Tài liệu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm u đặc giả nhú tụy

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ------ NGUYỄN VIỆT BÌNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH -----NGUYỄN VIỆT BÌNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số NT 62 72 0750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn: PGS.TS.BS PHAN MINH TRÍ TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nguyễn Việt Bình . . MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT…………………………………………………. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT……………………………... DANH MỤC HÌNH………….……………………………………………….. DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………. DANH MỤC BẢNG………………………………………………………….. ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………..1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………….3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………..4 1.1 U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY…………………………………….....4 1.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT……………..…………………...21 1.2.1 ADENOCARCINOMA TỤY…………………….……..21 1.2.2 U NANG THANH DỊCH……………………………….23 1.2.3 U NANG TIẾT NHẦY…...……………………………..24 1.2.4 U NHẦY NHÚ TRONG LÒNG ỐNG TỤY………..…..25 1.2.5 U THẦN KINH NỘI TIẾT CỦA TUYẾN TỤY……….26 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU….…….29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………..……….……..29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………..…………….29 2.3 PHƯƠNG THỨC THỰC HIỆN………………………..……30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………..39 3.1 SỐ LIỆU TỔNG QUÁT………………….…………………39 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG………………………………...…40 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG……………….……………43 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ…………………………….…………47 . . CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………….………54 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG………………………………...…54 4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG……………….……………56 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ…………………………….…………62 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN………………………………………………….68 KIẾN NGHỊ………………………………………………….69 . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể CHT Cộng hưởng từ THA Tăng huyết áp ĐTĐ Đái tháo đường SAQNNS Siêu âm qua ngã nội soi TCYTTG Tổ chức y tế thế giới XQCLVT X quang cắt lớp vi tính UĐGNT U đặc giả nhú tụy SPN Solid Pseudopapillary Neoplasm SCN Serous cystadenoma MCN Mucinous cystadenoma IPMN Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm NET Neuro Endocrine Tumor NSE Neuron Specific Enolase CEA Carcinoma Embryonic Antigen CA 19-9 Carbohydrate Antigen . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Computed tomography scanner X quang cắt lớp vi tính Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Nội soi mật tụy ngược dòng Endoscopic ultrasound Siêu âm qua ngã nội soi Magnetic resonance of cholangiopancreatography Cộng hưởng từ mật tụy Solid Pseudopapillary Neoplasm U đặc giả nhú Serous cystadenoma U nang thanh dịch Mucinous cystadenoma U nang dịch nhầy Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm U nhú nhầy trong lòng ống tụy Mature teratoma U quái trưởng thành Neuro Endocrine Tumor U thần kinh nội tiết . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh đại thể u đặc giả nhú vùng thân tụy……………..