Tài liệu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------- BÙI DUY HUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------- BÙI DUY HUY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT MÃ SỐ: CK2 62 72 20 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN QUANG NAM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Bùi Duy Huy . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các hình i Danh mục các bảng ii Danh mục các biểu đồ iii Danh mục chữ viết tắt iv ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4 1.1. Giải phẫu tuyến cận giáp........................................................................ 4 1.2. Sinh lý tuyến cận giáp ............................................................................ 5 1.3. Định nghĩa và phân loại cường cận giáp................................................ 8 1.4. Cường cận giáp nguyên phát.................................................................. 9 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .......................................... 26 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯỢNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 29 2.3. Các đặc điểm nghiên cứu ..................................................................... 30 2.4. Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu............................................. 32 2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 38 2.6. Vấn đề y đức ........................................................................................ 38 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 41 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................ 41 3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 42 . . 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 44 3.4. Đặc điểm điều trị .................................................................................. 51 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 57 4.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................ 57 4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 58 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 64 4.4. Hiệu quả điều trị ................................................................................... 72 KẾT LUẬN .................................................................................................... 79 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80 PHỤ LỤC Tài liệu tham khảo Phiếu thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân . . i DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp và tuyến cận giáp nhìn bên ............................. 4 Hình 1.2. Tổng hợp và tiết PTH ở tế bào chính ................................................ 5 Hình 1.3. Tác dụng của PTH lên xương, thận và ruột ...................................... 6 Hình 1.4. Mối tương quan giữa nồng độ Ca2+ và nồng độ iPTH .................... 8 Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm vùng cổ bình thường (hình A) và hình ảnh tuyến cận giáp trên siêu âm (hình B).. ...................................................................... 17 Hình 1.6. Hinh ảnh tăng bắt xạ của tuyến cận giáp dưới phải trên xạ hình ở thời điểm 15 phút (A) và thời điểm 120 phút (B). ................................................. 18 Hình 1.7. Hình ảnh của một adenoma tuyến cận giáp trên lạc chỗ trên SPECT/CT.. ..................................................................................................... 19 . . ii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 41 Bảng 3.2. Lý do nhập viện của bệnh nhân ...................................................... 43 Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát 44 Bảng 3.4. Nồng độ canxi máu toàn phần và PTH máu trước phẫu thuật ....... 