Tài liệu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của ho ra máu trên bệnh nhân bệnh lý hô hấp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------------- PHAN THỊ THÚY HẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG CỦA HO RA MÁU TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH LÝ HÔ HẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: NỘI KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------------- PHAN THỊ THÚY HẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG CỦA HO RA MÁU TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH LÝ HÔ HẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60720140 Ngƣời hƣớng dẫn: TS.BS LÊ THƢỢNG VŨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Phan Thị Thúy Hằng . . MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC LƢU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................5 1.1. Tổng quan về ho ra máu ...............................................................................5 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................................5 1.1.2. Nguyên nhân ...............................................................................................5 1.1.3. Đặc điểm tuần hoàn phổi.............................................................................8 1.1.4. Cơ chế ho ra máu ......................................................................................11 1.1.5. Phân loại mức độ ho ra máu ......................................................................12 1.2. Chẩn đoán ....................................................................................................14 1.2.1. Tiếp cận chẩn đoán....................................................................................14 1.2.2. Lâm sàng ...................................................................................................15 1.2.3. Cận lâm sàng .............................................................................................16 1.3. Xử trí HRM ................................................................................................21 1.3.1. Nguyên tắc điều trị ....................................................................................21 1.3.2. Điều trị cấp cứu HRM và hồi sức .............................................................20 1.3.3. Điều trị nguyên nhân .................................................................................23 1.4. Các nghiên cứu về ho ra máu trƣớc đây ...................................................23 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới............................................................................23 1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ..........................................................................27 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu..................................................................................31 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................................................................31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................31 . . 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................31 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................31 2.2.3. Cỡ mẫu ......................................................................................................31 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................................32 2.2.5. Biến số và định nghĩa các biến số……………………………………….30 2.3. Các bƣớc thực hiện đề tài ...........................................................................43 2.4. Y đức.............................................................................................................44 2.5. Quyền lợi ......................................................................................................44 2.6. Xử lý số liệu..................................................................................................44 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................46 3.1. Đặc điểm chung ...........................................................................................46 3.1.1. Tuổi - giới..................................................................................................46 3.1.2. Nghề nghiệp ..............................................................................................45 3.1.3. Tiền căn .....................................................................................................47 3.2. Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng .............................................................49 3.2.1. Nguyên nhân .............................................................................................49 3.2.2. Đặc điểm triệu chứng ho ra máu ...............................................................49 3.2.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................51 3.2.4. Cận lâm sàng .............................................................................................53 3.3. Giá trị của một số triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân, vị trí chảy máu .................................................................................63 3.4. Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lƣợng nguy cơ thở máy xâm nhập và tái phát HRM ......................................................68 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................72 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .....................................................72 4.1.1. Tuổi - giới..................................................................................................72 4.1.2. Nghề nghiệp ..............................................................................................73 . . 4.1.3. Tiền căn .....................................................................................................73 4.2. Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng .............................................................75 4.2.1. Nguyên nhân .............................................................................................75 4.2.2. Đặc điểm triệu chứng ho ra máu ...............................................................78 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................................81 4.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................83 4.3. Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân - vị trí chảy máu ...............................................................................92 4.3.1. Giá trị triệu chứng đau ngực .....................................................................92 4.3.2. Giá trị của X-quang, phim CCLVT ..........................................................94 4.3.3. Giá trị của nội soi phế quản ......................................................................97 4.4. Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lƣợng nguy cơ thở máy xâm nhập và tái phát HRM ....................................................100 4.4.1. Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong tiên lượng nguy cơ thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM ..................................................100 4.4.2. Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong dự báo tái phát HRM .................................................................................................................101 KẾT LUẬN ............................................................................................................107 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................110 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU KHOA HỌC PHỤ LỤC 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4: BẢN CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC CỦA ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa tiếng anh Nghĩa tiếng việt 95% CI 95% Confidence interval Khoảng tin cậy 95% AC Accuracy Độ chính xác AFB Acid fast