………7 Hình 1.2. SPN trên siêu âm với hình ảnh vôi hóa vỏ bao………………..…..7 Hình 1.3. U đặc giả nhú tụy vùng đầu tụy trên siêu âm………………….…. 8 Hình 1.4. SPN trên CLVT có cản quang…………………………………….9 Hình 1.5. SPN vùng đuôi tụy với hình ảnh vi vôi hóa vỏ bao……………….9 Hình 1.6. SPN vùng đầu tụy với vỏ bao không rõ ràng………………..…...10 Hình 1.7. SPN vùng đuôi tụy với hình ảnh vi vôi hóa…………………...…10 Hình 1.8. SPN ở vùng đuôi tụy trên CLVT có cản quang di căn gan……....10 Hình 1.9. Hình ảnh SPN trên MRI…………………….……………………11 Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm qua nội soi dạ dày sau tiêm thuốc cản quang..12 Hình 1.11 Giải phẫu bệnh u đặc giả nhú……………………….………...…14 Hình 1.12Sơ đồ quản lýu đặc giả nhú tụy…………………………….…...17 Hình 1.13 Hình ảnh đại thể SCN………………………………………...…24 Hình 1.14 Cấu trúc vi thể của SCN…………………………………………24 Hình 1.15 U nang nhầy tụy…………………………………………………25 Hình 1.16 U nhú trong lòng ống tụy………………………………………..26 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố u theo tuổi……………………………………………40 Biểu đồ 3.2 Phân bố u theo giới tính…………………….………………….40 Biểu đồ 3.3 Chỉ số khối cơ thể…………………………………………...…41 . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1.Triệu chứng lâm sàng ………………….........................................5 Bảng 1.2. Kết quả hóa mô miễn dịch………………………………..……...15 Bảng 1.3.Chẩn đoán phân biệt………………………...…………………...16 Bảng 1.4Các phương pháp phẫu thuật……………………………………..18 Bảng 1.5 Gen làm tăng nguy cơ ung thư tụy………………………….…....21 Bảng 3.1. Tiền căn………………………………………………………….41 Bảng 3.2. Lý do nhập viện…………………………………………...……..42 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………42 Bảng 3.4.Vị trí u trên siêu âm……………………...………………………43 Bảng 3.5.Đặc điểm u trên siêu âm ………………………..………….……42 Bảng 3.6Vị trí u trên CLVT…………………………..……………………44 Bảng 3.7Đặc điểm utrên CLVT………………………………...…………45 Bảng 3.8Tính chất ngấm thuốc của u trên CLVT………………...………..45 Bảng 3.9Xâm lấn u trên CLVT………………………………………….....45 Bảng 3.10Sinh thiết tức thì trong mổ………………………………………46 Bảng 3.11Tỉ lệ hóa mô miễn dịch…………………………...……………..47 Bảng 3.12Kết quả hóa mô miễn dịch………………………………………47 Bảng 3.13Phân loại phẫu thuật……………………………………………..47 Bảng 3.14 Các phương pháp phẫu thuật………………………...……...… 48 Bảng 3.15Đặc điểm u trong mổ……………………………………………48 Bảng 3.16Kích thước khối u so với tính chất khối u…………...………….49 . . Bảng 3.17 Tai biến trong mổ………………………………………….…….49 Bảng 3.18Diễn tiến sau mổ………………………...………………………50 Bảng 3.19 Biến chứng sau mổ và xử trí…………………………………….51 Bảng 3.20Thời gian nằm viện……………………...………………………51 Bảng 3.21So sánh mổ nội soi và mổ mở………………….………………..52 Bảng 3.22 Liên quan giữa rò tụy sau mổ và kích thước khối u………...…..53 Bảng 3.23 Liên quan giữa rò tụy sau mổ và phương pháp phẫu thuật….…..53 Bảng 4.1. So sánh đặc điểm mẫu giữa các tác giả…………………...………54 Bảng 4.2 So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các tác giả…………………...55 Bảng 4.3 So sánh đặc điểm u trên CTVT giữa các tác giả…………………57 Bảng 4.4 So sánh đặc điểm u trên hình ảnh học với kết quả trong mổ….…59 Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ ác tính giữa các tác giả…………………….………….60 Bảng 4.6So sánh tỉ lệ di căn hạch giữa các tác giả…………….…………..60 Bảng 4.7Sinh thiết tức thì trong mổ……………………..…………………61 Bảng 4.8 So sánh phương pháp phẫu thuật giữa các tác giả………………..62 Bảng 4.9: So sánh biến chứng chung và biến chứng rò tuỵ………..