Tài liệu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả sớm phẫu thuật điều trị u tá tràng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ………………………….. LÊ TẤN TỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U TÁ TRÀNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ………………………….. LÊ TẤN TỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U TÁ TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN TS. HOÀNG ĐÌNH TUY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Ký tên . . MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………...1 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. Sơ lược giải phẫu tá tràng ..................................................................... 3 1.2. Đặc điểm sinh lý tá tràng ....................................................................... 9 1.3. Dịch tễ của u tá tràng............................................................................. 9 1.4. Nguyên nhân của u tá tràng ................................................................. 10 1.5. Yếu tố nguy cơ của u tá tràng .............................................................. 10 1.6. Phân loại u tá tràng ............................................................................. 11 1.7. Triệu chứng lâm sàng của u tá tràng ................................................... 12 1.8. Cận lâm sàng u tá tràng ....................................................................... 30 1.9. Điều trị u tá tràng ................................................................................ 33 1.10. Tình hình nghiên cứu u tá tràng......................................................... 36 . . CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 40 2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 40 2.2. Dân số mục tiêu .................................................................................... 40 2.3. Dân số chọn mẫu.................................................................................. 40 2.4. Kỹ thuật chọn mẫu ............................................................................... 40 2.5. Phương pháp tiến hành ........................................................................ 41 2.6. Các biến số trong nghiên cứu .............................................................. 41 2.7. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 45 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 46 3.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 46 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 51 3.3. Điều trị ................................................................................................. 67 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .......................................................................... 72 4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 72 4.2. Đặc điểm lâm sàng của u tá tràng ....................................................... 74 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 78 4.4. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ........................................................ 83 KẾT LUẬN .................................................................................................... 88 . . i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : bạch cầu BN : bệnh nhân CLVT : chụp cắt lớp vi tính DD : dạ dày DD-TT : dạ dày tá tràng ĐTĐ : HC : hồng cầu K ĐT P : ung thư đại tràng phải KQ : kết quả MBH : mô bệnh học NS : nội soi PM : phúc mạc TC : tiểu cầu THA : tăng huyết áp VDD : viêm dạ dày VGB : viêm gan B XHTH : xuất huyết tiêu hóa . đái tháo đường . ii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT AJCC : American Joint Committee on Cancer BMI : Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể ) CA 19-9 : Carbohydrate antigen 19-9 CDX2 : Caudal- type homeobox CEA : Carcinoembryonic antigen CK20 : Cytokeratin 20 CK7 : Cytokeratin 7 CT Scan : Computer tomography scanner ( chụp cắt lớp vi tính ) DOG1 : Discovered on Gastrointestinal Stromal Tumor GIST-1 EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor ( thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì) EUS : Endoscopic Ultrsound ( siêu âm nội soi ) . . iii FNAB : fine – needle aspiration biopsy ( sinh thiết bằng kim nhỏ ) GIST : gastrointestinal stromal tumor ( u mô đệm đường tiêu hóa ) MRI : Magnetic resonance imaging ( chụp cộng hưởng từ ) NET : Neuroendocrine tumor (u thần kinh nội tiết) PDGFR : Platelet- derived growth factor receptor ( thụ thể yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu ) VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor ( yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) . . iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1-1-Đánh giá giai đoạn ung thư theo TNM ........................................... 