Tài liệu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy hoại tử

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐẶNG TRƢỜNG THÁI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY HOẠI TỬ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. PHAN MINH TRÍ Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa có tác giả nào công bố chính thức trong các sách báo y khoa hay bất kì công trình nào khác. Tác giả ĐẶNG TRƢỜNG THÁI . . MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT ...........................................................................................iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT .......................................... v DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................ix MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1 Giải phẫu học tuyến tụy ....................................................................................4 1.2 Sinh lý của tuyến tụy ........................................................................................5 1.3 Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp ..........................................................................5 1.4 Định nghĩa viêm tụy hoại tử .............................................................................7 1.4.1 Cận lâm sàng trong viêm tụy hoại tử: .....................................................13 1.4.2 Nguyên nhân của viêm tụy hoại tử:.........................................................15 1.5 Điều trị viêm tụy hoại tử .................................................................................19 1.5.1 Nội khoa ..................................................................................................19 1.5.2 Ngoại khoa...............................................................................................21 1.6 Nghiên cứu trong nước và ngoài nước về VTHT ...........................................28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................32 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu ..............................................................................32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................32 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................32 2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...........................................................32 2.2.3 Công cụ thu thập số liệu ..........................................................................32 . . 2.3 Xử lý và phân tích số liệu: ..............................................................................41 2.4 Y Đức ..............................................................................................................41 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 42 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................................42 3.1.1 Đặc điểm về giới: ....................................................................................42 3.1.2 Đặc điểm về tuổi......................................................................................42 3.1.3 Nguyên nhân của viêm tụy: .....................................................................43 3.1.4 Khoa điều trị ban đầu: .............................................................................44 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ...............................................................................45 3.2.1 Lý do vào viện: ........................................................................................45 3.2.2 Triệu chứng kèm theo ..............................................................................46 3.2.3 Tiền căn bệnh nội khoa ...........................................................................47 3.2.4 Tình trạng lúc nhập viện ..........................................................................47 3.2.5 Suy hệ cơ quan ........................................................................................49 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: ....................................................................50 3.3.1 Nồng độ amylase máu .............................................................................50 3.3.2 Nồng độ amylase trong nước tiểu ...........................................................51 3.3.3 Nồng độ lipase máu .................................................................................51 3.3.4 Số lượng bạch cầu ...................................................................................52 3.3.5 Dung tích hồng cầu..................................................................................52 3.3.6 CRP..........................................................................................................52 3.3.7 Nồng độ Natri máu ..................................................................................53 3.3.8 Nồng độ Kali máu ...................................................................................53 3.3.9 Kết quả siêu âm bụng ..............................................................................54 3.3.10 CT Scan bụng chậu có cản quang: ........................................................54 3.3.11 Nhiễm trùng mô hoại tử ........................................................................56 3.4 ĐIỀU TRỊ .......................................................................................................58 3.4.1 Điều trị nội khoa ......................................................................................58 . . 3.4.2 Điều trị ngoại khoa ..................................................................................62 3.4.3 Kết quả điều trị ........................................................................................67 Chƣơng 4: BÀN LUẬN........................................................................................... 69 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN VIÊM TỤY HOẠI TỬ ...............................69 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ ......................................................................................69 4.1.2 Nguyên nhân của viêm tụy hoại tử. .........................................................71 4.1.3 Khoa điều trị ban đầu ..............................................................................72 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ...............................................................................73 4.2.1 Bàn về nguyên nhân VTHT sau ERCP: ..................................................74 4.2.2 Suy cơ quan trong VTHT ........................................................................74 4.3 CẬN LÂM SÀNG: .........................................................................................76 4.3.1 Xét nghiệm men tụy: ...............................................................................76 4.3.2 Số lượng bạch cầu ...................................................................................78 4.3.3 Dung tích hồng cầu..................................................................................79 4.3.4 CRP..........................................................................................................79 4.3.5 Siêu âm bụng: ..........................................................................................79 4.3.6 CT Scan bụng chậu có cản quang: ..........................................................80 4.3.7 Điểm hoại tử: ...........................................................................................81 4.3.8 Dịch tự do ổ bụng và dịch màng phổi: ....................................................81 4.3.9 Nhiễm trùng mô hoại tử: .........................................................................82 4.4 ĐIỀU TRỊ .......................................................................................................83 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .....................................................................................93 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 98 HẠN CHẾ ................................................................................................................ 