……….64 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1959, Frantz là người đầu tiên báo cáo về u đặc giả nhú tụy, là bệnh hiếm gặp với mức độ ác tính thấp, chiếm tỉ lệ 1-2% trong tổng số các loại u ngoại tiết của tụy [55]. U được gọi với nhiều tên gọi khác nhau cho đến khi được Tổ Chức Y tế Thế Giới thống nhất với tên gọi u đặc giả nhú tụy (Solid Pseudopapillary Neoplasm –UĐGNT) vào năm 1996 [6]. Bệnh thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi và có thể được điều trị triệt để bằng phẫu thuật. Trong khi một lượng lớn các u tụy lành tính trước đây không được phát hiện, thì hiện nay việc gia tăng sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ phân giải cao, đặc biệt là X quang cắt lớp vi tính (CT csan) hay cộng hưởng từ (MRI) dẫn đến việc gia tăng phát hiện các thương tổn của tụy. Rất nhiều trong số các u đặc giả nhú tụy không có triệu chứng lâm sàng và chỉ được tình cờ phát hiện sau đợt kiểm tra sức khỏe định kì. Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định u đặc giả nhú tụy với sự hiện diện của các tế bào đơn dạng tạo nên cấu trúc u đặc và giả nhú quanh sợi trục mạch máu, đôi khi có thể gặp dạng xuất huyết trong nang [62]. Cho đến nay phẫu thuật cắt bỏ vẫn là cách điều trị triệt để duy nhất cho thương tổn u đặc giả nhú tụy [42]. Không giống như các khối u xâm lấn trong ung thư tế bào ống tuyến tụy, u đặc giả nhú tụy nhìn chung có tiên lượng khá tốt, mức độ ác tính từ 10-15 % tổng số các trường hợp, hiếm khi cho di căn xa hay xâm lấn các cơ quan lân cận [32]. Theo tác giả Peng-Fei Yu và cộng sự nghiên cứu 553 trường hợp u đặc giả nhú tụy tại Trung Quốc, tỉ lệ sống còn 5 năm sau mổ cắt u là 96,9% [48]. Vì vậy chẩn đoán và phân loại thích hợp sẽ đưa ra hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. 1 . . U đặc giả nhú tụy được phát hiện ngày càng nhiều, tuy nhiên sự hiểu biết còn hạn chế gây bỏ sót tổn thương hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh khác ở tụy. Đặc biệt ở Việt Nam sự hiểu biết về u đặc giả nhú tụy còn rất hạn chế, chỉ có một vài tác giả báo cáo về u đặc giả nhú tụy nhưng hầu hết là báo cáo nhân một trường hợp bệnh [60]. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp ích trong chẩn đoán bệnh và đánh giá kết quả ngắn hạn sau phẫu thuật điều trị cắt bỏ u đặc giả nhú tụy với hi vọng sẽ cung cấp được các thông tin hữu ích cho các nhà ngoại khoa trong quá trình chẩn đoán và điều trị. 2 . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định đặc điểm lâm sàng của u đặc giả nhú tụy. 2. Xác định đặc điểm cận lâm sàng giúp ích chẩn đoán u đặc giả nhú tụy. 3. Kết quả sớm sau phẫu thuật điều trị cắt bỏ u đặc giả nhú tụy. 3 . . CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY 1.1.1 Sinh lý bệnh: Theo một số nghiên cứu, 85-90% u đặc giả nhú được tạo ra có sự liên quan đến đột biến điểm trên đoạn exon số 3 của gen CTNNB1, là gen mã hóa β catenin[50]. Đột biến điểm này dẫn đến 1 phân tử β catenin không xảy ra quá trình phosphoryl hóa trong tế bào chất và sau đó thoái hóa tạo ra phức hợp β catenin Tcf/Lef. Phức hợp này trải qua quá trình dịch mã bất thường ở nhân, dẫn đến sự biểu hiện của β catenin trên hóa mô miễn dịch. Phức hợp β catenin Tcf/Lef hoạt hóa quá trình phiên mã của nhiều gen sinh ung thư trong đó có Wnt/β catenin đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển UĐGNT [7]. Ngoài ra theo Kempski bệnh còn có liên quan đến đột biến xảy ra trên nhiễm sắc thể 2, 4 và nhiễm sắc thể giới tính X [25]. U đặc giả nhú tụy gặp chủ yếu ở phụ nữ trẻ đặt ra câu hỏi nghi vấn liệu bệnh có liên quan đến yếu tố nội tiết. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào chứng minh sự liên quan của bệnh với mất cân bằng nội tiết, bao gồm sự biểu hiện quá mức của estrogen hay testosterone. Chỉ một vài trường UĐGNT xuất hiện sau thời gian dài sử dụng hormone thay thế [35], [41]. 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng U đặc giả nhú tụy chiếm tỉ lệ 0.9 - 2.7% trong tổng số các u tụy ngoại tiết [7]. Chủ yếu gặp ở nữ với tỉ lệ nam: nữ là 1:8,37. Độ tuổi trung bình 27.2 tuổi (6-71 tuổi) [49], gặp nhiều ở lứa tuổi thiếu niên và trẻ em [2],[45]. Không có 4 . . bằng chứng cho thấy sự liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh với các yếu tố dân tộc, vị trí địa lí hay di truyền theo gia đình.[7] 1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng: Rất nhiều trong số các u đặc tụy giả nhú không có triệu chứng lâm sàng và chỉ tình cờ phát hiện sau đợt kiểm tra sức khỏe định kì. Giống như các thương tổn khác ở tụy, triệu chứng lâm sàng của u đặc giả nhú tụy thường ít gặp và không đặc hiệu như đau thượng vị hay khó chịu ở bụng, không có triệu chứng nào đặc hiệu cho u đặc giả nhú tụy. Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng N = 473 Tỉ lệ % Đau bụng 178 37,63 Khối vùng bụng 170 35,94 Khó chịu vùng bụng 155 32,77 Không triệu chứng 150 31,70 Nôn ói 25 5,29 Đau lưng 17 3,59 Vàng da 17 3,59 Đầy hơi 11 2,33 Sụt cân 9 1,90 Sốt 7 1,48 (Nguồn: Yu (2010), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: a review of 553 cases in Chinese literature" ) [49] Đau bụng: là triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Bệnh nhân thường đau bụng âm ỉ vùng thượng vị. Đôi khi triệu chứng mơ hồ bệnh nhân chỉ cảm thấy khó chịu ở vùng thượng vị 5 . . Khối vùng bụng: thỉnh thoảng bệnh nhân đến khám với triệu chứng khối u vùng bụng. Khối u to có thể chèn ép cơ quan lân cận và bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u trên thành bụng. Nôn ói: Khối u lớn có thể chèn ép dạ dày gây triệu chứng nôn ói, tuy nhiên rất ít khi xảy ra. Ngoài ra còn một số triệu khác hiếm gặp như vàng da, sốt, sụt cân…. Không triệu chứng: rất nhiều bệnh nhân không có triệu chứng và chỉ được tình cờ phát hiện khi đi khám sức khỏe định kì hoặc đang nằm viện điều trị vì một bệnh lý khác. Theo Yu và cộng sự tỉ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lên đến 31,7% trong tổng số 533 trường hợp bệnh nhân u đặc giả nhú tụy. 1.1.2.2. Vị trí: Có thể gặp bất kì vị trí nào trong tụy: đuôi tụy (35,9%), đầu tụy (34%), thân (14,8%), thân và đuôi (10,3%), khuyết tụy (4,9%) [33]. Ngoài ra UĐGNT còn được tìm thấy ngoài tụy như sau phúc mạc, mạc treo ruột, tuyến thượng thận trái (1,8%).[49] 1.1.2.3. Đại thể: Thương tổn u đặc giả nhú tụy thường là dạng hỗn hợp đặc và nang, khi u còn nhỏ phần đặc chiếm ưu thế, khi u càng lớn thành phần nang càng chiếm ưu thế. U có dạng đơn độc, kích thước lớn, trung bình 7.87 cm, dao động từ 1 - 25 cm [49]. Khối u thường có ranh giới rõ ràng với mô tụy xung quanh và có có vỏ bao, đôi khi vỏ bao bị vôi hóa cứng chắc. Bề mặt diện cắt khi xẻ bệnh phẩm quan sát được các thùy bên trong, vùng màu nâu nhạt xen kẽ các vùng xuất huyết và các khoang chứa đầy các mô hoại tử. Thỉnh thoảng dạng nang xuất huyết trong u gây nên sự chẩn đoán lầm với u dạng nang. Một vài thương tổn nằm ngoài tụy nhưng ghi nhận vẫn có sự liên quan với tụy.