bacilli Trực khuẩn kháng axit BAE Bronchial artery embolization Thuyên tắc động mạch phế quản BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CCLVT Chụp cắt lớp vi tính CRNN Chưa rõ nguyên nhân Cs Cộng sự DRPQ Dịch rửa phế quản ĐM Động mạch ĐMHTKTPQ Động mạch hệ thống không thuộc phế quản ĐMP Động mạch phổi ĐMPQ Động mạch phế quản GPQ Giãn phế quản Hb Hemoglobin HRM MGIT NPV Ho ra máu Mycobacterium Growth Nuôi cấy trong ống chỉ điểm sự Indicator Tube tăng trưởng của trực khuẩn lao Negative predictive value Trị số dự báo âm tính . . NSPQ Nội soi phế quản PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase PPV Positive predictive value Trị số dự báo dương tính Se Sensitivity Độ nhạy Sp Specificity Độ đặc hiệu Tĩnh mạch phổi TMP . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các nguyên nhân thường gặp gây ho ra máu .............................................6 Bảng 1.2: Giá trị của một số xét nghiệm tìm vi khuẩn lao .......................................20 Bảng 2.1: Đánh giá chỉ số BMI theo tiêu chuẩn dành riêng cho người Châu Á (IDI&WPRO) ............................................................................................................34 Bảng 2.2: Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm huỳnh quang ...................36 Bảng 3.1: Nghề nghiệp ..............................................................................................47 Bảng 3.2: Tiền căn bệnh lý và các thói quen ............................................................47 Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng HRM .....................................................................49 Bảng 3.4: Liên quan mức độ HRM và nguyên nhân ................................................50 Bảng 3.5: Liên quan mức độ HRM với một số đặc điểm chung và tiền căn ............51 Bảng 3.6: Một số đặc điểm lâm sàng liên quan mức độ HRM .................................51 Bảng 3.7: Phương pháp hỗ trợ hô hấp.......................................................................52 Bảng 3.8: Định vị tổn thương phổi trên lâm sàng .....................................................53 Bảng 3.9: Một số đặc điểm xét nghiệm huyết học ở bệnh nhân ho ra máu ..............53 Bảng 3.10: Kết quả vi sinh ở bệnh nhân ho ra máu ..................................................55 Bảng 3.11: Phương pháp lấy mẫu .............................................................................56 Bảng 3.12: Vị trí tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực .............................58 Bảng 3.13: Một số đặc điểm quan sát được trong nội soi phế quản .........................59 Bảng 3.14: Một số đặc điểm trên chụp mạch phế quản ............................................60 Bảng 3.15: Vị trí tổn thương trên phim chụp mạch phế quản...................................62 Bảng 3.16: Một số đặc điểm cận lâm sàng theo mức độ HRM ................................62 Bảng 3.17: Giá trị của một số đặc điểm cận lâm sàng trong định hướng nguyên nhân ...................................................................................................................................63 Bảng 3.18: Vị trí chảy máu theo ý kiến chuyên gia ..................................................66 Bảng 3.19: Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong chẩn đoán vị trí chảy máu ...............................................................................................................66 . . Bảng 3.20: Giá trị của một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng trong định vị trí chảy máu ...................................................................................................................67 Bảng 3.21: Kết cục trong điều trị và theo dõi sau xuất viện 3 tháng ........................69 Bảng 3.22: Phân tích hồi quy đơn biến một số đặc điểm liên quan tới nguy cơ cần thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM ......................................................................69 Bảng 3.23: Phân tích hồi quy đa biến một số đặc điểm liên quan tới nguy