99 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . iv DANH MỤC VIẾT TẮT STT Giải nghĩa Chữ viết tắt 1 APACHE Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation 2 ARDS Acute respiratory distress syndrome 3 AST Aspartate aminotransferase 4 BMI Body mass index 5 BN Bệnh nhân 6 BUN Blood Urea Nitrogen 7 CRP C reactive protein 8 CT scan Computed Tomography Scan 9 CTSI CT Severity Index 10 ERCP Endoscopic retrograde cholangiography 11 12 FNA HA Fine Needle Aspiration Huyết áp 13 IL Interleukin 14 LDH Lactate dehydrogenase 15 MCTSI Modified CTSI 16 PEP Post - ERCP pancreatitis 17 SIRS Systemic inflammatory response syndrome 18 TNF Tumor necrosis factor 19 TH Trường hợp 20 VTC Viêm tụy cấp 21 VTHT Viêm tụy hoại tử . . v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT STT 1 2 Tiếng Anh Tiếng Việt Acute Phisiology and Đánh giá tình trạng sức khỏe mạn tính và Chronic Health Evaluation các thông số sinh lý cấp tính Acute respiratory distress Hội chứng tổn thương hô hấp cấp syndrome 3 Aspartate aminotransferase Aspartate aminotransferase 4 Blood Urea Nitrogen Lượng Ni-tơ có trong U-rê máu 5 Body mass index Chỉ số khối cơ thể 6 C reactive protein Protein phản ứng viêm C 7 ComputedTomography Chụp cắt lớp vi tính Scan 8 CT Severity Index Chỉ số đánh giá độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính 9 Endoscopic retrograde Nội soi chụp mật tụy ngược dòng cholangiography 10 Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ 11 Interleukin Interleukin 12 Lactate dehydrogenase Lactate dehydrogenase 13 Modified CT Severity Chỉ số đánh giá độ nặng trên chụp cắt lớp Index vi tính đã điều chỉnh 14 pH pH 15 Post - ERCP pancreatitis Viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng 16 Systemic inflammatory Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân response syndrome 17 Tumor necrosis factor . Yếu tố hoại tử u . vi DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..........................................................43 Bảng 3.2. Nguyên nhân của viêm tụy hoại tử ...........................................................43 Bảng 3.3. Hoàn cảnh khởi phát đau ..........................................................................45 Bảng 3.4. Tính chất của đau bụng .............................................................................46 Bảng 3.5. Triệu chứng kèm theo ...............................................................................46 Bảng 3.6. Tiền căn bệnh nội khoa .............................................................................47 Bảng 3.7. Mạch bệnh nhân lúc nhập viện .................................................................47 Bảng 3.8. Huyết áp tâm thu lúc nhập viện ................................................................47 Bảng 3.9. Nhiệt độ bệnh nhân lúc nhập viện và trong thời gian nằm viện ...............48 Bảng 3.10. Nhịp thở bệnh nhân lúc nhập viện ..........................................................48 Bảng 3.11. Chỉ số khối cơ thể - BMI ........................................................................49 Bảng 3.12. Thời điểm suy cơ quan ...........................................................................49 Bảng 3.13. Suy hệ cơ quan ........................................................................................50 Bảng 3.14. Nồng độ amylase máu ............................................................................50 Bảng 3.15. Nồng độ amylase trong nước tiểu ...........................................................51 Bảng 3.16. Nồng độ lipase máu ................................................................................51 Bảng 3.17. Số lượng bạch cầu...................................................................................52 Bảng 3.18. Dung tích hồng cầu .................................................................................52 Bảng 3.19. Nồng độ Natri máu .................................................................................53 Bảng 3.20. Nồng độ Kali máu ...................................................................................53 Bảng 3.21. Kết quả siêu âm bụng .............................................................................54 Bảng 3.22. Vị trí hoại tử tụy .....................................................................................54 Bảng 3.23. Mức độ hoại tử ........................................................................................55 Bảng 3.24. Phân độ CTSI ..........................................................................................55 Bảng 3.25. Dịch ổ bụng trên CT scan .......................................................................56 . . vii Bảng 3.26. Dịch màng phổi trên CT scan .................................................................56 Bảng 3.27. Tác nhân gây nhiễm trùng trên bệnh nhân viêm tụy hoại tử ..................57 Bảng 3.28. Điều trị viêm tụy hoại tử .........................................................................58 Bảng 3.29. Điều trị nội khoa .....................................................................................61 Bảng 3.30. Kháng sinh sử dụng ban đầu ...................................................................62 Bảng 3.31. Thời điểm phẫu thuật ..............................................................................62 Bảng 3.32. Chẩn đoán trước mổ ...............................................................................63 Bảng 3.33. Phương pháp phẫu thuật .........................................................................63 Bảng 3.34. Biến chứng sau mổ .................................................................................64 Bảng 3.35. Số lần mổ ................................................................................................64 Bảng 3.36. Kết quả điều trị .......................................................................................67 Bảng 3.37. Yếu tố liên quan kết quả điều trị.............................................................68 . . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. ........................................................42 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính. ............................................42 Biểu đồ 3.3. Khoa điều trị ban đầu............................................................................44 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo bệnh viện điều trị ban đầu. ............................44 . . ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hoại tử vùng thân tụy, mô tụy không bắt thuốc cản quang. .....................12 Hình 1.2. Hoại tử quanh tụy, mô đậm độ không đồng nhất. .....................................12 Hình 1.3. Tụy bắt cản quang kém đồng nhất, hình ảnh khí trong mô hoại tử. .........15 Hình 1.4. Viêm tụy hoại tử sau ERCP, hình ảnh khí quanh đầu tụy. .......................19 Hình 3.1. Hoại tử vùng đầu tụy và mô sau phúc mạc bên phải ................................60 Hình 3.2. Mô hoại tử lan xuống khoang sau phúc mạc bên phải ..............................60 Hình 3.3.Tụy bắt thuốc nhu mô không đồng nhất, ...................................................61 Hình 3.4. Mô tụy bắt thuốc kém vùng đầu thân đuôi, ổ tụ dịch vùng đuôi tụy và sau phúc mạc có khí bên trong khả năng viêm nhiễm áp xe. ..........................................66 . . 1 MỞ ĐẦU Viêm tụy cấp cho đến nay vẫn còn là một trong những bệnh lý khó dự đoán, khó tiên lượng nhất của hệ tiêu hoá, là một trong những nguyên nhân thường gặp gây đau bụng cấp. Viêm tụy hoại tử (VTHT) là thể lâm sàng diễn tiến nặng đe dọa tử vong của viêm tụy cấp. Viêm tụy hoại tử được đặc trưng bởi hoại tử mô tụy và/ hoặc hoại tử mô quanh tụy, chiếm khoảng 20% các trường hợp viêm tụy cấp [24], [64]. Có khoảng 30% bệnh nhân viêm tụy hoại tử sẽ diễn tiến đến nhiễm khuẩn của mô hoại tử, và tình trạng bệnh này được gọi là viêm tụy hoại tử nhiễm trùng [39]. Bệnh nhân viêm tụy hoại tử có thời gian nằm viện kéo dài với nguy cơ tử vong cao do biến chứng tại chỗ và toàn thân. Nhằm cải thiện tình trạng viêm tụy hoại tử, một số trường hợp cần chỉ định phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử. Cách nay khoảng 3 thập niên, để chẩn đoán chính xác thương tổn và phân biệt viêm tụy cấp thể nặng hoặc nhẹ, chỉ có mở bụng thám sát hoặc mổ tử thi. Do các kỹ thuật hồi sức không đủ để điều trị các biến chứng toàn thân nên thời đó cách duy nhất để dập tắt tiến triển của viêm tụy cấp là cắt bỏ tụy sớm. Cách xử trí này đưa lại nhiều biến chứng nặng nề và tử vong cao. Ngày nay khuynh hướng là điều trị bảo tồn tối đa không mổ. Hoại tử tụy có thể được chẩn đoán rõ ràng qua CT-scan bụng. Khi phải can thiệp phẫu thuật, cần hạn chế những cắt lọc sớm và quá rộng rãi hoặc cắt tụy sớm vì có thể có tử vong cao hơn so với mổ sau 3-4 tuần. Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử dao động từ 0% đến 25%. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong được giải thích do bệnh nhân được điều trị ở những trung tâm khác nhau, phác đồ điều trị khác nhau. Ngày nay, trên thế giới có sự thay đổi rất nhiều trong quan điểm điều trị bệnh viêm tụy hoại tử. Thứ nhất, thời điểm can thiệp phẫu thuật thay đổi từ mổ rất sớm trong giai đoạn đầu của bệnh sang thời điểm 3 đến 4 tuần sau ngày khởi phát bệnh. Thứ hai, chỉ định cắt lọc mô hoại tử thay đổi từ hoại tử vô trùng sang hoại tử nhiễm trùng. Thứ ba, ưu tiên điều trị theo từng bước. Đầu tiên là dẫn lưu mô hoại tử qua da hoặc qua nội soi tiêu hóa, kế đến là . . 2 phẫu thuật ít xâm lấn như cắt lọc mô hoại tử qua phẫu thuật nội soi, đường tiếp cận sau phúc mạc, sau cùng là phẫu thuật mở với đường mổ ở giữa bụng. Viêm tụy hoại tử có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, thường gặp nhất là do sỏi mật và do rượu, ít gặp hơn là viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng. Viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng (PEP) là một trong những biến chứng thường gặp nhất sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Tỉ lệ viêm tụy sau ERCP thay đổi từ 0,4% đến 5,4%, có thể lên đến 15% ở những bệnh nhân nguy cơ cao [20]. Phần lớn PEP là thể nhẹ, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Viêm tụy thể nặng chiếm khoảng 14% trong các trường hợp PEP, làm kéo dài thời gian nằm viện, điều trị phức tạp, cần can thiệp phẫu thuật và có tỉ lệ tử vong cao, đặc biệt là thể viêm tụy hoại tử. Tỉ lệ tử vong do viêm VTHT sau ERCP lên đến 25% [81]. Tại Việt Nam, viêm tụy hoại tử cũng đã được nhiều tác giả báo cáo. Tuy nhiên, theo từng thời điểm mà chẩn đoán và điều trị bệnh có nhiều khác biệt và kết quả cũng khác nhau. Bác sĩ nội khoa chủ yếu tập trung vào nhóm bệnh viêm tụy cấp nặng (gồm cả viêm tụy hoại tử lẫn không hoại tử), không có số liệu về những trường hợp viêm tụy cấp nặng được điều trị bằng phẫu thuật [13]. Ngược lại, bác sĩ ngoại khoa thì tập trung nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân viêm tụy hoại tử được phẫu thuật. Hạn chế của những nghiên cứu này là không có số liệu về những trường hợp viêm tụy hoại tử được điều trị bảo tồn không mổ [2], [10]. Hiện tại, có nhiều thay đổi trong chẩn đoán và điều trị viêm tụy hoại tử [25]. Những quan điểm mới này đã được áp dụng như thế nào và đạt kết quả ra sao? Do đó, chúng tôi nhận thấy cần thiết nghiên cứu để trả lời câu hỏi: 1. Bệnh nhân viêm tụy hoại tử có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị như thế nào? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này gồm 01 mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng và kết quả điều trị của viêm tụy hoại tử. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN TỤY Năm 1642, Wirsung phát hiện ra ống tụy chính hay còn gọi là ống Wirsung. Năm 1850, Claude Bernard mô tả hệ men tiêu hóa của tụy, điều này làm cho tụy được hiểu biết như một cơ quan hoàn chỉnh. Tụy là tạng nằm sau phúc mạc, theo hướng chếch lên trên từ khung chữ C của tá tràng đến rốn lách. Ở người lớn, tụy nặng 75 đến 100g và dài từ 15 đến 20cm. Giải phẫu phẫu thuật chia tụy thành 4 phần: đầu, cổ, thân và đuôi tụy. Đầu tụy dính chặt với khung tá tràng, là phần dẹt có 2 mặt trước và sau. Mặt trước nằm gần kề với môn vị và đại tràng ngang. Mặt sau liên quan với cuống gan và ống mật