Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ những trường hợp viêm tuỵ mạn được điều trị ngoại khoa

.PDF

thanhphoquetoi Báo vi phạm

Tải xuống 87

Mô tả:

. BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƢƠNG TRONG MỔ NHỮNG TRƢỜNG HỢP VIÊM TUỴ MẠN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Mã số: Chủ nhiệm đề tài: TS.BS. NGUYỄN QUỐC VINH Tp. Hồ Chí Minh, 08/2018 . . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƢƠNG TRONG MỔ NHỮNG TRƢỜNG HỢP VIÊM TUỴ MẠN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Mã số: Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) TS.BS. NGUYỄN QUỐC VINH Tp. Hồ Chí Minh, 8/2018 . . Thành viên tham gia nghiên cứu đề tài: TS.BS. Nguyễn Quốc Vinh BS. Mai Đại Ngà Chủ nhiệm đề tài Thành viên Đơn vị phối hợp chính: Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, Bệnh viện Chợ Rẫy . . MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................................3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................4 1.1. NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY MẠN ......................................................................4 1.2. BỆNH HỌC VIÊM TỤY MẠN ...............................................................................8 1.3. HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN ..........................................12 1.4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN .................................................14 1.5. HÌNH ẢNH HỌC TRONG VIÊM TỤY MẠN ........................................................17 1.6. CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN ............................................................................21 1.7. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN ...................................................................................25 CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................31 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................................31 2.2. DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..........................................................................................31 2.3. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH ..................................................................................31 2.4. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ ......................................................................................31 2.5. CỠ MẪU...................................................................................................................31 2.6. PHƢƠNG THỨC THU THẬP DỮ LIỆU ................................................................32 2.7. BIẾN SỐ ...................................................................................................................33 2.8. PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ............................................................................................38 2.9. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ......................................................................................................38 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ........................................................................................................39 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU...........................................................................39 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN ...........41 3.3. HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN ..........................................47 3.