17 Bảng 1-2: Đánh giá giai đoạn ung thư thần kinh nội tiết tá tràng và bóng Vater theo TNM ........................................................................................................ 21 Bảng 1-3: Đánh giá giai đoạn GIST theo TNM .............................................. 25 Bảng 1-4: Đánh giá giai đoạn leiomyosarcoma theo TNM ............................ 27 Bảng 1-5: Đánh giá giai đoạn lymphoma tá tràng theo AJCC. ...................... 30 Bảng 3-1: Bảng phân bố tuổi giới ................................................................... 46 Bảng 3-2: Tiền sử bản thân ............................................................................. 48 Bảng 3-3: Thời gian khởi phát bệnh ............................................................... 50 Bảng 3-4: Triệu chứng lâm sàng và loại u ...................................................... 51 Bảng 3-5: Các chỉ số xét nghiệm máu ............................................................ 52 Bảng 3-6: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước mổ ............................ 53 Bảng 3-7: Nồng độ chất chỉ điểm u ................................................................ 53 Bảng 3-8: Kết quả siêu âm bụng ..................................................................... 54 Bảng 3-9: Bảng kết quả chụp dạ dày tá tràng cản quang ................................ 55 Bảng 3-10: Đặc điểm hình ảnh trên chụp dạ dày tá tràng cản quang ............. 55 Bảng 3-11: Bảng kết quả chụp cắt lớp vi tính................................................. 56 Bảng 3-12: Kích thước tổn thương qua chụp cắt lớp vi tính .......................... 57 Bảng 3-13: Bảng kết quả nội soi dạ dày tá tràng ............................................ 58 Bảng 3-14: Bảng kết quả siêu âm nội soi........................................................ 60 . . v Bảng 3-15: Mô bệnh học sau mổ .................................................................... 61 Bảng 3-16: Phân loại mức độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô tuyến ............ 62 Bảng 3-17: Phân loại mức độ phân bào u mô đệm tá tràng ............................ 62 Bảng 3-18: Giai đoạn TNM của ung thư tá tràng ........................................... 63 Bảng 3-19: Mối liên quan giữa vị trí(trong mổ) và tế bào học ....................... 64 Bảng 3-20: Mối liên quan giữa tế bào học và CEA ........................................ 65 Bảng 3-21: Mối liên quan giữa tế bào học và CA19-9 ................................... 66 Bảng 3-22: Hình dạng tổn thương và loại u .................................................... 67 Bảng 3-23: Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 68 Bảng 3-24: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và tính chất phẫu thuật ......... 68 Bảng 3-25: Thời gian phẫu thuật .................................................................... 69 Bảng 3-26: Biến chứng sớm sau phẫu thuật ................................................... 71 Bảng 3-27: Thời gian nằm viện ...................................................................... 71 . . vi DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1-1: Hình thể ngoài tá tràng và liên quan ................................................. 3 Hình 1-2: Khung tá tràng cắt dọc ...................................................................... 5 Hình 1-3: Động mạch cấp máu cho tá tràng ..................................................... 7 Hình 1-4: U mỡ tá tràng .................................................................................. 14 Hình 1-5: Hình nội soi u tuyến Brunner tá tràng ............................................ 15 Hình 1-6: Hình nội soi adenocarcinoma tá tràng ............................................ 17 Hình 1-7: Hình nội soi u carcinoid tá tràng .................................................... 20 Hình 1-8: GIST tá tràng .................................................................................. 24 Hình 1-9: Hình nội soi Lymphoma tá tràng .................................................... 29 Hình 3-1: Hình chụp dạ dày tá tràng cản quang u D3 tá tràng ....................... 56 Hình 3-2: Hình CLVT adenocarcinoma D3 tá tràng ...................................... 58 Hình 3-3: GIST hành tá tràng qua nội soi dạ dày tá tràng .............................. 59 Hình 3-4: EUS GIST hành tá tràng ................................................................. 