Tài liệu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của viêm não do virus herpes simplex

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐÌNH NGUYỆN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ CỦA VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐÌNH NGUYỆN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ CỦA VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX CHUYÊN NGÀNH CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X QUANG) MÃ SỐ: CK 62 72 05 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ VĂN PHƢỚC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, đƣợc thực hiện nghiêm túc tại bệnh viện Chợ Rẫy – thành phố Hồ Chí Minh. Các số liệu và kết quả nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong một công trình nghiên cứu nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận văn Nguyễn Đình Nguyện . . i MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC .......................................................................................................... i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH ......................................................... v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................... vi DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. ĐẶC ĐIỂM VIRUS HERPES SIMPLEX ................................................. 3 1.2. DỊCH TỄ HỌC VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX................ 3 1.3. BỆNH HỌC VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX .................... 3 1.3.1. Sinh lý bệnh ....................................................................................... 3 1.3.2. Giải phẫu bệnh .................................................................................. 4 1.3.3. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 5 1.3.4. Cận lâm sàng ..................................................................................... 5 1.3.5. Chẩn đoán phân biệt .......................................................................... 6 1.3.6. Chẩn đoán xác định ........................................................................... 6 1.4. GIẢI PHẪU................................................................................................ 6 1.4.1. Giải phẫu đại thể ............................................................................... 6 1.4.2. Giải phẫu hình ảnh sọ não trên cộng hƣởng từ ................................. 8 1.5. CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH .................... 9 1.5.1. X quang cắt lớp vi tính ...................................................................... 9 1.5.2. Kỹ thuật cộng hƣởng từ................................................................... 10 . . ii 1.5.2.2. Cộng hƣởng từ khuếch tán ........................................................... 12 1.6. HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ CỦA VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX ........................................................................................................ 13 1.6.1. Cộng hƣởng từ thƣờng quy ............................................................. 13 1.6.2. Hình ảnh cộng hƣởng từ khuếch tán ............................................... 16 1.6.3. HSE ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ............................................................ 18 1.6.4. Hình ảnh cộng hƣởng từ phổ của HSE ........................................... 20 1.6.5. Hình ảnh cộng hƣởng từ tƣới máu của HSE ................................... 21 1.7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT .................................................................... 22 1.8. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ............................... 26 1.8.1. Các nghiên cứu trong nƣớc ............................................................. 26 1.8.2. Các nghiên cứu ở nƣớc ngoài .......................................................... 