cơ trâm móng. . . 8 - Nhánh lưỡi (có hoặc không), chạy đến đáy lưỡi nhận cảm giác niêm mạc. Trong nhu mô tuyến mang tai, thần kinh mặt thường phân thành 2 phân nhánh: nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt, rồi lại phân thành nhiều nhánh tận thoát ra ở bờ trước tuyến mang tai và đến vận động cho các cơ bám da mặt và các cơ bám da cổ. 1.2.6. Động mạch cảnh và tĩnh mạch sau hàm liên quan tuyến mang tai Động mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch sau hàm nằm sâu hơn thần kinh mặt, và chạy trong nhu mô tuyến. Động mạch cảnh ngoài bắt đầu từ bờ trên sụn giáp, chạy hướng ra sau lên trên và hơi ra ngoài, rồi nhanh chóng chui vô tuyến nước bọt mang tai đến sau cổ hàm thì chia thành hai nghành cùng là động mạch hàm và động mạch thái dương nông. Động mạch cảnh ngoài đi trong hai vùng gồm vùng cổ và vùng mang tai; hai vùng này ngăn cách với nhau bởi bụng sau cơ hai thân. 1 _ Tĩnh mạch sau hàm 2 _ Động mạch cảnh ngoài 3 _ Động mạch và tĩnh mạch mặt 4 _ Động mạch và tĩnh mạch lưỡi 5 _ Động mạch cảnh ngoài 6 _ Tĩnh mạch cảnh trong 7 _ Tĩnh mạch cảnh ngòai Hình 1.5.Các mạch máu chính quanh tuyến mang tai “Nguồn: Bialek và c.s., 2007” [16] Khi vào tuyến mang tai, động mạch cảnh ngoài nằm trong phần sâu của tuyến, sau bờ sau cành lên xương hàm dưới. Tĩnh mạch sau hàm cũng chạy trong nhu mô tuyến mang tai, nhưng nông hơn động mạch. Thần kinh mặt trải ra trên phần nông của tuyến mang tai. Như vậy, trong tuyến mang tai thần kinh mặt, tĩnh mạch sau hàm, động mạch cảnh ngoài sắp xếp theo thứ tự từ nông vào sâu. . . 9 1.3. Mô học tuyến mang tai [4] Vỏ bao tuyến là mô liên kết giàu sợi collagen. Nhu mô tuyến bao gồm phần chế tiết và hệ ống bài xuất nằm bên trong các tiểu thùy có các vách liên kết xơ. Phần chế tiết của tuyến nước bọt có hai loại tế bào là: tế bào tiết thanh dịch (dịch loãng) và tế bào tiết dịch nhầy, ngoài ra còn có các tế bào không có tính chất chế tiết là tế bào cơ biểu mô. Tuyến mang tai chỉ có các loại tế bào tiết thanh dịch; những tế bào này thường ở dạng hình tháp, đáy rộng tựa trên màng đáy và đỉnh hẹp có các vi nhung mao ngắn không đều, hướng vào lòng nang tuyến. Các tế bào chế tiết kế nhau gắn kết với nhau bởi các hình thức liên kết, tạo nên khối tế bào hình cầu gọi là nang tuyến có lòng ở giữa. Tế bào cơ biểu mô nằm ở phía trong màng đáy nang tuyến và có ở các ống bài xuất nhỏ, các tế bào cơ biểu mô bao quanh ống bài xuất nhỏ thì có dạng hình thoi và nằm dọc theo chiều dài của ống. Sự co bóp của các tế bào cơ biểu mô giúp tăng tốc độ bài tiết nước bọt, ngăn chặn sự căng phồng nang tuyến trong khi chế tiết do có tăng áp lực bên trong. II. BỆNH HỌC BƯỚU WARTHIN TUYẾN MANG TAI 2.1. Thuật ngữ [12],[26] Bướu Warthin được Hildebrad mô tả lần đầu tiên vào năm 1895 như là một biến thể của nang cổ bên. Năm 1910, Albrechet và Artz gọi tên bướu này