Tài liệu đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ ở trẻ em trên siêu âm và cộng hưởng từ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC NGA ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM TRÊN SIÊU ÂM VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC NGA ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM TRÊN SIÊU ÂM VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG) MÃ SỐ: CK 62 72 05 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS. BS VÕ TẤN ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày 21 tháng 9 năm 2018 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Ngọc Nga . . MỤC LỤC MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH ................................................................... i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ..................................................................................... ii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................................v DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3 1.1. Giải phẫu đường mật ............................................................................................3 1.1.1. Giải phẫu đường dẫn mật trong gan .............................................................3 1.1.2. Giải phẫu đường dẫn mật ngoài gan .............................................................3 1.1.3. Giải phẫu đường mật vùng rốn gan ..............................................................5 1.1.4. Các biến thể giải phẫu đường mật vùng rốn gan ..........................................5 1.2. Đại cương về nang ống mật chủ...........................................................................6 1.2.1. Định nghĩa nang ống mật chủ .......................................................................6 1.2.2. Tần suất .........................................................................................................7 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh nang ống mật chủ .............................................................7 1.2.4. Phân loại nang ống mật chủ ..........................................................................9 1.2.5. Giải phẫu bệnh nang ống mật chủ ..............................................................13 1.2.6. Biến chứng của nang ống mật chủ ..............................................................13 1.2.7. Hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan trong nang ống mật chủ ........................................................................................14 1.3. Chẩn đoán nang ống mật chủ .............................................................................15 1.3.1. Lâm sàng .....................................................................................................15 1.3.2. Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em.............................15 1.4. Điều trị nang ống mật chủ ..................................................................................22 1.5. Tình hình nghiên cứu chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em trên thế giới và Việt Nam ...........................................................................................................................23 1.5.1. Trên thế giới ................................................................................................23 . . 1.5.2. Tại Việt Nam ..............................................................................................24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................26 2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................26 2.1.1. Dân số nghiên cứu ......................................................................................26 2.1.2. Cỡ mẫu ........................................................................................................26 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................................26 2.1.4. Chọn mẫu ....................................................................................................26 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................26 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...............................................................27 2.3. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................27 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu ..............................................................................27 2.4. Định nghĩa biến số .............................................................................................27 2.5. Quản lý và phân tích số liệu ...............................................................................33 2.5.