Tài liệu đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người việt trưởng thành nghiên cứu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

.� BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Khoản ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN LÂN ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2018 . .� BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN LÂN ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG Ở NGƢỜI VIỆT TRƢỞNG THÀNH NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN NGÀNH: RĂNG - HÀM - MẶT MÃ SỐ: 62 72 0601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS.TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN 2. PGS.TS. PHẠM NGỌC HOA TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2018 . .� LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc ai khác công bố trong bất kỳ một công trình nào. Tác giả luận án Nguyễn Văn Lân . .� MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................................i Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ................................................................................ii Danh mục các thuật ngữ giải phẫu ................................................................................. iii Danh mục các bảng .........................................................................................................iv Danh mục các hình ..........................................................................................................vi Danh mục các sơ đồ, biểu đồ .........................................................................................vii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................ 4 1.1. Giải phẫu khớp thái dƣơng hàm ...................................................................... 4 1.2. Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dƣơng hàm .......................................................... 6 1.3. Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón và khảo sát khớp thái dƣơng hàm ........ 16 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 32 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 32 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................................... 32 2.3. Cỡ mẫu: ........................................................................................................... 32 2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................................. 33 2.5. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu ......................................................................... 33 2.6. Dữ liệu ở tƣ thế lồng múi tối đa ...................................................................... 34 2.1. Dữ liệu ở tƣ thế há tối đa ................................................................................ 42 2.2. Tính toán ......................................................................................................... 44 2.3. Các biến số nghiên cứu ................................................................................... 46 2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu .............................................................................. 48 2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin ............................................................................ 48 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 49 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................................ 51 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................................................ 51 3.2. Các đặc điểm về lồi cầu .................................................................................. 52 3.3. Các đặc điểm về hõm khớp ............................................................................. 54 3.4. Các đặc điểm về lồi khớp................................................................................ 55 3.5. Tƣơng quan giữa các đặc điềm hình thái lồi cầu, hõm khớp và lồi khớp....... 58 . .