Tài liệu Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở đoạn cổ trên người trưởng thành tại bệnh viện đại học y dược và bộ môn giải phẫu

. O V OT O Ọ Ƣ T T N P MN --o0o-- N U ỄN TRUN Ặ ỂM Â T ẦN K N N U ÊN Ả P ẪU QUẶT N Ƣ T AN Ở O N Ổ TRÊN N ƢỜ TRƢỞN T ỆN V ỆN V Ọ MÔN T Ƣ Ả P ẪU CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG MÃ SỐ: NT 62 72 53 01 LUẬN VĂN T T N N ƢỜ ƢỚN PGS.TS.BS LÂM ỆP SĨ N ẪN K OA Ọ U ỀN TRÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 . TRÚ QUẢN N . LỜ AM OAN Tôi là Nguyễn Trung Nguyên, bác sĩ nội trú chuyên ngành Tai Mũi Họng, khóa 2017 – 2020, trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tôi xin cam đoan đề tài: “Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở đoạn cổ trên người trưởng thành tại Bệnh viện Đại học Y Dược và Bộ môn Giải phẫu” là một công trình nghiên cứu độc lập dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.Lâm Huyền Trân. Ngoài ra không có bất cứ sự sao chép của người khác. Đề tài, nội dung báo cáo là sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu trong quá trình học tập và thực hành. Các số liệu, kết quả trình bày trong báo cáo là hoàn toàn trung thực, chính xác, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng 09 năm 2020 Ký tên NGUYỄN TRUNG NGUYÊN . . M CL C Trang AN M TỪ V T TẮT............................................................................................. i AN M AN M ÌN ................................................................................................ iii AN M ẢN ................................................................................................ v AN M AN M U AN ỂU SƠ - V ỆT ......................................................................... ii .................................................................................................... vi ....................................................................................................... vii ẶT VẤN Ề .................................................................................................................... 1 ƢƠN 1: TỔN QUAN T L ỆU .......................................................................... 3 1.1 Lịch sử ...................................................................................................................... 3 1.2 Đặc điểm dây thần kinh quặt ngược thanh quản ...................................................... 3 1.2.1 Phôi thai học .............................................................................................3 1.2.2 Giải phẫu ...................................................................................................5 1.2.3 Chức năng dây thần kinh quặt ngược thanh quản ..................................12 1.3 Cách xác định dây thần kinh quặt ngược thanh quản trong phẫu thuật .................. 13 1.3.1 Dựa vào mốc giải phẫu ...........................................................................14 1.3.2 Các đường tiếp cận dây thần kinh quặt ngược thanh quản ....................16 1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ............................................................. 20 1.4.1 Đường kính dây thần kinh quặt ngược thanh quản .................................20 1.4.2 Chiều dài dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở các đoạn vùng cổ ....20 1.4.3 Góc hợp bởi thần kinh quặt ngược thanh quản với khí quản..................21 1.4.4 Đặc điểm phân nhánh của dây thần kinh quặt ngược thanh quản .........21 1.4.5 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với rãnh khí -thực quản .............................................................................................................22 1.4.6 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với động mạch giáp dưới .....................................................................................................23 1.4.7 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với dây chằng Berry...........................................................................................................23 1.4.8 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với thùy củ ...............................................................................................................................24 . . 