26 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 30 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 30 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 30 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 30 2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................... 30 2.2.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................. 30 2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 30 2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 30 2.2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 30 2.3. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU................................................. 31 2.3.1. Ngƣời thu thập số liệu ..................................................................... 31 2.3.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................... 31 2.3.3. Công cụ thu thập số liệu .................................................................. 32 2.3.4. Protocol nghiên cứu ........................................................................ 32 . . iii 2.3.5. Phƣơng pháp tiến hành .................................................................... 33 2.4. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ......................................................................... 34 2.5. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH THỐNG KÊ .......................................... 39 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................... 40 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 41 3.1. Phân bố theo tuổi ...................................................................................... 41 3.2. Phân bố theo giới...................................................................................... 42 3.3. Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ..... Error! Bookmark not defined. 3.4. Lý do vào viện .......................................................................................... 43 3.5. Thời gian từ lúc khởi phát đến khi đƣợc chụp cộng hƣởng từ................. 44 3.7. Mối liên quan giữa thời gian kể từ bệnh khởi phát đến khi đƣợc chụp CHT với số vùng tổn thƣơng ................................................................................... 47 3.8. Vị trí viêm não trên hình ảnh cộng hƣởng từ ........................................... 48 3.9. Tín hiệu hình ảnh trên các chuỗi xung ..................................................... 49 3.10. Đặc điểm bắt thuốc tƣơng phản từ ......................................................... 50 3.12. Mức độ phát hiện tổn thƣơng trên các chuỗi xung ................................ 52 3.13. Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến .......................................................... 53 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 54 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 54 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 54 4.1.2. Giới tính........................................................................................... 55 4.1.3. Thời gian khởi phát đến khi đƣợc chụp cộng hƣởng từ .................. 56 4.1.4. Lý do vào viện ................................................................................. 56 4.2. Đặc điểm tổn thƣơng não trên hình ảnh cộng hƣởng từ .......................... 58 4.2.1. Vị trí tổn thƣơng viêm não trên hình ảnh cộng hƣởng từ ............... 58 4.2.2. Đặc điểm tín hiệu trên các chuỗi xung ............................................ 68 4.2.3. Đặc điểm bắt thuốc tƣơng phản ...................................................... 69 . . iv 4.2.4. Đặc điểm xuất huyết của tổn thƣơng .............................................. 71 4.3. Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ............................................................ 75 4.4. Mối liên quan giữa thời gian từ khi khởi phát đến khi đƣợc chụp cộng hƣởng từ với số vùng tổn thƣơng .................................................................... 