Tài liệu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lao ngoài phổi ở trẻ em tại bệnh viện phạm ngọc thạch

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐẶNG KIM NGÂN ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH LAO NGOÀI PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: BỆNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI (LAO) MÃ SỐ: 8720109 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐẶNG KIM NGÂN ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH LAO NGOÀI PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH CHUYÊN NGÀNH: BỆNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI (LAO) MÃ SỐ: 8720109 LUẬN VĂN THẠC SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ THU BA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Người cam đoan ĐẶNG KIM NGÂN . . MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................... 3 1.1. Dịch tễ học bệnh lao............................................................................... 3 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới. ..................................................... 3 1.1.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam..................................................... 6 1.2. Sinh bệnh học bệnh lao. ......................................................................... 8 1.2.1. Nguyên nhân. .................................................................................. 8 1.2.2. Nguồn lây. ....................................................................................... 8 1.2.3. Đường xâm nhập của vi khuẩn lao vào cơ thể: ............................... 9 1.2.4. Diễn biến của bệnh lao. ................................................................. 10 1.3. Lao ngoài phổi ở trẻ em. ...................................................................... 14 1.3.1. Tổng quan về lao ngoài phổi trẻ em. ............................................. 14 1.3.2. Sinh lý bệnh lao ngoài phổi........................................................... 16 1.3.3. Các loại lao ngoài phổi ở trẻ em thường gặp. ............................... 17 1.3.4. Khó khăn trong chẩn đoán lao ngoài phổi. ................................... 27 1.4. Các nghiên cứu liên quan: .................................................................... 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 30 . . 2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 30 2.2. Dân số nghiên cứu ................................................................................ 30 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................... 30 2.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 31 2.4.1. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu ..................................... 36 2.4.2. Định nghĩa biến số ........................................................................ 31 2.4.3. Kiểm soát sai lệch ......................................................................... 36 2.5. Cỡ mẫu ................................................................................................. 36 2.6. Xử lý số liệu ......................................................................................... 36 2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu: ........................................................... 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ............................................................................. 38 3.1. TỶ LỆ CÁC LOẠI LAO NGOÀI PHỔI: ............................................ 38 3.1.1. Tổng quát: ..................................................................................... 38 3.1.2. Đặc điểm tỷ lệ từng loại lao ngoài phổi trong nghiên cứu: .......... 39 3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: ............................................................... 40 3.2.1. Tuổi: .............................................................................................. 40 3.2.2. Giới tính: ....................................................................................... 