cơ cần thở máy xâm nhập ở bệnh nhân HRM ............................................................................70 Bảng 3.24: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới tái phát HRM........70 Bảng 3.25: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới tái phát HRM ..........71 Bảng 4.1: So sánh đặc điểm về tuổi và giới tính giữa các nghiên cứu .....................72 Bảng 4.2: So sánh nguyên nhân gây HRM giữa các nghiên cứu ..............................75 Bảng 4.3: So sánh mức độ HRM giữa các nghiên cứu .............................................78 Bảng 4.4: So sánh đặc điểm triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu ..................81 Bảng 4.5: Tỷ lệ tái phát HRM trong một số nghiên cứu .........................................101 Bảng 4.6: Các yếu tố nguy cơ liên quan tới tái phát HRM trong các nghiên cứu ..104 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi...............................................46 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính .......................................46 Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân gây ho ra máu .................................................................49 Biểu đồ 3.4: Kết quả vi khuẩn học trên bệnh nhân ho ra máu ..................................55 Biểu đồ 3.5: Kết quả giải phẫu bệnh .........................................................................57 Biểu đồ 3.6: Tổn thương trên hình ảnh học ..............................................................58 DANH MỤC LƢU ĐỒ Lưu đồ Lưu 1.1: đồ tiếp cận quản lý bệnh nhân ho ra máu……………...................13 Lưu đồ 2.1: Các bước cứu…………………………………..........41 . thực hiện nghiên . ĐẶT VẤN ĐỀ Ho ra máu (HRM) là triệu chứng nguy hiểm, là một cấp cứu khá phổ biến trong hồi sức cấp cứu lao và bệnh phổi tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Trong 10 năm từ 1987 - 1997 tại Viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, HRM chiếm 48% số bệnh nhân vào khoa cấp cứu - hồi sức [18], tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 6 năm từ 1985 - 1990 tỉ lệ HRM nhập viện chiếm trung bình 37,5% các trường hợp cấp cứu [2], trong nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy triệu chứng HRM chiếm tỷ lệ 10 - 15% trong các bệnh lý về phổi [59], theo nghiên cứu của Abdulmalak Caroline và cộng sự (cs) ở Pháp, trong vòng 5 năm (2008 - 2012) trung bình mỗi năm có khoảng 15.000 bệnh nhân trưởng thành nhập viện vì HRM hoặc bị HRM như một biến chứng trong quá trình nằm viện, chiếm 0,2% tổng số bệnh nhân nhập viện [30]. HRM là triệu chứng gặp trong nhiều bệnh lý về hô hấp, tim mạch và là triệu chứng báo động của nhiều bệnh lý nguy hiểm, nhiều nghiên cứu cho thấy HRM là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của ung thư phế quản - phổi [45], [47], [52], [81]. Ngoài ra HRM có nguy cơ gây các biến chứng nặng nề với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát tương đối cao, gây ảnh hưởng tới chất lượng sống của bệnh nhân, tác giả Nguyễn Thị Quý ghi nhận trên đối tượng bệnh nhân HRM nặng tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp cần hỗ trợ thở oxy là 45,7% trong đó 30,9% cần thông khí nhân tạo [21], theo tác giả Phạm Văn Đồng trên những bệnh nhân HRM đe dọa tính mạng có 40,8% kèm suy hô hấp và/hoặc trụy tim mạch, tỷ lệ tử vong do HRM nội viện là 9,2% ở bệnh nhân có can thiệp mạch phế quản và 67,6% ở bệnh nhân điều trị nội khoa đơn thuần [9], tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân HRM nặng được chụp và can thiệp mạch phế quản cũng ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn huyết động là 5,7%, suy hô hấp là 40%, cần thông khí nhân tạo là 14,2% và tỷ lệ tái phát trong 1 tháng là 11,7% [1], tác giả Bùi Thị Kim Phượng trên bệnh nhân di chứng lao phổi cũ có HRM tỷ lệ bệnh nhân cần thở oxy là 17,5% trong đó 3,1% cần thông khí nhân tạo [20], theo tác giả Abdulmalak Caroline tỷ lệ tử vong trong đợt điều trị, theo dõi 1 năm, 3 năm lần lượt là 9,2%, . . 