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN ..................57 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .....................................................................................................61 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU...........................................................................61 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN ...........62 4.3. HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN ..........................................69 4.4. LỰA CHỌN PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ......................................................76 KẾT LUẬN ............................................................................................................................80 HƢỚNG PHÁT TRIỂN CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................81 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU.......................................................................................... BỘ CÂU HỎI LÂM SÀNG ................................................................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................................... . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể CHTMT Cộng hƣởng từ mật tụy ĐTĐ Đái tháo đƣờng NSMTND Nội soi mật tụy ngƣợc dòng SAQNNS Siêu âm qua ngả nội soi TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới VAS Visual Analogue Scale: Bảng đánh giá mức độ đau VTM Viêm tụy mạn XQCLĐT X quang cắt lớp điện toán . . DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Tổn thƣơng đại thể của VTM [49] .............................................................. 10 Hình 1.2. Tổn thƣơng vi thể của VTM giai đoạn sớm [49] .......................................10 Hình 1.3. Tổn thƣơng vi thể VTM giai đoạn nặng [49]..............................................10 Hình 1.4. Các biến chứng tại chỗ của VTM [94]........................................................ 12 Hình 1.5. Vị trí đau trong VTM [49] ..........................................................................15 Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm bụng của VTM [49] ....................................................... 17 Hình 1.7. Hình ảnh SAQNNS của VTM [49]............................................................. 18 Hình 1.8. Hình ảnh XQCLĐT của VTM [49] ............................................................ 19 Hình 1.9. Khối sỏi đầu tụy của VTM trên XQCLĐT bụng [20] ................................ 19 Hình 1.10. Hình ảnh T2 dựng hình CHTMT của VTM [49] ......................................20 Hình 1.11. Hình ảnh điển hình của VTM trên NSMTND [20] ..................................21 Hình 1.12. Phẫu thuật Partington [49] ........................................................................26 Hình 1.13. Phẫu thuật Whipple ................................................................................... 27 Hình 1.14. Phẫu thuật Beger [49] ...............................................................................28 Hình 1.15. Phẫu thuật Frey [49]..................................................................................28 Hình 1.16. Dẫn lƣu nang và ống tụy chính vào quai hỗng tràng [83] ........................ 29 Hình 1.17. Nối ống tụy- hỗng tràng, nối ống mật chủ- hỗng tràng, nối vị tràng [83] 30 Hình 1.18. Phẫu thuật Berne và mở thông ống mật chủ- tụy [66] .............................. 30 Hình 2.1. Phân chia giải phẫu tụy [93] .......................................................................36 Biểu đồ 3.1. Phân bố giới của mẫu nghiên cứu .......................................................... 39 . . Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu .......................................................... 40 Biểu đồ 3.3. Phân bố thể lâm sàng theo yếu tố nguy cơ .............................................41 Biểu đồ 3.4. Phân bố kiểu đau .................................................................................... 