42 3.2.3. Chủng ngừa và sẹo BCG: .............................................................. 43 3.2.4. Nguồn lây: ..................................................................................... 44 3.2.5. Thời điểm phơi nhiễm: .................................................................. 45 3.2.6. Các đặc điểm dịch tễ khác: ........................................................... 46 3.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: .......................................................... 47 3.3.1. Triệu chứng cơ năng: .................................................................... 47 . . 3.3.2. Triệu chứng thực thể: .................................................................... 51 3.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: ................................................ 53 3.4.1. Tổng phân tích tế bào máu và CRP: ............................................. 53 3.4.2. Bệnh phẩm: ................................................................................... 54 3.4.3. Bằng chứng vi khuẩn học hoặc bằng chứng giải phẫu bệnh: ....... 54 3.4.4. ADA: ............................................................................................. 56 3.4.5. Xét nghiệm DNT: .......................................................................... 57 3.4.6. Xét nghiệm DMP: ......................................................................... 58 3.5. THEO DÕI: .......................................................................................... 59 3.5.1. Phân phối cách ra viện: ................................................................. 59 3.5.2. Số ngày nằm viện: ......................................................................... 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ......................................................................... 61 4.1. TỶ LỆ CÁC LOẠI LAO NGOÀI PHỔI: ............................................ 61 4.1.1. Tỷ lệ các loại lao ngoài phổi: ........................................................ 61 4.1.2. Tỷ lệ trong từng loại lao ngoài phổi:............................................. 62 4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: ............................................................... 64 4.2.1. Tuổi: .............................................................................................. 64 4.2.2. Giới tính: ....................................................................................... 67 4.2.3. Chủng ngừa: .................................................................................. 70 4.2.4. Nguồn lây: ..................................................................................... 71 4.2.5. Suy dinh dưỡng: ............................................................................ 73 4.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: .......................................................... 75 4.3.1. Thời gian bệnh: ............................................................................. 75 . . 4.3.2. Phân bố triệu chứng: ..................................................................... 76 4.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: ................................................ 79 4.4.1. Tăng bạch cầu: .............................................................................. 79 4.4.2. Thiếu máu: .................................................................................... 80 4.4.3. CRP: .............................................................................................. 82 4.4.4. Chẩn đoán lao ngoài phổi dựa vào: ............................................... 82 4.4.5. Sự thay đổi về DNT trong các trường hợp LMN.......................... 86 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 87 KẾT LUẬN .................................................................................................... 