Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRƯƠNG THÁI HOÀNG ANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HÀM MẶT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRƯƠNG THÁI HOÀNG ANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HÀM MẶT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT Mã số: NT 62 72 28 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: Ts. Hồ Nguyễn Thanh Chơn THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TRƯƠNG THÁI HOÀNG ANH . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ............................................. i DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. iii DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ v DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................ vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ....................................................................................... viii MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 3 1.1. Sơ lược về vi khuẩn........................................................................................... 3 1.2. Giải phẫu các khoang hàm mặt liên quan nhiễm trùng [49], [57], [56], [74] ... 8 1.3. Hình ảnh học chẩn đoán nhiễm trùng hàm mặt [12], [14], [56] ..................... 18 1.4. Đường rạch tiếp cận các khoang trong nhiễm trùng hàm mặt [49] ................ 21 1.5. Đái tháo đường ................................................................................................ 27 1.6. Nghiên cứu về nhiễm trùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường. ........... 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 32 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu........................................................... 32 2.2. Xử lý số liệu .................................................................................................... 49 2.3. Kiểm soát sai lệch thông tin ............................................................................ 49 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 50 . . 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................. 50 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................... 52 3.3. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................................. 59 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 64 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................... 64 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................... 66 4.3. Đánh giá kết quả của điều trị .......................................................................... 78 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ................................................................................... 83 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ADA (American Diabetes Asociation) Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BA (Blood Agar) Thạch máu Bn Bệnh nhân BV ĐHYD Tp HCM Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh BV RHMTW Tp HCM Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Thành phố Hồ Chí Minh Cs Cộng sự CECT Chụp cắt lớp vi tính có cản quang (Contrast - Enhanced Computed Tomography) CLSI Viện chuẩn thức về Lâm sàng và (Clinical and Laboratory Standards Institute) xét nghiệm CNS (Coagulase – negative staphylococci) Staphylococcus không tiết coagulase Đtd Đái tháo đường Gr (-) Gram âm Gr (+) Gram dương I (Intermediate) Trung gian IDF (International Diabetes Federation) Liên đoàn đái tháo đường thế giới MC (Mac - Conkey) Thạch Mac – Conkey MR – VP Methyl Red Voges – Proskeuker MHA (Mueller Hinton Agar) Thạch Mueller Hinton MODY (Maturity Onset Diabetes of the young) Đái tháo đường của người trưởng thành khởi phát ở người trẻ MRI (Magnetic Resonance Imaging) Cộng hưởng từ MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin - Resistant Staphylococcus aureus) . . ii R (Resitant) Kháng S (Susceptible) Nhạy Sd (Standard Deviation) Độ lệch chuẩn SS (Severity Score) Điểm số độ nặng Spp. (Species plural) Loài Tb Trung bình Vd Ví dụ Vk Vi khuẩn . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn do răng [30], [57] ........................6 Bảng 1.2 Các loại vi khuẩn thường trú vùng miệng [55]...........................................7 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ há miệng .......................................................................38 Bảng 2.2 Bảng mức độ trầm trọng nhiễm trùng.......................................................39 Bảng 2.3 Định danh và làm kháng sinh đồ vi khuẩn hiếu khí .................................43 Bảng 2.4 Định danh và làm kháng sinh đồ vi khuẩn kỵ khí ....................................44 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..........................................................50 Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân gây bệnh (n=30) ....................................................51 Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi nhập viện .........................52 Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện .................52 Bảng 3.5 Đánh giá độ há miệng tối đa ở thời điểm nhập viện .................................53 Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu và số khoang nhiễm trùng ..........................................54 Bảng 3.7 Phân bố khoang nhiễm trùng ....................................................................55 Bảng 3.8 Độ nặng nhiễm trùng theo thang đo SS* ..................................................56 Bảng 3.9 Đường huyết và HbA1c của bệnh nhân thời điểm nhập viện...................56 Bảng 3.10 Phân bố mức đường huyết thời điểm nhập viện .....................................56 Bảng 3.11 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ......................................................................57 Bảng 3.12 Tỷ lệ thành phần vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. .......................................57 Bảng 3.13 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí .........................................58 Bảng 3.14 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn kỵ khí ............................................58 Bảng 3.15 Phương pháp điều trị và số lần phẫu thuật .............................................59 . . iv Bảng 3.16 Kết quả điều trị .......................................................................................60 Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian nằm viện và nguyên nhân gây bệnh ...............61 Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian nằm viện và chỉ số SS ....................................61 Bảng 3.19 Liên quan giữa thời gian nằm viện và số khoang nhiễm trùng ..............62 Bảng 3.20 Liên quan thời gian nằm viện và độ há miệng........................................62 Bảng 3.21 Liên quan thời gian nằm viện và chỉ số HbA1c .....................................63 Bảng 4.1 Tỷ lệ nhiễm trùng hàm mặt do răng ở bệnh nhân đái tháo đường qua các nghiên cứu .................................................................................................................65 Bảng 4.2 Phân bố khoang nhiễm trùng qua các nghiên cứu trên thế giới................72 Bảng 4.3 Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae trong một số nghiên cứu ............................75 Bảng 4.4 Thời gian nằm viện trung bình ở một số nghiên cứu trên thế giới ...........80 . . v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc của một vi khuẩn ...........................................................................3 Hình 1.2 Khoang má ...................................................................................................9 Hình 1.3 Khoang khẩu cái ...........................................................................................9 Hình 1.4 Khoang dưới lưỡi .......................................................................................10 Hình 1.5 Khoang dưới hàm .......................................................................................11 Hình 1.6 Khoang dưới cằm .......................................................................................12 Hình 1.7 Khoang nhai ...............................................................................................13 