75 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN............................................................................... 77 1. Đặc điểm hình ảnh CHT của viêm não do virus Herpes simplex ............... 77 2. Giá trị của chuỗi xung khuếch tán trong chẩn đoán HSE ........................... 77 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 79 HẠN CHẾ ....................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến Apparent diffusion coefficient map Cộng hƣởng từ Magnetic resonance imaging Cộng hƣởng từ phổ Magnetic resonance spectroscopy Cộng hƣởng từ tƣới máu Magnetic resonance perfusion Hình ảnh khuếch tán Diffusion weighted imaging Hình ảnh khuếch tán theo lực Diffusion Tensor imaging Hình ảnh nhạy từ Susceptibility-Weighted imaging Phản ứng chuỗi polymerase Polymerase Chain Reaction Tần số sóng radio Radiofrequency Thang điểm hôn mê Glasgow Glasgow Coma Scale Viêm não Herpes simplex Herpes simplex Encephalitis X quang cắt lớp vi tính Computed tomography . . vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân CS Cộng sự CHT Cộng hƣởng từ DNT Dịch não tuỷ VMNM Viêm màng não mủ SHS Số hồ sơ XQCLVT X quang cắt lớp vi tính TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ADC Apparent diffusion coefficient CSF Cerebrospinal Fluid CT Computed tomography DWI Diffusion weighted imaging FLAIR Fluid Attenuation Inversion Recovery GCS Glasgow Coma Scale EEG Electroencephalogram FOV Field of view HSE Herpes simplex encephalitis HSV Herpes simplex virus IR Inversion recovery JE Japanese encephalitis MRI Magnetic resonance imaging MRS Magnetic resonance spectroscopy NAA/Cr N-acetyl aspartate/creatine . . vii PC Phase-contrast PCR Polymerase Chain Reaction PD Proton density rCBV Relative cerebral blood volume RF Radiofrequency ROI Region of interesting TOF Time of fly T1W T1- Weighted T2-GRE T2- Weighted gradient-echo T2W T2- Weighted . . viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3. 1. Phân bố tuổi theo nhóm tuổi .......................................................... 42 Bảng 3.2. Liên quan giữa thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi đƣợc chụp CHT với số vùng tổn thƣơng.................................................................. 47 Bảng 3.3. Phân bố vị trí tổn thƣơng thùy thái dƣơng...................................... 48 Bảng 3.4. Phân bố vị trí tổn thƣơng thùy trán................................................. 49 Bảng 3.5. Phân bố tổn thƣơng thùy đảo .......................................................... 49 Bảng 3.6. Tín hiệu hình ảnh trên các chuỗi xung ........................................... 49 Bảng 3.7. Tỉ lệ bắt thuốc tƣơng phản .............................................................. 50 Bảng 3.8. Dạng bắt thuốc tƣơng phản............................................................. 51 Bảng 3.9. Đặc điểm xuất huyết ....................................................................... 51 . . ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu............................................... 41 Biểu đồ 3. 2. Phân bố theo giới ....................................................................... 42 Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện ............................................................................ 43 Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi đƣợc chụp CHT ................................................................................................................. 44 Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi bệnh khởi phát đến khi đƣợc chụp CHT phân theo nhóm ngày ............................................................................................... 45 Biểu đồ 3.6. Số vùng tổn thƣơng .................................................................... 46 Biểu đồ 3.7. Vị trí tổn thƣơng viêm não do virus Herpes simplex ................. 48 Biểu đồ 3.8. Mức độ phát hiện tổn thƣơng trên các chuỗi xung ..................... 52 Biểu đồ 3.9. Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến .............................................. 53 Biểu đồ 4.1. So sánh giới tính trong một số nghiên cứu ................................. 