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................................33 2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu ..........................................................................34 2.6. Vấn đề Y đức......................................................................................................35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................36 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ..............................................................36 3.1.1. Tuổi .............................................................................................................36 3.1.2. Giới .............................................................................................................36 3.1.3. Phân bố nhóm tuổi theo giới .......................................................................37 3.2. Đặc điểm lâm sàng và sinh hóa máu ..................................................................37 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................37 3.2.2. Đặc điểm sinh hóa máu ...............................................................................38 3.2.3. Giải phẫu bệnh ............................................................................................39 3.3. Đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ khảo sát trên siêu âm, cộng hưởng từ có đối chiếu phẫu thuật ..................................................................................................39 3.3.1. Kích thước nang ..........................................................................................39 3.3.2. Phân bố kích thước nang theo nhóm tuổi ...................................................40 3.3.3. Hình dạng nang ...........................................................................................41 . . 3.3.4. Phân bố hình dạng nang theo nhóm tuổi ....................................................42 3.3.5. Đặc điểm dãn đường mật trong gan kèm với nang ống mật chủ ................43 3.3.6. Mối liên quan giữa hình dạng nang với dãn đường mật trong gan ............44 3.3.7. Đặc điểm sỏi trong nang ống mật chủ ........................................................45 3.3.8. Phân loại nang theo Todani ........................................................................46 3.4. Các đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ chỉ khảo sát trên cộng hưởng từ ......47 3.4.1. Đặc điểm kênh chung mật - tụy ..................................................................48 3.4.2. Phân bố bất thường kênh chung mật tụy theo nhóm tuổi ...........................49 3.4.3. Phân bố bất thường kênh chung mật - tụy theo hình dạng nang ................49 3.4.4. Mối liên quan giữa thể loại nang với bất thường kênh chung mật - tụy ....50 3.4.5. Đặc điểm hẹp ống gan phối hợp với nang trên cộng hưởng từ ..................50 3.4.6. Đặc điểm biến thể giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ .....................51 3.5. Mức độ tương hợp giữa siêu âm và cộng hưởng từ đối chiếu với phẫu thuật ...52 3.5.1. So sánh về đặc điểm đường kính nang giữa siêu âm và cộng hưởng từ.....52 3.5.2. So sánh về đặc điểm hình dạng nang giữa siêu âm và cộng hưởng từ .......53 3.6. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật..................................................................................................................55 3.6.1. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hẹp ống gan ............................55 3.6.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán biến thể giải phẫu đường mật 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................58 4.1. Đặc điểm chung..................................................................................................58 4.1.1. Tuổi .............................................................................................................58 4.1.2. Giới .............................................................................................................59 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................................59 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện ...............................................................59 4.2.2. Đặc điểm sinh hóa máu ...............................................................................62 4.2.3. Giải phẫu bệnh ............................................................................................62 4.3. Đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ trên siêu âm và cộng hưởng từ ..............63 4.3.1. Đặc điểm về kích thước nang .....................................................................63 4.3.2. Đặc điểm hình dạng nang ...........................................................................64 4.3.3. Đặc điểm dãn đường mật trong gan kèm theo nang ...................................66 . . 