Hình 1.8 Khoang dưới cơ cắn ...................................................................................13 Hình 1.9 Khoang chân bướm hàm ............................................................................14 Hình 1.10 Khoang thái dương nông ..........................................................................15 Hình 1.11 Khoang thái dương sâu ............................................................................15 Hình 1.12 Khoang mang tai ......................................................................................16 Hình 1.13 Khoang bên hầu........................................................................................17 Hình 1.14 Khoang sau hầu ........................................................................................18 Hình 1.15 Áp xe khoang dưới lưỡi bên phải ở lát cắt ngang ....................................20 Hình 1.16 Áp xe khoang bên hầu ..............................................................................21 Hình 1.17 Các đường rạch trong miệng ....................................................................22 Hình 1.18 Các đường rạch ngoài mặt .......................................................................23 Hình 1.19 Áp xe khoang dưới cằm ...........................................................................24 Hình 1.20 Đánh dấu đường rạch dưới hàm ...............................................................25 Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản ....................................................................33 . . vi Hình 2.2 Đo khoảng cách giữa hai rìa cắn răng cửa .................................................35 Hình 2.3 Hình chụp ngoài mặt bệnh nhân ................................................................35 Hình 2.4 Mẫu mủ sau khi chọc hút ...........................................................................36 Hình 2.5 Dụng cụ cấy vi khuẩn .................................................................................41 Hình 2.6 Thạch BA hiếu khí, kỵ khí .........................................................................42 Hình 2.7 Gói tạo môi trường kị khí và đèn đọc kết quả định danh ...........................43 . . vii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2-1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu ..................................................................48 . . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=30) .....................................................51 Biểu đồ 3.2 Phân bố các triệu chứng lâm sàng .........................................................53 . . 1 MỞ ĐẦU “Nhiễm trùng hàm mặt” là tình trạng nhiễm trùng xảy ra ở các khoang và mạc vùng hàm mặt. Nguy cơ và mức độ lan rộng nhiễm trùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm sức đề kháng của cơ thể, các bất thường chức năng hoặc giải phẫu, bệnh lý toàn thân, và độc lực của vi sinh vật gây bệnh [93]. Để đạt được kết quả điều trị tốt, cần phẫu thuật dẫn lưu mủ, loại bỏ nguyên nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh phù hợp. Ngày nay, mặc dù có nhiều loại kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả cao nhưng “nhiễm trùng hàm mặt” vẫn là bệnh lý nguy hiểm với những biến chứng nặng như: nhiễm trùng lan rộng đến nhiều khoang vùng đầu cổ, lan xuống trung thất, suy hô hấp, sốc nhiễm trùng…có thể dẫn đến tử vong nếu không điều trị kịp thời và đúng phương pháp. Kháng sinh được dùng đúng, thích hợp sẽ góp phần rút ngắn thời gian điều trị, giảm nguy cơ nhiễm trùng lan rộng. Tại Việt Nam, tình hình kháng kháng sinh trở nên phức tạp do việc sử dụng kháng sinh lan tràn, hầu hết các thuốc được bán không có đơn thuốc kèm theo, bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi tới bệnh viện để điều trị [10], [59]. Trên lâm sàng, bác sĩ thường sử dụng kháng sinh điều trị dựa trên kiến thức và kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ, trong đó kháng sinh nhóm 𝛽-lactam hoặc nhóm Cephalosporin kết hợp với Metronidazole thường được sử dụng điều trị khởi đầu đối với nhiễm trùng vùng hàm mặt [21], [82], [88], [91], [96]. Tuy nhiên, hiện nay có