42 Biểu đồ 3.5. Phân bố triệu chứng tiêu phân mỡ và ĐTĐ ............................................43 Biểu đồ 3.6. Phân bố mức độ đau theo VAS .............................................................. 43 Hình 3.7. Hình ảnh sỏi dọc ống tụy chính + giãn ống tụy trong mổ .......................... 49 Hình 3.8. Hình ảnh sỏi đầu tụy trên XQCLĐT ........................................................... 49 Hình 3.9. Hinh ảnh sỏi dọc ống tụy chính + giãn ống tụy trên XQCLĐT .................50 Hình 3.10. Hình ảnh khối viêm + sỏi đầu tụy trên XQCLĐT ....................................50 Hình 3.11. Khoét đầu tụy trong mổ ............................................................................51 Hình 3.12. Hình ảnh nang đầu và nang đuôi tụy trên XQCLĐT ................................ 51 Hình 3.13. Hình ảnh nang đuôi tụy trên XQCLĐT .................................................... 52 Hình 3.14. Hình ảnh nang đuôi tụy sau mổ cắt đuôi tụy kèm lách ............................. 52 Hình 3.15. Hình ảnh trong mổ: không dính, mật độ nhu mô tụy mềm ....................... 53 Hình 3.16. Hình ảnh trong mổ: dính, mật độ nhu mô tụy cứng ..................................53 . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. So sánh VTM nhiệt đới và VTM do rƣợu [85] ..........................................8 Bảng 1.2. VTM có và không có khối viêm đầu tụy [24] ............................................13 Bảng 1.3. Phân loại Cambridge VTM dựa trên NSMTND [19] .................................22 Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM theo Hiệp hội tụy Nhật Bản [58] ..................23 Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM theo Buchler [33] ..........................................24 Bảng 1.6. Chỉ định phẫu thuật của VTM [26] ............................................................ 25 Bảng 1.7. Lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật điều trị VTM [26] ............................... 26 Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu ...............................................40 Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cƣ trú của mẫu nghiên cứu ................................................... 40 Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm tụy man........................................................ 41 Bảng 3.4. Tƣơng quan giữa giới tính với yếu tố nguy cơ ...........................................42 Bảng 3.5. Thời gian biểu hiện lâm sàng VTM............................................................ 44 Bảng 3.6. Hiệu thời gian giữa đau và suy tụy ............................................................. 44 Bảng 3.7. Tƣơng quan giữa mức độ đau với biểu hiện suy tụy ..................................44 Bảng 3.8. Tƣơng quan giữa kiểu đau với yếu tố nguy cơ ...........................................45 Bảng 3.9. Tƣơng quan giữa biểu hiện suy tụy với yếu tố nguy cơ ............................. 45 Bảng 3.10. Đặc điểm sinh hóa của VTM ....................................................................46 Bảng 3.11. Một số đặc điểm hình ảnh học của VTM .................................................46 Bảng 3.12. Tƣơng quan giữa bề dày nhu mô đầu tụy với biểu hiện suy tụy ..............47 Bảng 3.13. Tƣơng quan giữa bề dày nhu mô thân tụy với biểu hiện suy tụy .............47 . . Bảng 3.14. Các hình thái tổn thƣơng của VTM .......................................................... 48 Bảng 3.15. Một số ghi nhận khác trong mổ ................................................................ 48 Bảng 3.16. Tƣơng quan giữa hình thái tổn thƣơng với yếu tố nguy cơ ...................... 54 Bảng 3.17. Tƣơng quan giữa hình thái tổn thƣơng với mức độ đau ........................... 