� 3.6. Vị trí lồi cầu ở tƣ thế lồng múi tối đa ............................................................. 59 3.7. Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa ........................................................................ 61 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................. 70 4.1. Mẫu nghiên cứu .............................................................................................. 70 4.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 72 4.3. Khảo sát các đặc điểm về lồi cầu .................................................................... 77 4.4. Hõm khớp ....................................................................................................... 83 4.5. Lồi khớp .......................................................................................................... 88 4.6. Vị trí lồi cầu tƣ thế lồng múi tối đa................................................................. 94 4.7. Vị trí của lồi cầu ở tƣ thế há tối đa ............................................................... 105 Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI.............................................................................................. 116 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................................. 117 KẾT LUẬN .................................................................................................................. 118 1. Đặc điểm hình thái lồi cầu xƣơng hàm dƣới ................................................ 118 2. Đặc điểm hình thái hõm khớp, lồi khớp ....................................................... 118 3. Vị trí lồi cầu xƣơng hàm dƣới ...................................................................... 119 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. Phiếu khám khớp thái dƣơng hàm Phụ lục 2. Trang thông tin cho ngƣời tham gia nghiên cứu Phụ lục 3. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Phụ lục 4. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Phụ lục 5. Danh sách mẫu nghiên cứu . .� i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt (P) Phải (T) Trái LMTĐ Lồng múi tối đa TDH Thái dƣơng hàm Tiếng Anh AAOMR American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology ALARA As Low As Reasonably Achievable ALS Axial Lateral Space AMS Axial Medial Space AS Anterior Joint Space CBCT Cone Beam Computed Tomography CCS Coronal Central Space CLS Coronal Lateral Space CMS Coronal Medial Space CT Computed Tomography FOV Field Of View ICRP International Commission on Radiological Protection MDCT Multidetector Computed tomography MR Magnetic Resonance MRI Magnetic Resonance Image MSCT Multi Slice Computed Tomography PS Posterior Joint Space RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders SS Superior Joint Space . .� ii DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Chụp khớp có bơm thuốc cản quang Arthrography Chụp cắt lớp Tomography Độ nghiêng lồi khớp Articular eminence inclination Đƣờng thẳng ngang True Horizontal Line (THL) Hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc Sagital image Hình ảnh theo mặt phẳng đứng ngang Coronal image Hình ảnh theo mặt phẳng ngang Axial image Hình ảnh xuyên sọ Transcranial radiograph Hốc khí ở lồi khớp Pneumatized Articular Eminence Hõm khớp Glenoid fossa, Mandibular fossa Khoảng gian khớp Joint space Lồi khớp Articular eminence Phƣơng pháp mặt phẳng tiếp xúc The best – fit method Phƣơng pháp trần - đỉnh The top – roof line method Quang trƣờng Field of view (FOV) Rối loạn nội khớp Internal derangement Trần hõm khớp Roof of the Glenoid Fossa (RGF) Há tối đa Maximum Mouth Opening (MMO) Vị trí lồng múi tối đa Maximal Intercuspation (MI) position X quang toàn cảnh Orthopantomograph, Panoramic Radiograph . .� iii DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ GIẢI PHẪU Tiếng Việt Tiếng Anh Tên Latinh Diện khớp Articular surface, Articular facet Facies articularis Đĩa khớp Articular disk, Meniscis Discus articularis Hố hàm dƣới Mandibular fossa, Glenoid fossa Fossa mandibularis Lồi cầu xƣơng hàm dƣới Condylar process, Condyle Caput mandibulae, Processus condylaris Lồi khớp xƣơng thái dƣơng Articular tubercle Tuberculum articulare . .� iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1: So sánh các số đo lồi cầu ...................................................................24 Bảng 2. 1: Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................33 Bảng 2. 2: Biến số độc lập ..................................................................................46 Bảng 2. 3: Các biến số phụ thuộc........................................................................48 Bảng 3.1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...........................................................51 Bảng 3.2: Phân loại mức độ há miệng tối đa theo giới .......................................51 Bảng 3.3: Kích thƣớc trung bình lồi cầu theo giới và chung nam nữ .................52 Bảng 3.4: Hình dạng lồi cầu theo giới và chung cho nam nữ .............................52 Bảng 3.5: Sự cân xứng của lồi cầu trên mặt phẳng ngang ..................................53 Bảng 3.6: So sánh kích thƣớc lồi cầu theo hình dạng lồi cầu .............................53 Bảng 3.7: Kích thƣớc hõm khớp, theo giới.........................................................54 Bảng 3.8: Hình dạng hõm khớp theo giới ...........................................................54 Bảng 3.9: So sánh kích thƣớc hõm khớp theo hình dạng hõm khớp ..................54 Bảng 3.10: So sánh kích thƣớc hõm khớp theo hình dạng lồi cầu......................55 Bảng 3.11: Độ nghiêng, chiều cao lồi khớp ........................................................55 Bảng 3.12: So sánh các đặc điểm của lồi khớp theo hình dạng lồi cầu ..............56 Bảng 3.13: So sánh độ nghiêng lồi khớp, chiều cao lồi khớp theo hình dạng hõm khớp ....................................................................................56 Bảng 3.14: Sự hiện diện hốc khí ở lồi khớp theo giới ........................................57 Bảng 3.15: Sự hiện diện của hốc khí ở trần hõm khớp .......................................57 Bảng 3.16: Chiều dày trần hõm khớp theo hốc khí ở lồi khớp và trần hõm khớp. ...................................................................................57 Bảng 3.17: Hệ số tƣơng quan Pearson giữa các đặc điểm nghiên cứu ...............58 Bảng 3.18: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải tại lồng múi tối đa ..................59 Bảng 3.19: Kích thƣớc khoảng gian khớp hai bên phải và trái...........................59 Bảng 3.20: Kích thƣớc trung bình khoảng gian khớp theo giới .........................60 Bảng 3.21: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo Pullinger và Senner ..................60 Bảng 3.22: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo theo tỉ số khoảng gian khớp......61 Bảng 3.23: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải ở tƣ thế há tối đa .....................61 Bảng 3.24: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp trên mặt phẳng đứng dọc ở tƣ thế há tối đa .......................................................................................62 Bảng 3.25: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp, theo giới, ở tƣ thế há tối đa ...............62 Bảng 3.26: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa tƣơng ứng vị trí lồi cầu ở tƣ thế LMTĐ .........................................................................................62 . .