chủ, mạch máu thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, trụ phải cơ hoành, và tĩnh mạch sinh dục phải. Mỏm móc (“hình cái móc”) là phần kéo dài thêm của đầu tụy, hướng xuống dưới và hơi sang trái. Ở mặt cắt đứng dọc, mỏm móc nằm giữa động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên, với tĩnh mạch thận ở trên và tá tràng ở dưới. Cổ tụy nằm trực tiếp trên tĩnh mạch cửa. Cổ tụy dài 1,5 đến 2 cm, được che phía trước bởi môn vị. Tại bờ dưới cổ tụy, tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách hình thành tĩnh mạch cửa. Ống mật chủ chạy trong rãnh sâu ở vùng đầu tụy, hợp với ống tụy chính tại nhú Vater. Thân và đuôi tụy nằm ngay trên tĩnh mạch và động mạch lách. Động mạch lách chạy song song phía trên tĩnh mạch lách từ thân đến đuôi tụy. Mặt trước thân tụy được phúc mạc che phủ. Đuôi tụy là phần di động tương đối có khi trải đến tận rốn lách (khoảng 50% trường hợp). Đuôi tụy được bọc trong 2 lớp của dây chằng thận lách, liên quan chặt chẽ với động mạch và tĩnh mạch lách. Ống tụy chính có đường kính từ 2 đến 3 mm, chạy trong tụy giữa bờ trên và bờ dưới tụy, thường gần phía mặt sau tụy. Áp lực trong ống tụy chính cao gấp 2 lần trong ống mật chủ, giúp ngăn ngừa trào ngược dịch mật vào ống tụy. Nhú Vater, . . 5 hay nhú tá lớn nằm ở mặt bên của D2 tá tràng, nơi hợp nhau của ống tụy chính và ống mật chủ. Cơ vòng Oddi điều chỉnh dòng chảy của dịch tụy và mật vào tá tràng. Sự co dãn của cơ vòng Oddi được điều chỉnh bởi yếu tố thần kinh và thể dịch. 1.2 SINH LÝ CỦA TUYẾN TỤY Tuyến tụy gồm 2 loại mô chính: (1) mô acini tiết ra dịch tiêu hóa đổ vào tá tràng và (2) các đảo Langerhans là những tuyến nội tiết, nó tiết ra các hormon. Tuyến tụy có từ 1 đến 2 triệu đảo Langerhans, kích thước khoảng 0,3 milimet đường kính. Các tế bào này chiếm khoảng 2% mô tụy. Đảo chứa 3 loại tế bào chính là A (alpha), B (beta), D (delta). Tế bào B chiếm khoảng 60% của tất cả các tế bào, nó nằm ở giữa đảo và tiết insulin; tế bào A tiết glucagon; tế bào D tiết somatostatin. Các tế bào này liên quan chặt chẽ với nhau và ức chế lẫn nhau, thí dụ: insulin ức chế sự bài tiết glucagon, và somatostatin ức chế sự bài tiết của cả insulin và glucagon. Tụy ngoại tiết được hình thành bởi tế bào ngoại tiết và tế bào ống bài xuất. Chúng chiếm khoảng 80 đến 90% mô tụy. Tế bào ngoại tiết bài tiết các enzym tiêu hóa là các protease, lipase, amylase và nuclease. Tế bào ống bài xuất bài tiết dung dịch bicarbonat, vào khoảng 1200-1500 mL/ngày [7]. Tất cả dịch tiết này theo hệ thống ống tụy đổ vào tá tràng qua nhú tá lớn và nhú tá bé. 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM TỤY CẤP 1.3.1 Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp bao gồm sự hoạt hóa và phóng thích các men tụy vào trong mô kẽ tụy, quá trình tự tiêu của tuyến tụy và suy đa cơ quan sau sự phóng thích các men tụy và chất trung gian gây viêm vào tuần hoàn hệ thống [74]. Giai đoạn đầu tiên của bệnh bắt đầu từ sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin bên trong tế bào nang tuyến. Sự tạo thành trypsin khơi mào cho dòng thác phóng thích và hoạt hóa các tiền men khác (bao gồm proelastase, procollagenase, prophospholipase, procarboxylase…) gây tổn thương trực tiếp mô tụy nhiều hơn nữa, làm phá hủy cấu trúc nâng đỡ của tuyến tụy và màng bào tương của tế bào . . 6 nang tuyến, thúc đẩy thêm sự giải phóng các men tụy. Lysolecithin được phóng thích bởi tác động của phospholipase trên lecithin cũng gây tổn thương tụy do đặc tính độc tế bào và tiêu huyết. Trypsin phá hủy tế bào nội mô và tương bào gây phóng thích histamin. Histamin làm tăng tính thấm dẫn đến phù nề, xuất huyết, kích hoạt hệ thống kallikrein. Hệ thống kallikrein bị kích hoạt đưa đến sự sản xuất các peptid hoạt mạch hay kinin. Kinin gây ra cảm giác đau và làm tăng đáp ứng viêm thêm nữa. Nồng độ chất gây viêm này càng cao thì bệnh sẽ càng trầm trọng [43]. Sự hoạt hóa men tụy không là dấu hiệu duy nhất liên quan đến sinh lý bệnh của viêm tụy. Sau khi trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin gây phá hủy tế bào nội mô thành mạch, mô kẽ và tế bào nang tuyến