55 Bảng 3.18. Tƣơng quan giữa hình thái tổn thƣơng với kiểu đau ................................ 55 Bảng 3.19. Tƣơng quan giữa hình thái tổn thƣơng với tiêu phân mỡ ......................... 56 Bảng 3.20. Tƣơng quan giữa hình thái tổn thƣơng với ĐTĐ .....................................57 Bảng 3.21. Các phƣơng pháp phẫu thuật ....................................................................58 Bảng 3.22. Các phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp ....................................................... 58 Bảng 3.23. Các hình thái tổn thƣơng ảnh hƣởng đến lựa chọn cắt đầu tụy ................59 Bảng 3.24. Các hình thái tổn thƣơng ảnh hƣởng đến lựa chọn cắt đuôi tụy...............60 Bảng 3.25. Các hình thái tổn thƣơng ảnh hƣởng đến lựa chọn dẫn lƣu nang .............60 . . THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG 1. Thông tin chung: - Tên đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thƣơng trong mổ những trƣờng hợp viêm tuỵ mạn đƣợc điều trị ngoại khoa - Mã số: - Chủ nhiệm đề tài: TS.BS. Nguyễn Quốc Vinh Email: [email protected] Điện thoại: 0901401707 - Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Bộ môn Ngoại ĐH Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh - Thời gian thực hiện: 01/06/2016 đến 31/12/2017 2. Mục tiêu: 2.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng những trƣờng hợp viêm tuỵ mạn đƣợc điều trị ngoại khoa. 2.2 Mô tả các dạng hình thái tổn thƣơng những trƣờng hợp viêm tuỵ mạn đƣợc điều trị ngoại khoa dựa trên XQCLĐT và đối chiếu trong mổ. 2.3 Khảo sát mối tƣơng quan giữa các biểu hiện lâm sàng với nhau và giữa biểu hiện lâm sàng với dạng hình thái tổn thƣơng. 2.4 Khảo sát việc lựa chọn các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn. 3. Nội dung chính: Nghiên cứu mô tả tiền cứu đƣợc thực hiện trên các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm tuỵ mạn và đƣợc điều trị ngoại khoa tại Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Đa số viêm tuỵ mạn có liên quan rƣợu và thuốc lá (77,6%) ở nam giới. Nữ giới liên quan viêm tuỵ mạn vô căn và viêm tuỵ mạn nhiệt đới. Biểu hiện lâm sàng chính gồm: đau bụng (96,6%), đái tháo đƣờng (39,7%) và tiêu phân mỡ (29,3%). Không thấy có sự tƣơng quan giữa các biểu hiện lâm sàng với nhau. Hình thái tổn thƣơng gồm: sỏi tuỵ (93,1%), giãn ống tuỵ (87,9%), khối viêm đầu tuỵ (10,3%), nang tuỵ (22,4%), giả phình mạch (3,5%), tắc mật (13,8%), viêm dính (53,5%). mật độ tuỵ cứng (31,0%) Sỏi ống tụy chính liên quan đến thể VTM nhiệt đới và vô căn, dính và mật độ tụy cứng liên quan đến thể VTM liên quan rƣợu- thuốc lá, khối viêm đầu tụy và bề dày nhu mô đầu tụy liên quan nghịch với ĐTĐ. Về việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật: dẫn lƣu ống tụy (82,8%) là phƣơng pháp đƣợc thực hiện nhiều nhất và đƣợc áp dụng cho các trƣờng hợp giãn ống tụy, dẫn lƣu nang tụy (13,8%) thƣờng đƣợc áp dụng cho nang đầu tụy và nang thân tụy, cắt đầu tụy (12,1%) thƣờng đƣợc áp dụng cho khối viêm đầu tụy, cắt đuôi . . tụy (10,3%) thƣờng đƣợc áp dụng cho nang đuôi tụy và giả phình mạch, dẫn lƣu đƣờng mật (6,9%) đƣợc áp dụng cho các trƣờng hợp có tắc mật 4. Kết quả chính đạt đƣợc (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...):  Về đào tạo (số lƣợng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…): một bác sĩ nội trú.  Công bố trên tạp chí trong nƣớc và quốc tế (tên bài báo, tên tạp chí, năm xuất bản): đã công bố trên tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh ("Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thƣơng trong mổ các trƣờng hợp viêm tuỵ mạn đƣợc điều trị ngoại khoa". Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, năm 2018, tập 2)  Sách/chƣơng sách (Tên quyển sách/chƣơng sách, năm xuất bản):  Patent, Giải pháp hữu ích (tên; trình trạng nộp đơn đối với giải pháp chƣa đăng ký sở hữu trí tuệ; mã số, ngày cấp, thời gian bảo hộ đối với patent và giải pháp đã đăng ký sở hữu trí tuệ): 5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:  Kết quả nghiên cứu đƣợc chuyển giao (Tên sản phẩm, tên đơn vị nhận chuyển giao, giá trị chuyển giao).  Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu (tên đơn vị ứng dụng kết quả nghiên cứu/tên bài giảng đƣợc trích dẫn kết quả NC sử dụng trong giảng dạy đại học và sau đại học): Nghiên cứu đƣợc ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị viêm tuỵ mạn tại khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ Bệnh viện Chợ Rẫy. . . TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY MẠN 1.1.1. Hệ thống TIGAR-O Trƣớc đây VTM đƣợc chia thành 3 loại theo nguyên nhân: VTM do rƣợu, VTM vô căn khởi phát sớm và VTM vô căn khởi phát muộn [70]. Ngày nay, với hiểu biết đến mức độ sinh học phân tử, ngƣời ta cho rằng VTM có nguyên nhân đa yếu tố. Không thật sự có một nguyên nhân nào nổi trội gây bệnh. Hệ thống TIGAR-O đƣợc đề nghị bởi Etemad và Whitcomb phổ quát những yếu tố nguy cơ của VTM [45]. Hệ thống này chỉ ra rằng VTM không phải là bệnh có nguyên nhân đơn độc mà có nhiều yếu tố nguyên nhân tạo nên phổ hình thái tổn thƣơng và biểu hiện lâm sàng đa dạng. T (Toxic/ Metabolic, Độc chất/ Chuyển hóa) Rƣợu đƣợc xem là nguyên nhân chủ yếu gây nên VTM trong 55-80% trƣờng hợp [60]. Ngoài ra, một số độc chất khác cũng đƣợc xem là có vai trò trong sinh bệnh học. Thuốc lá gây tăng nguy cơ VTM độc lập với rƣợu [97]. Tăng calci máu (trong cƣờng tuyến cận giáp) và tăng lipid máu liên quan đến viêm tụy cấp nhiều hơn VTM. I (Idiopathic, vô căn) Có khoảng 20% trƣờng hợp VTM không có yếu tố nguy cơ nào rõ rệt. Khi đƣợc nghiên cứu sâu hơn, ngƣời ta thấy những trƣờng hợp này có liên quan đến sự thay đổi ở bộ gen [84]. Do đó, với những hiểu biết ở mức độ sinh học phân tử ngày nay, những trƣờng hợp VTM thực sự vô căn đang dần ít đi. G (Genetic, di truyền) VTM di truyền đƣợc mô tả lần đầu vào năm 1952 nhƣ một thể VTM vô căn khởi phát sớm xảy ra trong một quần thể gia đình [39]. Theo hiểu biết hiện nay, đến một nửa số VTM di truyền có đột biến ở gen PRSS1- là một gen mã hóa trypsinogen tích dƣơng. Trypsinogen đƣợc sản xuất bởi tế bào tiểu thùy ở dạng bất hoạt, và đƣợc phân cắt tại tá tràng bởi các men ruột tạo thành trypsin ở thể hoạt hóa. Trypsinogen đƣợc tạo ra từ ngƣời mang đột biến gen PRSS1 thƣờng không ổn định, có thể bị hoạt hóa . . ngay trong tụy dẫn đến quá trình tự tiêu hóa tụy và gây viêm tụy. Đây là một rối loạn di truyền trội [47],[98]. Một rối loạn di truyền khác liên quan đến VTM là bệnh xơ hóa nang, một bệnh liên quan đến đột biến gen CFTR. CFTR là một kênh ion chloride có vai trò trong việc bài tiết nƣớc, chloride và bicarbonate của các tế bào biểu mô đƣờng tiêu hóa và đƣờng hô hấp. Ở tụy, CFTR nằm ở các tế bào ống tụy gần trung tâm tiểu thùy [76]. Suy tụy ngoại tiết và xơ tụy có thể là biểu hiện chủ đạo của bệnh xơ hóa nang. Và trong một nhóm các bệnh nhân VTM đƣợc xem là vô căn trƣớc đó, ngƣời ta tìm thấy có những biến đổi trong gen quy định CFTR. Đột biến gen CFTR là đột biến di truyền lặn [12],[98]. Yếu tố Kazal type 1 ức chế phân hủy đạm của tụy (SPINK1) là một yếu tố chống hoạt hóa trypsinogen bên trong tụy, nó gắn với trypsinogen và ngăn cản tiền men này hoạt hóa một cách bất hợp lý. Do đó đột biến gen quy định SPINK1 gây tăng nguy cơ mắc các đợt tái phát của viêm tụy. Đột biến SPINK 1 đơn độc có liên quan đến VTM do rƣợu, khi những ngƣời có gen đột biến dễ mắc VTM hơn khi phối hợp với rƣợu [98]. A (Autoimmune, tự miễn) VTM tự miễn có biểu hiện vi thể là sự thấm nhập các lympho bào CD4, CD8, và các tƣơng bào tiết IgG4. Nguyên nhân miễn dịch của nó chƣa đƣợc biết rõ. Qua các nghiên