� v Bảng 3.27: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc tƣơng ứng vị trí lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang ở LMTĐ ....................63 Bảng 3.28: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc tƣơng ứng vị trí lồi cầu ở LMTĐ .........63 Bảng 3.29: Kích thƣớc hõm khớp, lồi cầu, lồi khớp và độ há miệng theo vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc ............64 Bảng 3.30: Vị trí lồi cầu, tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc theo độ há miệng .................................................................................64 Bảng 3.31: So sánh kích thƣớc lồi cầu, hõm khớp, lồi khớp và độ há miệng theo vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang 65 Bảng 3.32: Kích thƣớc khoảng gian khớp theo vị trí lồi cầu tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc ............................................................66 Bảng 3.33: Kích thƣớc khoảng gian khớp theo vị trí lồi cầu tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang ........................................................66 Bảng 3.34: So sánh kích thƣớc khoảng gian khớp theo độ há miệng tối đa .......67 Bảng 3.35: Hệ số tƣơng quan Pearson giữa vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa với các đặc điểm của khớp TDH................................................68 Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của các nghiên cứu trên thế giới .........71 Bảng 4.2: Liều bức xạ các mô khi chụp MDCT và CBCT .................................74 Bảng 4.3: Kích thƣớc lồi cầu các nghiên cứu .....................................................78 Bảng 4.4: Sự cân xứng của lồi cầu (T) và (P) .....................................................82 Bảng 4.5: Tỉ lệ các hốc khí ở lồi khớp ................................................................93 Bảng 4.6: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc, bên phải và bên trái ....97 Bảng 4.7: Khoảng gian khớp mặt phẳng đứng dọc, theo giới ............................98 Bảng 4.8: Kích thƣớc khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng đứng ngang100 Bảng 4.9: Kích thƣớc khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng ngang .......101 . .� vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc xƣơng của khớp TDH ..........................................................4 Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH.............................5 Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp ......................................................................6 Hình 1.4: Chiều thế xuyên sọ .............................................................................9 Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt ..................................................................10 Hình 1.6: Chiều thế xuyên hầu .........................................................................10 Hình 1.7: X quang toàn cảnh ............................................................................11 Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng - dọc ............................................11 Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang .........................................................13 Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thƣờng .........................................................13 Hình 1.11: Chùm tia CBCT và chùm tia CT hình rẽ quạt ...............................15 Hình 1.12: Mặt phẳng tham chiếu của hình ảnh CBCT ...................................15 Hình 1.13: Hình ảnh khớp TDH trên CBCT ....................................................16 Hình 1.14: Vị trí lồi cầu....................................................................................20 Hình 1.15: So sánh lồi cầu hai bên phải và trái ................................................23 Hình 1.16: Dịch chuyển của lồi cầu ở tƣ thế há tối đa .....................................25 Hình 1.17: Hốc khí trong lồi khớp ...................................................................29 Hình 2.1: Hình ảnh khớp trên 3 mặt phẳng ......................................................35 Hình 2.2: Hình dạng lồi cầu .............................................................................35 Hình 2.3: Kích thƣớc lồi cầu ............................................................................36 Hình 2.4: Góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa ...........................36 Hình 2.5: Khoảng cách tâm lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa ...........................36 Hình 2.6: So sánh vị trí trƣớc sau giữa hai lồi cầu trên mặt phẳng ngang .......37 Hình 2.7: So sánh vị trí trên dƣới của hai lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang 37 Hình 2.8: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc ...................................38 Hình 2.9: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang ...............................38 Hình 2.10: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng ngang ......................................39 Hình 2.11: Hình dạng hõm khớp ......................................................................39 Hình 2.12: Chiều rộng (A), Chiều cao hõm khớp (B) ......................................40 Hình 2.13: Đo chiều dày trần hõm khớp ..........................................................40 Hình 2.14: Các điểm và mặt phẳng ..................................................................41 Hình 2.15: Độ nghiêng lồi khớp .......................................................................41 Hình 2.16: Chiều cao lồi khớp .........................................................................42 Hình 2.17: Hốc khí: a- đơn hốc; b- đa hốc .......................................................42 Hình 2.18: Khoảng cách lồi cầu – hõm khớp: (a) trƣớc sau (b) trên dƣới .......43 Hình 2.19: Khoảng cách lồi cầu – lồi khớp: (a) trƣớc sau (b) trên dƣới ..........43 Hình 2.20: Tƣơng quan vị trí lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang ...................44 Hình 2.21: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa .......................................................45 Hình 4.1: Phân loại vị trí lồi cầu theo Juca (2009) .........................................109 . .� vii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu ............................................................50 Biểu đồ 4.1: So sánh kích thƣớc lồi cầu .............................................................78 Biểu đồ 4.2: Phân nhóm hình dạng hõm khớp ...................................................85 Biểu đồ 4.3: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải trên mặt phẳng đứng ngang....107 . .� 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp thái dƣơng hàm (TDH) đƣợc hợp thành bởi hõm khớp hàm dƣới của xƣơng thái dƣơng thuộc nền sọ, lồi cầu xƣơng hàm dƣới và những cấu trúc mô mềm khác; các thành phần này liên kết tinh tế trong các vận động phức tạp của khớp để đảm bảo hàm dƣới vận động một cách hài hòa, gồm: quay, xoay, trƣợt. Nhƣ vậy, khớp TDH là một khớp tinh vi về hình thái, phức tạp về chức năng. Hai khớp TDH ở vị trí khá nhạy cảm hai bên vùng hàm mặt, tƣơng đối độc lập về cấu trúc nhƣng “liên thuộc” nhau khi vận động. Nghiên cứu tìm hiểu về khớp TDH - một trong những khớp phức tạp nhất cơ thể, vẫn đƣợc nhiều quan tâm của các nhà nghiên cứu. Trong nhiều bệnh của khớp TDH, rối loạn TDH là thuật ngữ chỉ các tình trạng không bình thƣờng liên quan xƣơng, đĩa khớp và/hoặc cơ của khớp TDH, và đƣợc xếp vào phân nhóm rối loạn cơ-xƣơng-thần kinh (thuộc phân loại đau miệng mặt của Bell) . Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ghi nhận rối loạn TDH khá phổ biến ở ngƣời trẻ, Hoa kỳ: 20 – 40 tuổi (Lueeuw, 2008); Việt Nam: 12 tuổi – 22,8% [1] và 18-54 tuổi chiếm 64,9% [4],[6]. Tình trạng không bình thƣờng của khớp không chỉ mất sự thoải mái về thể chất mà ngƣời bệnh phải chịu nhiều tác động tinh thần, ảnh hƣởng đến sinh hoạt, làm việc và chất lƣợng cuộc sống. Tình trạng khớp TDH đƣợc đánh giá qua khám lâm sàng và khảo sát hình ảnh chẩn đoán. Tuy nhiên hiện nay việc đánh giá khớp TDH vẫn chủ yếu dựa vào các dấu chứng lâm sàng, có rất ít thông tin từ hình ảnh khớp. Khảo sát hình ảnh khớp TDH bao gồm đánh giá toàn bộ các cấu trúc thuộc mô xƣơng và mô mềm, xác định mức độ bệnh hoặc đánh giá tiến triển bệnh và hiệu quả của việc điều trị. Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH đã liên tục phát triển trong các thập niên qua; tuy nhiên, phân tích hình ảnh khớp TDH là lĩnh vực khó, phức tạp và các nhà nghiên cứu xem là lĩnh vực riêng của chẩn đoán hình ảnh. Với sự ra đời của các kỹ thuật hình ảnh mới, khớp TDH đƣợc đánh giá tốt hơn về giải phẫu và chức năng. Nhiều kỹ thuật đƣợc dùng để khảo sát khớp TDH, các kỹ thuật X quang kinh điển nhƣ chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, cắt lớp, chụp khớp có thuốc cản quang và kỹ thuật mới là toàn cảnh, cắt lớp điện toán (CT), cộng hƣởng từ (MR) và hiện . .