Tài liệu đặc điểm điện sinh lý và kết quả điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio của nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN MINH KHA ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN MINH KHA ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. HOÀNG VĂN SỸ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Nguyễn Minh Kha . i. LỜI CẢM ƠN Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS. BS. Hoàng Văn Sỹ – ngƣời thầy và cũng là ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ em hoàn thành luận văn này. Em cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến PGS.TS. Châu Ngọc Hoa, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nội Tổng Quát – ngƣời thầy lớn, đã hƣớng dẫn, dạy dỗ em từ những ngày đầu bƣớc chân vào con đƣờng nội trú. Em xin gửi lời cảm ơn đến BS. CKII. Nguyễn Tri Thức, TS. BS. Nguyễn Thƣợng Nghĩa, ThS. Lý Văn Chiêu, BS. CKII. Đặng Quý Đức, ThS. Trƣơng Phi Hùng, BS. CKII. Kiều Ngọc Dũng đã tạo điều kiện thuận lợi về mọi mặt cho em hoàn thành đề tài nghiên cứu này. Em xin chân thành cảm ơn ê-kíp thăm dò và cắt đốt điện sinh lý gồm ThS. Trần Lê Uyên Phƣơng, kỹ thuật viên Trƣơng Sơn và điều dƣỡng Nguyễn Thị Thùy – Khoa Điều trị Rối Loạn Nhịp bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu để em thực hiện và hoàn thành đề tài. Em cũng gửi lời cảm ơn đến tập thể bác sĩ, điều dƣỡng khoa Nội Tim Mạch, khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp và khoa Tim Mạch Can Thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Nguyễn Minh Kha . . i MỤC LỤC Trang bìa Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 5 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỊP NHANH TRÊN THẤT ...................................... 5 1.1.1. Khái niệm về nhịp nhanh trên thất .......................................................... 5 1.1.2. Cơ chế nhịp nhanh và phân loại nhịp nhanh trên thất ............................. 5 1.1.3. Các loại NNTTVVL thƣờng gặp............................................................. 7 1.2. CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI .... 13 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 13 1.2.2. Điện tâm đồ bề mặt ............................................................................... 14 1.2.3. Điện tâm đồ trong buồng tim qua thăm dò điện sinh lý ....................... 17 . v. 1.3. ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ........... 17 1.3.1. Điều trị cắt cơn ...................................................................................... 17 1.3.2. Quản lý lâu dài cơn nhịp nhanh bằng thuốc.......................................... 19 1.3.3. Điều trị cắt đốt ....................................................................................... 19 1.4. GIỚI THIỆU PHƢƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ VÀ CẮT ĐỐT BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO ......................... 23 1.4.1. Thăm dò điện sinh lý ............................................................................. 23 1.4.2. Các phƣơng pháp KTT theo chƣơng trình ............................................ 26 1.4.3. Điều trị bằng năng lƣợng sóng có tần số radio ..................................... 31 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ............................................... 33 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 36 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 36 2.2. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ............................................................... 36 2.3. DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 36 2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 36 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................... 37 2.4. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ............................................................. 37 2.5. SƠ ĐỒ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ..................................................... 39 2.6. QUY TRÌNH LẤY MẪU ........................................................................ 40 2.7. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ....................................................... 40 2.8. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ................................................................ 44 2.8.1. Các biến số lâm sàng ............................................................................. 44 . . 2.8.2. Các biến số cận lâm sàng ...................................................................... 44 2.8.3. Các biến số trong quá trình TDĐSL ..................................................... 45 2.8.4. Các biến số liên quan điều trị ................................................................ 48 2.9. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................... 48 2.10. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .......................................................... 49 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 51 3.1. PHÂN LOẠI NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ....... 52 3.1.1. Phân loại theo vị trí vòng vào lại .......................................................... 52 3.1.2. Phân loại NNVVLNNT......................................................................... 52 3.1.3. Phân loại NNVVLNT ........................................................................... 52 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ............................................................................................ 54 3.2.1. Giới tính ................................................................................................ 54 3.2.2. Tuổi ....................................................................................................... 56 3.2.3. Triệu chứng cơ năng chính.................................................................... 58 3.2.4. Bệnh lý đi kèm ...................................................................................... 59 3.2.5. Tuổi khởi phát cơn nhịp nhanh ............................................................. 59 3.2.6. Siêu âm tim Doppler màu ..................................................................... 61 3.2.7. Điện tâm đồ bề mặt ............................................................................... 62 3.3. ĐẶC ĐIỂM THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ......................................................................... 63 3.3.1. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trƣớc cắt đốt......................................... 63 3.3.2. Đặc điểm khởi phát cơn nhịp nhanh khi thăm dò điện sinh lý.............. 65 . . i 3.3.3. Tần số tim trong cơn nhịp nhanh .......................................................... 67 3.3.4. Thời gian blốc nhĩ thất xuôi dòng ......................................................... 69 3.3.5. Bằng chứng có đƣờng kép qua nút nhĩ thất chiều xuôi ......................... 70 3.3.6. Tính chất đƣờng dẫn truyền phụ trong NNVVLNT ............................. 70 3.4. ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO ......... 73 3.4.1. Kết quả điều trị NNTTVVL .................................................................. 73 3.4.2. Biến chứng trong điều trị NNTTVVL bằng cắt đốt điện sinh lý .......... 75 3.4.3. Các khoảng dẫn truyền cơ bản sau cắt đốt ............................................ 75 3.4.4. Thông số kỹ thuật trong quá trình cắt đốt NNTTVVL ......................... 78 3.4.5. Thời gian cắt đốt ................................................................................... 80 3.4.6. Thời gian chiếu tia X............................................................................. 81 3.4.7. Thời gian thủ thuật ................................................................................ 82 3.5. MINH HỌA TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ................................................................................................... 84 3.5.1. Trƣờng hợp 1 ......................................................................................... 84 3.5.2. Trƣờng hợp 2 ......................................................................................... 90 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 93 4.1. PHÂN LOẠI NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ....... 93 4.1.1. Các loại vòng vào lại ............................................................................. 93 4.1.2. Các thể của NNVVLNNT ..................................................................... 94 4.1.3. Các thể của NNVVLNT ........................................................................ 95 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ............................................................................................ 96 . . i 4.2.1. Đặc điểm giới tính ................................................................................. 96 4.2.2. Tuổi ....................................................................................................... 98 4.2.3. Triệu chứng cơ năng chính.................................................................. 100 4.2.4. Bệnh lý đi kèm .................................................................................... 101 4.2.5. Tuổi khởi phát cơn nhịp nhanh ........................................................... 102 4.2.6. Siêu âm tim và điện tâm đồ trƣớc thủ thuật ........................................ 103 4.3. ĐẶC ĐIỂM THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ CỦA NHỊP NHANH TRÊN THẤT DO VÒNG VÀO LẠI ....................................................................... 104 4.3.1. Lựa chọn đƣờng vào mạch máu và phƣơng thức tiếp cận đƣờng phụ bên trái .................................................................................................................. 