88 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Bệnh án mẫu. PHỤ LỤC 2: Mẫu chấp thuận tham gia nghiên cứu. PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân. . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh ADA Adenosine Deaminase AFB Acid Fast Bacili Tiếng Việt Trực khuẩn bắt màu acid nhanh. AIDS Acquired Immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn Syndrome dịch mắc phải. ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ. BCG Bacille Camille Guérin BK Bacille de Koch BV Vi khuẩn lao. Bệnh viện CDC CRP Centers for Disease Control Trung tâm giám sát và dự and Prevention phòng bệnh tật. C-reactive protein Chương trình chống lao CTCLQG Quốc gia. CT-scan Computerized Tomography Kỹ thuật chụp quét cắt lớp Scan điện toán. DMP Dịch màng phổi DNT Dịch não tủy FNA Fine-Needle Aspiration GPB Chọc hút bằng kim nhỏ. Giải phẫu bệnh . . HIV Human Immunodeficiency Virus gây suy giảm miễn Virus dịch ở người. KS Kháng sinh LDH Lactate dehydrogenase LMN Lao màng não LMP Lao màng phổi LS Lâm sàng MGIT Mycobacteria Growth Indicator Tube MRI Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ. Imaging NTM Nontuberculous Vi khuẩn lao không điển Mycobacteria hình. PAS Para-mino salicylic acid PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gen. SDD Suy dinh dưỡng TCYTTG/W World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới. HO TDMP Tràn dịch màng phổi TKĐV Thần kinh định vị TKTW Thần kinh Trung Ương TST Tuberculin Skin Test . Phản ứng lao tố. . UIV Urographie intra veineuse Chụp X-quang hệ tiết niệu bằng đường tĩnh mạch. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Công trình theo dõi của Styblo (1991) ............................................. 5 Bảng 1.2: Tỷ lệ các thể lao ở trẻ em tại Hoa Kì .............................................. 16 Bảng 1.3: Các thể lao ngoài phổi trong nghiên cứu của Maltezou ................. 29 Bảng 2.1: Định nghĩa thở nhanh theo tuổi ...................................................... 34 Bảng 2.2: Định nghĩa thiếu máu theo tuổi ...................................................... 35 Bảng 2.3: Giới hạn bình thường của bạch cầu theo tuổi ................................. 35 Bảng 3.1: Tỷ lệ các loại lao ngoài phổi........................................................... 38 Bảng 3.2: Tỷ lệ từng loại lao ngoài phổi......................................................... 39 Bảng 3.3: Vị trí của các loại lao ngoài phổi .................................................... 40 Bảng 3.4: Tuổi trung bình ............................................................................... 40 Bảng 3.5: Phân bố nhóm tuổi .......................................................................... 41 Bảng 3.6: Phân bố nhóm tuổi trong lao nặng .................................................. 42 Bảng 3.7: Phân bố giới tính ............................................................................. 42 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và sẹo BCG .................................... 44 Bảng 3.9: Phân bố nguồn lây .......................................................................... 44 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tiếp xúc nguồn lây và nhóm tuổi ................... 45 Bảng 3.11: Các đặc điểm dịch tễ khác ............................................................ 46 Bảng 3.12: Các triệu chứng cơ năng ............................................................... 47 Bảng 3.13: Thời gian bệnh .............................................................................. 48 . . Bảng 3.14: Đặc điểm ho .................................................................................. 48 Bảng 3.15: Đặc điểm nôn ói ............................................................................ 49 Bảng 3.16: Đặc điểm đau bụng ....................................................................... 49 Bảng 3.17: Đặc điểm nổi hạch ........................................................................ 50 Bảng 3.18: Đặc điểm đau khớp ....................................................................... 