1.4.9 Một vài trường hợp dây thần kinh thanh quản không quặt ngược .........24 ƢƠN 2: TƢ N V P ƢƠN P PN ÊN ỨU ........................... 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................. 25 2.1.1 Đối tượng.................................................................................................25 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu ...............................................................................25 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ..............................................................................25 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................25 2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................ 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................26 2.2.2 Cỡ mẫu ....................................................................................................26 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu...........................................................................26 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu ..........................................................................26 2.2.5 Quy trình nghiên cứu ...............................................................................27 2.2.6 Các biến số trong nghiên cứu..................................................................28 2.2.7 Tường trình phẫu tích trên thi hài ...........................................................31 2.2.8 Tường trình phẫu thuật trên người bệnh .................................................32 2.3 Y đức trong nghiên cứu .......................................................................................... 34 ƢƠN 3: K T QUẢ N ÊN ỨU...................................................................... 36 3.1 Các đặc điểm về hình thái giải phẫu của thần kinh quặt ngược thanh quản........... 36 3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .....................................................36 3.1.2 Các đặc điểm về hình thái giải phẫu .......................................................38 3.2 Các đặc điểm về phân nhánh tận ............................................................................ 41 3.2.1 Vị trí bắt đầu phân nhánh tận .................................................................41 3.2.2 Khoảng cách từ vị trí thần kinh phân nhánh tận ở đoạn cổ nằm ngoài thanh quản đến điểm thần kinh bắt đầu đi vào thanh quản .................................42 3.2.3 Số phân nhánh tận chi phối cho thanh quản và đường kính các nhánh .42 3.3 Các đặc điểm về mối tương quan giải phẫu giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với các cấu trúc lân cận ............................................................................................ 44 3.3.1 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với rãnh khí – thực quản ...........................................................................................................44 3.3.2 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với động mạch giáp dưới ...............................................................................................................47 . . 3.3.3 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với dây chằng Berry .....................................................................................................................49 3.3.4 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với cơ khít hầu dưới .......................................................................................................................49 3.3.5 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với thùy củ......51 3.3.6 Khoảng cách từ điểm dây thần kinh quặt ngược thanh quản đi vào thanh quản đến điểm giữa cung sụn nhẫn ......................................................................52 3.3.7 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với khớp nhẫn giáp .......................................................................................................................53 3.3.8 Khoảng cách từ thần kinh quặt ngược thanh quản đến mặt ngoài khí quản ......................................................................................................................54 3.3.9 Góc tạo bởi thần kinh quặt ngược thanh quản và khí quản ....................55 ƢƠN 4: N LUẬN .............................................................................................. 57 4.1 Các đặc điểm về hình thái giải phẫu của thần kinh quặt ngược thanh quản........... 57 4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .....................................................57 4.1.2 Các đặc điểm về hình thái giải phẫu của dây thần kinh quặt ngược thanh quản ......................................................................................................................61 4.2 Các đặc điểm về phân nhánh tận của thần kinh quặt ngược thanh quản ................ 64 4.3 Các đặc điểm về mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với các cấu trúc lân cận ........................................................................................................... 67 4.3.1 Liên quan với rãnh khí – thực quản ........................................................67 4.3.2 Liên quan với động mạch giáp dưới........................................................69 4.3.3 Liên quan với dây chằng Berry ...............................................................70 4.3.4 Liên quan với thùy củ ..............................................................................72 4.3.5 Liên quan với cơ khít hầu dưới và khớp nhẫn giáp.................................74 4.3.6 Khoảng cách từ điểm dây thần kinh quặt ngược thanh quản đi vào thanh quản đến điểm giữa cung sụn nhẫn ......................................................................76 4.3.7 Góc và khoảng cách giữa thần kinh quặt ngược thanh quản và mặt ngoài khí quản.................................................................................................................76 K T LUẬN ...................................................................................................................... 79 K NN T L ỆU T AM K ẢO P Ị ..................................................................................................................... 81 L . . i DANH M C TỪ VI T TẮT TÊN VI T TẮT TÊN Ầ DCBR Dây chằng Berry ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMGD Động mạch giáp dưới KHD Khít hầu dưới KQ Khí quản KTC Khoảng tin cậy RKTQ Rãnh khí - thực quản TG Tuyến giáp TK Thần kinh TKQNTQ Thần kinh quặt ngược thanh quản . Ủ . ii DANH M C I CHI U ANH - VIỆT TÊN TI NG ANH TÊN TI NG VIỆT Artificial genu Gối giả Intraoperative neuromonitoring Máy theo dõi thần kinh trong mổ (IONM) Superior thoracic outlet Đường ra ngực trên Thyroidea ima artery Động mạch giáp dưới cùng Ultimobranchial body Thể mang cuối Vasa neurosa Mạch máu nuôi thần kinh . . iii DANH M C CÁC HÌNH Hình 1.1. Ảnh chân dung bác sĩ Galen do Georg Paul Busch vẽ vào thế kỉ XVIII ............ 3 Hình 1.2. Mối tương quan giữa sự phát triển các cung mang và dây TKQNTQ ................ 5 Hình 1.3. Con đường thần kinh chi phối chức năng thanh quản ........................................ 6 Hình 1.4. Hình minh họa cấu tạo 2 lớp mạc xung quanh dây TKQNTQ ........................... 9 Hình 1.5. Hình minh họa và trong phẫu thuật chi tiết gối giả TKQNTQ, điểm hay tổn thương khi vén tuyến giáp vào trong .......................................................................... 10 Hình 1.6. Phim điện toán cắt lớp lồng ngực ở mặt phẳng đứng ngang (A) và mặt phẳng ngang (B) cho thấy động mạch dưới đòn lạc chỗ................................................... 11 Hình 1.7. Hình minh họa thần kinh thanh quản không quặt ngược và động mạch dưới đòn lạc chỗ ................................................................................................................ 