là nang tuyến dạng nhú (papillary cystadenoma). Năm 1929, Aldred Scott Warthin báo cáo thêm 2 trường hợp và gọi tên là limphô nang tuyến dạng nhú (papillary cystadenoma lymphomatosum). Cơ sở thuật ngữ này là do bướu Warthin là một khối u dạng nang, thường có những nhú đâm vào trong lòng nang, được lót bởi biểu mô kép gồm lớp tế bào trụ ái toan và lớp tế bào đáy nhỏ hơn, mô đệm có sự tăng sinh của mô limphô chứa các nang limphô có những trung tâm mầm. Thuật ngữ bướu Warthin (Warthin’s tumor) được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1944 do Martin và Ehrlich để tôn vinh Warthin, và từ đó thuật ngữ bướu Warthin được sử dụng rộng rãi đến nay. Thường dùng thuật ngữ bướu Warthin hơn để tránh gây nhầm lẫn với limphôm (lymphoma), là ung thư của tổ chức mô limphô. . . 10 Đồng nghĩa: limphô nang tuyến dạng nhú (papillary cystadenoma lymphomatosum), limphôm nang tuyến (cystadenolymphoma), limphô tuyến (adenolymphoma). 2.2. Dịch tễ học [1], [10],[12],[26],[25],[32],[56] Bướu Warthin chiếm tỉ lệ 4 - 25%, xếp thứ hai trong các bướu TNB lành tính sau bướu tuyến đa dạng (bướu hỗn hợp) [26]. Ở nước ta, nghiên cứu hồi cứu 515 bướu TNB tại Bệnh Viện Ung Bướu Tp.HCM trong năm 2009 và 2010 [1], có 361 bướu TNB lành tính (70,1%), trong số này có 27 bướu Warthin. Như vậy, bướu Warthin chiếm tỉ lệ 5,2% các bướu TNB nói chung, chiếm 7,5% các bướu TNB lành tính. Trong số 361 bướu TNB lành tính, có 272 bướu ở TMT, chiếm tỉ lệ 75,3%. Tất cả bướu Warthin đều xảy ra ở TMT, do đó bướu Warthin chiếm tỉ lệ 10% các bướu TMT lành tính, đứng thứ hai sau bướu tuyến đa dạng (79%). Bướu Warthin xảy ra chủ yếu ở người lớn tuổi, đa số trên 60 tuổi [10], trung bình là 62 tuổi [26]. Ở nam, bướu thường gặp nhất ở lứa tuổi 70; trong khi ở nữ ở lứa tuổi 60 [32]. Khoảng dưới 6% bướu Warthin xảy ra ở người dưới 40 tuổi [26]. Bướu Warthin xảy ra chủ yếu ở nam giới, với tỉ lệ nam:nữ là 10:1. Tuy nhiên, tỉ lệ này đã giảm xuống tỉ lệ giữa 1,1: 1 và 1,6: 1, phản ánh tỉ lệ hút thuốc ở phụ nữ tăng tương đối [26]. Ở nước ta, nghiên cứu trong nước ghi nhận bướu Warthin có tỉ lệ nam: nữ là 8,9:1; ngược lại với những loại bướu TNB thường gặp khác [1]. Bướu TNB có tỉ lệ nam:nữ là 1:1,55; cụ thể 1:1,67 trong nhóm bướu TNB lành và 1:1,3 trong nhóm bướu TNB ác [1]. Tỉ lệ 12 – 20% bệnh nhân có bướu Warthin xuất hiện nhiều ổ trên lâm sàng (cùng lúc hay lần lượt), và 5 – 14% bệnh nhân có bướu ở hai bên [12]. Mặt khác, cắt liên tục nhiều lát ở bệnh phẩm mổ cho thấy 50% trường hợp có nhiều tổn thương ở mức vi thể chưa biểu hiện lâm sàng. 2.3. Bệnh căn [10], [23], [26], [32], [29], [56] Bệnh sinh bướu Warthin là đề tài nhiều tranh cãi từ khi mới biết đến nay. Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích. Đầu tiên Hildebrand đề nghị tổn thương này là một biến thể của nang khe mang, do sự còn sót của biểu mô cung mang. .