44 Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh nhân có tăng canxi máu mức độ nặng ................... 45 Bảng 3.6. Chức năng thận của bệnh nhân lúc nhập viện ................................ 46 Bảng 3.7. Kết quả điện tâm đồ ........................................................................ 47 Bảng 3.8. Các bất thường ghi nhận trên siêu âm bụng tổng quát ................... 47 Bảng 3.9. Kết quả siêu âm vùng cổ................................................................. 48 Bảng 3.10. Kết quả xạ hình tuyến cận giáp .................................................... 49 Bảng 3.11. Sự tương quan về khả năng phát hiện tuyến cận giáp giữa siêu âm vùng cổ với xạ hình ......................................................................................... 49 Bảng 3.12. Phương pháp điều trị..................................................................... 51 Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 52 Bảng 3.14. Nồng độ PTH máu của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật. ........ 52 Bảng 3.15. Nồng độ PTH máu sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật ......... 53 Bảng 3.16. Nồng độ canxi máu toàn phần của bệnh nhân trước phẫu thuật và sau phẫu thuật .................................................................................................. 53 Bảng 3.17. Nồng độ canxi máu toàn phần sau phẫu thuật .............................. 54 Bảng 3.18. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 54 Bảng 3.19. Ti lệ phẫu thuật thành công u tuyến cận giáp ............................... 55 Bảng 3.20. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật ..................................... 55 Bảng 3.21. Nồng độ canxi máu toàn phần khi bệnh nhân có biểu hiện hạ canxi máu sau phẫu thuật .......................................................................................... 56 . . iii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính trong nghiên cứu ............................................ 41 Biểu đồ 3.2. Các bệnh lý trong tiền sử của bệnh nhân.................................... 42 Biểu đồ 3.3. Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ tăng canxi máu. ................. 45 Biểu đồ 3.4. Phân độ chức năng thận của bệnh nhân theo KDIGO 2012....... 46 Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi nồng độ canxi máu tại thời điểm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật............................................................................................... 53 . . iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT VIẾT TIẾNG ANH TẮT CaR Calcium sensing receptor CT-Scan Computed tomography scan eGFR estimating glomerulla filtration rate MEN Multiple endocrine neoplasia syndrome MRI Magnetic resonance imaging PET Positron emission tomography PTH Parathyroid hormone SPECT Single photon emission computed tomography . TIẾNG VIỆT Thụ thể nhạy cảm canxi Chụp cắt lớp vi tính Độ lọc cầu thận ước tính Hội chứng đa u tuyến nội tiết Chụp cộng hưởng từ Chụp xạ hình cắt lớp positron Hormone tuyến cận giáp Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cường cận giáp nguyên phát là tình trạng tăng tiết hormone cận giáp không thích hợp từ một hay nhiều tuyến cận giáp dẫn đến tăng canxi máu, là một trong các nguyên nhân thường gặp của tăng canxi máu. Bệnh có tần suất 13 – 120/100.000 [93],[96],[101]. Nữ có tần suất mắc bệnh cao gấp 2 đến 3 lần so với nam giới. Khoảng phân nửa các trường hợp cường cận giáp nguyên phát là những phụ nữ sau mãn kinh. Bệnh thường có các triệu chứng không đặc hiệu ở giai đoạn sớm nên dễ bị bỏ qua. Bệnh ảnh hưởng lên nhiều cơ quan, tác động lên thận làm gia tăng nguy cơ sỏi thận, sỏi thận tái phát nhiều lần, rối loạn chức năng ống thận và suy giảm chức năng thận. Ngoài ra, bệnh có thể ảnh hưởng lên hệ xương, hệ tim mạch, tâm thần kinh và nhiều cơ quan