Tài liệu đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn thứ nhất và thứ hai người việt

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH HỮU THỤC HIỀN ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH HỮU THỤC HIỀN ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT Ngành: Răng - Hàm - Mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. HOÀNG TỬ HÙNG Thành phố Hồ Chí Minh – 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Tác giả luận án Huỳnh Hữu Thục Hiền . . ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ................................................................................................................ i Mục lục ......................................................................................................................... ii Danh mục bảng ............................................................................................................ vi Danh mục biểu đồ ........................................................................................................ viii Danh mục hình ............................................................................................................. ix Danh mục từ viết tắt ..................................................................................................... xii Đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt ...................................................................................... xiii Định nghĩa làm việc ..................................................................................................... xv MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ...................................................................................... 3 1.1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy .......................................................... 3 1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy ............................. 3 1.1.1.1. Các thành phần của hốc tủy .................................................................... 3 1.1.1.2. Một số phân loại hình thái ống tủy ......................................................... 4 1.1.2. Sự hình thành hốc tủy ................................................................................... 6 1.1.2.1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy ........................................................ 6 1.1.2.2. Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng ............................ 7 1.1.3. Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi ......................................... 14 1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy ........................ 16 1.1.4.1. Giới tính .................................................................................................. 16 1.1.4.2. Vị trí ........................................................................................................ 17 1.1.4.3. Chủng tộc ................................................................................................ 17 1.2. Các phƣơng pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy ........................................... 18 1.2.1. Nghiên cứu trên răng đã nhổ ........................................................................ 18 1.2.1.1. Quan sát trực tiếp .................................................................................... 18 1.2.1.2. Tái tạo bản sao hốc tủy ........................................................................... 19 1.2.1.3. Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng .................................................. 19 . . iii 1.2.1.4. Khảo sát hốc tủy bằng X quang thường quy .......................................... 20 1.2.1.5. Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán ............................................... 21 1.2.2. Nghiên cứu răng trên cung hàm .................................................................. 24 1.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và báo cáo ca lâm sàng ..................................... 24 1.2.2.2. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chẩn đoán hình ảnh sẵn có ...................... 25 1.2.2.3. Nghiên cứu trên thi thể và sọ ............................................................... 25 1.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn ...................................... 26 1.3.1. Răng cối lớn hàm trên ................................................................................ 26 1.3.1.1. Răng cối lớn thứ nhất hàm trên ............................................................. 26 1.3.1.2. Răng cối lớn thứ hai hàm trên .............................................................. 27 1.3.2. Răng cối lớn hàm dưới ................................................................................. 29 1.3.2.1. Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ........................................................... 30 1.3.2.2. Răng cối lớn thứ hai hàm dưới.............................................................. 31 Tóm tắt tổng quan....................................................................................................... 33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 34 2.1. Nghiên cứu thứ nhất ......................................................................................... 34 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 34 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 35 2.1.2.1. Khảo sát conebeam CT ......................................................................... 