� 2 nay là cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography CBCT). Các kỹ thuật hình ảnh kinh điển không vƣợt qua hạn chế cố hữu - trùng chập hình ảnh hay che khuất cấu trúc lẫn nhau trên hình ảnh 2 chiều/ hình phẳng, đặc biệt là vùng đá xƣơng thái dƣơng, mõm chủm và lồi khớp. Những hạn chế này làm cho giá trị sử dụng của hình ảnh rất giới hạn. CBCT có nhiều ƣu điểm so với kỹ thuật hình ảnh thƣờng quy của khớp TDH. CBCT hiển thị hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh theo mặt phẳng bất kỳ với độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tƣơng quan vị trí các thành phần khớp TDH. Hình ảnh các cấu trúc xƣơng đƣợc tạo dựng đạt kích thƣớc thật và không bị biến dạng (tỉ lệ 1:1) [14], [16] có thể sử dụng để đo đạc, xác định các thay đổi của mô xƣơng. Tƣơng quan giữa lồi cầu - hõm khớp và biên độ di chuyển của lồi cầu đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu bằng các phép đo và công cụ riêng lẻ khác nhau đến nay cũng thực hiện đƣợc trên CBCT qua hình ảnh ghi đƣợc khi hàm dƣới ở tƣ thế lồng múi tối đa và tƣ thế miệng há tối đa. Kết quả đo đạc đƣợc đánh giá là tin cậy, chính xác so với đo đạc trực tiếp. Hình ảnh chẩn đoán tiếp tục khẳng định vai trò quan trọng để có hiểu biết tốt, phòng ngừa, phát hiện sớm, can thiệp kịp thời và điều trị hiệu quả hơn nữa các bệnh về khớp mà triệu chứng, dấu chứng lâm sàng chƣa thể hiện đầy đủ. CBCT là kỹ thuật hình ảnh mới, đáng tin cậy để khảo sát các thành phần xƣơng của khớp TDH với ƣu điểm chính là hình ảnh chính xác, rõ với nhiều chi tiết và liều bức xạ thấp so với kỹ thuật CT thƣờng gặp [7], [17], [19], [20], [21] . Trên thế giới, CBCT đã đƣợc sử dụng thƣờng quy trong chẩn đoán và nghiên cứu về khớp TDH. Tại Việt Nam, CBCT bƣớc đầu đƣợc sử dụng trong chẩn đoán và nghiên cứu một số bệnh vùng hàm mặt, Năm 2016, V.T.L. Nguyên & N.T.K. Anh [5] đã khảo sát tình trạng khớp TDH của bệnh nhân rối loạn TDH tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh qua hình ảnh CBCT trên mặt phẳng đứng dọc. Cho tới nay, chƣa có khảo sát nào về đặc điểm khớp TDH không triệu chứng trên ngƣời Việt trƣởng thành. Bên cạnh những ƣu điểm vốn có của CBCT và thực tế chẩn đoán, điều trị khớp TDH, chúng tôi thực hiện nghiên cứu . .� 3 khảo sát đặc điểm hình thái khớp TDH không triệu chứng, ngƣời Việt qua hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón với mục tiêu cụ thể sau: 1. Xác định đặc điểm hình thái lồi cầu xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt trƣởng thành có khớp TDH không triệu chứng trên hình ảnh CBCT. 2. Xác định đặc điểm hình thái hõm khớp và lồi khớp của khớp TDH không triệu chứng ngƣời Việt trƣởng thành trên hình ảnh CBCT 3. Xác định vị trí lồi cầu xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt trƣởng thành có khớp TDH không triệu chứng ở tƣ thế lồng múi tối đa và tƣ thế há tối đa. . .� 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Giải phẫu khớp thái dƣơng hàm 1.1. Hai khớp thái dƣơng hàm ở hai bên của vùng mặt, đƣợc hợp thành bởi xƣơng hàm dƣới, xƣơng thái dƣơng, đĩa khớp và hệ thống cơ, dây chằng, mạch máu, thần kinh. Hình ảnh X quang cho phép khảo sát các thành phần mô xƣơng chính là lồi cầu, lồi khớp và hố hàm dƣới của xƣơng thái dƣơng [2]. 1.1.1. Lồi cầu xƣơng hàm dƣới Lồi cầu có dạng hình khối bầu dục, trục dài theo hƣớng ngoài – trong, trục ngắn theo hƣớng trƣớc - sau. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực ngoài và cực trong, đƣờng nối hai cực lồi cầu có hƣớng vào phía trong và ra phía sau, đƣờng thẳng qua hai trục lồi cầu bên trái và phải gặp nhau ở vùng bờ trƣớc lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚. Cực ngoài gần cổ lồi cầu hơn cực trong, khá tù và là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dƣơng hàm bám vào củ dƣới lồi cầu ngoài. Cực trong xa cổ lồi cầu so với cực ngoài và cũng gồ ghề ở nơi bám của đĩa khớp và bao khớp (Hình 1.1). Diện khớp của lồi cầu là mặt cong lồi, có giới hạn phía trƣớc và phía sau bởi các gờ xƣơng. Gờ trên lồi cầu, giới hạn phía sau của diện khớp là điểm cao nhất của xƣơng hàm dƣới. Hình 1.1: Cấu trúc xƣơng của khớp TDH “Nguồn: Tamimi, 2016”[102] 1.1.2. Hố hàm dƣới (hõm khớp) và lồi khớp xƣơng thái dƣơng Diện khớp ở sọ của khớp TDH thuộc xƣơng thái dƣơng, ngay trƣớc ống tai và sau mỏm gò má. Diện khớp gồm 2 phần: hố hàm dƣới (hõm khớp) và lồi khớp. . .� 5 Hố hàm dƣới là vùng xƣơng mỏng, có dạng lõm tƣơng ứng với dạng lồi của lồi cầu. Giới hạn phía sau là khe đá - nhĩ, phía trƣớc hố hàm dƣới liên tục với lồi khớp. Lồi khớp là gờ xƣơng có hƣớng chếch vào trong và ra sau. Sƣờn sau của lồi khớp là một phần diện khớp ở sọ của khớp TDH. Bề mặt sƣờn sau của lồi khớp cong lồi nên khớp TDH còn gọi là khớp lƣỡng lồi cầu (Hình 1.2). Diện khớp của khớp TDH ở lồi cầu và xƣơng thái dƣơng đƣợc phủ bởi mô sụn sợi săn chắc. Các diện khớp xƣơng của khớp TDH không tiếp xúc nhau, đƣợc phân cách bởi đĩa khớp và khoang ổ khớp chia thành 2 buồng khớp trên và dƣới. 1.1.3. Đĩa khớp Đĩa khớp là khối mô sợi, có dạng bầu dục với độ dày khác nhau tƣơng ứng với khoảng cách giữa 2 diện khớp lồi cầu xƣơng hàm dƣới và xƣơng thái dƣơng, mỏng nhất ở vùng trung tâm đĩa, nửa sau của đĩa dày hơn nửa trƣớc, phần trong dày hơn phần ngoài. Các mặt của đĩa khớp đƣợc phủ bởi mô hoạt dịch. Mặt dƣới có dạng lõm, mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và lõm ở phần trƣớc, hình dạng mặt đĩa thay đổi phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ (Hình 1.2). Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH “Trích theo nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2] 1.1.4. Bao khớp và dây chằng Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu. Nguyên ủy của bao khớp là chu vi của diện khớp ở sọ, bám tận vào gờ dƣới lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi trên chu vi của đĩa khớp. Bao khớp đƣợc tăng cƣờng ở phía ngoài và phía trong bởi các bó sợi - dây chằng khớp TDH (Hình 1.3). . .� 6 Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp “Trích theo nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2] Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dƣơng hàm 1.2. Hình ảnh chẩn đoán của khớp TDH xuất hiện khá sớm và đã phát triển liên tục từ khi tia X ra đời cho tới hiện nay. Tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh đã cho phép khảo sát một cách chi tiết các thành phần mô xƣơng và mô mềm của khớp. 1.2.1. Hình ảnh mô xƣơng Cấu trúc xƣơng cần quan tâm trên khớp TDH gồm lồi cầu xƣơng hàm dƣới, hõm khớp và lồi khớp xƣơng thái dƣơng. Hình ảnh của các kỹ thuật X quang kinh điển đƣợc dùng khá phổ biến để đánh giá cấu trúc xƣơng của khớp TDH và nhiều chiều thế “chiếu – chụp” đã đƣợc thiết lập để nhấn mạnh các khía cạnh khác nhau của phức hợp giải phẫu khớp TDH. Chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu khảo sát mặt bên của khớp TDH tƣơng ứng mặt ngoài và mặt trong của lồi cầu. Nhằm tránh trùng chập các cấu trúc giải phẫu của khớp với nền sọ, cả hai chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu đều có tƣ thế đầu nghiêng và xoay sang bên khớp cần chụp, do đó không thể mô tả chính xác về tƣơng quan giữa các cấu trúc. Chiều thế xuyên hốc mắt khảo sát đƣợc mặt trƣớc của lồi cầu, chiều thế Towns khảo sát vùng cổ lồi cầu đều yêu cầu ngƣời đƣợc chụp có tƣ thế miệng há để lồi cầu không chập vào lồi khớp. X quang toàn cảnh là bƣớc phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp. Hiện nay, X quang toàn cảnh đƣợc sử dụng phổ biến, đƣợc chỉ định cho các khảo sát ban đầu khi bệnh nhân có dấu chứng liên quan đến khớp. Kỹ thuật này có một số hạn chế, nhƣ thể hiện không chính xác tƣơng quan vị trí của khớp, trùng chập cấu trúc giải phẫu, . .