khác. Nguyên nhân thường gặp nhất của cường cận giáp nguyên phát là những tế bào tân sinh bất thường của tuyến cận giáp hay sự tăng sản của tuyến cận giáp. Phẫu thuật là chỉ định hàng đầu đối với những bệnh nhân có triệu chứng. Tỉ lệ phẫu thuật thành công u tuyến cận giáp là 94 – 99,5% [80],[85],[90]. Trên thế giới nhiều nghiên cứu về cường cận giáp nguyên phát gần đây cho thấy có nhiều thay đổi trong dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh cường cận giáp nguyên phát với các triệu chứng kinh điển đã không còn được ghi nhận nhiều và nhiều bệnh nhân được phát hiện giai đoạn sớm, không có triệu chứng. Trong một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ, tác giả Usta A. và các cộng sự ghi nhận 72% bệnh nhân không có triệu chứng khi được chẩn đoán [90]. Một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát không triệu chứng khi được chẩn đoán chiếm 95% các trường hợp [96]. Tác giả Ohe M. N. và các cộng sự khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được chẩn đoán tại một bệnh viện Đại học ở Sao Paulo của Brazil từ năm 1985 đến năm 2002 đã nhận thấy rằng tuổi của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có xu hướng tăng dần, nồng độ . . 2 canxi máu của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán có xu hướng giảm so với trước đây, có sự gia tăng số lượng bệnh nhân không triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán [67]. Tại Việt Nam, bệnh cường cận giáp nguyên phát là một bệnh lý hiếm gặp, nên sự quan tâm của nhân viên y tế đến bệnh lý này chưa nhiều. Bệnh nhân thường được chẩn đoán muộn. Tác giả Vũ Trung Lương đã báo cáo 20 trường hợp u tuyến cận giáp được phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai, khi thăm khám lâm sàng các bác sĩ sờ được khối u trên 15 bệnh nhân trong số 20 bệnh nhân. Các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, khát nhiều biểu hiện ở phần lớn bệnh nhân. Các triệu chứng kinh điển của bệnh lý này như u xương, gãy xương chỉ biểu hiện khoảng 5% các trường hợp [1]. Tác giả Hoàng Danh Tấn báo cáo 6 trường hợp cường cận giáp nguyên phát được chẩn đoán tại Đại học Y Dược thành phố Hồ chí Minh cho thấy cả 6 trường hợp này đều có triệu chứng ở một hay nhiều nhóm cơ quan đích, 50% bệnh nhân cùng lúc có biểu hiện ở nhiều nơi [6], chứng tỏ bệnh nhân đều được chẩn đoán muộn. Làm thế nào để phát hiện bệnh sớm? Triệu chứng gợi ý chẩn đoán của bệnh? Do bệnh hiếm gặp và các nghiên cứu trong nước về bệnh lý này còn ít nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. 2. Xác định tỉ lệ phẫu thuật thành công u tuyến cận giáp của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. 3. Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật u tuyến cận giáp của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật. . . 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP Ở người có từ 2 – 6 tuyến cận giáp, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến cận giáp (một trên, một dưới), nằm dọc theo bờ trong mặt sau thùy bên của tuyến giáp, trong lớp mô lỏng lẻo giữa bao xơ và mạc tạng. Tuyến cận giáp là những tuyến nhỏ, mỗi tuyến có kích thước trung bình 6 x 4 x 2 mm, có trọng lượng trung bình mỗi tuyến vào khoảng 30 - 40 mg. Bất kỳ tuyến cận giáp nào có trọng lượng lớn hơn 60 mg thì được xem là lớn và bất thường. Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi động mạch giáp dưới hoặc mạng lưới tưới máu phong phú hình thành từ các mạch máu phát sinh của cả hai động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới [13],[32]. Chúng có vỏ bọc riêng và có thể tách rời khỏi tuyến giáp, nối với tuyến này bằng bó mạch – thần kinh, thuộc động mạch giáp dưới, đám rối tĩnh mạch, hạch lympho cổ, thần kinh giao cảm cổ, và các dây thần kinh quặt ngược [5]. Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp và tuyến cận giáp nhìn bên (Nguồn: Frank H. Netter (2010) [3]) . . 