50 Bảng 3.19: Các triệu chứng thực thể ............................................................... 52 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và dấu TKĐV .............................. 52 Bảng 3.21: Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu và CRP ............................... 53 Bảng 3.22: Đặc điểm bằng chứng vi khuẩn lao và giải phẫu bệnh ................. 54 Bảng 3.23: Chẩn đoán lao ngoài phổi ............................................................. 55 Bảng 3.24: Đặc điểm xét nghiệm ADA .......................................................... 56 Bảng 3.25: Đặc điểm DNT.............................................................................. 57 Bảng 3.26: Đặc điểm DNT (tt)........................................................................ 58 Bảng 3.27: Đặc điểm DMP ............................................................................. 58 Bảng 3.28: Đặc điểm DMP (tt) ....................................................................... 59 Bảng 4.1: Vị trí LMP trong một số nghiên cứu .............................................. 63 Bảng 4.2: Giới tính trong một số nghiên cứu.................................................. 68 Bảng 4.3: Triệu chứng lâm sàng theo Maltezou ............................................. 77 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Đường xâm nhập của vi khuẩn lao ................................................... 9 Hình 1.2: Con đường lây truyền bệnh lao cho trẻ em từ người lớn lao phổi AFB dương ...................................................................................................... 10 Hình 1.3: Sự kết dính vi khuẩn lao lên bề mặt đại thực bào nhờ CR3 ............ 11 Hình 1.4: Tổn thương kê trên X-quang ngực thẳng ........................................ 25 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Sẹo BCG ..................................................................................... 43 Biểu đồ 3.2: Thời điểm phơi nhiễm ................................................................ 45 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm sốt ............................................................................... 48 Biểu đồ 3.4: Tình trạng tri giác ....................................................................... 51 Biểu đồ 3.5: Ran phổi...................................................................................... 53 Biểu đồ 3.6: Mẫu bệnh phẩm .......................................................................... 54 Biểu đồ 3.7: Cách ra viện ................................................................................ 59 Biểu đồ 3.8: Thời gian nằm viện ..................................................................... 60 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em ................................................ 15 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do Mycobacterium tuberculosis gây ra. Theo báo cáo thường niên của TCYTTG, trong năm 2017 ước tính trên toàn cầu có 10 triệu ca mắc lao mới, trong đó, 1 triệu ca là trẻ em (10%) với số tử vong là 234.000 [76]. Từ năm 2000 đến 2015, tử vong do lao đã giảm đến 22%, nhưng lao vẫn tiếp tục là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [72]. Tử vong do lao nhiều hơn tử vong do bất cứ bệnh nhiễm khuẩn đơn độc nào khác. Bệnh lao ở trẻ em liên quan rất chặt chẽ đến bệnh lao ở người lớn. Một nước có nhiều bệnh nhân lao phổi AFB (+) và tỷ lệ trẻ em trong dân số cao (25,2%) như Việt Nam, chắc chắn sẽ còn nhiều trẻ em bệnh lao [19],[24]. Chẩn đoán lao ở trẻ em rất khó vì khả năng tìm được vi khuẩn lao trong bệnh phẩm thấp: soi AFB (+) chỉ ở khoảng 15% trường hợp (trong khi tỷ lệ này ở người lớn là 75%), và cấy dương chỉ ở khoảng 30-40% trường hợp [1],[62],[88]. Lao ngoài phổi càng khó chẩn đoán hơn nữa, do bệnh phẩm gần như phải lấy bằng các thủ thuật xâm lấn, điều rất khó thực hiện ở trẻ em. Nghiên cứu của García-Rodríguez trên lao ngoài phổi mọi lứa tuổi ở Tây Ban Nha ghi nhận 37,6% trường hợp được chẩn đoán có bằng chứng vi khuẩn