35 2.1.2.2. Thực hiện và khảo sát tiêu bản răng trong suốt .................................... 38 2.1.3. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 39 2.1.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 39 2.1.3.2. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 42 2.2. Nghiên cứu thứ hai ........................................................................................... 43 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 43 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 44 2.2.2.1. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 45 2.2.2.2. Tiến trình nghiên cứu ............................................................................ 45 2.2.3. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 45 2.2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 45 . . iv 2.2.3.2. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 49 2.3. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ......................................................................... 50 2.4. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................. 51 2.5. Vấn đề y đức ..................................................................................................... 52 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................ 53 3.1. Nghiên cứu thứ nhất ......................................................................................... 53 3.1.1. Mô tả chi tiết mẫu nghiên cứu ...................................................................... 53 3.1.2. Hình thái ống tủy các răng cối lớn ............................................................... 54 3.1.2.1. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm trên .............................................. 55 3.1.2.2. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm dưới ............................................. 58 3.1.3. Mức độ tương đồng giữa 2 phương pháp nghiên cứu hình thái ống tủy ...... 62 Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ nhất.......................................................................... 63 3.2. Nghiên cứu thứ hai ........................................................................................... 65 3.2.1. Mô tả mẫu nghiên cứu .................................................................................. 65 3.2.2. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm trên ....................... 66 3.2.2.1. Răng cối lớn thứ nhất ........................................................................... 66 3.2.2.2. Răng cối lớn thứ hai ............................................................................. 68 3.2.2.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên ............................... 72 3.2.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm dưới ...................... 74 3.2.3.1. Răng cối lớn thứ nhất ........................................................................... 74 3.2.3.2. Răng cối lớn thứ hai .............................................................................. 78 3.2.3.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới ............................. 81 3.2.4. Tính đối xứng và những bất thường hình thái chân răng, ống tủy ở các răng cối lớn ............................................................................................................. 83 3.2.4.1. Tính đối xứng hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn ........ 83 3.2.4.2. Hiện tượng các chân răng dính nhau ở các răng cối lớn ...................... 84 3.2.4.3. Các chân răng dư phía ngoài và phía trong .......................................... 86 3.2.4.4. Các dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ......................................... 87 Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ hai ............................................................................ 89 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 92 . . v 4.1. Về hai phương pháp khảo sát hình thái hốc tủy trong nghiên cứu ..................... 92 4.2. Về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt.......................... 98 4.2.1. Răng cối lớn hàm trên ................................................................................. 98 4.2.2. Răng cối lớn hàm dưới ................................................................................ 102 4.2.3. Một số đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn người Việt .. 104 4.2.4. Ảnh hưởng của tuổi, giới, vị trí đến hình thái chân răng và ống tủy .......... 109 4.2.4.1. Tuổi ....................................................................................................... 109 4.2.4.2. Giới tính ................................................................................................ 112 4.2.4.3. Vị trí ...................................................................................................... 112 4.3. Những lưu ý khi điều trị nội nha các răng cối lớn ............................................. 113 4.4. Sử dụng conebeam CT trong nội nha ................................................................. 123 4.5. Ý nghĩa và ứng dụng của đề tài .......................................................................... 125 4.6. Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 126 KẾT LUẬN .................................