4.3.4. Đặc điểm sỏi trong nang ống mật chủ ........................................................67 4.3.5. Đặc điểm phân loại nang ống mật chủ theo Todani ...................................68 4.3.6. Đặc điểm kênh chung mật - tụy trên cộng hưởng từ ..................................70 4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật..................................................................................................................73 4.4.1. Chẩn đoán hẹp ống gan...............................................................................73 4.4.2. Chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật .............................................74 4.5. Mức độ tương hợp giữa siêu âm và cộng hưởng từ ...........................................75 KẾT LUẬN ...............................................................................................................77 KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Biến thể giải phẫu Anatomical variant Hẹp kiểu màng ngăn Membranous stenosis Hẹp kiểu tương đối Relative stenosis Hợp lưu ống gan thấp Low confluence of hepatic ducts Ống gan lạc chỗ Aberrant hepatic duct Ống gan phụ Accessory hepatic duct Kênh chung mật – tụy Common pancreaticobiliary channel Thuật toán tối ưu hóa tín hiệu Maximum Intensity Projection . . ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ CHTMT Cộng hưởng từ mật - tụy ĐMTG Đường mật trong gan HASTE Haft-Fourrier acquisition single-shot turbo spin-echo HPT Hạ phân thùy KCMT Kênh chung mật – tụy KTC Khoảng tin cậy NOMC Nang ống mật chủ NSMTND Nội soi mật - tụy ngược dòng OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OMC Ống mật chủ SA Siêu âm SSFSE Single-shot fast spin-echo SS-RARE Single-shot rapid acquisition with relaxation enhancement TMC Tĩnh mạch cửa . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1: Chiều dài bình thường của kênh chung mật - tụy ở trẻ em theo tuổi. .......8 Bảng 2. 1: Đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ trên siêu âm. ...............................27 Bảng 2. 2: Đặc điểm nang ống mật chủ trên cộng hưởng từ. ...................................28 Bảng 2. 3: Đánh giá kết quả phẫu thuật. ...................................................................31 Bảng 2. 4: Định nghĩa biến số phân loại nang ống mật chủ theo Todani. ................33 Bảng 3. 1: Đặc điểm sinh hóa máu. ..........................................................................38 Bảng 3. 2: Đặc điểm sinh hóa máu theo nhóm tuổi. .................................................38 Bảng 3. 3: Kết quả giải phẫu bệnh vi thể sau mổ. ....................................................39 Bảng 3. 4: Kích thước nang. .....................................................................................39 Bảng 3. 5: Phân bố kích thước nang theo nhóm tuổi................................................40 Bảng 3. 6: Hình dạng nang. ......................................................................................41 Bảng 3. 7: Phân bố hình dạng nang theo nhóm tuổi. ................................................42 Bảng 3. 8: Đặc điểm dãn đường mật trong gan kèm với nang. ................................43 Bảng 3. 9: Mối liên quan giữa hình dạng nang với dãn đường mật trong gan. ........44 Bảng 3. 10: Đặc điểm sỏi trong nang ống mật chủ...................................................45 Bảng 3. 11: Phân loại nang theo Todani. ..................................................................46 Bảng 3. 12: Đặc điểm kênh chung mật - tụy trên cộng hưởng từ.............................48 Bảng 3. 13: Phân bố bất thường kênh chung mật - tụy theo nhóm tuổi. ..................49 Bảng 3. 14: Phân bố bất thường kênh chung mật - tụy theo hình dạng nang. ..........49 Bảng 3. 15: Mối liên quan giữa loại nang với bất thường kênh chung mật - tụy. ....50 Bảng 3. 16: Phân bố hẹp ống gan phối hợp trên cộng hưởng từ. .............................50 Bảng 3. 17: Mối liên quan giữa thể loại nang và hẹp ống gan trên cộng hưởng từ. 51 Bảng 3. 18: Đặc điểm biến thể giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ. ...............51 . . iv Bảng 3. 19: Mức độ tương hợp về hình dạng nang giữa siêu âm và phẫu thuật. .....53 Bảng 3. 20: Mức độ tương hợp về phân loại nang giữa siêu âm và phẫu thuật. ......54 Bảng 3. 21: Sự tương hợp về phân loại nang giữa cộng hưởng từ và phẫu thuật. ...55 Bảng 3. 