104 4.3.2. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trƣớc thủ thuật.................................... 105 4.3.3. Khởi phát cơn nhịp nhanh ................................................................... 107 4.3.4. Tần số tim trong cơn nhịp nhanh ........................................................ 109 4.3.5. Thời gian blốc nhĩ thất xuôi dòng ....................................................... 112 4.3.6 Đƣờng kép qua nút nhĩ thất .................................................................. 113 4.3.7. Tính chất đƣờng dẫn truyền phụ ......................................................... 114 4.4. ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO ....... 116 4.4.1. Tỷ lệ thành công .................................................................................. 116 4.4.2. Tỷ lệ biến chứng.................................................................................. 118 4.4.3. Nhịp bộ nối khi đốt và đƣờng kép sau cắt đốt .................................... 120 4.4.4. Thay đổi các khoảng dẫn truyền cơ bản sau cắt đốt ........................... 121 4.4.5. Thời gian cắt đốt ................................................................................. 122 4.4.6. Các thông số kỹ thuật khi cắt đốt ........................................................ 122 . . ii 4.4.7. Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia X ....................................... 123 KẾT LUẬN .................................................................................................. 125 HẠN CHẾ .................................................................................................... 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH PHỤ LỤC 5: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ PHỤ LỤC 6: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1 PHỤ LỤC 7: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2 PHỤ LỤC 8: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN THEO Ý KIẾN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ . x. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CS Cộng sự ĐLC Độ lệch chuẩn ĐSL Điện sinh lý ĐTĐ Điện tâm đồ HC Hội chứng KKT Kích thích tim KTPV Khoảng tứ phân vị RLNT Rối loạn nhịp tim NNKPTT Nhịp nhanh kịch phát trên thất NNTT Nhịp nhanh trên thất NNTTVVL Nhịp nhanh trên thất vòng vào lại NNVVLNNT Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất NNVVLNT Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất NTT/N Ngoại tâm thu nhĩ TB Trung bình TDĐSL Thăm dò điện sinh lý TGCK Thời gian chu kỳ TGTr Thời gian trơ VVL Vòng vào lại WPW Wolft-Parkinson-White . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Khuyến cáo điều trị cắt đốt NNVVLNNT bằng năng lƣợng sóng có tần số radio ...................................................................................................... 20 Bảng 1.2. Khuyến cáo điều trị cắt đốt NNVVLNT bằng năng lƣợng sóng có tần số radio ...................................................................................................... 22 Bảng 1.3. Khuyến cáo điều trị cắt đốt cuồng nhĩ bằng năng lƣợng sóng có tần số radio ............................................................................................................ 23 Bảng 1.4. So sánh phƣơng pháp cắt đốt đƣờng nhanh với đƣờng chậm bằng năng lƣợng sóng có tần số radio trong điều trị NNVVLNNT ........................ 33 Bảng 2.1. Các thể NNVVLNNT ..................................................................... 41 Bảng 2.2. Chẩn đoán phân biệt NNVVLNNT, NNVVLNT và nhịp nhanh nhĩ ......................................................................................................................... 43 Bảng 3.1. Các thể của NNVVLNNT .............................................................. 52 Bảng 3.2. Chiều dẫn truyền của đƣờng phụ trong cơn nhịp nhanh ................ 54 Bảng 3.3. Phân bố giới tính theo thể WPW .................................................... 55 Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 56 Bảng 3.5. So sánh độ tuổi theo loại VVL ....................................................... 56 Bảng 3.6. So sánh độ tuổi theo thể WPW ....................................................... 57 Bảng 3.7. Tuổi khởi phát cơn nhịp nhanh đầu tiên ......................................... 60 Bảng 3.8. Khoảng thời gian từ cơn đầu tiên đến lúc đƣợc cắt đốt.................. 61 Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm tim ..................................................................... 61 Bảng 3.10. So sánh đặc điểm siêu âm tim theo loại VVL .............................. 62 Bảng 3.11. Khoảng AH và HV trƣớc cắt đốt .................................................. 63 Bảng 3.12. Độ rộng QRS trƣớc cắt đốt ........................................................... 