60 . . vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: Nghề nghiệp của bệnh nhân ....................................................... 47 Biểu đồ 3-2: Lí do vào viện............................................................................. 49 Biểu đồ 3-3: Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu ........................................... 54 Biểu đồ 3-4: Hình dạng tổn thương qua nội soi .............................................. 59 Biểu đồ 3-5: Tỷ lệ biến chứng sau mổ ............................................................ 70 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tá tràng là phần ngắn nhất của ruột non. Tên gọi được bắt đầu từ thế kỉ thứ tư TCN, khi đó Herofilus xác định chiều dài của tá tràng khoảng 12 khoát ngón tay [48]. Mặc dù ruột non chiếm đến 75% chiều dài của đường tiêu hóa nhưng các u có nguồn gốc từ ruột non thì hiếm gặp. U ruột non chiếm khoảng 5% tổng số u đường tiêu hóa và tá tràng có tỉ lệ u cao hơn so với hỗng, hồi tràng[79]. U biểu mô tuyến (adenoma) là u ruột non lành tính hay gặp nhất, kế đến là u cơ trơn (leiomyoma) và u mỡ (lipoma). Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) tá tràng chiếm khoảng 20- 25% trong tổng số u ác tính của ruột non, trong khi đó sarcoma cơ trơn (leiomyosarcoma), u tế bào thần kinh nội tiết (carcinoid), lymphoma thì ít hơn. Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) tá tràng được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1746 [12] [40]. Ở tá tràng, u lành và u ác có tỉ lệ tương đương nhau, nhưng về giải phẫu bệnh phân bố không đồng đều giữa các đoạn của tá tràng. Trong đó, D1 là đoạn có tỉ lệ u lành cao nhất, D2 có tỉ lệ u ác cao nhất [80] U tá tràng được cho là khó chẩn đoán vì bệnh hiếm gặp, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và bệnh cũng dễ bị bỏ sót trong quá trình nội soi tiêu hóa trên[43]. Điều trị u tá tràng chủ yếu là phẫu thuật[47] Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về u tá tràng, theo dõi lâu dài [47], [48] . . 2 Trong nước còn ít công trình nghiên cứu về u ruột non nói chung và u tá tràng nói riêng [5], [9] Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định các triệu chứng lâm sàng, đăc điểm cận lâm sàng của u tá tràng. 2. Xác định đặc điểm giải phẫu bệnh của u tá tràng theo: - Số lượng, vị trí, kích thước, hình dạng. - Loại mô, mức độ biệt hóa. 3. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị u tá tràng. . . 3 1. CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược giải phẫu tá tràng Vị trí và hình thể ngoài Hình 1-1: Hình thể ngoài tá tràng và liên quan (Nguồn: Richard L. Drake, 2014)[24] Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống. Tá tràng hình chữ C ôm lấy đầu tụy, chiều dài khoảng 25 – 28 cm, đường kính 3 – 4 cm giảm dần từ trên xuống dưới và được chia thành 4 phần: . . 4 Phần trên (D1) tiếp nối môn vị, dài khoảng 5 cm, 2/3 đầu phình to và có thể di động được tạo thành hành tá tràng. Phần trên nằm ngang hơi chếch ra sau và sang phải ngang đốt sống thắt lưng I, ngay dưới gan. Phần trên tá tràng liên quan phía trước với thùy vuông của gan và túi mật; phía sau trên với lỗ mạc nối; phía sau với động mạch vị tá tràng, ống mật chủ, tĩnh mạch cửa; phía sau dưới với đầu và cổ tụy; tĩnh mạch chủ dưới cũng ở phía sau nhưng cách tá tràng bởi lớp mô liên kết lỏng lẻo. Hành tá tràng được phủ trong 2 lá phúc mạc liên tục với phúc mạc tạng của dạ dày, bờ trên có dây chằng gan tá tràng của mạc nối nhỏ bám. Phần còn lại của phần trên tá tràng (phần cố định) phúc mạc chỉ phủ ở mặt trước. Phần xuống (D2) nối tiếp phần trên dài khoảng 7 – 8 cm, tạo với phần trên một góc gọi là gối trên tá tràng. Phần này đi từ cổ túi mật, dọc bờ phải cột sống từ đốt sống thắt lưng I đến đốt sống thắt lưng III hoặc bờ trên đốt thắt lưng IV. Mặt trước phần xuống tá tràng có một đoạn kết tràng ngang nằm vắt ngang qua và chúng dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo, đoạn còn lại thì có phúc mạc phủ. Ngoài ra mặt trước còn liên quan với gan, rễ mạc treo kết tràng ngang, hỗng tràng. Ở phía sau có thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cơ thắt lưng lớn. Phía trong là đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài là góc kết tràng phải. Phần ngang (D3) thường dài nhất khoảng 10 cm, tiếp với phần xuống và tạo với phần xuống gối dưới tá tràng. Phần ngang nằm vắt ngang cột sống từ phải sang trái, giữa đốt sống thắt lưng III và IV, trước tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. Phía trước phần ngang được phúc mạc phủ trừ phần giữa 2 lá của rễ mạc treo ruột non. Phía sau liên quan với niệu quản phải, cơ thắt lưng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng (tại nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới). Phía trên nó là đầu tụy và dưới là các quai hỗng tràng. . . 