22: Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hẹp ống gan. .....................56 Bảng 3. 23: Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán biến thể giải phẫu đường mật. ...56 Bảng 4. 1: Phân bố tỷ lệ các thể loại nang. ..............................................................69 Bảng 4. 2: Tỷ lệ xác định kênh chung mật tụy. ........................................................71 Bảng 4. 3: Tỷ lệ hẹp ống gan trong nang ống mật chủ.............................................73 . . v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1: Phân bố nhóm tuổi. .............................................................................36 Biểu đồ 3. 2: Phân bố theo giới. ...............................................................................36 Biểu đồ 3. 3: Phân bố nhóm tuổi theo giới. ..............................................................37 Biểu đồ 3. 4: Triệu chứng lâm sàng. .........................................................................37 Biểu đồ 3. 5: So sánh đường kính nang giữa siêu âm với phẫu thuật. .....................52 Biểu đồ 3. 6: So sánh đường kính nang giữa cộng hưởng từ và phẫu thuật. ............53 . . vi DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1: Túi mật và đường mật chính ngoài gan. ....................................................4 Hình 1. 2: Phân loại các biến thể giải phẫu đường mật trong gan. ............................6 Hình 1. 3: Dị dạng kênh chung mật - tụy. ..................................................................8 Hình 1. 4: Phân loại nang ống mật chủ theo Alonso-Lej. ........................................10 Hình 1. 5: Phân loại nang ống mật chủ của Todani năm 2003. ...............................11 Hình 1. 6: Phân loại nang ống mật chủ của bệnh viện Đại học Hoàng gia Anh. .....12 Hình 1. 7: Hình ảnh vi thể thành nang ống mật chủ. ................................................13 Hình 1. 8: Hình siêu âm nang ống mật chủ ở thai 23 tuần tuổi. ...............................16 Hình 1. 9: Hình siêu âm nang ống mật chủ. .............................................................17 Hình 1. 10: Hình chụp X quang cắt lớp vi tính của nang ống mật chủ. ...................18 Hình 1. 11: Hình nang ống mật chủ trên nội soi mật - tụy ngược dòng. ..................19 Hình 1. 12: Hình chụp đường mật trong mổ của nang ống mật chủ. .......................19 Hình 1. 13: Hình nang loại Ia (A), Ic (B) và loại IVA (C) trên cộng hưởng từ. ......21 Hình 1. 14: Hình sỏi tín hiệu thấp trong nang trên chuỗi xung T2W.......................22 Hình 2. 1: Nang dạng cầu b/a ≥ 2; Nang dạng thoi b/a <2. ......................................31 Hình 3. 1: Nang dãn hình cầu trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B). ...................41 Hình 3. 2: Nang dãn hình thoi trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B). ..................42 Hình 3. 3: Dãn đường mật trong gan trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B). ........44 Hình 3. 4: Nang loại Ia trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B). .............................46 Hình 3. 5: Nang loại Ic trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B). .............................47 Hình 3. 6: Nang loại IVA trên siêu âm và cộng hưởng từ. ......................................47 Hình 3. 7: Sỏi trong kênh chung mật - tụy trên cộng hưởng từ. ..............................48 Hình 3. 8: Biến thể ống gan chung rất nhỏ trên cộng hưởng từ. ..............................52 . . vii Hình 4. 1: Nang hình cầu ở bệnh nhi 2 tuổi. ............................................................63 Hình 4. 2: Nang hình cầu ở bệnh nhi 6 tuổi. ............................................................64 Hình 4. 3: Nang hình cầu trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B). ..........................65 Hình 4. 4: Nang hình thoi trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B). .........................65 Hình 4. 5: Sỏi trong nang trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B). ..........................68 Hình 4. 6: Hẹp hợp lưu ống gan ở nang loại IVA trên cộng hưởng từ. ...................70 Hình 4. 7: Nang ống mật chủ loại IVB trên cộng hưởng từ. ....................................70 Hình 4. 8: Kênh chung mật - tụy trên cộng hưởng từ. .............................................72 Hình 4. 9: Hình nang loại IVA có bất thường kênh chung mật - tụy. ......................72 . . 