21,6% và 27%, tỷ lệ tái phát trong vòng 3 năm là 16,3% [30], tác giả Lee Myoung Kyu ghi nhận trong thời gian theo dõi trung bình 2,8 năm tỷ lệ tử vong là 8,5%, tỷ lệ tái phát là 20,8% [58]. Kết quả trong điều trị HRM cũng như nguy cơ tái phát sau đó phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nguyên nhân, mức độ HRM, phương pháp điều trị… Đa số các trường hợp tử vong liên quan tới HRM là do tắc nghẽn đường thở và/hoặc suy chức năng tuần hoàn, do đó tiếp cận chẩn đoán nhanh chóng, chính xác, tiên lượng đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao, cũng như phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng giữ vai trò quan trọng, từ đó có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Nắm bắt được những điểm trọng yếu khi thăm khám lâm sàng, cũng như vận dụng linh hoạt một số cận lâm sàng giúp việc tiếp cận chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh dễ dàng, hiệu quả hơn, do đó một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng cũng như giá trị của các đặc điểm này sẽ góp phần xây dựng cái nhìn tổng quan trong tiếp cận bệnh nhân HRM. Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về HRM, tuy nhiên đa phần được tiến hành ở khu vực miền Bắc [6], [13], [15], [21], [22], [23], [24], [25], [27], các nghiên cứu tại khu vực miền Nam còn rải rác và chỉ tập chung vào một số đối tượng bệnh nhân nhất định: bệnh nhân di chứng sau lao phổi [20], bệnh nhân HRM mức độ nặng [1], [9], đồng thời có rất ít nghiên cứu tiến hành phân tích các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân HRM nói chung. Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến trung ương của khu vực miền Nam, với đầy đủ trang thiết bị giúp cho chẩn đoán và điều trị HRM, hàng năm tại đây tiếp nhập một lượng lớn bệnh nhân HRM nhập viện với những đặc điểm riêng biệt về dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng, tuy nhiên tại đây lại chưa có một công trình nào đánh giá tổng quan về HRM. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của ho ra máu trên bệnh nhân bệnh lý hô hấp”. Câu hỏi nghiên cứu: Giá trị của các triệu chứng lâm sàng và một số cận lâm sàng trong chẩn đoán và tiên lượng các biến cố nặng ở bệnh nhân HRM? . . . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của HRM trên bệnh nhân bệnh lý hô hấp Mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên những bệnh nhân HRM do bệnh lý hô hấp điều trị nội trú tại Khoa Nội hô hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2017 tới tháng 5/2018. 2. Giá trị của một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân HRM. . . Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về ho ra máu 1.1.1. Định nghĩa Ho ra máu được định nghĩa là sự chảy máu từ đường hô hấp dưới, có thể phát sinh ở bất kỳ vị trí nào từ phế nang tới thanh môn và được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đường mũi miệng. Định nghĩa này loại trừ những trường hợp bệnh nhân khạc ra máu do tổn thương ở vùng mũi, họng, răng, miệng, và những trường hợp nôn ra máu do tổn thương từ đường tiêu hóa. Ho ra máu có nhiều mức độ, từ nhẹ ho dây máu lẫn trong đàm, cho tới ho ra máu sét đánh gây đe dọa mạng sống. Ở hầu hết bệnh nhân, với bất kỳ mức độ ho ra máu nào cũng sẽ gây ảnh hưởng lên chất lượng sống và thường đòi hỏi phải được đánh giá y tế đầy đủ [18], [41], [53]. 1.1.2. Nguyên nhân Về kinh điển nguyên nhân gây HRM có thể chia thành các nhóm sau [41]: - Nhiễm trùng: hầu hết các trường hợp ho đờm lẫn máu và HRM với thể tích nhỏ là do viêm phế quản do virus. Bệnh nhân viêm phế quản mạn khi bị bội nhiễm vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) làm tăng phản ứng viêm của đường thở và gây HRM. Bệnh nhân giãn phế quản (GPQ) cũng dễ bị HRM với các đợt cấp của bệnh (do nhiễm trùng tái diễn, các phế quản bị viêm, giãn, tăng sinh mạch máu và được cung cấp máu bởi tuần hoàn phế quản). Lao phổi là một nguyên nhân phổ biến gây HRM, tuy nhiên thời điểm hiện tại ở các nước công nghiệp các nguyên nhân viêm phế quản, GPQ đã trở nên phổ biến hơn. Ngoài ra còn các nguyên nhân viêm nhiễm khác như nấm phổi, lao không điển hình. Áp xe phổi, viêm