12 Hình 1.8. TKQNTQ trong tam giác Bearhs ...................................................................... 15 Hình 1.9. TKQNTQ băng qua tam giác Simon................................................................. 15 Hình 1.10. TKQNTQ trong tam giác Lore ........................................................................ 16 Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích......................................................................................... 27 Hình 2.2. Thước đo Micromed.......................................................................................... 27 Hình 3.1. TKQNTQ đi trong vùng cổ ngoài thanh quản trên người bệnh ........................ 39 Hình 3.2. TKQNTQ đi trong vùng cổ ngoài thanh quản trên thi hài ................................ 39 Hình 3.3. Đặc điểm phân nhánh tận của TKQNTQ ở thi hài ........................................... 43 Hình 3.4. Dây TKQNTQ đi từ trước vào trong rãnh khí - thực quản ............................... 46 Hình 3.5. Dây TKQNTQ nằm trong rãnh khí - thực quản ................................................ 46 Hình 3.6. TKQNTQ đi giữa các nhánh của động mạch giáp dưới ở thi hài ..................... 48 Hình 3.7. TKQNTQ đi trước động mạch giáp dưới ở thi hài ........................................... 48 Hình 3.8. TKQNTQ đi sau động mạch giáp dưới ở người bệnh ...................................... 49 Hình 3.9. TKQNTQ nằm ngoài dây chằng Berry ở thi hài ............................................... 49 Hình 3.10. TKQNTQ đi vào thanh quản phía dưới cơ khít hầu dưới ở người bệnh ......... 50 Hình 3.11. TKQNTQ đi sau thùy củ trên thi hài............................................................... 51 Hình 3.12. Khoảng cách từ điểm thần kinh đi vào thanh quản đến điểm giữa sụn nhẫn trên thi hài ................................................................................................................. 53 Hình 3.13. TKQNTQ đi sau khớp nhẫn giáp trên thi hài .................................................. 53 Hình 3.14. Góc tạo bởi TKQNTQ với khí quản ............................................................... 55 . . iv Hình 4.1. TKQNTQ và thân giao cảm cổ có kích thước gần giống nhau......................... 64 . . v DANH M C CÁC BẢNG Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số trong nghiên cứu ................................................. 28 Bảng 3.1. Đặc điểm về giới tính và đối tượng của mẫu nghiên cứu ................................. 36 Bảng 3.2. Đặc điểm về độ tuổi của mẫu nghiên cứu ........................................................ 37 Bảng 3.3. Bảng thống kê mô tả vị trí dây TKQNTQ giữa nhóm thi hài và người bệnh ................................................................................................................................... 37 Bảng 3.4. Bảng thống kê mô tả chiều dài dây TKQNTQ từ bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo động mạch giáp dưới ................................................................................. 38 Bảng 3.5. Bảng thống kê mô tả chiều dài dây TKQNTQ từ điểm bắt chéo động mạch giáp dưới đến điểm đi vào thanh quản .................................................................... 38 Bảng 3.6. Bảng thổng kê mô tả khoảng cách từ điểm dây TKQNTQ bắt đầu cho nhánh tận ở phía ngoài thanh quản đến điểm dây thần kinh đi vào thanh quản ............... 42 Bảng 3.7. Bảng mô tả tỷ lệ các mối tương quan TKQNTQ so với thùy củ ...................... 51 Bảng 3.8. Bảng thống kê mô tả góc tạo bởi TKQNTQ và khí quản ................................. 55 Bảng 4.1. Bảng so sánh chiều dài từ bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo động mạch giáp dưới .................................................................................................................. 61 Bảng 4.2. Bảng so sánh chiều dài từ điểm bắt chéo động mạch giáp dưới đến điểm đi vào thanh quản .............................................................................................................. 