tụy. Các tế bào nội mô bị tổn thương cho phép bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân và tế bào lympho di chuyển xuyên qua lớp nội mô vào trong tụy và phóng thích hàng loạt các hóa chất trung gian gây viêm như Interleukin 1 (IL 1), IL-6, IL-8, TNF-α, các hóa chất trung gian này gây tổn thương tuyến tụy còn nhiều hơn so với các men tụy. Thực nghiệm trên chuột cho thấy, IL-10 giúp ngăn cản hoạt hóa đại thực bào phóng thích hóa chất trung gian gây viêm, giúp làm giảm quá trình viêm tụy [50]. Những thay đổi vi tuần hoàn ở tụy bao gồm co mạch, ứ máu ở mao mạch, giảm độ bão hòa oxy, thiếu máu cục bộ xảy ra sớm trong tiến trình bệnh. Những bất thường này làm tăng tính thấm thành mạch đưa đến phù nề tuyến tụy. Tái tưới máu vùng mô tụy bị tổn thương có thể dẫn đến sự phóng thích các gốc tự do và các cytokin viêm vào tuần hoàn, gây ra tổn thương tụy nhiều hơn nữa. Rối loạn tính thấm của hàng rào ruột cho phép vi trùng và các độc chất xâm nhập qua ruột vào máu. Các men tụy, hóa chất trung gian và các độc chất thoát ra khỏi tụy, thấm nhập vào những mô xung quanh và vào hệ tuần hoàn đi đến những cơ quan xa làm cho phản ứng đáp ứng viêm lan rộng khắp cơ thể gây nên các biến chứng toàn thân như hội chứng nguy ngập hô hấp cấp, sốc nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, suy thận, rối loạn đông máu…và các biến chứng tại chỗ từ phù nề đến xuất huyết, hoại tử tụy [74], [43]. . . 7 1.4 ĐỊNH NGHĨA VIÊM TỤY HOẠI TỬ Năm 1652, tụy hoại tử được mô tả đầu tiên bởi bác sĩ phẫu thuật cũng là nhà giải phẫu người Hà Lan tên là Nikolaus Tulp. Ông thực hiện giải phẫu tử thi một bệnh nhân nam, bị sốt và tử vong sau khởi phát bệnh 5 ngày. Tác giả ghi nhận mô tụy phù nề, ứ mủ và thối rửa [63]. Đến năm 1889, Reginal Huber Fitz, một nhà giải phẫu bệnh người Mỹ, đã mô tả có hệ thống về mô bệnh học của bệnh viêm tụy cấp làm căn cứ quan trọng trong chẩn đoán viêm tụy cấp nặng. Viêm tụy cấp được tác giả chia làm các thể: xuất huyết, mưng mủ và hoại tử. Từ đó thuật ngữ viêm tụy hoại tử được sử dụng rộng rãi. Kèm theo đó, ông mô tả thêm về áp xe tụy, huyết khối tĩnh mạch lách và nang giả tụy. Fitz đã đặt nền tảng cho chẩn đoán và điều trị viêm tụy sau này. Tác giả là người đầu tiên ủng hộ quan điểm điều trị bảo tồn và cho rằng phẫu thuật vào giai đoạn sớm của bệnh thì rất nguy hiểm [63]. Tuy nhiên thời gian này, một số trường hợp điều trị phẫu thuật thành công đã củng cố thêm cho quan điểm ủng hộ phẫu thuật cho bệnh nhân viêm tụy cấp. Năm 1894, Werner Koerte báo cáo một trường hợp viêm tụy hoại tử được điều trị phẫu thuật thành công với phẫu thuật dẫn lưu qua đường mổ ở hông lưng trái. Trường hợp này là bệnh nhân nữ 48 tuổi, được mổ vào thời điểm 1 tháng sau khởi phát bệnh. Sau mổ, bệnh nhân bị biến chứng rò tụy, điều trị lành hoàn toàn sau 5 tháng. Tác giả ủng hộ quan điểm trì hoãn thời điểm phẫu thuật trên bệnh nhân viêm tụy nhiễm trùng. Trong giai đoạn cấp không nên chỉ định phẫu thuật, nhất khi bệnh trong tình trạng trụy tim mạch, phẫu thuật không giúp được gì. Giai đoạn sau, khi mủ đã khu trú mô tụy thì mới có chỉ định mổ. Quan điểm này được áp dụng cho viêm tụy hoại tử trong thời gian dài. Phẫu thuật được áp dụng trong giai đoạn này là cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu. Năm 1904, Mayo Robson báo cáo 4 trường hợp viêm tụy hoại tử được mổ trong giai đoạn sớm thì có 2 trường hợp tử vong, 6 trường hợp mổ ở giai đoạn áp xe thì có 1 trường hợp tử vong. Quan niệm trì hoãn phẫu thuật được nhiều tác giả chấp nhận. Tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ vẫn cao. Năm 1927, Vikto Schmieden tổng kết trên 1510 bệnh nhân viêm tụy hoại tử, có 1278 trường . . 