Tài liệu Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và biến chứng của bệnh sởi người lớn tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2018 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------ BÙI THỊ NHẤT HẠNH ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH SỞI NGƢỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2018 - 2019 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------ BÙI THỊ NHẤT HẠNH ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH SỞI NGƢỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2018 - 2019 Chuyên ngành : Truyền nhiễm Mã số: NT 62 72 38 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. CAO NGỌC NGA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào. Bùi Thị Nhất Hạnh . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC CÁC BẢNG iii DANH MỤC CÁC HÌNH iv DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ iv DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ iv MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................... 4 1.1. Tổng quan về sởi .......................................................................................... 4 1.2. Các nghiên cứu về bệnh sởi ở ngƣời lớn ..................................................... 21 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 25 2.1. Thiết kế nghiên cứu. ................................................................................... 25 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu. ................................................................................ 25 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. .............................................................. 25 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu. ............................................................................. 25 2.5. Biến số........................................................................................................ 26 2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu .................................... 33 2.7. Quy trình nghiên cứu .................................................................................. 33 2.8. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu.................................................................... 34 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................... 35 Chƣơng 3. KẾT QUẢ ........................................................................................ 36 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân sởi trong nghiên cứu ........................... 37 . . 3.2. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sởi ...................... 40 3.3. Đặc điểm bệnh nhân sởi ngƣời lớn có biến chứng....................................... 45 3.4. Đặc điểm bệnh nhân sởi biến chứng viêm phổi ........................................... 47 3.5. Đặc điểm sởi trên phụ nữ có thai................................................................. 51 3.6. Đặc điểm bệnh nhân sởi biến chứng viêm não ............................................ 52 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 54 4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân sởi trong nghiên cứu ........................... 54 4.2. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sởi ...................... 57 4.3. Đặc điểm bệnh nhân sởi ngƣời lớn có biến chứng....................................... 62 4.4. Đặc điểm bệnh nhân sởi biến chứng viêm phổi ........................................... 64 4.5. Đặc điểm sởi trên phụ nữ có thai................................................................. 66 4.6. Đặc điểm bệnh nhân sởi biến chứng viêm não ............................................ 66 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 68 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................. 70 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân Phụ lục 3. Phiếu chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ý NGHĨA TỪ VIẾT TIẾNG VIỆT TẮT TIẾNG ANH BN Bệnh nhân TB Tế bào DNT Dịch não tủy ĐTĐ Đái tháo đƣờng KTC Khoảng tin cậy AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch Acquired Immuno Deficiency mắc phải ALT ARDS Syndrome Alanine aminotransferase Hội chứng suy hô hấp cấp Acute respiratory distress syndrome AST Aspartate aminotransferase BAL Rửa phế quản Bronchoalveolar lavage BMI Chỉ số khối cơ thể Body mass index CRP Protein phản ứng C C - Reactive protein CDC Trung tâm kiểm soát và phòng Centers for Disease Control and ngừa dịch bệnh Hoa kỳ . Prevention . ii CD Nhóm biệt hóa Cluster of differentiation ELISA Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ Enzyme-linked immunosorbent liên kết với Enzyme assay GCS Thang điểm hôn mê Glasgow Glasgow coma scale GFR Độ lọc cầu thận Glomerular filtration rate HBV Siêu vi viêm gan B Hepatitis B Virus HIV Siêu vi gây suy giảm miễn dịch Human Immunodeficiency virus ICU Đơn vị chăm sóc tích cực Intensive care unit IQR Khoảng tứ phân vị Interquartile range IVIG Globulin miễn dịch tiêm tĩnh Intravenous immunoglobulin mạch NK Tế bào giết tự nhiên Natutal killer OR Tỷ số chênh Odds ratio PCR Phản ứng chuỗi polymerase Polymerase chain reaction RNA Axít Ribonucleic Ribonucleic acid SSPE Viêm não sơ cứng bán cấp Subacute sclerosing panencephalitis WHO Tổ chức Y tế Thế giới . World Health Organization . iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp và nơi cƣ trú .................................................. 38 Bảng 3.2. Đặc điểm tình trạng dinh dƣỡng ........................................................ 39 Bảng 3.3. Đặc điểm tình trạng dinh dƣỡng và mang thai.................................... 39 Bảng 3.4. Đặc điểm dịch tễ ................................................................................ 40 Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng của sởi trong giai đoạn toàn phát ..................... 41 Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng của sởi trong giai đoạn hồi phục...................... 42 Bảng 3.7. Đặc điểm về huyết học ...................................................................... 