55 Biểu đồ 4.2. So sánh lý do vào viện ................................................................ 57 . . x DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1. Giải phẫu bệnh viêm não do HSV ......................................... 4 Hình 1.2. Giải phẫu não trên mặt cắt ngang ........................................... 8 Hình 1.3. Viêm não do HSV trên XQCLVT .......................................... 9 Hình 1.4. Tạo hình cộng hƣởng từ........................................................ 10 Hình 1.5. HSE thuỳ thái dƣơng và ngoài thuỳ thái dƣơng ................... 13 Hình 1.6. Hình cộng hƣởng từ HSE giai đoạn sớm .............................. 15 Hình 1.7. Hình ảnh CHT khuếch tán của viêm não do HSV................ 17 Hình 1.8. HSE ở bé gái 12 ngày tuổi .................................................... 19 Hình 1.9. Hình 1.9. HSE ở trẻ trai 12 tuổi ............................................ 19 Hình 1.10. Hình cộng hƣởng từ phổ của HSE ...................................... 20 Hình 1.11. Viêm não do HSV ở trẻ em và cộng hƣởng từ phổ ............ 21 Hình 1.12. Cộng hƣởng từ tƣới máu của viêm não do HSV ................ 22 Hình 1.13. Cộng hƣởng từ viêm não Nhật Bản .................................... 25 Hình 2.1. Máy cộng hƣởng từ Siemens Essenza 1,5 Tesla .................. 32 Hình 2.2. Đồng và tăng tín hiệu ............................................................ 37 Hình 2.3. Tăng và giảm tín hiệu ........................................................... 37 Hình 2.4. Tín hiệu không rõ và khá rõ.................................................. 38 Hình 2. 5. Tín hiệu khá rõ và rất rõ ...................................................... 38 Hình 2.6. Xuất huyết não trên T2-GRE ................................................ 39 Hình 4.1. HSE thuỳ thái dƣơng ............................................................ 60 Hình 4.2. HSE thuỳ trán và thùy đảo .................................................... 64 Hình 4.3. HSE thùy chẩm phải ............................................................. 66 Hình 4. 4. HSE nhân bèo phải .............................................................. 67 Hình 4.5. HSE thuỳ thái dƣơng bắt thuốc tƣơng phản từ ..................... 70 Hình 4.6. HSE thuỳ thái dƣơng trái xuất huyết .................................... 71 . . xi Hình 4.7. Mức độ tín hiệu hình ảnh (thùy đảo) .................................... 73 Hình 4.8. Mức độ tín hiệu hình ảnh (thể chai)...................................... 74 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não do virus Herpes simplex (HSE) là bệnh lý nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xảy ra rải rác, chiếm khoảng 10% đến 20% của tất cả các viêm não do virus, với tỉ lệ mắc hàng năm là 1/250.000 đến 500.000 [35]. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng não cấp gồm: sốt, đau đầu, cổ cứng, thay đổi tính cách, suy giảm ý thức đột ngột, động kinh cục bộ hoặc toàn thể, các dấu hiệu thần kinh khu trú nhƣ yếu liệt, bất thƣờng về cảm giác, mất ngôn ngữ, khiếm khuyết thị giác hoặc liệt dây thần kinh sọ…[14], [18],[58]. Virus Herpes simplex (HSV) gây viêm não gồm hai loại chính là HSV-1 và HSV-2. Khoảng 95% HSE ở ngƣời lớn và trẻ em là do HSV-1, trong khi đó viêm não ở trẻ sơ sinh thƣờng do HSV-2 . Viêm não do HSV gặp ở bất kì lứa tuổi nào, tuy nhiên độ tuổi hay gặp nhất là thiếu niên và ngƣời trẻ (chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân dƣới 20 tuổi). Viêm não do HSV ở nhóm trẻ tuổi thƣờng tƣơng ứng với nhiễm trùng tiên phát, trong khi tái hoạt hóa HSV tiềm ẩn thƣờng xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi [14], [18], [58]. Viêm não do HSV có tỉ lệ tử vong khoảng 70% nếu không đƣợc điều trị, trƣờng hợp điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong cũng khoảng 19% và hơn 50% số trƣờng hợp sống sót có sự thiếu sót thần kinh mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ phục hồi hoàn toàn sau viêm não không quá 3% [18], [21], [35], [54]. Xét nghiệm Polymerase Chain Reaction (PCR) dịch não tủy có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 94%, giá trị tiên đoán dƣơng là 95%, giá trị tiên đoán âm là 98% và đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng thay thế cho sinh thiết não trƣớc đây để chẩn đoán xác định HSE [15], [18]. Tuy nhiên phƣơng pháp này cho kết quả chậm, sau vài ngày (2-7 ngày) [8] và chỉ có ít trung tâm lớn mới thực hiện đƣợc. . . 