phổi hoại tử có thể gây HRM bằng cách phá hủy nhu mô phổi (thường gặp nhiễm trùng do Staphylococus aureus, Klebsiella pneumonia…). Nhiễm sán lá phổi cũng là một nguyên nhân thường gặp ở Đông Nam Á và Trung Quốc. - Nguyên nhân mạch máu: các nguyên nhân thường gặp như phù phổi cấp, thuyên tắc phổi với nhồi máu nhu mô có thể biểu hiện bằng HRM. Các bất thường mạch máu, dị dạng động mạch phổi có thể gây HRM. Hiếm gặp hơn với vỡ lỗ dò . . động mạch chủ có thể gây HRM lượng lớn và gây tử vong. Hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa, do bệnh lý chủ yếu gây chảy máu vào nhu mô do đó đây không phải là nguyên nhân phổ biến gây HRM, các tổn thương gây hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa bao gồm viêm mạch máu qua trung gian miễn dịch (lupus ban đỏ hệ thống, độc tính từ cocain và các loại thuốc phiện khác, ghép tế bào gốc). - Bệnh lý ác tính: trong các nghiên cứu được tiến hành gần đây cho thấy ung thư biểu mô phế quản là một trong những nguyên nhân phổ biến gây HRM, HRM thường chỉ ra sự liên quan đến đường dẫn khí của khối u và có thể là triệu chứng chỉ điểm của khối u carcinoid, tổn thương mạch máu thường phát sinh ở đường thở gần. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ và tế bào vảy thường nằm ở vị trí trung tâm và có nguy cơ ăn mòn vào các mạch máu lớn của phổi và gây HRM lượng lớn. Các khối u ở phổi do di căn từ nơi khác tới cũng có thể gây HRM. Kaposi’s sarcoma thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tạo tổn thương giàu mạch máu và có thể phát triển ở bất cứ nơi nào dọc đường hô hấp từ phế quản tới khoang miệng. - Nguyên nhân khác: lạc nội mạc tử cung, các can thiệp trong quá trình chẩn đoán, điều trị, các bệnh lý liên quan tới đông máu, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông. Bảng 1.1: Các nguyên nhân thƣờng gặp gây ho ra máu [75] Nguyên nhân tại phổi Nguyên nhân tim mạch + Bệnh đường dẫn khí + Dị dạng động - tĩnh mạch phổi Giãn phế quản + Phình động mạch phế quản Ung thư phế quản + Thuyên tắc phổi Viêm phế quản + Tăng áp động mạch phổi + Bệnh lý nhu mô phổi Xơ nang phổi + Vỡ phình động mạch chủ ngực + Dò động mạch chủ - phế quản Lao phổi Nguyên nhân khác Nấm phổi + Chấn thương Viêm phổi . . Áp xe phổi + Rối loạn đông máu Bệnh bụi phổi + Do thuốc Viêm mạch máu (hội chứng Behcet, + Do dị vật u hạt Wegener) Nguyên nhân gây HRM đa dạng và có sự khác biệt giữa các quốc gia, vùng lãnh thổ, và có sự biến động theo thời gian. Tại các nước phát triển ung thư phế quản - phổi và nhiễm trùng hô hấp không do lao chiếm tỷ lệ cao [30], [48], [66], [69], [77], [79], [83], trong khi đó tại các nước đang phát triển lao phổi và di chứng sau lao vẫn là những nguyên nhân hàng đầu [15], [22], [73], [74]. Tại Việt Nam theo tác giả Hoàng Minh trong khoảng thời gian từ 1987 1997 nguyên nhân gây HRM hàng đầu là lao phổi chiếm 80,4%, giãn phế quản 7,68% và ung thư phổi chỉ chiếm 3,08% [18], trong những thập niên gần đây cơ cấu nguyên nhân gây HRM có sự thay đổi, tỷ lệ nguyên nhân lao phổi có xu hướng giảm và thay vào đó là các nguyên nhân liên quan tới di chứng sau lao và ung thư phế quản - phổi, tác giả Lê Trần Hùng tiến hành nghiên cứu trên 286 bệnh nhân ho ra máu vào điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 5/2007 - 4/2008 cho thấy: nguyên nhân hàng đầu vẫn là lao phổi nhưng tỷ lệ chỉ chiếm 54,5%, giãn phế quản xu hướng tăng cao với tỷ lệ 44,4%, ung thư phổi chỉ chiếm 1,1% [15], tác giả Trương Quốc Thanh nghiên cứu trong năm 2014 ghi nhận: giãn phế quản chiếm 33,9%, lao phổi 16,2%, ung thư phổi 14,6% [22], tác giả Nguyễn Thị Quý trong nghiên cứu tiến hành tại 2 bệnh viện lớn của Hà Nội, trên 81 bệnh nhân HRM nặng từ tháng 7/2014 - 6/2015, nguyên nhân hàng đầu là giãn phế quản chiếm 59,3%, theo sau đó là lao phổi 45,7%, ung thư phổi 4,9%, nấm phổi 3,7%, dị dạng mạch 1,2%, không rõ nguyên nhân 2,5% [21], tác giả Nguyễn Văn Tiến Bảo (2016 - 2017) trên đối tượng bệnh nhân HRM nặng và được can thiệp mạch phế quản, nguyên nhân hàng đầu cũng là giãn phế quản (37,1%) theo sau là lao phổi (16,7%), viêm phổi (9,3%) [1]. . . 