5 Tuyến cận giáp phụ hay đa tuyến cận giáp được tìm thấy khoảng 13% những trường hợp mổ tử thiết. Những tuyến cận giáp phụ này được hình thành nhiều khả năng là do sự “rơi vãi” trong quá trình di chuyển của mầm tuyến cận giáp hơn là hình thành nên từ sự phân chia ra từ một mầm tuyến cận giáp. 1.2. SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP 1.2.1. Sinh tổng hợp PTH Canxi có vai trò rất quan trọng đối với nhiều quá trình sinh lý như: co cơ, đông máu, hoạt động của synape trong hệ thống thần kinh và sự tiết của các hormone khác. Canxi được tìm thấy trong khoang nội bào, hoạt động như một chất truyền tin thứ hai, điều chỉnh sự phân chia tế bào, sự di chuyển, sự trao đổi chất ở màng tế bào. Các tuyến cận giáp đóng vai trò quan trọng trong điều hòa cân bằng canxi nội mô. PTH được tổng hợp và được tiết từ tế bào chính của tuyến cận giáp, có tác dụng làm tăng nồng độ canxi và làm giảm nồng độ phosphate trong dịch ngoại bào. PTH làm tăng sự huy động canxi, phosphate từ xương ra máu và làm giảm sự bài xuất canxi và tăng bài xuất phosphate từ thận. PTH cũng có ảnh hưởng đến sự hấp thu canxi và phosphate ở ruột. Hình 1. 2.Tổng hợp và bài tiết PTH ở tế bào chính (Nguồn: Chen H., (2013) [32]) PTH được tổng hợp đầu tiên trên các ribosome của tế bào chính là prepro – PTH có 115 acid amin, prepro – PTH nhanh chóng chuyển thành pro – PTH . . 6 sau khi phân tách chuỗi N – terminal gồm 25 acid amin. Pro – PTH có 90 acid amin trong lưới nội chất nguyên sinh, Pro – PTH được chuyển thành PTH trong bộ máy Golgi. PTH được dự trữ trong các hạt tiết [7],[32] . 1.2.2. Tác dụng của PTH PTH đóng vai trò quan trọng trong điều hòa nồng độ ion canxi (Ca2+) và ion phosphate của huyết tương. PTH thực hiện chức năng này bằng những tác dụng trên xương, thận, và ruột [2]. 1.2.2.1. Tác dụng trên xương PTH có hai tác dụng trên xương, gây ra huy động canxi và phosphate từ xương. Một pha nhanh, bắt đầu sau vài phút và tăng dần trong nhiều giờ, pha này là do hoạt động của những tế bào xương, đẩy mạnh sự hấp thu canxi và phosphate. Pha thứ hai chậm hơn nhiều, cần nhiều ngày hay nhiều tuần mới phát huy tác dụng đầy đủ, nó làm tăng sinh các tế bào hủy xương tiếp theo bởi tăng mạnh hấp thu xương[59]. Hình 1.3. Tác dụng của PTH lên xương, thận và ruột (Nguồn: Phạm Đình Lựu, (2008) [2]) 1.2.2.2. Tác dụng của PTH trên thận PTH làm giảm tái hấp thu ion phosphate tại ống lượn gần, do đó phosphate bị mất nhanh chóng qua nước tiểu. Đồng thời nó làm tăng sự tái hấp thu Ca2+ chủ yếu ở ống xa, ống góp và tủy thận. Trên bệnh nhân bị cường cận giáp . . 7 nguyên phát, mặc dù Ca2+ có được tăng hấp thu, canxi vẫn bị thải qua nước tiểu nhiều, làm tăng lượng canxi trong nước tiểu, vì PTH làm tăng canxi máu, thận giữ vai trò điều hòa hằng định nội mô, nó phải thải bớt Ca2+ qua nước tiểu. Mặt khác, phosphate bị thải qua nước tiểu nhiều, nên phospho máu giảm, cơ thể phải huy động phosphate từ xương ra máu, để giữ hằng định nội môi, nhưng huy động phosphate tức là kèm theo cả canxi, nên canxi huyết tăng lên [59]. 1.2.2.3. Tác dụng của PTH trên sự hấp thu canxi và phosphate tại ruột PTH không tác động trực tiếp lên sự hấp thu canxi của đường tiêu hóa. Nó tác dụng qua trung gian, gián tiếp thông qua sự điều hòa tổng hợp 1-25 dihydroxyl-cholecalciferol ở thận [40],[59], làm tăng hấp thu cả canxi và phosphate tại ruột. Nếu không có sự phối hợp của 1-25 dihydroxylcholecalciferol, tác dụng của PTH giảm mạnh, nhất là tác dụng trên xương. 125 dihydroxyl-cholecalciferol làm tăng sự vận chuyển canxi qua màng tế bào, kể cả tế bào biểu mô ruột, các tạo cốt bào và tế bào xương. 