5 Phần lên (D4) là phần ngắn nhất khoảng 2 – 3 cm, liên tiếp với phần ngang chạy lên trên hơi chếch sang trái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang bờ trên đốt sống thắt lưng II và nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng. Phần lên tá tràng nằm trước thân giao cảm trái, cơ thắt lưng lớn bên trái, bó mạch thận trái, bó mạch sinh dục trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Bên phải phần lên tá tràng có phần trên của rễ mạc treo ruột non bám, bên trái là thận và niệu quản trái, phía trên là thân tụy, trước là kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang. Cấu tạo và hình thể trong tá tràng Hình 1-2: Khung tá tràng cắt dọc (Nguồn: Frank H. Netter, 2007) [2] Cũng như các đoạn của ống tiêu hóa khác, tá tràng gồm 5 lớp [4], [11] từ ngoài vào trong gồm: . . 6 – Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng. Ở đoạn di động có phúc mạc che phủ đủ hai mặt tá tràng. Ở đoạn cố định mặt sau phúc mạc dính vào lá thành bụng sau và trở thành mạc dính tá tụy. – Tấm dưới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa lớp thanh mạc và lớp cơ. – Lớp cơ: bao gồm lớp thớ cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu. – Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều mạch máu, thần kinh. – Lớp niêm mạc: màu hồng mịn gồm có: + Mao tràng là niêm mạc dài ra như các sợi lông nhũ phủ lên lòng tá tràng. + Nếp vòng là các nếp ngang của niêm mạc, có ở phần dưới nhú tá lớn để tăng diện tích hấp thụ. + Nếp dọc là những nếp niêm mạc thấy ở thành sau phần xuống tá tràng và tận hết ở nhú tá lớn. + Các tuyến tá tràng có nhiều ở nhú tá lớn tiết ra dịch tá tràng. – Nhú tá tràng: phần xuống tá tràng có 2 nhú tá tràng + Nhú tá lớn hình nón nằm ở thành trong phần xuống, hơi chếch về phía sau của thành trong, cách lỗ môn vị khoảng 8 – 10 cm. 50% nhú tá lớn rỗng ở giữa gọi là bóng gan tụy (bóng Vater), là nơi đổ vào của ống mật chủ và ống tụy chính. Tận cùng bóng Vater là một lỗ nằm trên thành tá tràng được bao bọc bởi cơ vòng Oddi, hoạt động đóng mở của cơ vòng cho phép sự lưu thông của dịch tụy và dịch mật vào lòng ruột. . . 7 + Nhú tá bé nằm phía trên nhú tá lớn khoảng 3 cm và hơi về phía trước so với nhú tá lớn. Tại nhú tá bé có lỗ đổ của ống tụy phụ. Mạch máu và thần kinh cung cấp cho tá tràng Động mạch Hình 1-3: Động mạch cấp máu cho tá tràng (Nguồn: Richard L. Drake, 2014) [24] Động mạch cung cấp máu cho tá tràng từ 2 nguồn: – Động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung, sau khi xuất phát động mạch vị tá tràng cho động mạch trên tá tràng và động mạch tá tụy trên sau để cung cấp máu cho phần trên tá tràng. Động mạch vị tá tràng tiếp tục đi xuống đến giữa tá tràng và đầu tụy rồi cho hai nhánh tận là động mạch tá tụy trên trước và động mạch vị mạc nối phải. Cả hai . . 8 nhánh tận này cũng cho nhiều nhánh nhỏ đến nuôi dưỡng phần trên tá tràng. – Động mạch tá tụy dưới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên cho các nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và động mạch tá tụy dưới sau. Động mạch tá tụy dưới trước hợp với động mạch tá tụy trên trước ở bờ dưới đầu tụy tạo thành cung trước. Tương tự, cung sau được tạo thành bởi động mạch tá tụy trên sau và động mạch tá tụy dưới sau. Ba phần còn lại của tá tràng được cung cấp máu từ các nhánh của hai cung động mạch này. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch tá tràng đi song song và nông hơn động mạch, đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa: – Mạch máu tĩnh mạch phần trên tá tràng theo tĩnh mạch môn vị hoặc dưới môn vị. Tĩnh mạch trên môn vị nhận máu từ các tĩnh mạch ở nửa trên phần trên tá tràng rồi đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch tá tụy trên sau. Tĩnh mạch dưới môn vị nhận máu từ các tĩnh mạch ở nửa dưới phần trên tá tràng rồi đổ về tĩnh mạch vị mạc nối phải. Có những tĩnh mạch thông nối giữa tĩnh mạch trên và dưới môn vị, trong đó đáng chú ý là tĩnh mạch trước môn vị đánh dấu vị trí lỗ môn vị. – Tĩnh mạch các phần còn lại của tá tràng cũng hình thành hai cung tĩnh mạch trước và sau đầu tụy. Tĩnh mạch tá tụy trên trước, tĩnh mạch tá tụy dưới trước, tĩnh mạch tá tụy dưới sau đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên; tĩnh mạch tá tụy trên sau đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch cửa. Thần kinh .