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 131 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ...................... 132 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh, ĐHYD TPHCM 2. Hình ảnh tiêu bản răng trong suốt 3. Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thứ hai 4. Quy trình khảo sát hốc tủy bằng conebeam CT 5. Mẫu phiếu ghi nhận hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn . . vi DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng 28 trong một số nghiên cứu răng trên cung hàm Bảng 1.2 Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng chân răng 32 trong một số nghiên cứu Bảng 2.1 Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm trên 46 Bảng 3.1 Đặc điểm chân răng trong mẫu nghiên cứu thứ nhất 53 Bảng 3.2 Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm trên ghi nhận theo 2 55 phương pháp Bảng 3.3 Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm trên theo phân loại Vertucci 56 ghi nhận theo 2 phương pháp Bảng 3.4 Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm dưới ghi nhận theo 2 58 phương pháp Bảng 3.5 Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm dưới theo phân loại 60 Vertucci ghi nhận theo 2 phương pháp Bảng 3.6 Hình thể ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới theo phân 61 loại Fan (2004) tại các mức chân răng theo 2 phương pháp Bảng 3.7 Phân bố các răng trong mẫu nghiên cứu thứ 2 theo vị trí, giới 65 tính và tuổi Bảng 3.8 Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài 67 thứ 2 theo giới và vị trí Bảng 3.9 Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài 67 thứ 2 theo tuổi Bảng 3.10 Tần suất và tỉ lệ các biến thể chân răng cối lớn II hàm trên 70 theo giới tính và vị trí Bảng 3.11 Số lượng và tỉ lệ phần trăm răng cối lớn hàm dưới có 3 chân 75 Bảng 3.12 Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có ≥ 2 ống 76 tủy theo giới và vị trí Bảng 3.13 Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có 2 ống tủy . 76 . vii theo tuổi Bảng 3.14 Số lượng và tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có chân răng và ống 79 tủy hình C Bảng 3.15 Hình thể ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới tại các mức 81 khác nhau Bảng 3.16 Tần suất và tỉ lệ phần trăm người có răng cối lớn đối xứng về 83 số lượng chân răng và ống tủy, hình thái ống tủy Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hiện tượng các răng cối lớn II hàm trên và 85 hàm dưới có chân răng dính nhau Bảng 4.1 Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần 100 ngoài trong các nghiên cứu trên răng đã nhổ Bảng 4.2 Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần 101 ngoài trong các nghiên cứu dữ liệu conebeam CT Bảng 4.3 Tỉ lệ và đặc điểm chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong 106 các nghiên cứu Bảng 4.4 Tỉ lệ chân răng và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới 108 trong các nghiên cứu trên răng đã nhổ Bảng 4.5 Tỉ lệ ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới trong các nghiên 108 cứu răng trên cung hàm Bảng 4.6 So sánh theo giới tính, vị trí và tuổi các đặc điểm số lượng, hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn . 111 . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu thứ 2 theo nhóm tuổi và giới tính 65 Biểu đồ 3.2 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy từng 66 chân Biểu đồ 3.3 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy gần 66 ngoài ở các nhóm tuổi Biểu đồ 3.4 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo hình thể ống tủy gần 67 ngoài Biểu đồ 3.5 Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo hình thể ống tủy gần 71 ngoài Biểu đồ 3.6 Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy gần 73 ngoài Biểu đồ 3.7 Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy xa ngoài 73 Biểu đồ 3.8 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo số lượng ống tủy gần ở 76 các nhóm tuổi Biểu đồ 3.9 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy gần 76 Biểu đồ 3.10 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy xa ở 77 nhóm có 2 chân và nhóm có 3 chân Biểu đồ 3.11 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo số lượng 77 ống tủy xa ở các nhóm tuổi Biểu đồ 3.12 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo hình thể ống 78 tủy xa ở nam và nữ Biểu đồ 3.13 Phân bố răng cối lớn I và II hàm dưới theo số lượng ống tủy 82 gần Biểu đồ 3.14 Phân bố răng cối lớn I và II hàm dưới theo số lượng ống tủy xa . 82 . ix DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Các thành phần của hốc tủy 3 Hình 1.2 Hình dạng, số lượng ống tủy trong mối liên quan với hình dạng 4 chân răng trong thiết diện cắt ngang chân răng Hình 1.3 Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn 5 Hình 1.4 Phân loại eo nối theo Hsu và Kim (1997) 8 Hình 1.5 Phân loại ống tủy hình C theo Melton (1991) 12 Hình 1.6 Phân biệt ống tủy hình C loại II và loại III theo Fan (2004) nhờ 12 góc α và β Hình 1.7 Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II 13 hàm dưới có ống tủy hình C theo Fan (2004) Hình 1.8 Phân loại ống tủy hình C theo Gao (2006) 13 Hình 1.9 Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C 14 theo Min (2006) Hình 1.10 Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy theo Peiris (2008) 15 Hình 1.11 Các dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối 29 lớn II hàm trên theo Zhang (2011) Hình 2.1 Các răng được chuẩn bị để chụp conebeam CT 35 Hình 2.2 Máy chụp conebeam CT Galileos 36 Hình 2.3 Khảo sát CBCT trên ba mặt phẳng của răng trên cung hàm 37 Hình 2.4 Khảo sát ống tủy chân răng theo phương pháp CBCT 37 Hình 2.5 Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci (1984) 41 Hình 2.6 Phân loại ống tủy hình C theo Fan (2004) 42 Hình 2.7 Thông nối giữa các ống tủy trên tiêu bản răng trong suốt 42 Hình 2.8 Giao diện phầm mềm Gelileos Viewer 44 Hình 2.9 Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm dưới 48 Hình 2.10 Phân loại chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới theo Song 48 (2010) Hình 2.11 Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên dựa vào vị trí . 