1.2.3. Điều hòa tiết PTH Nồng độ canxi huyết thanh, phosphate và các chất chuyển hóa của vitamin D tham gia điều hòa tiết PTH của tuyến cận giáp, trong đó canxi đóng vai trò quyết định. Các biến đổi trong nồng độ canxi được thụ thể cảm nhận canxi (Calcium sensing receptor – CaR) phát hiện, đây là một thụ thể xuyên màng, kết nối với protein G bằng một vùng amino tận ngoài tế bào chính được tìm thấy trong màng tế bào của tế bào cận giáp. Khi canxi gắn kết với các thụ thể này sẽ dẫn đến ức chế tiết PTH [32],[40]. Nồng độ PTH được kiểm soát chặt chẽ bởi nồng độ Ca2+. Nồng độ PTH được điều hòa ngược với nồng độ Ca2+ máu. Khi nồng độ Ca2+ máu thấp sẽ tăng tiết PTH, dưới các tác dụng của PTH thì làm cho Ca2+ máu tăng lên và khi nồng độ Ca2+ máu tăng thì sẽ tăng gắn Ca2+ vào CaR dẫn đến ức chế tiết PTH ở tuyến cận giáp, đảm bảo nồng độ Ca2+ trong máu được duy trì ổn định [40]. . . 8 Hình 1.4. Mối tương quan giữa nồng độ Ca2+ và nồng độ iPTH (Nguồn: Dolores M. S., (2012) [40]) Một số yếu tố điều hòa khác như: Magie cũng tham gia vào cơ chế xuất bào của các hạt tiết. Khi tăng magie máu sẽ ức chế PTH, thỉnh thoảng ghi nhận được các trường hợp hạ canxi máu liên quan đến tình trạng giảm nồng độ PTH trong những trường hợp truyền magie sulfate cho các thai phụ bị tiền sản giật. Ngược lại, khi bị thiếu magie máu, có thể sẽ kích thích tiết PTH. Magie tác động kém hơn canxi trong việc kiểm soát bài tiết PTH. Các chất chuyển hóa của vitamin D: nồng độ 1-25 dihydroxylcholecalciferol trong máu có thể làm thay đổi tiết PTH, thường là có xu hướng làm nó giảm. Nồng độ AMP vòng của các tế bào cận giáp: nồng độ này chịu ảnh hưởng của catecholamine và các prostaglandin. 1.3. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI CƯỜNG CẬN GIÁP Cường cận giáp được định nghĩa là tình trạng tăng sản xuất hormone cận giáp từ một hay nhiều tuyến cận giáp. Cường cận giáp được chia làm 3 nhóm: cường cận giáp nguyên phát, cường cận giáp thứ phát và cường cận giáp đệ tam cấp.  Cường cận giáp nguyên phát xảy ra khi một hoặc nhiều tuyến cận giáp sản xuất ra quá nhiều hormone cận giáp. . . 9  Cường cận giáp thứ phát là tình trạng tăng sản xuất hormone cận giáp từ các tuyến cận giáp xảy ra trong đáp ứng với tình trạng giảm canxi máu hoặc thiếu hụt vitamin D.  Cường cận giáp đệ tam cấp xảy ra trong bối cảnh có cường cận giáp thứ phát nặng, các tuyến cận giáp tăng sản xuất hormone cận giáp để bù trừ nhưng các tuyến cận giáp bị phì đại tiếp tục sản xuất một lượng lớn hormone cận giáp quá mức, ngay cả sau khi đã điều trị khỏi rối loạn nền gây mất cân bằng nội mô với canxi. Tình trạng này rất thường gặp trong bệnh cảnh sau ghép thận ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn [8],[93]. 1.4. CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT 1.4.1. Tần suất và nguyên nhân Cường cận giáp nguyên phát là một trong các nguyên nhân thường gặp của tăng canxi máu, với tần suất 13 - 120/100.000 [96],[101]. Nữ có tần suất mắc bệnh cao gấp 2 đến 3 lần so với nam giới. Đa số những phụ nữ bị cường cận giáp nguyên phát thường lớn hơn 50 tuổi [40],[52],[93]. Cường cận giáp nguyên phát cũng có thể gặp ở những người trưởng thành trẻ tuổi hơn nhưng rất hiếm khi bệnh này xảy ra ở trẻ em và thiếu niên. Cường cận giáp nguyên phát được định nghĩa là tăng canxi máu kèm với tăng PTH máu hoặc PTH máu bình thường không thích hợp [16],[18],[52], do sự tiết PTH bất thường, được điều hoà không hoàn toàn từ một hoặc nhiều tuyến cận giáp [8],[16],[93]. Nguyên nhân thường gặp nhất của cường cận giáp nguyên phát là những tế bào tân sinh bất thường của tuyến cận gáp (adenoma tuyến cận giáp) hay sự phát triển quá mức của các mô cận giáp (tăng sản tuyến cận giáp). U tế bào tuyến cận giáp lành tính đơn độc gặp trong 80% đến 85% trường hợp. Tăng sinh nhiều tuyến cận giáp chiếm khoảng 10% đến 15% số trường hợp. Ung thư biểu mô tuyến cận giáp thường rất hiếm gặp, dưới 1% số trường hợp [16],[69],[93]. Ung thư biểu mô tuyến cận giáp có thể có các dấu . . 