cứu, ngƣời ta thấy rằng các kháng thể kháng tế bào tiểu thùy tụy giống với các kháng thể kháng Helicobacter pylori. Do đó, ngƣời ta đặt ra giả thuyết nhiễm Hp là nguyên nhân gây VTM tự miễn. Một số nghiên cứu khác ghi nhận có sự thấm nhập các tế bào miễn dịch ở khu vực ống tụy nhiều hơn ở khu vực trung tâm tiểu thùy và ống tụy xơ teo sớm trong viêm tụy tự miễn nên đặt ra giả thuyết tự kháng thể kháng ống tụy. Các bệnh nhân VTM tự miễn thƣờng có biểu hiện đau nhẹ, đôi khi không đau ngay cả khi có biểu hiện suy tụy. Một số bệnh nhân có kèm biểu hiện của các bệnh tự miễn khác nhƣ bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, hội chứng Sjőgren, xơ gan ứ mật nguyên phát [36],[48],[53]. R (Recurrent, tái phát viêm tụy cấp) . . Những đợt tái phát hay thậm chí chỉ một đợt duy nhất của viêm tụy cấp đặc biệt là viêm tụy cấp thể hoại tử có thể dẫn đến VTM. Quá trình này đƣợc cho là do sự hoạt hóa kéo dài của các tế bào sao gây tăng sản mô xơ dẫn đến thay thế dần nhu mô tụy bình thƣờng [20]. O (Obstructive, tắc nghẽn) Hẹp ống tụy sau chấn thƣơng, tắc nghẽn do các tổn thƣơng tân sinh của tụy nhƣ nang thật, u thần kinh nội tiết, ung thƣ tuyến tụy đều gây ra VTM bên cạnh bệnh nền. Dị dạng tuyến tụy do không hợp nhất ống tụy bụng và ống tụy lƣng trong quá trình phôi thai gây tắc nghẽn không hoàn toàn ống tụy cũng đƣợc cho là nguyên nhân gây ra các đợt tái phát viêm tụy cấp và VTM [63]. Một số trƣờng hợp VTM đƣợc cho là do rối loạn cơ vòng Oddi, tuy nhiên còn thiếu các bằng chứng có độ tin cậy mạnh [20]. 1.1.2. Viêm tụy mạn do rƣợu Rƣợu là nguyên nhân chính gây VTM ở nam. Trong một nghiên cứu của Nhật Bản, tỉ lệ lạm dụng rƣợu ở nhóm bệnh nhân VTM là nam khoảng 68,5%, trong khi ở nhóm nữ chỉ là 7,6% [71]. Có sự khác biệt về tỉ lệ các nguyên nhân gây VTM giữa các nƣớc. Hai nghiên cứu báo cáo tỉ lệ VTM do rƣợu ở Úc là 95%, ở Hàn Quốc là 64%, ở Nhật Bản là 54%. Mặt khác, VTM vô căn và VTM nhiệt đới chiếm đa số ở Ấn Độ và Trung Quốc, với 70% [55],[89]. Nguy cơ hình thành VTM do rƣợu liên quan đến thời gian và lƣợng sử dụng rƣợu. Uống tối thiểu 80g rƣợu mỗi ngày trong 6-12 năm là đủ để hình thành VTM [64],[92]. Nguy cơ VTM cao nhất ở những ngƣời sử dụng quá mức (trên 150 g/ngày). Tuy nhiên nguy cơ vẫn xuất hiện ở những ngƣời sử dụng rƣợu lƣợng ít hoặc thỉnh thoảng uống rƣợu (1-20 g/ngày), có lẽ do sự phối hợp với biến đổi bộ gen [49]. Tuy vậy, ở những ngƣời nghiện rƣợu, tỉ lệ VTM cũng chỉ ở mức 5-15% [43], đƣợc cho là do còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhƣ môi trƣờng và di truyền. 1.1.3. Viêm tụy mạn nhiệt đới . . Năm 1968, Geevarghese mô tả một thể lâm sàng VTM tại Ấn Độ với đặc điểm “đau bụng từng đợt thời niên thiếu, ĐTĐ khi vị thành niên, và giai đoạn cuối khi còn trẻ”. Các thể lâm sàng tƣơng tự lần lƣợt đƣợc báo cáo ở các nƣớc châu Á nhƣ Bangladesh, Trung Quốc, Malaysia, Thái Lan, Srilanka, các nƣớc châu Phi và Nam Mỹ. Do xuất hiện chủ yếu ở các nƣớc đang phát triển và các nƣớc vùng nhiệt đới, thể lâm sàng này đƣợc gọi là VTM nhiệt đới [85]. Có nhiều nguyên nhân đƣợc cho là gây ra VTM nhiệt đới. Do xuất hiện ở các nƣớc đang phát triển, một số tác giả cho rằng VTM nhiệt đới liên quan đến tình trạng thiếu dinh dƣỡng. Balakrishnan chỉ ra rằng khẩu phần ăn thiếu chất béo làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh [22]. Cũng có giả thuyết cho rằng tình trạng ngộ độc lâu dài một độc chất nhƣ là cyanua trong cây sắn gây ra bệnh. Braganza và Mohan đặt giả thuyết việc thiếu các vi chất nhƣ vitamin A và C gây ra thể bệnh này [31]. Từ khi đột biến gen PRSS1 đƣợc phát hiện ở các bệnh nhân VTM, thể VTM nhiệt đới cũng đƣợc cho là do một đột biến ở bộ gen gây ra. Tuy nhiên ngƣời ta không tìm thấy đột biến gen PRSS1 ở các bệnh nhân này, mà phát hiện các đột biến ở gen SPINK1 và PRSS2 [85],[88]. VTM nhiệt đới có những đặc điểm lâm sàng khác biệt với VTM do rƣợu (bảng 1.1). Bảng 1.1. So sánh VTM nhiệt đới và VTM do rƣợu [85] Thông số VTM nhiệt đới VTM do rƣợu Giá trị p Nam: Nữ 1,7:1 Tất cả nam <0,001 ĐTĐ 56% 19% <0,01 Vàng da 9% 1% <0,01 Tiêu phân mỡ 36% 16% <0,01 Sỏi tụy 96% 74% <0,01 Giãn ống tụy chính 94% 65% <0,01 Đƣờng kính ống tụy chính (mm) 8,5 5,2 <0,05 Nang 12% 33% <0,05 Hóa ác 17% Không < 0,001 Giảm đau với điều trị 88% 89% Không khác biệt . . 