[7] 6 . . Hình 1.1. Hình ảnh đại thể u đặc giả nhú vùng thân tụy (bệnh nhân Phan Thị Ngọc H. 29 tuổi, nữ, SNV: 2190053414) 1.1.3. Cận lâm sàng 1.1.3.1 Hình ảnh học 1.1.3.1.1. Siêu âm bụng Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng có các tạng rỗng bao quanh nên việc thăm dò tụy bằng siêu âm bụng gặp nhiều trở ngại, đặc biệt ở những người mập. Tuy nhiên, siêu âm là phương tiện không xâm hại, dùng để sàng lọc và phát hiện các thương tổn tụy, định hướng cho các phương tiện hình ảnh học tiếp theo. Qua siêu âm bụng có thể xác định được vị trí, tính chất khối u, vôi hóa vỏ bao... nhưng phụ thuộc vào máy móc, trình độ người làm siêu âm.[59] Hình 1.2. UĐGNT trên siêu âm với hình ảnh vôi hóa vỏ bao. (Nguồn: Choi J.Y (2006), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: typical and atypical manifestations" ) [14] 7 . . Một vài tác giả đề nghị sử dụng siêu âm có sử dụng chất tương phản thay cho cắt lớp vi tính có sử dụng chất tương phản vì ưu điểm không xâm hại, không chịu tác hại của tia xạ. Đã có một vài nghiên cứu so sánh giữa siêu âm cản quang và cắt lớp vi tính cản quang trong khảo sát bệnh lí UĐGNT được công bố. Trong siêu âm cản quang, chất cản quang thường là hexafluoride được tiêm vào hệ tĩnh mạch sau đó thực hiện siêu âm ở 2 thời điểm: pha sớm 0-30s sau tiêm cản quang và pha trễ 31-120s sau tiêm cản quang.[66] Hình 1.3. U đặc giả nhú tụy vùng đầu tụy trên siêu âm có sử dụng chất tương phản (Nguồn: Choi J.Y.(2006), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: typical and atypical manifestations") [14] 1.1.3.1.2. X quang cắt lớp vi tính (CLVT) X quang cắt lớp vi tính bụng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng thường xuyên nhất để chẩn đoán trong bệnh lí u tụy. Đặc điểm điển hình của u đặc giả nhú tụy trên CLVT là khối u lớn có vỏ bao rõ ràng chứa bên trong là hỗn hợp không đồng nhất bao gồm mô đặc và nang gây nên bởi sự xuất huyết hoại tử bên trong u. Trên phim CLVT sử dụng chất tương phản có thể thấy hình ảnh bắt thuốc tương ứng với vị trí mô đặc của u. [14] 8 . . Vôi hóa thỉnh thoảng có thể quan sát thấy ở ngoại biên viền xung quanh vỏ bao, cũng có một vài trường hợp vôi hóa trung tâm u được báo cáo. Những tổn thương dạng nang khác như MCN, SCN cũng có thể có vôi hóa vách nang nhưng rất hiếm khi xảy ra.[10] Hình 1.4. UĐGNT trên CLVT có cản quang vùng đuôi tụy bắt thuốc cản quang không đồng nhất với vỏ bao u rõ Hình 1.5. UĐGNT vùng đuôi tụy với hình ảnh vi vôi hóa vỏ bao (Nguồn: Choi J.Y.(2006), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: typical and atypical manifestations") [14] Dãn ống tụy và tạo thành nang giả tụy thứ phát hiếm khi xảy ra ở u đặc giả nhú tụy. Dãn ống tụy thường xuất hiện trên một khối u nhỏ vùng đầu tụy với hình dạng không tròn đều và vỏ bao không rõ ràng, hiếm có thay đổi dạng nang giống như khối u kích thước lớn.[14] UĐGNT thường có vỏ bao ngăn cách mô u với mô tụy bình thường và các cấu trúc xung quanh. Trong nhiều trường hợp khối u xâm lấn vỏ bao, xâm lấn mô tụy xung quanh và các cơ quanh lân cận như mạch máu hay xâm lấn thần kinh báo hiệu những dấu hiệu tiên lượng xấu.[65] 9 .