lao, 25,1% trường hợp dựa vào giải phẫu bệnh, và 37,3% trường hợp dựa vào lâm sàng và sự đáp ứng với điều trị lao [46]. Nghiên cứu trên lao ngoài phổi ở trẻ em của Sepulveda tại Colombia và nghiên cứu của Maltezou tại Hy Lạp ghi nhận lần lượt là 25% và 40,2% trường hợp có bằng chứng vi khuẩn lao, còn lại được chẩn đoán dựa vào quyết định lâm sàng [83],[61]. Ngoài ra, một vài nghiên cứu trên từng loại lao ngoài phổi ở trẻ em cũng ghi nhận tỷ lệ có bằng chứng vi khuẩn lao dao động từ 20-46%, chưa đến 1/2 số trường hợp [37],[89],[90],[91]. Một nghiên cứu ở miền Bắc Việt Nam của Blount ghi nhận trong 54 trường hợp trẻ lao ngoài phổi, chỉ 16,67% trường hợp có bằng chứng vi khuẩn lao [38]. Có thể thấy tỷ lệ có bằng chứng vi khuẩn lao không cao, chẩn . . 2 đoán lao ngoài phổi trẻ em cần dựa vào nhiều yếu tố khác như các biểu hiện dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng hay các phương tiện chẩn đoán mới [24]. Mặc dù cùng nguyên nhân gây bệnh, nhưng lao trẻ em có những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng khác với người lớn. Vì vậy, cần có những nghiên cứu riêng. Việc hiểu biết các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng lao ngoài phổi trẻ em sẽ giúp chẩn đoán tốt hơn, xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán trong điều kiện tỷ lệ có bằng chứng vi khuẩn học và bằng chứng giải phẫu bệnh chưa cao, từ đó có thể điều trị kịp thời và cải thiện dự hậu. Tuy nhiên, ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về lao ngoài phổi ở trẻ em. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm hiểu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp lao ngoài phổi ở trẻ em. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:  Mục tiêu tổng quát: Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lao ngoài phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 7/2017 đến tháng 4/2018.  Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỷ lệ các loại lao ngoài phổi ở trẻ em. 2. Mô tả các đặc điểm dịch tễ của lao ngoài phổi ở trẻ em. 3. Mô tả các đặc điểm lâm sàng của lao ngoài phổi ở trẻ em. 4. Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng của lao ngoài phổi ở trẻ em. . . 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học bệnh lao. 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới. Bệnh lao có một lịch sử lâu đời và kéo dài đến tận ngày nay. Bệnh lao đã tác động đáng kể không những đến sức khỏe mà còn đến các khía cạnh khác của đời sống sinh hoạt con người. Bệnh lao đã tồn tại từ trước khi được ghi nhận trong y văn. Ngày 24/3/1882, Robert Koch (18431910) đã tìm ra và mô tả đầu tiên về vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) và ông cũng đã thành công khi đưa ra giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh lao. Từ năm 1908-1919, Albert Calmette (1893-1933) và Camille Guérin (1872-1961), sau 230 lần canh cấy trực khuẩn lao bò (M.bovis) đã chế tạo thành công vaccin BCG, mở ra một kỷ nguyên mới trong phòng ngừa bệnh lao. Vaccin BCG được sử dụng lần đầu trên người năm 1921 và vẫn được ứng dụng rộng rãi cho đến ngày nay. Vào giữa thập niên 1940, hai loại thuốc kháng lao đầu tiên được thí nghiệm trên người đó là Streptomycin (SM) và Para-mino salicylic acid (PAS). Với sự ra đời của 2 loại thuốc kháng lao này, người ta nghĩ rằng tiến bộ của khoa học có thể đánh bại căn bệnh ở con người trong suốt hàng thế kỷ này. Nhưng khả năng đột biến của Mycobacterium tuberculosis và hiện tượng kháng thuốc đã chứng minh sự thất bại của điều trị đơn thuần. Thêm nhiều loại thuốc kháng lao mới được nghiên cứu và dần dần ra đời nhiều phác đồ điều trị phối hợp. Cả thế giới hy vọng rằng hiệu quả điều trị thành công của hóa trị liệu lao sẽ làm bệnh lao bị xóa tên trong y văn. . . 