62 Bảng 4.3. Bảng so sánh giữa các nghiên cứu về tỷ lệ phân nhánh tận ngoài thanh quản ................................................................................................................................... 65 Bảng 4.4. Bảng so sánh kết quả của các nghiên cứu về khoảng cách từ điểm thành kinh cho nhánh tận đến vị trí đi vào thanh quản ............................................................... 66 Bảng 4.5. Bảng so sánh so sánh nghiên cứu về đường kính các nhánh tận ...................... 66 Bảng 4.6. Bảng so sánh mối liên quan TKNQTQ với động mạch giáp dưới ................... 69 Bảng 4.7. Bảng so sánh tỷ lệ xuất hiện thùy củ giữa các nghiên cứu ............................... 72 Bảng 4.8. Bảng so sánh mối tương quan giữa TKQNTQ với thùy củ .............................. 74 Bảng 4.9. Bảng so sánh các kết quả nghiên cứu mối tương quan giữa TKQNTQ với cơ khít hầu dưới................................................................................................................. 75 Bảng 4.10. Bảng so sánh góc giữa TKQNTQ với khí quản giữa các nghiên cứu ............ 76 Bảng 4.11. Bảng so sánh khoảng cách giữa TKQNTQ với khí quản ở bờ trên xương đòn ..................................................................................................................................... 77 Bảng 4.12. Bảng so sánh khoảng cách giữa TKQNTQ với khí quản ở điểm bắt chéo động mạch giáp dưới ......................................................................................................... 77 . . vi DANH M C BIỂU Biểu đồ 3.1. Biểu đồ so sánh đường kính dây TKQNTQ tại các vị trí vùng cổ ............... 40 Biểu đồ 3.2. Biểu đồ tỷ lệ vị trí phân nhánh tận của dây TKQNTQ................................. 41 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ so sánh các tỷ lệ phân nhánh tận giữa bên phải và trái ................... 41 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ so sánh đường kính các nhánh tận trước và sau.............................. 43 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ so sánh tỷ lệ các vị trí tương quan của TKQNTQ với rãnh khí thực quản ở đoạn từ bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo động mạch giáp dưới ........... 44 Biểu đồ 3.6. Biểu đồ mô tả tỷ lệ các vị trí tương quan của TKQNTQ với rãnh khí thực quản ở đoạn từ điểm bắt chéo động mạch giáp dưới đến điểm đi vào thanh quản ................................................................................................................................... 45 Biểu đồ 3.7. Biểu đồ so sánh tỷ lệ các mối tương quan giữa TKQNTQ với động mạch giáp dưới .................................................................................................................. 47 Biểu đồ 3.8. Biểu đồ phân phối khoảng cách từ điểm thần kinh đi vào thanh quản đến điểm giữa sụn nhẫn..................................................................................................... 52 Biểu đồ 3.9. Biểu đồ so sánh khoảng cách từ TKQNTQ đến mặt ngoài khí quản tại các vị trí vùng cổ ............................................................................................................... 54 Biểu đồ 4.1. Đối tượng lấy mẫu ........................................................................................ 57 Biểu đồ 4.2. Phân bố tỷ lệ giới tính mẫu nghiên cứu ........................................................ 58 Biểu đồ 4.3. Phân bố tỷ lệ vị trí lấy mẫu nghiên cứu ........................................................ 59 Biểu đồ 4.4. Phân bố nhóm tuổi trên mẫu người bệnh ..................................................... 60 Biểu đồ 4.5. Phân bố nhóm tuổi trên mẫu thi hài.............................................................. 60 . . vii DANH M C SƠ Sơ đồ 3.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu .............................................................................. 34 . . 