nhiều nghiên cứu cảnh báo về sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh thường dùng như Penicillin G, Clindamycin, Metronidazole [20], [26], [50], [84], điều này làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh. Mặt khác, diễn tiến ở những bệnh nhân nhiễm trùng hàm mặt trở nên phức tạp và khó tiên lượng hơn khi có các bệnh lý nội khoa đi kèm, điển hình là bệnh đái tháo đường. Hiện nay, đái tháo đường được xem như là một trong những vấn đề khẩn cấp nhất về bệnh tật trên toàn thế giới, có khoảng 30-80% người mắc đái tháo đường không được chẩn đoán [23]. Năm 2017, trên thế giới có khoảng 424,9 triệu . . 2 người (8,8%) mắc đái tháo đường. Trong đó khoảng 50% số người ở độ tuổi 20-79 không biết mình mắc đái tháo đường [23]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc đái tháo đường cũng tăng nhanh chóng. Năm 2002, theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương ở lứa tuổi 30 – 64, tỷ lệ mắc đái tháo đường của cả nước là 2,7%, tỷ lệ này tăng lên 5,7% vào năm 2012 [1], [6]. Trong quá trình điều trị, chúng tôi nhận thấy nhiều trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng hàm mặt có bệnh đái tháo đường đi kèm thường xuất hiện mức độ nhiễm trùng nặng, diễn tiến phức tạp và khó tiên lượng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường” nhằm mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường. Mục tiêu cụ thể 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý nhiễm trùng hàm mặt trên bệnh nhân đái tháo đường. 2. Xác định loại vi khuẩn và tỷ lệ nhạy kháng sinh của các loại vi khuẩn phân lập được trong nhiễm trùng hàm mặt ở bệnh nhân đái tháo đường. 3. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng hàm mặt ở bênh nhân đái tháo đường. . . 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về vi khuẩn 1.1.1. Danh pháp – Cấu tạo [13] Tên vi khuẩn được đặt theo hệ thống tên kép của giống và loài. Tên đầu chỉ giống (genus), chữ cái đầu viết hoa. Tên sau chỉ loài, không viết hoa. Ví dụ: Escherichia coli hoặc Staphylococcus aureus. Cả hai tên xác định loài của một vi khuẩn, được in nghiêng hoặc gạch dưới. Tên vi khuẩn thường được viết tắt, ví dụ, E. coli hoặc S. aureus. Hình 1.1 Cấu trúc của một vi khuẩn Nguồn : Cao Minh Nga, Nguyễn Thanh Bảo, Lý Văn Xuân, Hoàng Tiến Mỹ, Huỳnh Minh Tuấn (2016), "Vi khuẩn y học", Nhà xuất bản Y Học [13]. Cấu tạo tế bào vi khuẩn gồm: • Vách tế bào • Màng tế bào . . 4 • Tế bào chất hay nguyên sinh chất • Các thành phần cấu tạo phụ: nang, tiêm mao, tua. 1.1.2. Phân loại vi khuẩn [13] 1.1.2.1. Dựa vào phương pháp nhuộm gram Đa số vi khuẩn thuộc nhóm Gram (+) hoặc Gram (-), dựa theo đáp ứng của vi khuẩn đối với phương pháp nhuộm Gram, do thầy thuốc Đan Mạch Hans Christian Gram đưa ra năm 1884. Sự khác biệt giữa Gram (+) và Gram (-) tùy thuộc vào sự khác biệt cấu trúc vật lý (bề dày) của vách tế bào và một phần có thể do lượng tương đối lớn lipoprotein và lipopolysaccharide trong vách vi khuẩn Gram(-). Phân loại 4 nhóm vi khuẩn theo kết quả nhuộm Gram như sau: • Gram (+): vách vi khuẩn giữ được phẩm nhuộm crystal violet • Gram (-): vách vi khuẩn không giữ được phẩm nhuộm crystal violet • Không phản ứng với phẩm nhuộm Gram • Nhóm bắt màu Gram thay đổi 1.1.2.2. Dựa vào nhu cầu oxy Tùy thuộc vào môi trường tăng trưởng có oxy hay không, vi khuẩn được chia ra 4 loại: • Vi khuẩn hiếu khí bắt buộc: dùng oxy làm chất nhận điện tử cuối cùng, thu năng lượng từ phản ứng oxy hóa và không sống được dưới điều kiện kỵ khí. • Vi khuẩn kỵ khí tùy nghi: không sử dụng oxy để biến dưỡng, thu năng lượng từ phản ứng lên men, không sống được trong khí trường bình thường. • Vi khuẩn vi hiếu khí: dùng oxy làm chất nhận điện tử cuối cùng nhưng không mọc trong khí trường bình thường và mọc rất khó khăn trong điều kiện kỵ khí. • Vi khuẩn kỵ khí: không sử dụng oxy để biến dưỡng, thu năng lượng từ phản ứng oxy hóa hoặc phản ứng lên men, không sống được trong khí trường bình thường hay khí trường có 10% CO2. . . 