� 7 độ phân giải kém, biến dạng hình ảnh và khó khảo sát vùng trung tâm và mặt ngoài của lồi cầu. Máy toàn cảnh hiện đại có thiết lập chế độ ghi hình khớp TDH, tuy nhiên vẫn chƣa có bằng chứng đây là công cụ tốt để phát hiện những bất thƣờng trên xƣơng của khớp TDH. Kỹ thuật cắt lớp tuyến tính giải quyết đƣợc nhƣợc điểm trùng chập cấu trúc giải phẫu ở các chiều thế chụp chiếu thƣờng quy và toàn cảnh; tuy nhiên, cắt lớp chỉ có hình ảnh của một “lát cắt”. Nhiều nghiên cứu chứng minh hình ảnh tuyến tính khớp TDH theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang giúp chẩn đoán chính xác các thay đổi của xƣơng so với hình ảnh X quang toàn cảnh. CT đã ứng dụng các thuật toán toán học để mã hóa tín hiệu thu đƣợc từ cảm biến và xử lý dữ liệu kỹ thuật số để tạo dựng hình ảnh của các vùng quan tâm. Wegener và cộng sự là ngƣời đầu tiên khảo sát khớp TDH trên hình ảnh CT vào năm 1978 và kỹ thuật này là phƣơng thức hình ảnh “đƣợc chọn” để khảo sát cấu trúc xƣơng của khớp TDH trong thời gian khá dài. Gần đây, sự ra đời của CBCT – phƣơng thức hình ảnh đƣợc chọn để thay thế CT trong đánh giá cấu trúc mô xƣơng của khớp với nhiều ƣu điểm vƣợt trội, nhƣ chất lƣợng hình ảnh chi tiết và rõ nét; độ chính xác cao, đo đạc đƣợc; liều bức xạ thấp và tính phổ biến nhờ sự thuận tiện trong vận hành sử dụng. 1.2.2. Hình ảnh mô mềm Hầu hết kỹ thuật hình ảnh X quang nói trên cung cấp đầy đủ thông tin về cấu trúc xƣơng của khớp TDH nhƣng ít thông tin về đĩa khớp và các thành phần liên quan đĩa khớp. Mặc dù CT với các thuật toán về tái tạo hình ảnh mô mềm đã đƣợc nghiên cứu nhƣ một công cụ tiềm năng để đánh giá đĩa khớp, tuy nhiên độ đặc hiệu kém và do nhiều lý do, phƣơng pháp này không còn đƣợc sử dụng nữa. Kỹ thuật chụp khớp TDH có sửa soạn/có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi hình bằng X quang kết hợp sử dụng thuốc tƣơng phản. Thuốc tƣơng phản đƣợc đƣa vào buồng khớp trên và/hoặc vào buồng khớp dƣới, khảo sát gián tiếp đĩa khớp trên màn hình huỳnh quang hoặc chụp hình X quang cắt lớp. Do thủ thuật có tính xâm lấn, liều bức xạ cao và gây khó chịu cho bệnh nhân, kỹ thuật hình ảnh này không phổ biến và đã dần dần đƣợc thay thế bằng cộng hƣởng từ. . .� 8 Không giống nhƣ các phƣơng thức hình ảnh đã đề cập trƣớc, MR không sử dụng bức xạ ion hóa. Hình ảnh cộng hƣởng từ có nhiều chi tiết, độ tƣơng phản mô mềm tốt hơn tất cả các phƣơng thức hình ảnh khác và đƣợc chọn là kỹ thuật hình ảnh của đĩa khớp. Khảo sát hình ảnh khớp TDH ở hai tƣ thế - há và ngậm, sẽ xác định đƣợc vị trí, hình dạng và tính toàn vẹn của đĩa khớp, cho phép đánh giá tình trạng rối loạn nội khớp. MRI có ít thông tin về cấu trúc xƣơng của khớp, do đó CT và MRI thƣờng đƣợc chọn là phƣơng thức hình ảnh kết hợp để khảo sát khớp TDH. 1.2.3. Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH Theo Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ (AAOMR), khảo sát hình ảnh khớp TDH nhằm đánh giá tính toàn vẹn của cấu trúc; xác nhận mức độ của bệnh khớp TDH; khảo sát diễn tiến của bệnh và đánh giá hiệu quả việc điều trị. "Nếu có sự chọn lựa giữa các phƣơng thức hình ảnh có giá trị giống nhau trong điều trị cho bệnh nhân, thì nên chọn phƣơng thức hình ảnh ít tốn kém nhất về chi phí và giảm thiểu liều bức xạ". Tuyên bố của Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ là thực tiễn hóa nguyên tắc phòng tránh bức xạ - nguyên tắc ALARA. Đó là xác định sự phối hợp chiều thế với chuẩn chùm tia phù hợp vùng cần chụp; chọn thông số kỹ thuật tối ƣu - hiệu điện thế, cƣờng độ dòng điện và thời gian chiếu xạ; sử dụng hiệu quả phƣơng cách bảo vệ: áo chì, cổ áo chì, tấm chắn bằng chì, khoảng cách an toàn. Tất cả nhằm có đƣợc thông tin cần thiết, đồng thời hạn chế nhiễm bức xạ cho bệnh nhân. 1.2.3.1. X quang thƣờng quy Theo Okeson [73], có ba hạn chế cần lƣu ý khi sử dụng hình ảnh 2 chiều (2D) của khớp TDH: - Không thấy diện khớp: Diện khớp của lồi cầu, đĩa khớp và hõm khớp đƣợc tạo bởi mô liên kết dày. Không có biểu hiện qua hình ảnh trên phim thông thƣờng. Do vậy, bề mặt lồi cầu và hõm khớp thấy trên phim đó là xƣơng, không thực sự là diện khớp. - Trùng chập các diện khớp: Khác với các hình ảnh cắt lớp tuyến tính và CT, hình ảnh X quang thƣờng quy đều là phƣơng thức “chiếu – chụp” nên trùng chập các cấu trúc với nhau. .