1.2. BỆNH HỌC VIÊM TỤY MẠN 1.2.1. Cơ chế sinh bệnh Sinh bệnh học của VTM phần nào đã đƣợc làm sáng tỏ mặc dù còn thiếu những bằng chứng thực nghiệm. Có hai giả thuyết cổ điển đƣợc đề ra trong sinh bệnh học của VTM: 1) thuyết độc chất- chuyển hóa: sự hình thành và tiết các men tiêu hóa của các tế bào tiểu thùy tụy bình thƣờng bị rối loạn bởi ảnh hƣởng của độc chất; 2) thuyết tắc nghẽn ống tụy: sự tắc nghẽn cơ học ống tụy do các đám vón protein hoặc sỏi, hình thành bởi quá trình sử dụng rƣợu hoặc độc chất lâu dài. Trong VTM tự miễn, VTM không bắt đầu ở các tế bào tiểu thùy mà bắt đầu ở các tế bào ống tụy do tự kháng thể kháng tế bào ống tụy. Gần đây, ngƣời ta tập trung chú ý vào quá trình xơ hóa tụy, bắc cầu từ viêm tụy cấp dẫn đến VTM, hiện đƣợc xem là trung tâm của sinh bệnh học VTM và đề ra giả thuyết “sự kiện quanh viêm tụy cấp” [18]. Theo giả thuyết này, quá trình viêm tụy cấp có sự phóng thích các cytokine viêm tại chỗ, kèm theo đó là sự thu hút các bạch cầu đa nhân và các tế bào sao của tụy. Khi viêm tụy cấp hồi phục, các chất trung gian gây viêm (nhƣ TGF-) hƣớng các bạch cầu đa nhân và các tế bào sao tạo thành các bãi chất nền protein đan xen với nhu mô tụy bình thƣờng. Thông thƣờng tụy sẽ hồi phục nhu mô nhƣ bình thƣờng sau các đợt viêm tụy cấp nhẹ. Tuy nhiên đối với các đợt viêm tụy cấp nặng, hoại tử lan rộng, nhu mô tụy bình thƣờng sẽ bị thay thế phần lớn bởi các chất nền protein này, tạo thành tụy xơ hóa. Sau đợt viêm tụy cấp, các bạch cầu đa nhân và các tế bào sao vẫn trong tình trạng hoạt hóa dẫn đến sự hóa xơ dần dần của tụy, mặc dù tụy đã ngƣng phơi nhiễm với các độc chất nhƣ rƣợu và thuốc lá. Điều này giải thích tại sao những bệnh nhân đã ngƣng rƣợu rồi vẫn tiến triển thành VTM sau một thời gian dài. 1.2.2. Giải phẫu bệnh Tổn thƣơng mô bệnh học của VTM thay đổi theo giai đoạn của bệnh. Trong giai đoạn sớm, các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào khoảng kẽ giữa các thùy tụy ngoại tiết, và tổn thƣơng xơ hóa còn khu trú ở vài khu vực. Khi bệnh tiến triển, tụy mất các cấu trúc thùy bình thƣờng, các mảng xơ hóa xuất hiện nhiều hơn và bao quanh các thùy tụy bị teo đét, ống tụy bắt đầu giãn. Ở giai đoạn nặng, các thùy tụy bình thƣờng . . dần mất đi và bị thay thế bởi các mảng xơ hóa, vách của các tiểu động mạch dày lên và quá trình thâm nhiễm thần kinh tiến triển. Các tế bào biểu mô ống tụy có thể tăng sản hoặc thay đổi hình dạng. Nang tụy có thể đƣợc hình thành do hoại tử tế bào. Protein kết tủa giữa các thùy tụy và ống tụy, hình thành vôi hóa. Trong VTM do tắc nghẽn, vôi hóa không xuất hiện trong khi ống tụy giãn lớn. Tăng sản tế bào biểu mô đƣợc cho là gây nên thể bệnh “VTM ống nhỏ” [49]. Xơ sẹo khu trú đầu tụy Giãn ống tụy Hình 1.1. Tổn thƣơng đại thể của VTM [49] Tế bào viêm thâm nhiễm tiểu thùy tụy Hình 1.2. Tổn thƣơng vi thể của VTM giai đoạn sớm [49] . . Dải xơ giữa các tiểu thùy tụy Hình 1.3. Tổn thƣơng vi thể VTM giai đoạn nặng [49] 1.2.3. Sinh lý bệnh Khi quá trình viêm tiến triển, VTM có thể dẫn đến những biến chứng tại chỗ. Xơ sẹo và khối viêm có thể gây chèn ép ống tụy dẫn đến giãn ống tụy và tạo sỏi. Sỏi tụy cũng góp phần gây tắc nghẽn đoạn xa của ống tụy. Ống mật chủ đoạn trong tụy cũng có thể bị hẹp do khối viêm chèn ép hoặc do xơ sẹo lan từ nhu mô tụy. Tƣơng tự, tá tràng cũng có thể bị hẹp do xơ sẹo. Sự hình thành