1 MỞ ĐẦU Nang ống mật chủ là hình thái bất thường bẩm sinh về mặt giải phẫu của đường mật, trong đó ống mật chủ dãn hình cầu hoặc hình thoi có kèm hay không dãn đường mật trong gan và không có tắc ở phần cuối của OMC. Dị dạng NOMC được Vater và Ezler mô tả lần đầu tiên vào năm 1723 [78]. Dị dạng NOMC hay gặp ở trẻ nữ hơn trẻ nam với tỷ lệ nữ/nam là 3-4/1 . Ở các nước phương Tây NOMC hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1/100.000 đến 1/150.000 trẻ em sinh sống, nhưng gặp nhiều hơn ở Hoa Kỳ với tỷ lệ mắc bệnh là 1/100.000 trẻ sinh ra và 1/13.000 số trẻ mắc bệnh vào viện. Ở Nhật Bản, bệnh phổ biến hơn, chiếm 2/3 số trường hợp đã được báo cáo trên thế giới với tỷ lệ 1/1.000 trẻ [78], [12]. Ở Việt Nam, hiện chưa có con số thống kê cụ thể nhưng thời gian gần đây cho thấy tỷ lệ phát hiện NOMC tăng lên có lẽ do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hiện đại, số trẻ bệnh hầu hết được phát hiện bằng siêu âm bụng. Tại viện Nhi trung ương trong 4 năm 6 tháng từ 2007 - 2011 có 400 bệnh nhi NOMC đã được phẫu thuật nội soi [40]. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm 2000 và 2001 đã có 137 trường hợp được phẫu thuật [6]. Bệnh cảnh điển hình của NOMC là tam chứng kinh điển: đau hạ sườn phải, vàng da và u hạ sườn phải. Trong thực tế, nhiều khi bệnh nhân không có đủ tam chứng trên nên chẩn đoán khó khăn dẫn đến xử lý muộn và kết quả điều trị hạn chế.Trước đây, chẩn đoán NOMC dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp đường mật qua da hay chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi. Hiện nay, SA là phương tiện chẩn đoán ban đầu cho NOMC [41]. Tuy nhiên, SA không thể khảo sát toàn bộ đường mật trong và ngoài gan cũng như kênh chung mật - tụy, do đó, để đánh giá chi tiết giải phẫu đường mật và ống tụy phải chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi trước mổ hoặc chụp đường mật trong mổ. Chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi là kỹ thuật xâm lấn, có thể xảy ra biến chứng, không thể thực hiện được nhiều lần và cũng chống chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm tụy cấp [20]. Chụp đường mật trong mổ không xác lập được kế . . 2 hoạch trước mổ [25]. Cộng hưởng từ là kỹ thuật có nhiều ưu điểm hơn so với các kỹ thuật khác. Từ năm 1991, kỹ thuật cộng hưởng từ mật - tụy được áp dụng chẩn đoán bệnh lý đường mật. Đây là kỹ thuật không xâm lấn, không dùng tia X như X quang cắt lớp vi tính, đặc biệt CHT có thể thấy hình ảnh cây đường mật 2 chiều hay 3 chiều, tái tạo trên các mặt phẳng, từ đó, bộc lộ rõ nét hình ảnh giải phẫu cây đường mật, ống tụy cũng như đoạn KCMT và các bất thường khác đi kèm. Trong bệnh lý NOMC, việc đánh giá KCMT có bất thường hay không rất quan trọng trước khi phẫu thuật vì nó có liên quan đến cơ chế bệnh sinh, chỉ định và phương thức phẫu thuật. Vì vậy, CHT có nhiều lợi ích và giá trị để chẩn đoán và điều trị NOMC. CHTMT có giá trị cao trong chẩn đoán các bệnh lý đường mật cũng như dị dạng bẩm sinh đường mật tụy ở nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được áp dụng nhiều trong chẩn đoán. Mặc dù chi phí cao nhưng do có giá trị to lớn trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị nên có nhiều bệnh viện trong nước áp dụng CHT trong khảo sát bệnh lý gan mật nói chung và bệnh lý NOMC nói riêng. Cho đến nay, trong nước chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của CHT trong chẩn đoán bệnh lý NOMC ở trẻ em. Nhiều bệnh viện còn dựa đơn thuần vào SA để chẩn đoán và điều trị NOMC. Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh nang ống mật chủ ở trẻ em trên siêu âm và cộng hưởng từ” Nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm nang ống mật chủ ở trẻ em trên hình ảnh siêu âm và cộng hưởng từ. 2. Khảo sát sự tương hợp của siêu âm, cộng hưởng từ với phẫu thuật trong đánh giá một số đặc điểm của nang ống mật chủ. . . 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu đường mật Hệ đường mật gồm các đường mật trong gan, đường mật ngoài gan và túi mật [7]. 1.1.1. Giải phẫu đường dẫn mật trong gan Mật tiết ra ở các tế bào gan ở mạng lưới của mao quản mật quanh các tế bào gan. Từ đó, mật chảy qua các tiểu quản mật trong tiểu thùy và đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy. Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung lại thành các ống mật lớn dần chạy trong các ống hay bao xơ quanh mạch (khoang Kiernan), để cuối cùng tạo thành các ống gan phải và ống gan trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung [7]. - Ống gan phải: được tạo thành bởi ống phân thùy trước và ống phân thùy sau, ngoài ra, cũng nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới của thùy đuôi. - Ống phân thùy trước: được hợp thành bởi 2 ống hạ phân thùy V và VIII. - Ống phân thùy sau: được hợp thành bởi 2 ống hạ phân thùy VI và VII. - Ống gan phải có đường đi rất ngắn (trung bình 6 - 8mm), hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải TMC rồi hợp với OGT ở điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC một chút. Trên đoạn đường ngắn đó, nó có thể nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới thùy đuôi. - Ống gan trái: hợp thành từ các ống phân thùy bên (được tạo thành bởi hai ống HPT II và III) và ống phân thùy giữa (HPT IV), ngoài ra, cũng nhận thêm 1 - 2 ống nhỏ của phần lớn phân thùy lưng hay thùy đuôi (HPT I). Trên đây là giải phẫu thông thường của hệ mật, tuy nhiên, thực tế còn nhều biến thể giải phẫu khác nhau của các ống mật phân thùy và OGP, OGT. 1.1.2. Giải phẫu đường dẫn mật ngoài gan Các đường mật ngoài gan bao gồm: . . 