10 hiệu mô học bệnh học đặc trưng, song thường chỉ phân biệt với u tế bào tuyến bởi mức độ xâm lấn hoặc có tình trạng di căn tới các hạch bạch huyết. Cường cận giáp có canxi máu bình thường là một thể lâm sàng của bệnh lý cường cận giáp nguyên phát [52]. Cường cận giáp có canxi máu bình thường chiếm khoảng 6 – 8% bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. Mặc dù không có tăng canxi máu nhưng bệnh nhân cường cận giáp có canxi máu bình thường có thể bị suy giảm chức năng thận, bị ảnh hưởng trên xương, tim mạch tương tự như những trường hợp quan sát được trên những bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có tăng canxi máu. Chẩn đoán cường cận giáp có canxi máu bình thường được xác định khi có nồng độ canxi máu bình thường và nồng độ PTH máu tăng (nồng độ PTH máu tăng trên 2 lần so với giới hạn bình thường) [36],[46]. Chẩn đoán cường cận giáp có canxi máu bình thường đòi hỏi cần phải đánh giá kỹ lưỡng, nhằm loại trừ tất cả các nguyên nhân của cường cận giáp thứ phát và đánh giá các bệnh lý liên quan đến tăng PTH máu [36]. 1.4.2. Đặc điểm lâm sàng Cường cận giáp nguyên phát là một trong những nguyên nhân của tăng canxi máu, nên triệu chứng lâm sàng của bệnh là các biểu hiện của tình trạng tăng canxi máu trên lâm sàng. Vào những năm trong khoảng từ năm 1930 đến năm 1970, cường cận giáp nguyên phát được xem là một rối loạn có những biến chứng rõ ràng trên xương và thận. Hình ảnh muối tiêu trên xương sọ, xơ nang trên xương, sỏi thận và lắng động canxi nhu mô thận là các biểu hiện thường gặp trên bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. Từ những năm 1970, khi sự sàng lọc sinh hóa được thực hiện rộng rãi hơn, đo nồng độ canxi huyết thanh trở thành thường qui nên các đặc điểm điển hình của cường cận giáp nguyên phát trên x-quang và tỉ lệ sỏi thận giảm mạnh [93]. Ngày nay, tại Hoa Kỳ và các nước Phương Tây những bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát “không có triệu chứng” chiếm khoảng 57% - 95% các . . 11 trường hợp [80],[89],[96]. Đây là một thuật ngữ dùng để mô tả những trường hợp cường cận giáp nguyên phát nhưng không có những biểu hiện trên lâm sàng của hệ thống khung xương, ở thận…như đã được mô tả như trong các trường hợp cường cận giáp nguyên phát cổ điển [93]. Hiện tại, cường cận giáp nguyên phát thường được phát hiện một cách tình cờ, nhưng nó có thể biểu hiện sỏi thận, giảm khối lượng xương, hoặc các triệu chứng điển hình của tăng canxi máu. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng khi được chẩn đoán, nhưng nhiều bệnh nhân khác lại có triệu chứng không đặc hiệu như yếu cơ, mệt, rối loạn chức năng thần kinh cơ và các rối loạn thần kinh – tâm thần. 1.4.2.1. Các biểu hiện trên xương Dấu hiệu xương thường gặp nhất là giảm khối lượng xương. Khối lượng xương theo phân bố phản ánh tác dụng dị hóa của PTH trên vùng vỏ xương và tác dụng đồng hóa trên vùng xương xốp. Bệnh nhân có thể có biểu hiện tình trạng đau nhức xương. Đau ở các xương dài, cột sống, xương chậu, đau với tính chất vừa phải. Nguy cơ loãng xương của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát cũng giống như với dân số chung, bao gồm lớn tuổi và nhẹ cân [93]. Các biểu hiện trên xương của cường cận giáp nguyên phát điển hình và kinh điển là viêm xương tạo nang xơ, biểu hiện bằng các đặc điểm x-quang điển hình bao gồm hình ảnh “muối và tiêu” của xương sọ, các nang xương và các khối u màu nâu của các xương dài [16],[52]. Đây là những biểu hiện muộn, khi bệnh tiến triển đã lâu. Bệnh nhân có thể bị gãy xương bệnh lý, gãy xương lâu liền, có thể có biến dạng muộn ở bộ xương. Tuy nhiên, hiện nay tình trạng này rất hiếm gặp các bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. 1.4.2.2. Biểu hiện trên thận Tăng canxi máu có thể gây rối loạn chức năng ống thận, gây tình trạng tiểu nhiều, tiểu đêm. Bệnh nhân khát nước. Bệnh nhân cường cần giáp nguyên .