8 hợp được phẫu thuật với tỉ lệ tử vong là 51%. Trong đó, tử vong nhóm viêm tụy thể phù nề là 24%, thể xuất huyết là 60%, và viêm tụy hoại tử có tỉ lệ tử vong sau mổ cao nhất là 65%. Do tỉ lệ tử vong không thay đổi so với thời gian trước. Vì vậy mà một số tác giả còn đề xuất can thiệp phẫu thuật sớm trong ngày khởi phát đầu tiên của bệnh, với phương pháp rạch dọc bao tụy để giải áp và dẫn lưu ổ bụng. Tác giả Mayo Robson là người ủng hộ quan điểm chỉ định phẫu thuật sớm và dẫn lưu trên bệnh nhân viêm tụy hoại tử xuất huyết. Thời điểm này chủ đạo là quan điểm chỉ có phẫu thuật mới cứu sống bệnh nhân viêm tụy hoại tử. Mọi thứ thay đổi vào năm 1929, khi xét nghiệm amylase máu được áp dụng trong chẩn đoán viêm tụy cấp bởi Elman. Việc chẩn đoán viêm tụy trở nên đơn giản, giúp phân biệt được những tình trạng bụng cấp khác không cần thiết phẫu thuật. Đa số trường hợp viêm tụy ở mức độ nhẹ, đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn. Người ta đặt câu hỏi cho vai trò của phẫu thuật với sự sống còn của bệnh nhân. Và kết quả là điều trị bảo tồn có tỉ lệ tử vong thấp hơn điều trị phẫu thuật. Và cũng phân biệt 2 thể bệnh hoàn toàn khác nhau của viêm tụy cấp là viêm tụy thể phù nề và viêm tụy hoại tử, trong đó viêm tụy thể phù nề là giai đoạn trước của thể hoại tử. Cũng vì vậy, ưu thế trong giai đoạn này là điều trị nội khoa bảo tồn. Nordmann là người khuyến cáo điều trị bảo tồn cho tất cả mọi thể của viêm tụy cấp. Trong những năm 1930 đến 1950, phẫu thuật cho viêm tụy cấp rất ít được thực hiện [30]. Đến năm 1962, Foster báo cáo tỉ lệ tử vong tăng cao ở bệnh viêm tụy cấp nặng được điều trị nội khoa. Tác giả báo cáo 28 trường hợp viêm tụy hoại tử được điều trị nội khoa thì có đến 23 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong là 82,1% [41]. Tỉ lệ tử vong cao của điều trị nội khoa làm cho bác sĩ ngoại khoa phải xem lại chỉ định can thiệp phẫu thuật của mình. Từ đây khái niệm “thất bại với điều trị nội” trở thành chỉ định mổ căn bản cho điều trị ngoại khoa. Và lý do trên, phẫu thuật được thực hiện trên bệnh nhân có nguy cơ cao. Phẫu thuật được chỉ định trong vòng 48 giờ đầu của khởi phát bệnh với phương pháp cắt tụy xa hoặc cắt toàn bộ tụy. Năm 1979, Atuio báo cáo 8 trường hợp tử vong trong 29 bệnh nhân viêm tụy hoại tử được phẫu thuật cắt tụy xa, tỉ lệ tử vong là 27,5% [21]. Trong khi đó, tác giả Alaxandre ghi nhận 28 . . 9 trường hợp tử vong trong 33 bệnh nhân viêm tụy hoại tử được phẫu thuật cắt tụy toàn bộ, tỉ lệ tử vong 84,8% [17]. Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật vẫn tăng cao so với kết quả của những thập niên trước. Phẫu thuật vẫn được áp dụng ở nhiều nơi. Ngược lại, tại Mỹ tác giả Altemeier thực hiện dẫn lưu áp xe tụy qua đường mổ hông lưng kết quả là 18/21 bệnh nhân sống, trong khi đó tất cả 11 bệnh nhân điều trị nội đều tử vong [19]. Từ đó, phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu trở thành phẫu thuật quy ước cho điều trị viêm tụy hoại tử nhiễm trùng. Năm 1970, Lawson thực hiện dẫn lưu Sump drain và mở thông 3 ống (mở dạ dày ra da, mở túi mật ra da, mở hỗng tràng ra da) trong giai đoạn sớm của viêm tụy hoại tử xuất huyết. Kết quả là 4/15 trường hợp tử vong do nhiễm trùng vào giai đoạn sau của bệnh. Tác giả kết luận nhiễm trùng muộn vẫn còn là vấn đề khó khăn trong lâm sàng [52]. Washaw ghi nhận tỉ lệ tử vong là 34% nếu phẫu thuật trong 48 giờ đầu của bệnh [87]. Như vậy, quan điểm điều trị trong thời gian này chủ yếu là do biểu hiện lâm sàng của viêm tụy cấp nặng bị chồng lấp với tình trạng viêm hoại tử xuất huyết của mô tụy. Quan điểm cho rằng mức độ hoại tử của tụy tương ứng với mức độ nặng của bệnh. Vì vậy, chỉ định phẫu thuật cắt tụy với mục đích lấy bỏ mô hoại tử giúp cải thiện tình trạng bệnh. Do đánh giá mức độ hoại tử chưa chính xác, trong giai đoạn sớm khó phân biệt ranh giới giữa mô lành và mô hoại tử nên có thể dẫn đến cắt tụy nhiều hơn yêu cầu. Bên cạnh đó, để thuận lợi cho phân biệt mô tụy lành nên nhiều tác giả chủ trương mổ sớm hơn, thậm chí mổ vào ngày thứ nhất của bệnh. Điều này dẫn đến tỉ lệ tử vong sau mổ cao. Năm 1974, Ranson đã đưa ra bảng phân độ dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng giúp tiên lượng được mức độ nặng của bệnh viêm tụy cấp. Thang điểm Ranson có 11 thông số: 5 lúc nhập viện (tuổi, số lượng bạch cầu, LDH, glucose máu, AST) và 6 thông số trong 48 giờ đầu nhập viện (dung tích hồng cầu, độ tăng BUN, Calci máu, PaO2, dự trữ kiềm giảm, sự thoát dịch). Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất đến thời .