64 Bảng 3.13. So sánh các khoảng dẫn truyền cơ bản theo loại VVL................. 64 Bảng 3.14. So sánh các khoảng dẫn truyền cơ bản theo thể WPW ................ 65 . . i Bảng 3.15. Khởi phát cơn nhịp nhanh trƣớc cắt đốt ....................................... 66 Bảng 3.16. Phƣơng thức khởi phát cơn NNVVLNNT ................................... 66 Bảng 3.17. Phƣơng thức khởi phát cơn NNVVLNT ...................................... 67 Bảng 3.18. So sánh tần số tim trong cơn nhịp nhanh theo loại VVL ............. 68 Bảng 3.19. Thời gian blốc nhĩ thất xuôi dòng trong NNTTVVL ................... 69 Bảng 3.20. So sánh thời gian blốc nhĩ thất xuôi dòng theo loại VVL ............ 69 Bảng 3.21. Bƣớc nhảy AH .............................................................................. 70 Bảng 3.22. Số đƣờng phụ trong NNVVLNT .................................................. 70 Bảng 3.23. Phân bố vị trí đƣờng phụ trên vòng van theo thể WPW .............. 71 Bảng 3.24. Chiều dẫn truyền của đƣờng phụ .................................................. 72 Bảng 3.25. Thời gian trơ của đƣờng phụ ........................................................ 72 Bảng 3.26. Kết quả điều trị NNTTVVL ......................................................... 73 Bảng 3.27. Kết quả điều trị theo loại VVL ..................................................... 73 Bảng 3.28. Nhịp bộ nối khi cắt đốt đƣờng chậm ............................................ 74 Bảng 3.29. Đƣờng kép qua nút nhĩ thất sau đốt đƣờng chậm ......................... 74 Bảng 3.30. Biến chứng trong điều trị NNTTVVL .......................................... 75 Bảng 3.31. So sánh độ rộng QRS trƣớc và sau cắt đốt ................................... 75 Bảng 3.32. So sánh khoảng AH, HV trƣớc và sau cắt đốt .............................. 75 Bảng 3.33. So sánh các khoảng cơ bản trƣớc và sau cắt đốt NNVVLNNT ... 76 Bảng 3.34. So sánh các khoảng cơ bản trƣớc và sau cắt đốt NNVVLNT ...... 76 Bảng 3.35. So sánh các khoảng cơ bản trƣớc và sau đốt trong WPW hiện .... 77 Bảng 3.36. So sánh các khoảng cơ bản trƣớc và sau đốt trong WPW ẩn ....... 77 Bảng 3.37. Thông số nhiệt độ trong quá trình cắt đốt..................................... 78 Bảng 3.38. Thông số công suất trong quá trình cắt đốt .................................. 78 Bảng 3.39. Thông số trở kháng trong quá trình cắt đốt .................................. 79 Bảng 3.40. So sánh thời gian cắt đốt theo loại VVL ...................................... 80 Bảng 3.41. Thời gian chiếu tia X trong NNTTVVL ....................................... 81 . . i Bảng 3.42. So sánh thời gian chiếu tia theo loại VVL.................................... 81 Bảng 3.43. So sánh thời gian chiếu tia theo thể WPW ................................... 82 Bảng 3.44. So sánh thời gian thủ thuật theo loại VVL ................................... 83 Bảng 3.45. So sánh thời gian thủ thuật theo thể WPW................................... 83 Bảng 4.1. Tỷ lệ các nhịp nhanh theo loại VVL .............................................. 93 Bảng 4.2. Tỷ lệ thể điển hình .......................................................................... 94 Bảng 4.3. Tỷ lệ giới nữ trong NNVVLNNT ................................................... 96 Bảng 4.4. Tuổi trung bình của NNTTVVL..................................................... 98 Bảng 4.5. Tuổi trung bình của NNVVLNNT ................................................. 99 Bảng 4.6. Tuổi trung bình của NNVVLNT .................................................. 100 Bảng 4.7. Tuổi trung bình khởi phát cơn nhịp nhanh ................................... 102 Bảng 4.8. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trong NNVVLNNT ..................... 105 Bảng 4.9. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trong NNVVLNT........................ 106 Bảng 4.10. Tần số tim trong cơn NNVVLNNT ........................................... 110 Bảng 4.11. Tần số tim trong cơn NNVVLNT .............................................. 111 Bảng 4.12. Thời gian blốc nhĩ thất xuôi dòng trong dân số chung ............... 112 Bảng 4.13. Thời gian blốc nhĩ thất xuôi dòng trong NNVVLNNT.............. 112 Bảng 4.14. Thời gian blốc nhĩ thất xuôi dòng trong NNVVLNT................. 113 Bảng 4.15. Tỷ lệ có đƣờng kép qua nút nhĩ thất ........................................... 114 Bảng 4.16. Đặc tính dẫn truyền của đƣờng phụ............................................ 115 Bảng 4.17. Tỷ lệ cắt đốt thành công của NNVVLNNT................................ 117 Bảng 4.18. Tỷ lệ cắt đốt thành công của NNVVLNT .................................. 118 Bảng 4.19. Tỷ lệ biến chứng trong cắt đốt NNVVLNNT ............................ 119 Bảng 4.20. Tỷ lệ biến chứng trong cắt đốt NNVVLNT ............................... 120 Bảng 4.21. Thời gian cắt đốt các loại VVL .................................................. 122 Bảng 4.22. Thời gian thủ thuật và chiếu tia X trong NNVVLNNT ............. 