1 ẶT VẤN Ề Dây thần kinh quặt ngược thanh quản (TKQNTQ) là nhánh của dây thần kinh (TK) lang thang, nó thường xuất phát ở vùng ngực và chi phối các cơ nội tại của thanh quản ngoại trừ cơ nhẫn giáp [54]. Tuy nhiên, gần đây đã có nghiên cứu chứng minh rằng TKQNTQ cũng có thể đóng góp đáng kể vào việc chi phối cơ nhẫn giáp [51]. Dây TKQNTQ phân nhánh để chi phối các cơ tương ứng, nhưng sự phân nhánh này có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào; từ vài centimet tính từ bờ dưới khớp nhẫn giáp hay đến bên trong thanh quản mới phân nhánh [6],[8],[55]. Nhánh tận của TKQNTQ khi nó chạy phía trên khớp nhẫn giáp thường được coi là dây TK thanh quản dưới. Điều quan trọng là TKQNTQ và các nhánh ngoài thanh quản của nó (nếu có) nên được phẫu tích cẩn thận và được xác định trong lúc mổ ở vùng cổ trước. Việc không xác định được các cấu trúc TK này, hoặc kiến thức không đầy đủ về tính biến đổi của chúng, có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tổn thương TK do nhà phẫu thuật [67]. Theo mô tả của Kandil và cộng sự vào năm 2011, TKQNTQ thường phân nhánh phía trên động mạch giáp dưới (ĐMGD) và phía sau ngoài dây chằng Berry (DCBR), và đây cũng là vị trí mà dây TK dễ bị tổn thương nhất [38]. Nếu nhánh sau được xác định và được cho là TKQNTQ duy nhất thì nhánh trước đặc biệt dễ bị tổn thương khi sử dụng phương pháp bóc tách vỏ bao để cắt tuyến giáp (TG). Nếu nhánh trước được xác định trước, nhiều khả năng bác sĩ phẫu thuật sẽ tìm thấy nhánh sau trong quá trình bóc tách vỏ bao, do đó ngăn ngừa tổn thương. Tổn thương ở nhánh trước là đặc biệt quan trọng vì có nguy cơ cao gây liệt dây thanh và các biến chứng lâu dài từ chấn thương của nó; từ rối loạn giọng, rối loạn nuốt đến khó thở thanh quản cấp tính ảnh hưởng đến chất lượng sống và tính mạng của người bệnh [8]. Trên thế giới, hiện đã có nhiều nghiên cứu trước đó tìm hiểu về đặc điểm giải phẫu dây TKQNTQ nhưng kết quả có sự thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu. Tại . . 2 Việt Nam, hiện có nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn nói về “Nhận xét giải phẫu dây thần kinh quặt ngược thanh quản trên 52 mẫu ở người Việt Nam trưởng thành”, tuy nhiên nghiên cứu này được tiến hành vào năm 1999 và chỉ thực hiện trên nhóm mẫu thi hài, hầu hết là nam giới [4]. Từ những lý do đó, tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài “ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH QUẶT NGƯỢC THANH QUẢN Ở ĐOẠN CỔ TRÊN NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ BỘ MÔN GIẢI PHẪU‖ với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở vùng cổ trên người trưởng thành. Mục tiêu chuyên biệt: Khảo sát và so sánh các đặc điểm về hình thái giải phẫu của dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở vùng cổ trên người bệnh và thi hài. Khảo sát và so sánh các đặc điểm phân nhánh tận của dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở vùng cổ trên người bệnh và thi hài. Khảo sát và so sánh các mối tương quan giải phẫu giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với các cấu trúc lân cận ở vùng cổ trên người bệnh và thi hài. . . 3 ƢƠN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ Galen lần đầu tiên mô tả và đặt tên thần kinh quặt ngược thanh quản (TKQNTQ) vào thế kỷ thứ hai sau công nguyên, khi đó ông phát hiện rằng khi cắt dây TK này khiến cho con heo sống ngưng kêu la eng - éc và trở nên im lặng [40]. Vào thế kỷ thứ bảy sau công nguyên, Paulus Aeginetus thậm chí còn đề xuất rằng nên tránh TKQNTQ trong phẫu thuật cắt TG. Tuy nhiên, cho đến năm 1543, chính Vesalius là người đầu tiên cung cấp các bản vẽ giải phẫu. Mãi đến năm 1938, Lahey và Hoover là những người đã chứng minh rằng việc xác định và bóc tách TKQNTQ thường quy trong phẫu thuật TG làm giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương TK [43] và đây hiện là quan điểm ngoại khoa cho hầu hết các bác sĩ phẫu thuật TG [61]. Hình 1.1. Ảnh chân dung bác sĩ alen do eorg Paul usch vẽ vào thế kỉ XVIII [10] 1.2 Ặ ỂM DÂY THẦN KINH QUẶT N Ƣ C THANH QUẢN 1.2.1 Phôi thai học Trong quá trình phát triển của loài người và tất cả các loài động vật có xương sống, các cặp cung mang sẽ hình thành trong khi phôi phát triển. Ở mỗi cung mang . . 