2 Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, đánh giá, theo dõi điều trị và tiên lƣợng. X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) mặc dù phổ biến, thời gian chụp nhanh, nhƣng hình ảnh XQCLVT sọ não có độ nhạy thấp và độ đặc hiệu không cao. XQCLVT thƣờng âm tính trong hơn 25% trƣờng hợp nếu chụp trong tuần lễ thứ nhất kể từ khi bệnh khởi phát [18], [37]. Hình ảnh cộng hƣởng từ (CHT) là một kỹ thuật có giá trị, đƣợc xem nhƣ lựa chọn đầu tay trong chẩn đoán bệnh viêm não do Herpes simplex. Kỹ thuật CHT, đặc biệt khi kết hợp với CHT khuếch tán sẽ nhạy hơn trong phát hiện các thay đổi sớm ở não, chỉ trong vòng vài giờ kể từ lúc phát bệnh [14], [35], [52], [56]. Hiện nay có nhiều kỹ thuật CHT mới giúp đánh giá tổn thƣơng viêm não có giá trị nhƣ: CHT phổ, CHT tƣới máu, CHT khuếch tán theo hƣớng. Tuy nhiên, hình ảnh CHT thƣờng qui và khuếch tán là hai kỹ thuật cơ bản và phổ biến hiện nay trong chẩn đoán. Ở nƣớc ngoài có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh CHT của viêm não do virus Herpes simplex. Tuy nhiên, ở nƣớc ta hiện nay các nghiên cứu về bệnh lý này chƣa nhiều, chỉ có số ít các báo cáo trƣờng hợp viêm não do virus Herpes simplex ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Do đó, đặc điểm hình ảnh CHT về viêm não do virus Herpes simplex vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu một cách chuyên biệt và đầy đủ. Vì vậy, để góp phần vào việc nghiên cứu vai trò của hình ảnh CHT trong chẩn đoán viêm não do virus Herpes simplex, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ của viêm não do virus Herpes simplex” với hai mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hƣởng từ của viêm não do virus Herpes simplex. 2. Đánh giá vai trò của chuỗi xung khuếch tán trong chẩn đoán viêm não do virus Herpes simplex. . . 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM VIRUS HERPES SIMPLEX Họ HSV gây bệnh cho ngƣời gồm các chủng sau: HSV týp 1 và 2; virus Varicella Zoster; virus Cytomegalo; virus Epstein Barr; virus human Herpes 6, 7 và 8 và virus Herpes B. Các bệnh nhiễm do HSV thƣờng triệu chứng không rõ ràng. Đặc điểm lâm sàng thƣờng gặp là nổi bọng nƣớc trên da, niêm mạc, đôi khi gây bệnh rất nặng nhƣ viêm kết – giác mạc, viêm não và đặc biệt trầm trọng ở trẻ sơ sinh [7], [37], [52]. 1.2. DỊCH TỄ HỌC VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX HSE thƣờng không có sự liên quan về giới tính hoặc theo mùa, nhƣng có thể hay gặp hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. HSV-1 lây truyền qua nƣớc bọt, vì vậy gây nhiễm chủ yếu ở mặt, chất tiết của vết loét cũng là nguồn lây. Ổ chứa virus là ngƣời. HSV-2 lây qua đƣờng tiếp xúc sinh dục nên gây nhiễm chủ yếu ở vùng sinh dục và trẻ sơ sinh bị nhiễm là do mẹ đang bị bệnh lúc sinh [7], [53]. 1.3. BỆNH HỌC VIÊM NÃO DO VIRUS HERPES SIMPLEX 1.3.1. Sinh lý bệnh HSV sao chép ở trong da và niêm mạc tại điểm khởi đầu bị nhiễm, rồi di chuyển lên tế bào thần kinh và ngủ yên tại tế bào hạch cảm giác. Nói chung, HSV-1 ngủ yên ở hạch thần kinh sinh ba; còn HSV-2 ngủ yên ở hạch lƣng cùng. Những virus ngủ yên này có thể tái hoạt động do nhiều nguyên nhân nhƣ: ánh sáng mặt trời, rối loạn nội tiết, chấn thƣơng, căng thẳng,… Vào thời gian này, virus di chuyển đến tế bào thần kinh và nhân lên ở đó gây nên tổn thƣơng. . . 4 -HSV-1: Thƣờng gây bệnh từ thắt lƣng trở lên: Viêm lợi miệng cấp tính, sốt phỏng rộp, viêm kết – giác mạc, viêm não,… -HSV-2: thƣờng gây bệnh từ thắt lƣng trở xuống: Herpes sinh dục hoặc Herpes trẻ sơ sinh [7], [37], [43], [53]. Ngƣời ta thấy rằng khoảng 1/3 trƣờng hợp HSE, ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 6 tháng đến 20 tuổi, là do hậu quả của nhiễm trùng nguyên phát và khoảng 1/2 trƣờng hợp ở những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi là hậu quả của việc tái hoạt động của HSV [18]. 