123 Bảng 4.23. Thời gian thủ thuật và chiếu tia X trong NNVVLNT ................ 124 . . ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1. Tỷ lệ các loại nhịp nhanh............................................................ 52 Biều đồ 3.2. Các thể của HC WPW theo sóng delta ....................................... 53 Biều đồ 3.3. Phân bố đƣờng phụ theo vòng van ............................................. 53 Biều đồ 3.4. Phân bố giới tính......................................................................... 54 Biều đồ 3.5. Phân bố giới tính theo loại VVL ................................................ 55 Biều đồ 3.6. Triệu chứng cơ năng chính ......................................................... 58 Biều đồ 3.7. Bệnh lý đi kèm............................................................................ 59 Biều đồ 3.8. Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn nhịp nhanh đầu tiên ............. 59 Biều đồ 3.9. Tỷ lệ nhóm tuổi xuất hiện cơn nhịp nhanh ................................. 60 Biều đồ 3.10. Bằng chứng điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh ....................... 62 Biều đồ 3.11. Khởi phát đƣợc cơn nhịp nhanh trƣớc cắt đốt .......................... 66 Biều đồ 3.12. Tần số tim trong cơn NNTTVVL ............................................. 68 Biều đồ 3.13. Thời gian cắt đốt NNTTVVL ................................................... 80 Biều đồ 3.14. Thời gian thủ thuật ................................................................... 82 Biều đồ 4.1. Tần số tim trong cơn NNVVLNNT ......................................... 110 Biều đồ 4.2. Tần số tim trong cơn NNVVLNT ............................................ 111 . . v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Vị trí các vòng vào lại gây NNTT..................................................... 6 Hình 1.2. Sơ đồ NNTT do vòng vào lại ............................................................ 7 Hình 1.3. Cơ chế hình thành NNVVLNNT thể điển hình ................................ 9 Hình 1.4. Cơ chế hình thành NNVVLNNT thể không điển hình ................... 10 Hình 1.5. Vị trí của đƣờng dẫn truyền phụ theo mặt phẳng vòng van............ 11 Hình 1.6. Hƣớng dẫn truyền của đƣờng phụ................................................... 12 Hình 1.7. Phân loại nhịp nhanh RP ngắn và RP dài ....................................... 16 Hình 1.8. Khởi phát cơn NNVVLNNT điển hình với NTT/N ....................... 16 Hình 1.9. Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim khi TDĐSL ............... 24 Hình 1.10. Đo các khoảng dẫn truyền trong trạng thái cơ bản ....................... 26 Hình 1.11. Đƣờng kính và độ sâu tổn thƣơng mô tim do năng lƣợng sóng có tần số radio ...................................................................................................... 31 Hình 2.1. Hệ thống chụp mạch một bình diện Siemens và màn hình............. 37 Hình 2.2. Hệ thống TDĐSL và máy KTT theo chƣơng trình ......................... 38 Hình 2.3. Đầu ống thông đốt với bản điện cực đầu xa có độ dài 4 mm hoặc 8 mm ................................................................................................................... 38 Hình 2.4. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ............................................................. 39 Hình 3.1. Sơ đồ các loại nhịp nhanh do vòng vào lại trong nghiên cứu ......... 51 Hình 3.2. Đặc điểm điện tâm đồ trƣớc làm thủ thuật...................................... 63 Hình 3.3. Phân bố vị trí đƣờng phụ theo thành trên vòng van ........................ 71 Hình 3.4. Điện tâm đồ trƣớc thủ thuật là nhịp xoang ..................................... 85 Hình 3.5. Xuất hiện bƣớc nhảy khi kích thích tim theo chƣơng trình ............ 86 Hình 3.6. Nhịp nút đảo khi KTT theo chƣơng trình ....................................... 87 . v. Hình 3.7. Khởi phát đƣợc cơn nhịp nhanh với tần số 180 lần/phút ................ 87 Hình 3.8. Ghi điện thế His trong cơn nhịp nhanh ........................................... 88 Hình 3.9. Kích thích thất ngƣợc chiều không ghi nhận đƣờng phụ ................ 88 Hình 3.10. Nhịp bộ nối khi cắt đốt .................................................................. 89 Hình 3.11. Đo các khoảng cơ bản sau thủ thuật ............................................. 89 Hình 3.12. Điện tâm đồ bề mặt khi lên cơn nhịp nhanh ................................. 90 Hình 3.13. Điện tâm đồ trong buồng tim khi lên cơn nhịp nhanh .................. 91 Hình 3.14. Vị trí đốt ........................................................................................ 91 Hình 3.15. Mất đƣờng phụ sau đốt 6 giây....................................................... 92 Hình 3.16. Phân ly nhĩ thất sau đốt ................................................................. 