4 - Ống gan chung: tạo bởi OGP và OGT ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC. Từ đó, ống đi xuống trong cuống gan, bắt chéo trước ngành phải động mạch gan riêng và chạy ở trước phải thân TMC, bên phải động mạch gan, dài độ 24cm, đường kính 5mm. - Ống mật chủ: hợp nhất OGC và ống túi mật, là đường dẫn mật cuối cùng đổ vào tá tràng, dài trung bình 5-6cm, đường kính 6mm, hẹp nhất ở chỗ tận cùng (2-3mm) và rộng nhất ở đoạn sau tá tràng. Đoạn đầu tiếp theo hướng của OGC, chạy chếch xuống dưới, ra sau và hơi sang trái, trong bờ phải của mạc nối nhỏ, ở trước phải TMC và bên phải động mạch gan riêng. Tới bờ trái của phần xuống tá tràng (D2) thì OMC gặp ống tụy rồi cùng ống tụy chui qua thành tá tràng, ở đó, hai ống thường hợp lại thành bóng Vater. - Túi mật: gồm 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới OMC, dài 3-4cm, rất hẹp ở đầu (2,5mm) và rộng ở cuối (4-5mm) hướng ra sau, xuống dưới và sang trái, chạy trong hai lá mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó. Ống túi mật thường gặp OGC ở trên D1 tá tràng khoảng 10-15mm, đôi khi ở cao hơn. Khi gặp OGC thì dính với OGC một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành OMC. Hợp lưu giữa ống túi mật và OGC có thể có ở các vị trí khác nhau. Các ống gan và OMC tạo nên đường mật chính. Túi mật và ống túi mật gọi là đường mật phụ. Hình 1. 1: Túi mật và đường mật chính ngoài gan. “Nguồn: Atlas giải phẫu người chú giải và trắc nghiệm, 2014” [3]. . . 5 1.1.3. Giải phẫu đường mật vùng rốn gan Các ống mật phân thùy trong gan tập hợp thành các OGP và OGT có đoạn nằm ngoài nhu mô gan tại rốn gan. Sau đó, OGP và trái hợp với nhau thành OGC [8]. Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước ngã ba TMC và trèo lên trên nơi bắt đầu nhánh TMC phải. 1.1.4. Các biến thể giải phẫu đường mật vùng rốn gan Kiểu bình thường gặp khoảng 57%: ống phân thùy sau hợp với ống phân thùy trước tạo thành OGP, ống phân thùy giữa hợp với ống phân thùy bên tạo thành OGT, OGT hợp với OGP tạo thành OGC [7] [8]. Các kiểu biến thể giải phẫu (Hình 1.2): - Dạng I: Chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật chính cho gan phải. - Dạng II: có 2 ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải. - Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm: + IIa1 gồm OGT, ống phân thùy IV và OGP đổ chung. + IIa2 gồm OGT, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung. - Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào OGC. - Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào OGT. - Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải. - Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phải. Các biến thể giải phẫu trên nếu không chú ý thì có thể đánh giá nhầm tổn thương các ống gan, từ đó, dẫn đến chẩn đoán nhầm giai đoạn tổn thương. Hơn nữa, nếu biết trước được các biến đổi giải phẫu này, sẽ có kế hoạch điều trị thích hợp tránh bỏ sót các ống mật bất thường khi phẫu thuật hay can thiệp gan.  Biến thể giải phẫu túi mật và ống túi mật: - Bất thường về số lượng: bất sản túi mật hoặc túi mật đôi (hiếm gặp). . . 6 - Bất thường vị trí: túi mật nằm trong gan, sau gan, sau phúc mạc, vùng dưới gan bên trái. - Bất thường hình thái: túi mật có các nếp gấp bất thường, nhiều vách ngăn, túi thừa. - Ống túi mật quá ngắn hoặc quá dài và cắm thấp, ống túi mật dính liền OGC, xoắn và cắm bên trái đường mật chính. Hình 1. 2: Phân loại các biến thể giải phẫu đường mật trong gan. “ Nguồn: Trịnh Hồng Sơn, 2004” [8]. 1.2. Đại cương về nang ống mật chủ 1.2.1. Định nghĩa nang ống mật chủ Hầu hết các nhà nghiên cứu đều thống nhất NOMC là tình trạng dãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường mật ngoài và/hoặc trong gan và không có tắc phần cuối của OMC [12], [79]. Như vậy, OMC ở trẻ em có đường kính bao nhiêu thì gọi là dãn? nhất là khi kích thước đường mật ở trẻ em thay đổi tùy theo tuổi. Hiện nay, phần lớn các nhà nghiên cứu đều cho rằng khi OMC ở trẻ em có đường kính từ 10mm trở lên thì được xem là NOMC [64]. Hiện tượng dãn đường mật không đơn thuần ở OMC mà còn có thể có ở phần còn lại của đường mật ngoài gan, cũng như ở ĐMTG [5], [70]. .