4 sẽ hình thành động mạch (ĐM), TK riêng của mình để điều khiển cho một nhóm cơ và mô xương riêng biệt. Các cung mang được đánh số từ 1 đến 6, với cung số 1 là cung gần đầu phôi nhất và cung số 5 chỉ tồn tại tạm thời. Dây TK của cung mang số 6 trở thành dây TKQNTQ. Dây TK của cung mang số 4 tạo thành dây TK thanh quản trên. Còn ĐM của cung mang số 4 trở thành cung động mạch chủ (ĐMC) ở bên trái và ĐM dưới đòn ở bên phải dưới tác động của lông chuyển phôi thai. Ban đầu, dây TKQNTQ nguyên thủy đi vào cung mang số 6 ở phía dưới ĐM của cung mang này ở cả 2 bên. Tuy nhiên ở bên trái, ĐM của cung mang số 6 (ống động mạch) vẫn giữ nguyên vị trí của nó, do đó sau sinh TKQNTQ được tìm thấy ở phía dưới ống động mạch. Sau đó, ống động mạch sẽ bị tiêu biến trở thành thành dây chằng động mạch, nên về sau sẽ thấy dây TKQNTQ luồn từ trước ra sau cung ĐMC và đi lên vùng cổ. Còn bên phải, phần lưng ĐM của cung mang số 6 và toàn bộ ĐM ở cung mang số 5 đều bị biến mất đi, dẫn đến TKQNTQ bên phải nằm dưới ĐM của cung mang số 4 (ĐM dưới đòn phải). Và đôi khi, đoạn gần của ĐM cung mang số 4 cũng bị biến mất dẫn đến không còn chi tiết mạch máu nào tiếp xúc với TKQNTQ bên phải. Trong trường hợp đó, TK thay vì bị kéo xuống như mọi khi thì nó đi trực tiếp từ thân chính của TK X để đi vào thanh quản. Lúc đó, cấu trúc này được gọi là TK thanh quản không quặt ngược. Do sự di chuyển phôi thai này, dây TKQNTQ bên trái đi vòng qua cung ĐMC (theo hướng trước ra phía sau) còn dây TKQNTQ bên phải đi vòng ra sau ĐM dưới đòn phải. Mối tương quan này được tìm thấy trong tất cả loài các động vật có vú. Hươu cao cổ là động vật có dây TKQNTQ dài nhất tính đến thời điểm hiện tại, chiều dài lên đến 5 mét (trước đó là khủng long chân thằn lằn với chiều dài ước lượng lên đến 28 mét). Tuy nhiên, cấu trúc này được coi là “một thiết kế không thông minh” của sinh giới [21],[44],[86]. . . 5 Hình 1.2. Mối tƣơng quan giữa sự phát triển các cung mang và dây TKQNTQ [21] Chú thích: Các con số chỉ các cung mang. 1.2.2 Giải phẫu 1.2.2.1 Nguồn gốc - nguyên ủy Dây TKQNTQ xuất phát từ các trung tâm vỏ não và nhân hành não. Trung tâm vỏ não nằm ngay ở dưới chân hồi trán lên và gồm có hai cái ở khít nhau: trung tâm khép và trung tâm mở. Những trung tâm này hoạt động theo ý muốn. Từ trung tâm này, các sợi thần kinh đi về phía hành não qua khuỷu bao trong giữa lớp đồi thị và nhân vỏ hến (nhân bèo). Các sợi thần kinh này sẽ bắt chéo với các sợi thần kinh đối diện ở ngang tầm cầu não rồi đi vào các trung tâm hành não. Ở hành não cũng có hai trung tâm riêng: một trung tâm hô hấp (cơ mở) và một trung tâm nói (cơ khép). Cả hai trung tâm này đều nằm trong nhân hoài nghi. Đây là nhân chung cho cả dây IX, X và dây XI. Trung tâm hành não hoạt động một cách phản xạ và không tùy thuộc vào ý muốn. Sau khi chui ra khỏi sọ bằng lỗ rách sau (lỗ tĩnh mạch cảnh), dây thần kinh XI chia ra làm hai ngành: ngành ngoài điều khiển các cơ ức đòn chũm và cơ thang; còn ngành trong chui vào hạch dưới của dây X và mang lại chức năng vận . . 6 động thanh quản cho dây này. Do đó người ta còn gọi dây số X từ hạch dưới đến xuất phát điểm của dây TKQNTQ là dây thần kinh phế - gai. Như vậy chúng ta thấy rằng nguồn gốc dây TKQNTQ là ở dây XI nhưng lại sát nhập với dây X trên một đoạn đường dài. Tất cả những nguyên nhân có tác hại đến dây X ở đoạn đường này đều ảnh hưởng đến sự vận động của thanh quản. Do đó đoạn xa của dây X ở dưới chỗ tách của dây TKQNTQ, chỉ còn có các sợi thực vật (vận động và cảm giác) của các nội tạng [2],[3],[4],[41]. Hình 1.3. Con đƣờng thần kinh chi phối chức năng thanh quản [76] Chú thích: bắt đầu từ hệ TK trung ương và tận cùng bằng dây TKQNTQ ở trong thanh quản. 1.2.2.2 ƣờng đi ở đoạn ngực Ở ngang mức đốt sống ngực T4 - T5, dây TKQNTQ trái tách ra khỏi dây TK lang thang trái ngang tầm quai ĐMC, nó luồn phía dưới quai ĐM này. Từ đó, nó đi ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản–thực quản trái. Do đó, trong một số trường hợp u trung thất cũng có thể chèn ép TKQNTQ gây khàn tiếng, liệt dây thanh. Trong khi đó, dây TKQNTQ phải tách ra khỏi TK lang thang ngang tầm ĐM . . 