4 Tuy nhiên, từ khoảng những năm 1980, lao bùng phát trở lại, đặc biệt là ở các nước đang phát triển và kém phát triển. Có nhiều nguyên nhân cho việc bùng phát trở lại bệnh lao, nhưng một trong những nguyên nhân quan trọng nhất đó là đại dịch HIV/AIDS. [6] Năm 1993, WHO đã công bố bệnh lao là một vấn nạn khẩn cấp về sức khỏe toàn cầu. Với bản thông báo khẩn thiết của TCYTTG tới Chính phủ các nước về "sự quay trở lại" của bệnh lao (1993). Ngày 21/3/1996 từ Geneva, TCYTTG lại một lần nữa gửi thông điệp cho các Chính phủ trên toàn cầu và nhấn mạnh rằng: "Bệnh lao không chỉ quay trở lại mà thậm chí còn tồi tệ hơn". Bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu (1996) như sau:  1,9 tỉ người nhiễm vi khuẩn lao (khoảng 1/3 nhân loại).  8,8 triệu bệnh nhân lao mới trong 1 năm.  3 triệu người chết vì lao trong 1 năm.  Bệnh lao phối hợp với nhiễm HIV/AIDS là 8,4%.  Bệnh nhân có vi khuẩn đa kháng thuốc ngày càng tăng.  Số phụ nữ bị chết do lao (720.000 người), lớn hơn tổng số phụ nữ tử vong do sinh đẻ (428.000 người), do sốt rét (151.000 người), do AIDS (92.000 người) cộng lại. TCYTTG liên tục đưa ra các chương trình nhằm quản lý và đẩy lùi bệnh lao. Các chương trình này đã đạt được những thành tựu đáng kể. Tỷ lệ mắc lao mới tiếp tục duy trì ở mức 1,5% trong năm 2014 và 2015. Ước tính năm 2015 trên toàn thế giới có 10,4 triệu ca mắc lao mới, trong đó 9,4 triệu ca người lớn (90%) và khoảng 1 triệu ca lao mới trẻ em (10%). Tỷ lệ bệnh lao liên quan với nhiễm HIV ở khoảng 11% (1,2 triệu ca). Trong năm 2015, ước tính trên toàn thế giới có 1,4 triệu ca tử vong do lao không liên quan HIV và 0,4 triệu ca liên quan đến HIV. Từ năm . . 5 2000 đến 2015, tử vong do lao đã giảm đến 22%. Nhưng cũng theo báo cáo thường niên năm 2016 của WHO, lao vẫn tiếp tục là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [72]. Người ta ước tính ở các nước đang phát triển (tình trạng bệnh lao còn trầm trọng) với 100.000 dân có 45% là trẻ em, nguy cơ nhiễm lao là 1%, thì trong số 45.000 trẻ em từ 0 đến 14 tuổi, sẽ có khoảng 450 trẻ bị nhiễm lao hàng năm. Các nước có nền kinh tế phát triển, số trẻ em chỉ chiếm khoảng 20% dân số, bệnh lao đã giảm hơn các nước đang phát triển, thì trẻ bị bệnh sẽ ít hơn (2% ở Nhật, 1981; 5,2% ở Mỹ, 1987). Tỷ lệ trẻ bị bệnh ở một số nước đang phát triển cao hơn hẳn (18,5% Ở Tanzania, 1980; 9% ở Tunisie, 1983; 8,8% ở Algerie, 1984). Khi công tác chống lao ở một quốc gia đạt được những thành tựu làm giảm được bệnh lao, thì bệnh lao ở trẻ em cũng giảm rõ rệt. Điều này có thể thấy rõ qua công trình theo dõi của Styblo (1991) tại Hà Lan sau 19 năm: Bảng 1.1: Công trình theo dõi của Styblo (1991) [24] Năm 1951 Năm 1970 Số trẻ bị bệnh <1 tuổi 19,2/100.000 trẻ 1,7/100.000 trẻ Số trẻ từ 1-4 tuổi 80,2/100.000 trẻ 3,9/100.000 trẻ Số trẻ từ 5-9 tuổi 120,2/100.000 trẻ 5,7/100.000 trẻ Số trẻ từ 10-14 tuổi 116,7/100.000 trẻ 5,3/100.000 trẻ Mỗi ngày trên hành tinh có 500 trẻ chết vì bệnh lao; trẻ bị lao nhiều hơn bất cứ một bệnh nhiễm khuẩn nào khác; đã xuất hiện nhiều trẻ em vừa bị lao vừa bị nhiễm HIV/AIDS. Khi bệnh lao tăng lên thì bệnh lao ở trẻ em tăng lên là điều dễ hiểu. Ở Cộng hoà Czech, bệnh lao trẻ em . . 6 đã tăng gấp 3 lần từ 0,9 bệnh nhi/100.000 trẻ (năm 1988) lên 2,7 trường hợp (năm 1993). Tại Mỹ, CDC cho biết bệnh lao trẻ em tăng 51% từ 1988 đến 1992. Đặc biệt trong số 157 trẻ bị lao ở California (19931994) đã có 34 trường hợp (22%) có kèm nhiễm HIV [24]. Ở các nước nghèo và chiến tranh liên miên khác, tình trạng bệnh lao trẻ em chắc chắn còn tồi tệ hơn nhiều. [24] 1.1.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam Ở Việt Nam, Chính phủ coi hoạt động phòng chống lao là một trong những ưu tiên quốc gia, theo đó Chương trình phòng chống lao Quốc gia (National TB Programme), được thành lập vào năm 1986, đạt độ bao phủ toàn bộ về địa lý vào năm 2000, là một trong những chương trình thành công nhất về kết quả điều trị với tỷ lệ điều trị thành công các ca bệnh lao AFB dương mới liên tục đạt trên 90% từ năm 1998. Trong báo cáo của CTCLQG năm 2016, triển khai Chiến lược Quốc gia phòng chống Lao đến năm 2020, tầm nhìn 2030, CTCLQG đã đạt được những thành tựu đáng kể, được ghi nhận bởi tổ chức quốc tế đó là: Việt Nam có kết quả điều trị bệnh Lao rất tốt. Hàng năm cả nước đã phát hiện và điều trị cho trên 100.000 người mắc