5 1.1.3. Hệ tạp khuẩn miệng Môi trường miệng có một hệ sinh vật đang dạng, bao gồm vi khuẩn, nấm, Mycoplasma, động vật nguyên sinh và có thể có virus [73], [86]. Vi khuẩn chiếm ưu thế hơn cả, có trên 700 loài đã được xác định, trong đó có khoảng 50 – 60% loài khác nhau có thể nuôi cấy được và số còn lại không thể nuôi cấy được mà phải dùng kĩ thuật sinh học phân tử để định danh. Đa số các chủng cấy được thuộc giống Streptococcus, Veillonella, Corynebacterium, Actinomyces, Fusobacterium và Lactobacillus [56], [81] [86]. Điều thú vị là dù có hệ vi sinh vật phức tạp và đa dạng, nhưng nhiều vi sinh vật thường trú thường được tìm thấy tại các cơ quan lân cận (ruột, da) lại không tìm thấy trong miệng. Điều này chứng tỏ rằng môi trường miệng có những tính chất chọn lọc rất đặc trưng [20], [86]. 1.1.4. Các vi khuẩn thường gặp vùng miệng [20], [86], [57] Nhiễm khuẩn răng miệng đa số do các tạp khuẩn sống nội sinh trong môi trường miệng, tồn tại nhiều trong mảng bám, bề mặt răng, bề mặt niêm mạc, trong khe nướu…Bao gồm nhiều loại như cầu khuẩn hiếu khí Gram (+), cầu khuẩn kỵ khí Gram (+), trực khuẩn kỵ khí Gram (-) … Trong điều kiện sinh lý bình thường, tạp khuẩn không có khả năng gây bệnh nhưng khi sức đề kháng của cơ thể giảm, hoặc do yếu tố tại chỗ như vệ sinh răng miệng kém, khô miệng, vi khuẩn có cơ hội xâm nhập và nguy cơ nhiễm khuẩn có thể xảy ra. Vi khuẩn hiếu khí gây nhiễm khuẩn răng thường gặp nhất là Streptococci, chiếm tỷ lệ khoảng 65% số trường hợp nhiễm khuẩn răng miệng, kế đến là Staphylococci chiếm tỷ lệ khoảng 5%. Vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm khuẩn do răng gồm nhiều nhóm, tuy nhiên có 2 nhóm chính. Cầu khuẩn kỵ khí Gram (+) chiếm khoảng 65% trường hợp bao gồm Streptococcus và Peptostreptococcus kỵ khí. Trực khuẩn kỵ khí Gram (-) nuôi cấy . . 6 được trong 3/4 số trường hợp nhiễm trùng do răng, trong đó Prevotella, Porphyromonas spp. chiếm khoảng 75% trong số đó và Fusobacterium thấy được trong hơn 50% trường hợp. Trong số các vi khuẩn kỵ khí, nhiều cầu khuẩn Gram (+) (Streptococcus và PeptoStreptococcus kỵ khí) và trực khuẩn Gram (-) (Prevotella và Fusobacterium) đóng vai trò quan trọng trong việc gây bệnh. Cầu khuẩn kỵ khí Gram (-) và trực khuẩn kỵ khí Gram (+) có ít hoặc không có vai trò trong nhiễm khuẩn răng miệng. 1.1.5. Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt do răng [57] Tính đa vi khuẩn: nhiều nghiên cứu vi sinh đã chứng minh tính đa khuẩn của các bệnh nhiễm trùng do răng. Phần lớn các nhiễm khuẩn do răng là do đa khuẩn. Trong hầu hết các nhiễm trùng do răng, có thể xác định trung bình 5 loại vi khuẩn kết hợp gây bệnh. Phân lập một loại vi khuẩn đơn độc hiếm khi gặp. Sự kết hợp hiệp đồng của các vi khuẩn hiếu khí – kỵ khí. Cách thức hiệp đồng của vi khuẩn hiếu khí – kỵ khí xảy ra khi có sự xâm nhập của các vi khuẩn hiếu khí (aerobic Streptococcus spp.) vào sâu trong mô, vi khuẩn xâm nhập càng sâu trong mô thì độc tính càng cao và quá trình thâm nhiễm bắt đầu xảy ra dưới dạng viêm mô tế bào. Các vi khuẩn kỵ khí cũng bắt đầu phát triển và thế oxy hóa tại chỗ thấp (do sự phát triển của vi khuẩn hiếu khí) nên các vi khuẩn kỵ khí trở nên nổi bật hơn, thậm chí là tác nhân gây bệnh chính. Nhiễm khuẩn giai đoạn sớm khởi đầu là viêm mô tế bào đặc trưng do nhiễm Streptococcus hiếu khí và sau đó là giai đoạn mạn tính, áp xe đặc trưng bởi sự nhiễm khuẩn kỵ khí. Bảng 1.1 Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn do răng [30], [57] Vi khuẩn Hiếu khí đơn thuẩn Kỵ khí đơn thuần Kết hợp . Tỷ lệ % 6% 44% 50% . 7 Bảng 1.2 Các loại vi khuẩn thường trú vùng miệng [55] Vi khuẩn Hiếu khí Cầu khuẩn Gram (+) Streptococci (viridans group) Streptococcus mutans Streptococcus sanguis Streptococcus mitior Streptococcus salivarius Streptococcus faecalis Staphylococcus epidermidis Cầu khuẩn Gram (-) Moraxella Neisseria spp Trực khuẩn Gram (-) Eikenella Enterobacteriaceae Trực khuẩn Gram (+) Corynebacterium Kỵ khí Cầu khuẩn Gram (+) Peptostreptococcus Trực khuẩn gram (+) Actinomyces Lactobacillus Cầu khuẩn Gram (-) Veillonella spp. Trực khuẩn Gram (-) Fusobacterium Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella Vi sinh vật khác Acinetobacter Xoắn khuẩn Treponema Nấm Candida a Tần suất 4a 4 4 4 4 1 4 1 2 1 1 2 4 4 4 4 3 4 1 3 2 Tỷ lệ các loài vi khuẩn: 1, 0%-10%; 2, 11%-30%; 3, 30% – 60%; 4, 0 – 60% .