49 . x các ống tủy thông nối của Martins (2016) Hình 2.12 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ nhất 50 Hình 2.13 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ hai 51 Hình 3.1 Hình ảnh CBCT chân răng minh họa các dạng ống tủy theo phân 54 loại Vertucci Hình 3.2 Hình ảnh chân răng trong suốt minh họa các dạng ống tủy theo 57 phân loại Vertucci Hình 3.3 Một số hình ảnh minh họa sự tương đồng của hai phương pháp 63 khảo sát hình thái ống tủy Hình 3.4 Các dạng chân răng có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên 69 Hình 3.5 Các dạng thông nối ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên 71 Hình 3.6 Dạng chân răng cối lớn hàm trên thường gặp nhất 73 Hình 3.7 Chân dư phía trong răng cối lớn I hàm dưới trong 3 mặt phẳng 74 Hình 3.8 Trường hợp có hai răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong 74 Hình 3.9 Chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong chiều ngoài trong 75 Hình 3.10 Hai trường hợp vừa có chân răng hình C và chân xa trong ở răng 79 cối lớn II hàm dưới Hình 3.11 Dạng chân răng cối lớn hàm dưới thường gặp nhất 82 Hình 3.12 Một trường hợp có răng cối lớn II hàm trên và dưới hai bên 86 đều có các chân răng dính nhau, và có hình dạng chân răng và ống tủy đối xứng nhau Hình 3.13 Chân dư phía ngoài giữa hai chân ngoài ở một răng cối lớn II 86 hàm trên Hình 3.14 Một răng cối lớn I hàm dưới bên phải có chân dư phía trong 87 Hình 3.15 Một số dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ở các răng cối 88 lớn người Việt Hình 3.16 Phân loại hình thái ống tủy 3TH 88 Hình 4.1 Khác biệt khi ghi nhận hình thái ống tủy do mực thấm vào 94 vách ngà giữa 2 ống tủy gần nhau . . xi Hình 4.2 Phương pháp nhuộm màu-làm trong không phản ánh được sự 95 phức tạp của ống tủy hình C Hình 4.3 Hình ảnh conebeam CT không thể hiện rõ các ống tủy phụ 97 thông nối giữa hai ống tủy chính so với tiêu bản răng trong suốt Hình 4.4 Một số biến thể số lượng, hình thái chân răng cối lớn hàm 99 trên Hình 4.5 Một răng cối lớn II hàm dưới có chân răng hình C 104 Hình 4.6 Trường hợp có hai đặc điểm Mongoloid ở răng cối lớn hàm 107 dưới Hình 4.7 Vị trí các lỗ ống tủy gần ngoài ở răng cối lớn hàm trên 115 Hình 4.8 Hình dạng lỗ mở tủy ở răng cối lớn hàm dưới: thông thường và 118 khi có thêm ống tủy xa trong Hình 4.9 Vị trí mỏng nhất của thành ngà chân răng ở răng có ống tủy hình C . 121 . xii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT I: thứ nhất II: thứ hai CBCT: conebeam computed tomography CT: computed tomography D: dimension ĐHYD: Đại học Y dược FOV: field of view G: gần HD: hàm dưới HT: hàm trên µCT: Micro computed tomography MRI: Magnetic Resonance Imaging NMLT: nhuộm màu làm trong N: ngoài OCT: Optical Coherence Tomography – OCT OT: ống tủy R: răng RCL: răng cối lớn RHM: răng hàm mặt SCT: spiral computed tomography T: trong TPHCM: thành phố Hồ Chí Minh X: xa . . xiii ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Accessory canal, lateral canal Ống tủy phụ, ống tủy bên Anthropology Nhân học Apical radiograph Phim quanh chóp Bitewing radiograph Phim cắn cánh Buccal Phía ngoài, phía hành lang Canal merging Sự thông nối ống tủy Clearing technique Kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng Computed tomography Cắt lớp điện toán Conebeam computed tomography Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón Contrast medium Chất tương phản Conventional Thường quy C-shaped canal Ống tủy hình C C-shaped root Chân răng hình C Detector Đầu dò Digital radiography: X quang kỹ thuật số Distal Xa Endodontic Nội nha Field developmental theory Thuyết trường Field of view (FOV) Vùng quan sát (vùng trông thấy) Fused roots Chân răng dính nhau Isthmus Eo nối Kappa Hệ số Kappa Lingual Phía trong, phía lưỡi Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hưởng từ Mandibular Hàm dưới Maxillary Hàm trên . . xiv Merged canal Ống tủy thông nối Mesial Gần Micro computed tomography Vi cắt lớp điện toán Middle mesial canal Ống tủy gần giữa Molar Răng cối lớn Mongoloid Đại chủng Á Morphogenesis Phát sinh hình thái Optical Coherence Tomography Cắt lớp quang học Percent agreement Phần trăm nhất trí Primary dentin Ngà nguyên phát Radix entomolaris Chân dư phía trong Radix paramolaris Chân dư phía ngoài Replica Bản sao Root canal Ống tủy Root fusion Hiện tượng chân răng dính nhau Root Chân răng Second dentin Ngà thứ phát Section Thiết đồ Slicing window Cửa sổ lát cắt Spiral computed tomography Cắt lớp điện toán xoắn ốc Strength of agreement Mức độ đồng thuận Three dimensions Ba chiều Transparent tooth model, transparent tooth Tiêu bản răng trong suốt Voxel Điểm khối . . xv ĐỊNH NGHĨA LÀM VIỆC Chân răng: là phần răng được xê măng bao phủ. Khi khảo sát hình ảnh conebeam CT, chân răng là phần răng không còn men che phủ. Chân răng dính nhau: trên một răng nhiều chân, các chân răng được xem là dính nhau khi tỉ số giữa khoảng cách từ đường nối men xê măng đến điểm thấp nhất của chỗ chia chân và khoảng cách từ đường nối men xê măng đến chóp nhỏ hơn 70%. Chân răng có thể dính nhau ở phần ba chóp, phần ba giữa hoặc phần ba cổ (phần thân chung chân răng kéo dài trên một phần ba chiều dài chân răng toàn bộ). Dƣ chân răng là hiện tượng răng có số lượng chân răng nhiều hơn bình thường. Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong (radix entomolaris/RE). Đối với răng cối lớn hàm dưới, chân răng dư thường ở vị trí phía trong chân xa, còn được gọi là chân xa trong. Ống tủy: là phần hốc tủy ở chân răng. Ống tủy hình C: khi hình thể của ống tủy trên mặt phẳng ngang chân răng có hình dải cong như chữ C. Ba mặt phẳng trực giao: khi khảo sát giải phẫu của một đối tượng (trong nghiên cứu này là răng hoặc chân răng):  Mặt phẳng đứng dọc là mặt phẳng đứng theo chiều gần xa  Mặt phẳng đứng ngang là mặt phẳng đứng theo chiều ngoài trong  Mặt phẳng ngang là mặt phẳng thẳng góc với trục răng  : theo Zhang và cộng sự (J Endod 2014; 40(6): 871-875) [199] . . MỞ ĐẦU Lịch sử Nội nha hiện đại được cho là bắt đầu từ năm 1809, khi E. Hudson thực hiện trám bít ống tủy với những lá vàng [50]. Để phục vụ việc điều trị tủy, hình thái hốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu. Từ những mô tả đầu tiên về hốc tủy của V. Carabelli (1842) đến bản sao hốc tủy của G. Preiswerck (1901) khi làm ăn mòn toàn bộ mô cứng, hiểu biết về hốc tủy đã đạt được bước tiến quan trọng. Từ năm 1915, kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng ra đời [184], đã làm thay đổi sâu sắc nhận thức về hình thái ống tủy, như một hệ thống chứ không đơn giản chỉ là những ống trong chân răng. Cho đến những năm 2000, phương pháp này vẫn được coi là chuẩn vàng trong khảo sát hình thái ống tủy [123],[127],[182]. Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trám bít theo cả ba chiều. Như vậy, hiểu biết đặc điểm chung và đặc trưng riêng của hệ thống ống tủy từng răng là yếu tố quan trọng, quyết định thành công của nội nha. Các răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước dọc của tầng dưới mặt. Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiều chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha các răng này lại cao hơn so với các răng khác [38]. Giải phẫu ống tủy có thể thay đổi không chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng một nhóm. Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơn một ống tủy. Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân răng và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185]. Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện sống. Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về số lượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc [82],[133],[140]. Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những phục vụ cho điều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thực hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198], [201]. 1 . . Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủy răng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009) khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8]. Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt. Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãi trong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủ lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn. Conebeam CT cung cấp hình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt phẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao trong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123]. Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên và hàm dưới ở người Việt. Nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp khảo sát bằng conebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng trong ghi nhận hình thái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ. 2. Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới. 3. Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn người Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí. 2 . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy 1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy 1.1.1.1. Các thành phần của hốc tủy Hốc tủy răng là một khoang do ngà tạo thành chứa mô tủy. Chức năng chính của tủy là tạo thành mô cứng; nguyên bào ngà là các tế bào tủy tương tác với biểu mô men để khởi phát sự hình thành men trong giai đoạn sớm của sự hình thành răng và có vai trò hình thành ngà trong suốt đời sống của răng. Sau khi răng hình thành, tủy còn có chức năng ghi nhận cảm giác và phòng vệ. Hình dạng bên ngoài của hốc tủy tương tự như đường viền ngoài của răng. Tuy nhiên những yếu tố như thay đổi sinh lý theo tuổi, bệnh lý và khớp cắn có thể làm thay đổi hình dạng hốc tủy thông qua sự tạo thành ngà thứ cấp [5],[169]. Hình 1.1: Các thành phần của hốc tủy. “Nguồn: Vertucci, 2005”[182]. Hốc tủy được chia thành hai phần: buồng tủy ở thân răng và ống tủy ở chân răng. Ở nhóm răng cối lớn, tổng kết y văn cho thấy ít tài liệu về giải phẫu buồng tủy. Một số nghiên cứu chủ yếu khảo sát giải phẫu sàn tủy tìm tương quan giữa các lỗ ống tủy như Rankow (2004), Krasner và Rankow (2004)… hoặc xác định khoảng cách giữa các điểm mốc buồng tủy như Deutsch (2004), Azim (2014)… Kết quả các nghiên cứu về buồng tủy khẳng định đường nối men–xê măng là điểm mốc đáng tin cậy để xác định vị trí buồng tủy [9],[27],[55],[105]. 3 .