7 dưới đòn phải ở mức đốt sống ngực T1 - T2 và chui dưới ĐM này, nằm ngay sát góc phế quản phải. Từ đó nó đi ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản – thực quản phải [1],[4],[54]. 1.2.2.3 ƣờng đi ở đoạn cổ Từ trên đốt sống C7 - T1, dây TKQNTQ có đường đi giải phẫu và có các cấu trúc bảo vệ tương đối giống nhau ở hai bên. Đến vùng cổ, cả 2 dây TKQNTQ đều từ đường ra ngực trên (superior thoracic outlet) đi sau ĐM cảnh chung hướng lên trên và vào trong, đi ở trong hoặc gần rãnh khí - thực quản (RKTQ) trong tam giác Simon (được tạo bởi cạnh ngoài là ĐM cảnh chung, cạnh trong là RKTQ và cạnh đáy là ĐMGD), bị 2 thùy TG che phủ. Đến bờ dưới của sụn nhẫn nó đổi tên thành dây TK thanh quản dưới và chui vào thanh quản ngay ở phía sau khớp nhẫn giáp và sừng dưới sụn giáp ngang mức củ cảnh của đốt sống cổ C6; sau khi chạy qua dây chằng treo sau TG [1],[2],[4],[27]. 1.2.2.4 Phân nhánh Có hai miêu tả chính mang tính thuyết phục. Đầu tiên là theo tác giả King và Gregg thì đa số dây TK chia đôi ở phía trong thanh quản; trong số các dây TK chia đôi ngoài thanh quản này thì đa số trường hợp chỗ chia đôi phía trên ĐMGD. TK cho nhánh sau chi phối vận động cơ mở thanh môn và nhánh trước chi phối vận động cho cơ đóng thanh môn. Cách miêu tả thứ hai theo tác giả Gisel và Pichler thì nhánh sau có chức năng cảm giác và nhánh trước có chức năng vận động. Điều này có ý nghĩa phẫu thuật: sang thương ở sợi nhánh cảm giác sẽ không gây các biến chứng phẫu thuật tức thì nhưng cắt phải sợi nhánh vận động sẽ gây ra tình trạng liệt dây thanh, có thể dẫn đến tình trạng khó thở cấp nếu bị hai bên. Sau này nhờ máy theo dõi TK trong mổ (Intraoperative neuromonitoring - IONM) đã cho thấy rằng nhánh trước thường là nhánh vận động và nhánh sau chứa các sợi cảm giác. Tuy rằng trong một tỷ lệ nhỏ, các sợi vận động, đặc biệt là cho cơ nhẫn phễu sau và/hoặc cơ khít hầu dưới (KHD), có thể có mặt ở nhánh sau. Ngoài ra, TKQNTQ còn cho . . 8 các nhánh tim, khí quản (KQ), thực quản cũng như các nhánh nối giao cảm [2],[4],[41],[60],[67]. 1.2.2.5 Tƣơng quan giải phẫu a) Tương quan với động mạch giáp dưới ĐMGD đi ra từ thân giáp cổ, là nhánh của ĐM dưới đòn ở đoạn sau cơ bậc thang trước. Sau đó, ĐMGD đi lên phía sau bao cảnh và đi xuống hướng về cực dưới TG đằng sau ĐM cảnh chung. Sau đó, nó chia nhánh ở phần trung tâm này. Thông thường, ĐMGD có hai nhánh chính: nhánh trước và nhánh sau. Thân và nhánh của ĐMGD băng ngang TKQNTQ khi TK đi lên thanh quản [52]. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa ĐMGD và TKQNTQ thay đổi đáng kể. Có nhiều hệ thống phân loại mối quan hệ này như hệ thống phân loại của tác giả Sun với 5 kiểu tương quan [81], Freschi với 8 kiểu tương quan [18], Reed với 28 kiểu tương quan [63] và hệ thống phân loại phổ biến và dễ áp dụng hơn cả là hệ thống phân loại gồm 3 kiểu tương quan (TKQNTQ nằm trước, nằm sau, đi giữa các nhánh của ĐMGD) [32]. Khi thần kinh nằm trước hoặc giữa các nhánh ĐMGD thì được cho là có nguy cơ bị tổn thương hơn trong phẫu thuật [17]. b) Tương quan với dây chằng treo sau tuyến giáp Dây chằng treo sau TG, hay còn gọi là dây chằng Berry (DCBR), là một cấu trúc mô sợi giúp gắn TG vào ba sụn KQ đầu tiên. Nó có thể giúp xác định dây TKQNTQ trong lúc phẫu thuật. Cấu trúc này là sự kết đặc của mạc - mạch máu trước KQ. Nó được mô tả đầu tiên bởi bác sĩ Berry vào năm 1888. Đoạn 2cm cuối nằm ngoài thanh quản của dây TK liên quan mật thiết với DCBR. Các nghiên cứu cho thấy rằng đây là vị trí phổ biến nhất bị tổn thương dây TKQNTQ trong lúc phẫu thuật. Ở vị trí này, dây TKQNTQ được bao bọc bởi 2 lớp (trước đây, nó được mô tả chung là DCBR). Tuy nhiên, lớp nông và nằm phía ngoài là lớp mạc - mạch máu bao phủ TKQNTQ và chứa các phân nhánh tận của ĐMGD, tuyến cận giáp trên và củ Zuckerkandl (thùy củ). Khi thùy giáp được vén vào trong và ra trước 120° thì lớp này sẽ nằm ra phía trước - ngoài dây TKQNTQ. Sâu hơn lớp này, nằm phía trong .