1.3.2. Giải phẫu bệnh Đặc điểm giải phẫu bệnh của viêm não do virus Herpes simplex cũng giống nhƣ viêm não do những nhuyên nhân khác, hình ảnh tùy thuộc vào giai đoạn, mức độ và vị trí tổn thƣơng. Nhìn chung quá trình viêm não trải qua 3 giai đoạn: Giai đoạn rối loạn huyết quản – huyết, giai đoạn phản ứng mô, giai đoạn hoại tử hoặc sửa chữa [10]. Hình 1. 1. Giải phẫu bệnh viêm não do HSV Xuất huyết vỏ não thùy thái dương ở một BN viêm não do HSV (mũi tên). “Nguồn: David G. Perkin (2011)” [22]. . . 5 1.3.3. Triệu chứng lâm sàng HSE thƣờng biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh não khu trú, bao gồm: Khởi phát đột ngột, sốt, đau đầu, nôn ói, suy giảm ý thức đột ngột, có dấu hiệu thần kinh khu trú nhƣ yếu, liệt, bất thƣờng về cảm giác, mất ngôn ngữ, khiếm khuyết thị giác, co giật, hôn mê,... Viêm não có thể đi kèm với viêm màng não: biểu hiện cứng gáy, dấu Kernig dƣơng tính [5],[8], [13], [57], 1.3.4. Cận lâm sàng - Công thức máu: không có biến đổi đặc hiệu [5],[8]. - Dịch não tủy (DNT): protein tăng nhẹ < 1 g/L; bạch cầu tăng (10-200 tế bào/mm3, hiếm khi > 500 tế bào/mm3), đa số là bạch cầu lympho. Trong giai đoạn sớm, bạch cầu trung tính có thể chiếm ƣu thế. Có thể gặp hồng cầu trong DNT do tình trạng xuất huyết hoại tử nhu mô não. DNT có thể bình thƣờng trong một số trƣờng hợp [4]. - Điện não đồ: Giai đoạn cấp thƣờng có sóng nhọn trên nền sóng chậm, biên độ thấp không đặc hiệu trong 5-7 ngày đầu của bệnh. Sau đó có thể xuất hiện sóng delta và theta, các sóng này ƣu thế ở thùy thái dƣơng [8], [13], [62]. -Phản ứng huyết thanh học: Kháng thể sẽ xuất hiện sau khi nhiễm HSV từ 4-7 ngày và tăng cao sau 2- 4 tuần [7], [51], [53]. Các xét nghiệm kháng thể HSV trong huyết thanh mặc dù dễ thực hiện nhƣng giá trị chẩn đoán không cao nên không đƣợc khuyến cáo cho mục đích chẩn đoán HSE giai đoạn cấp tính. Tuy nhiên, đáp ứng kháng thể kháng có thể hữu ích trong chẩn đoán hồi cứu hoặc trong trƣờng hợp PCR âm tính [56] hoặc trong một số tình huống chống chỉ định chọc dò dịch não tuỷ [52]. -Phản ứng chuỗi PCR: Cho kết quả xác định sớm, xét nghiệm PCR có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 94%, giá trị tiên đoán dƣơng là 95%, giá trị . . 6 tiên đoán âm là 98% và đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng thay thế cho sinh thiết não trƣớc đây để chẩn đoán xác định HSE [12], [15], [18], [50]. 1.3.5. Chẩn đoán phân biệt Viêm não do HSV cần đƣợc chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ, viêm não - màng não do các căn nguyên virus khác. -VMNM: Triệu chứng không đặc hiệu, soi và cấy DNT cho phép xác định v i khuẩn gây bệnh. -Viêm não do các virus khác (viêm não Nhật Bản, các loại Enterovirus,...) có thể có diễn biến tƣơng tự nhƣ viêm não do HSV, thay đổi DNT không khác biệt so với viêm não do HSV. Tổn thƣơng não lan tỏa trên phim cộng hƣờng từ thƣờng gặp trong các viêm não do các virus khác, trong khi tổn thƣơng trong viêm não do virus Herpes có ƣu thế ở thùy trán và thùy thái dƣơng. Xét nghiệm PCR có giá trị chẩn đoán đặc đặc hiệu cho các căn nguyên virus này [5], [13], [29], [45]. 1.3.6. Chẩn đoán xác định Cần nghĩ tới viêm não do virus Herpes simplex ở bất cứ bệnh nhân viêm não cấp tính nào, nhất là trong những trƣờng hợp bệnh lẻ tẻ không mang tính chất mùa, có các biểu hiện gợi ý tổn thƣơng thùy thái dƣơng hoặc thùy trán trên hình ảnh cộng hƣởng từ. Xét nghiệm PCR xác định ADN – HSV trong dịch não tủy: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Tuy nhiên PCR có thể âm tính giả khi xét nghiệm trong vòng 1-3 ngày sau khởi bệnh [13], [18]. 1.4. GIẢI PHẪU 1.4.1. Giải phẫu đại thể [3],[6] Não gồm ba thành phần chính: bán cầu đại não, thân não và tiểu não. -Bán cầu đại não: Hai bán cầu có cấu trúc tƣơng tự nhau, phần lớn đƣợc tách ra bởi liềm đại não ở khe gian bán cầu. Bề mặt não nổi bật là các cuộn não. .