Lao với tỷ lệ chữa khỏi cao trên 90% trường hợp mắc mới. Theo TCYTTG, Việt Nam là một trong 3 nước có kế hoạch nghiên cứu được đánh giá cao. Đặc biệt, Việt Nam đã có một đơn vị nghiên cứu chuyên sâu với một mạng lưới nghiên cứu lao và bệnh phổi rộng khắp và chia sẻ những định hướng nghiên cứu quan trọng, như nghiên cứu dịch tễ bệnh lao lần thứ 2 sau 10 năm tiến hành vào năm 2017 với ngân sách trên 2 triệu USD được tài trợ của Quỹ toàn cầu 1,2 triệu và CDC, USAID, ngân sách nhà nước. Dịch tễ bệnh lao giảm trung bình hàng năm là 4,6% từ năm 2000 đến nay. Nhiều kỹ thuật mới được áp dụng hiệu quả như Gene Xpert, chỉ . . 7 trong 2 giờ có thể trả lời có vi khuẩn lao hay không và có kháng với Rifampicine hay không với độ nhạy rất cao, độ đặc hiệu rất cao tương đương kỹ thuật nuôi cấy (phải mất 2-4 tháng theo phương pháp truyền thống), mặt khác thao tác thực hiện đơn giản đến mức có thể thực hiện ngay tại tuyến huyện. Hiện nay đã có 112 máy Gene Xpert trên cả nước.[11] Tuy nhiên, bên cạnh những nỗ lực đẩy lùi bệnh lao đã đạt được một số thành công nhất định đó, Việt Nam hiện vẫn nằm trong 30 nước có gánh nặng bệnh tật về lao. Cụ thể, Việt Nam hiện là nước đứng thứ 14/30 nước có số bệnh nhân lao cao nhất trên thế giới, và đứng thứ 11/30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất trên toàn cầu. Mỗi năm có khoảng 130.000 người mắc lao mới, trong đó có 7.000 người mắc lao đồng nhiễm HIV, hơn 5000 bệnh nhân lao đa kháng thuốc, đáng lo ngại là có gần 6% là lao siêu kháng thuốc. Số người mắc lao phổi chiếm hơn 1/2. Tuy nhiên, theo báo cáo của TCYTTG năm 2016, chỉ có 79% số người mắc được phát hiện, tư vấn, điều trị và quản lý. 21% còn lại vẫn tồn tại trong cộng đồng mà không được điều trị, khống chế nguồn lây [72]. Lao vẫn tiếp tục là một vấn đề sức khỏe hàng đầu tại Việt Nam. Năm 2015, lao mới ở trẻ em ghi nhận theo CTCLQG là 1545 ca. Con số này là rất nhỏ (14%) so với con số ước tính 11.000 trường hợp lao mới ở trẻ em năm 2015 của WHO. Điều này phản ánh một thực trạng còn nhiều khó khăn trong phát hiện và chẩn đoán lao trẻ em. Cũng theo CTCLQG, trong 1545 trường hợp lao trẻ em được ghi nhận trong năm 2015, có 124 trường hợp lao AFB dương (8%), 555 trường hợp lao AFB âm (35,9%) và tới 866 trường hợp lao ngoài phổi (56,1%). Các con số báo cáo của CTCLQG những năm trước đây và 2 quý đầu năm 2016 . . 8 cũng cho thấy tỷ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em bệnh lao rất cao: 2010 là 789/1186 trường hợp (66,5%), 2011 là 705/1372 trường hợp (51,4%), 2012 là 691/1138 trường hợp (60,7%), 2013 là 712/1173 trường hợp (60,7%), 2014 là 681/1338 trường hợp (50,9%) và Quý I và II năm 2016 là 476/846 trường hợp (56,3%). Như vậy, lao ngoài phổi luôn giữ một vai trò quan trọng trong tình hình lao trẻ em ở nước ta. 1.2. Sinh bệnh học bệnh lao. 1.2.1. Nguyên nhân. Căn nguyên gặp nhiều nhất gây bệnh lao là vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis). Vi khuẩn lao bò (M.bovis) cũng có thể gây bệnh lao, thường gây lao ruột khi trẻ uống sữa bò không vô khuẩn. Hiện nay, khi đại dịch HIV/AIDS đang lan tràn khắp thế giới, thì những trực khuẩn kháng cồn – acid (AFB) không điển hình (NTM), thường gặp nhất là Mycobacterium avium complex, kế đến là Mycobacterium abscessus complex và Mycobacterium kansasii [51]. Trước thập kỷ 80 NTM ít gây bệnh ở người, nay gặp ngày càng nhiều ở bệnh nhân lao kèm nhiễm HIV/AIDS. Mặt khác, do vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng tăng, trẻ có thể mắc bệnh lao có vi khuẩn kháng thuốc.[24] 1.2.2. Nguồn lây. Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác nhau. Đối với các thể lao ngoài phổi (LMN, màng bụng, hạch, xương khớp...), được gọi là các thể lao "kín", nghĩa là vi khuẩn ít khả năng nhiễm vào môi trường bên ngoài. Lao phổi là thể lao dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài (lượng không khí lưu thông trong một chu kỳ hô hấp trung bình là 500 ml), vì vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất. Nhưng ngay đối với bệnh nhân lao phổi thì mức độ lây cũng .