1.1.3. Đặc điểm tuần hoàn phổi 1.1.3.1. Giải phẫu tuần hoàn phổi bình thường - Hệ thống mạch chức phận Động mạch phổi (ĐMP): thân ĐMP bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phải chạy lên trên và ra sau tới bờ sau của quai động mạch chủ thì chia thành ĐMP phải và ĐMP trái. ĐMP phải đi ngang từ trái sang phải chui vào rốn phổi phải ở dưới phế quản thùy trên, đi trước phế quản rồi ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản. ĐMP trái ngắn và nhỏ hơn ĐMP phải, đi chếch sang bên trái và lên trên bắt chéo mặt trước phế quản chính trái rồi chui vào rốn phổi phía trên phế quản thùy trên bên trái, từ đây trở đi động mạch (ĐM) đi giống bên phải [3] Tĩnh mạch phổi (TMP): mỗi bên có hai TMP trên và dưới, đổ vào tâm nhĩ trái, mang theo máu đã được làm giàu oxy. Các ĐMP được phân nhánh và đi song song với các phế quản. Các nhánh tận cùng của tiểu ĐMP hòa thành lưới mao mạch ở vách phế nang và đảm bảo việc nuôi dưỡng vùng trao đổi khí. Lưới mao mạch phế nang đổ vào các TMP, các tĩnh mạch này vào tận trong các vách liên kết quanh tiểu thùy, trong khi các ĐMP và các phế quản thì ở vị trí trung tâm tiểu thùy. Các TMP khó nhìn thấy trên các phim chụp phổi chuẩn hơn các ĐMP. TMP đi xuống thấp hơn ĐMP, tiếp xúc với các tâm nhĩ [18]. - Hệ thống mạch nuôi dưỡng: Phổi được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống mạch chính là hệ mạch phế quản và hệ mạch không thuộc phế quản. Hai hệ mạch này được phân biệt không phải bởi sự khác nhau về nguyên ủy hay sự phân bố trong nhu mô phổi mà bởi sự khác nhau về liên quan của đường đi so với các nhánh phế quản. + Hệ mạch phế quản: Động mạch phế quản (ĐMPQ) xuất phát từ động mạch chủ hay động mạch liên sườn, đưa máu giàu oxy đến nuôi các mô của phế quản đến tận các tiểu phế quản hô hấp. Tĩnh mạch phế quản gồm tĩnh mạch gần và tĩnh mạch xa. Tĩnh mạch gần (cho các phế quản lớn), bên phải đổ vào tĩnh mạch azygos lớn, bên trái đổ vào . . tĩnh mạch bán azygos dưới hay tĩnh mạch braine (thân chung của các tĩnh mạch liên sườn trái); tĩnh mạch xa (cho các phế quản nhỏ) là nhánh của các tĩnh mạch phổi, dẫn ¾ máu từ phế quản về thẳng tim trái không qua tiểu tuần hoàn. Các ĐMPQ là các động mạch bên (động mạch bàng hệ, động mạch phụ) của sự tưới máu của đại tuần hoàn. Lưới mao mạch quanh các tiểu phế quản biến đổi thành đám rối tĩnh mạch và được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch phổi [18]. Các ĐMPQ có nhiều mạng nối giữa các nhánh cùng bên hoặc khác bên tạo ra vòng tuần hoàn bàng hệ bổ sung cấp máu cho các vùng giải phẫu liên quan trong tình trạng tuần hoàn chủ - phổi bình thường. Tuy nhiên, trong trường hợp có bệnh lý giãn ĐMPQ, vòng nối này trở thành bất lợi vì thường gây tái tạo lại tuần hoàn ngoại vi dù đã loại bỏ động mạch đó bằng phẫu thuật hoặc gây tắc mạch, do vậy trong điều trị phải kiểm soát được cả những nhánh (đã bị giãn hay không) nhưng có mạng nối với ĐMPQ bệnh lý [21]. + Hệ mạch không thuộc phế quản: Trong việc cấp máu nuôi phổi, ngoài các ĐMPQ còn có các động mạch xuất phát trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch chủ, xuyên qua màng phổi vào phổi không qua rốn phổi và không đi tùy hành cùng các nhánh phế quản lớn, các động mạch này được gọi chung là động mạch hệ thống không thuộc phế quản (ĐMHTKTPQ). Bình thường ĐMHTKTPQ duy nhất đi vào phổi là động mạch dây chằng tam giác. Trong các trường hợp bệnh lý với tổn thương phổi và đặc biệt là tổn thương màng phổi gây dày dính màng phổi, các động mạch thành ngực như động mạch ngực trong, động mạch liên sườn, các nhánh động mạch dưới đòn, động mạch nách... sẽ xuyên qua màng phổi vào phổi [54]. - Sự thông nối [18]: Tuần hoàn phổi - phế quản xuất phát trực tiếp từ tim hoặc động mạch chủ. Giữa hai hệ thống phổi - phế quản lại có nhiều chỗ nối, do đó trong HRM, máu có thể ra rất nhiều. Cũng do có nhiều chỗ thông nối, khi mạch phổi bị loại trừ thì có khả năng vùng phổi nơi có mạch phổi bị tắc sẽ được tưới máu lại, phân bố mạch lại của tuần hoàn hệ thống. Hai hệ mạch phế quản và phổi có 5 loại nhánh nối như sau: .