khối viêm ở đầu tụy có thể chèn ép tĩnh mạch cửa, có thể gây ra huyết khối trong lòng tĩnh mạch. Sự hình thành nang giả tụy có thể gây ra các biến chứng tại chỗ khác nhƣ chèn ép cơ quan lân cận hay vỡ nang gây báng bụng hoặc tràn dịch màng phổi. Nguy hiểm hơn, men tụy có thể bào mòn các mạch máu, gây giả phình mạch hay gây chảy máu ồ ạt nguy hiểm đến tính mạng [35],[94]. Cơ chế chính gây đau ở bệnh nhân VTM đƣợc cho là do tăng áp trong lòng ống tụy dẫn đến căng bao tụy và gây ra cảm giác đau. Giả thuyết này đƣợc chấp nhận rộng rãi và là cơ sở lý thuyết cho việc can thiệp nội soi giải áp hoặc phẫu thuật giải áp. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho rằng một cơ chế gây đau khác ở các bệnh nhân VTM là do thâm nhiễm viêm vào các dây thần kinh bản thể xung quanh tụy gây ra kiểu đau thần kinh. Cơ chế này có vẻ hợp lý ở các bệnh nhân có hình thành khối viêm ở tụy và tình trạng đau chỉ đƣợc giải quyết sau khi cắt bỏ khối viêm [35],[42],[94]. . . Nang giả tụy Sỏi ống tụy Hẹp OMC Hẹp ống tụy chính Hẹp tá tràng Hình 1.4. Các biến chứng tại chỗ của VTM [94] 1.3. HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 1.3.1. Khối viêm đầu tụy Khối viêm đầu tụy là một hình thái tổn thƣơng đặc biệt của VTM. Theo Beger, có 30-45% bệnh nhân VTM có khối viêm ở đầu tụy. Trên hình ảnh học, khối viêm đầu tụy đƣợc xác định khi đƣờng kính đầu tụy lớn hơn 4cm. Rƣợu là nguyên nhân của 80% trƣờng hợp. Bệnh nhân có biểu hiện cơn đau liên tục, không giảm với thuốc giảm đau, có thể kèm tắc mật, hẹp tá tràng hay chèn ép tĩnh mạch cửa, đa số hẹp ống tụy chính ở đoạn đầu tụy. Sự hiện diện của khối viêm đầu tụy dƣờng nhƣ không liên quan thời gian sử dụng rƣợu. Khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân VTM với nhau, các bệnh nhân có khối viêm đầu tụy có chỉ số đau cao hơn, nhƣng chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết vẫn đƣợc bảo tồn tốt hơn so với nhóm không có khối viêm đầu tụy (bảng 1.2). Điều này cho thấy khối viêm đầu tụy có thể là một hình thái tổn thƣơng sớm của VTM [24],[32]. . . Bảng 1.2. VTM có và không có khối viêm đầu tụy [24] Đặc điểm lâm sàng Khối viêm đầu tụy (n=138) Không khối viêm đầu tụy (n=141) Đau nhẹ đến thƣờng xuyên 33 60 Đau cƣờng độ nặng 67 40 Tắc mật 46 11 Tắc tá tràng 30 7 Ảnh hƣởng mạch máu 15 8 ĐTĐ 18 30 1.3.2. Sỏi tụy và giãn ống tụy Sỏi tụy là biểu hiện muộn của VTM, xuất hiện ở hơn 50% các trƣờng hợp. Sỏi tụy là nguyên nhân chính gây đau ở bệnh nhân VTM do cơ chế tắc nghẽn các ống tụy gây tăng áp ngƣợc dòng và cuối cùng gây tăng áp toàn bộ nhu mô tụy. Sỏi tụy đƣợc phân loại dựa trên đặc điểm (cản quang, thấu quang, hay hỗn hợp), số lƣợng (một viên hay nhiều viên) và vị trí (nằm trong ống tụy chính, ống nhánh hay nhu mô tụy và ở đầu, thân hay đuôi tụy) [95]. Sỏi tụy hầu nhƣ luôn đi kèm với giãn ống tụy chính do gây tăng áp ống tụy. Sỏi tụy trong các thể VTM không do rƣợu thƣờng to hơn và cứng hơn so với thể VTM do rƣợu [37]. Ống tụy chính có thể giãn toàn bộ hoặc giãn khu trú xen kẽ với những đoạn hẹp tạo thành hình ảnh “chuỗi hồ”. Ống tụy chính giãn trên 7mm thích hợp nhất cho những phẫu thuật giải áp ống tụy [83]. 1.3.3. Nang giả tụy Nang giả tụy đƣợc tìm thấy ở 25% các trƣờng hợp VTM [30]. Các nang có vách dày đƣợc tạo bởi mô hạt và không có tế bào biểu mô. Nhiều nang thông thƣơng với ống tụy, do đó bên trong nang có thể chứa men tụy. Các nang này thƣờng xuất hiện ngoài tuyến tụy, gần vị trí thân và đuôi nhiều hơn. Sự hiện diện của nang giả tụy chứng tỏ bệnh ở giai đoạn sớm và ít nhiều liên quan đến các đợt cấp của bệnh [65]. 1.3.4. Giả phình mạch của tụy .

- Xem thêm -

Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ những trường hợp viêm tuỵ mạn được điều trị ngoại khoa

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng

Tài liệu xem nhiều nhất