92 . . MỞ ĐẦU Rối loạn nhịp tim khá thƣờng gặp và rất phức tạp trong bệnh lý tim mạch [48]. Các rối loạn nhịp thƣờng gây ra triệu chứng, có khi rối loạn huyết động thậm chí tử vong. Rối loạn nhịp còn có thể làm cho các bệnh tim có sẵn nhƣ bệnh cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim nặng hơn hoặc suy tim chuyển từ giai đoạn còn bù sang mất bù, đƣa đến các biến chứng nặng nề và ảnh hƣởng trực tiếp lên sống còn của bệnh nhân. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất là một rối loạn nhịp nhanh mà nguồn gốc gây ra xuất phát từ tầng trên thất. Cơ chế vòng vào lại là cơ chế chính gây ra rối loạn nhịp nhanh trên thất. Nhịp nhanh kịch phát trên thất thƣờng bao gồm các loại nhịp nhanh nhƣ nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất. Trong đó, nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất là loại nhịp nhanh thƣờng gặp nhất chiếm khoảng 52 – 70%, kế đến là nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất [44]. Các cơn nhịp nhanh này càng ngày càng xuất hiện với tần suất càng dày, nếu không đƣợc điều trị thích đáng sẽ ảnh hƣởng đến công việc và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân, lâu ngày có thể dẫn đến suy tim, thậm chí đột tử [90]. Tỷ lệ hiện mắc của nhịp nhanh kịch phát trên thất ở Mỹ theo thống kê khoảng 2,25/1.000 dân, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 35/100.000 dân. Số ca mới mắc bệnh lý nhịp nhanh trên thất tại Mỹ mỗi năm là 89.000 trƣờng hợp [70]. Tỷ lệ phát hiện hội chứng Wolft-Parkinson-White trên điện tâm đồ bề mặt khoảng 0,13 đến 0,25% dân số chung [57]. Tại Việt Nam, rối loạn nhịp tim là một cấp cứu tim mạch thƣờng gặp tại các phòng cấp cứu. Tỷ lệ tử vong vẫn còn cao nếu không đƣợc cấp cứu và xử trí kịp thời. Một thống kê về tình hình tử vong tại bệnh viện Bạch Mai cho . . thấy rằng tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp tim chiếm tới 38,5%. Phạm Quốc Khánh và cộng sự báo cáo nhịp nhanh trên thất chiếm 64,9% tổng số trƣờng hợp rối loạn nhịp tim nhập viện để thăm dò điện sinh lý. Trong đó, nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất chiếm tỷ lệ cao nhất [6]. Cho đến nay, y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt trong điều trị nhóm rối loạn nhịp nhanh này. Cùng với dòng thời gian, rất nhiều các loại thuốc chống loạn nhịp ra đời, với nhiều đặc tính chống loạn nhịp và tác dụng đa dạng lên các cơ chế rối loạn nhịp. Từ đó mang lại nhiều cơ hội và hi vọng cho bệnh nhân mắc rối loạn nhịp nhanh nhằm kiểm soát triệu chứng tốt hơn cũng nhƣ nâng cao chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh. Tuy nhiên, không phải tất cả đều mang lại tác dụng tốt, sử dụng thuốc còn tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ song song với tác dụng chống loạn nhịp và không phải là biện pháp triệt để trong điều trị những rối loạn nhịp nhanh do cơ chế vòng vào lại. Ngay cả chính một số thuốc dùng để điều trị rối loạn nhịp tim cũng có khả năng gây ra một rối loạn nhịp tim mới. Y học đã phát triển nhiều phƣơng pháp không dùng thuốc để điều trị rối loạn nhịp tim nhƣ dùng năng lƣợng sóng có tần số radio, vi sóng, tia laser, đông lạnh và sóng siêu âm để loại bỏ nguyên nhân khởi phát rối loạn nhịp. Hiện nay, ở các trung tâm tim mạch lớn, cắt đốt qua đƣờng ống thông sử dụng năng lƣợng sóng có tần số radio đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiều rối loạn nhịp tim, giúp ngăn ngừa tử vong, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và trong nhiều trƣờng hợp, còn cải thiện đƣợc chức năng tim bị suy giảm do rối loạn nhịp nhanh gây ra. Cắt đốt bằng năng lƣợng sóng có tần số radio có ƣu điểm vƣợt bậc so với các thuốc chống loạn nhịp ở chỗ điều trị mang tính triệt để với tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp [51], [53], [73]. . . Tại Việt Nam, việc áp dụng phƣơng pháp dùng năng lƣợng sóng radio trong việc điều trị một số rối loạn nhịp tim đã trở thành thƣờng quy tại một số trung tâm tim mạch lớn [1], [4], [8]. Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những bệnh viện lớn hàng đầu cả nƣớc, đã ứng dụng nhiều kỹ thuật hiện đại vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phức tạp trong đó có nhóm bệnh lý nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại với hai loại là nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất. Điều trị nhóm rối loạn nhịp này bằng năng lƣợng sóng có tần số radio qua ống thông là một phƣơng pháp hiện đã và đang đƣợc áp dụng để điều trị cho một số lƣợng lớn bệnh nhân hằng năm. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm điện sinh lý và kết quả điều trị nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại tại đây. Với những câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau: (1) Bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại có đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý trong buồng tim nhƣ thế nào? (2) Kết quả điều trị ngắn hạn trong thời gian nằm viện của nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại với cắt đốt bằng năng lƣợng sóng có tần số radio qua ống thông nhƣ thế nào? .