42 Bảng 3.8. Đặc điểm men gan ............................................................................. 43 Bảng 3.9. Đặc điểm X quang phổi ..................................................................... 44 Bảng 3.10. Kết quả điều trị ................................................................................ 44 Bảng 3.11. Các loại biến chứng ......................................................................... 45 Bảng 3.12. So sánh đặc điểm dân số giữa hai nhóm biến chứng và không biến chứng ................................................................................................................ 46 Bảng 3.13. So sánh lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm biến chứng và không biến chứng ................................................................................................................ 47 Bảng 3.14. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sởi biến chứng viêm phổi ................. 48 Bảng 3.15. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân sởi biến chứng viêm phổi........... 48 Bảng 3.16. Đặc điểm điều trị bệnh nhân sởi biến chứng viêm phổi .................... 49 Bảng 3.17. Các yếu tố liên quan đến biến chứng viêm phổi ............................... 50 Bảng 3.18. Đặc điểm sởi trên phụ nữ có thai ..................................................... 51 Bảng 3.19: Biến chứng của sởi trên phụ nữ có thai ............................................ 51 Bảng 3.20. Đặc điểm chung bệnh nhân sởi biến chứng viêm não ....................... 52 . . iv Bảng 3.21. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sởi biến chứng viêm não .................................................................................................................... 52 Bảng 3.22. Đặc điểm điều trị bệnh nhân sởi biến chứng viêm não ..................... 53 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Đáp ứng miễn dịch của bệnh sởi ........................................................ 10 Hình 1.2. Phát ban dạng sởi ............................................................................... 13 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Phân bố sởi ở Việt Nam theo tháng từ năm 2018 - 2020 ..................5 Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân ...................................................... 37 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân .................................................... 37 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm bệnh lý nền của bệnh nhân ............................................. 38 Biểu đồ 3.4. Triệu chứng của sởi trong giai đoạn khởi phát ............................... 41 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ biến chứng............................................................................ 45 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình tiến hành nghiên cứu................................................ 34 Sơ đồ 3.1. Sơ đồ thu thập số liệu ....................................................................... 36 . . 1 MỞ ĐẦU Sởi là một bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm cấp tính do siêu vi thuộc họ Paramyxoviridae gây ra, lây truyền qua đƣờng hô hấp nên khả năng lây lan cao và dễ gây dịch lớn. Bệnh có thể phòng ngừa hiệu quả bằng vắc-xin và miễn dịch có đƣợc bền vững trong thời gian dài. Biểu hiện lâm sàng của bệnh sởi thƣờng là sốt, viêm long đƣờng hô hấp, dấu Koplik và phát ban đặc hiệu. Một số trƣờng hợp sởi có biến chứng nhƣ viêm phổi, viêm não... có thể dẫn đến tử vong [6]. Theo y văn, bệnh sởi thƣờng xảy ra ở trẻ em từ 2-6 tuổi. Khi chƣơng trình tiêm ngừa sởi đƣợc áp dụng rộng rãi trên thế giới, 90% trẻ trên 10 tuổi có kháng thể chống bệnh sởi hiệu quả [3], và số lƣợng ca mắc sởi ngày càng giảm, nhiều nƣớc trên thế giới đã công bố loại trừ bệnh sởi. Tuy nhiên vẫn còn khoảng 2030% thanh niên tuổi từ 25-30 chƣa có miễn dịch [6]. Từ năm 2008 đến nay, bệnh sởi bùng phát trở lại trên toàn thế giới, tập trung ở khu vực Châu Phi, Châu Âu, Tây Thái Bình Dƣơng. Theo thống kê của WHO, năm 2019 thế giới có 527.636 trƣờng hợp sởi mới đƣợc báo cáo. Ở Việt Nam, số ca sởi năm 2018 là 2.766 ca; năm 2019 là 5.004 ca và 5 tháng đầu năm 2020 có 118 ca đƣợc báo cáo [57]. Nhƣ đã đề cập, bệnh sởi thƣờng gặp ở trẻ em, nhƣng hiện nay các nghiên cứu trên thế giới cho thấy sởi không chỉ là bệnh của trẻ em mà là bệnh hay gặp ở cả ngƣời lớn. Tại Mỹ, theo CDC, tỷ lệ bệnh nhân ngƣời lớn mắc sởi năm 1973 là 3%, nhƣng đến năm 1984 là 24% và năm 2001 là 48%. Trong 5 tháng đầu năm 2000, trên 14 tỉnh, 34 huyện ở miền Bắc đã có 7.172 trƣờng hợp mắc sởi, tỷ lệ trẻ dƣới 5 tuổi chiếm 18%, từ 5 đến 9 tuổi chiếm 36%, 10 đến 15 tuổi chiếm 39% và trên 15 tuổi chiếm 39% [14], [46]. Một số tài liệu nghiên cứu ghi nhận ngƣời lớn khi mắc bệnh sởi có triệu chứng rầm rộ hơn ở trẻ em. Cụ thể nhƣ mệt mỏi suy nhƣợc nhiều hơn, viêm long đƣờng hô hấp nặng hơn, ban mọc dày hơn, triệu chứng viêm long đƣờng tiêu hóa . . 2 (tiêu chảy) nhiều hơn. Có khoảng 1/3 bệnh nhân sởi ngƣời lớn có biến chứng nhƣ viêm phổi, viêm mũi-xoang, viêm tai giữa...[6]. Ngoài ra khoảng 1/3 bệnh nhân sởi ngƣời lớn có biểu hiện viêm gan thứ phát [28]. Trên một số cơ địa đặc biệt nhƣ phụ nữ mang thai, bệnh sởi sẽ không gây dị tật thai nhƣng có nguy cơ sẩy thai hoặc sanh non và có tỷ lệ biến chứng viêm phổi nhiều hơn cơ địa bình thƣờng. Cơ địa suy giảm miễm dịch nhƣ nhiễm HIV/AIDS, lymphoma, suy giảm miễn dịch tế bào bẩm sinh, đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch... một khi mắc sởi, bệnh sẽ diễn tiến nặng hơn, nhiều biến chứng hơn và nguy cơ tử vong cao hơn [34]. Nhiều nghiên cứu về bệnh sởi đã đƣợc thực hiện, nhƣng chƣa nhiều ở đối tƣợng ngƣời lớn và trên cơ địa đặc biệt nhƣ phụ nữ có thai, suy giảm miễn dịch… cũng chƣa đƣợc đề cập. Ở Việt Nam, mặc dù các thầy thuốc lâm sàng có ghi nhận bệnh sởi ở ngƣời lớn có nhiều điểm khác biệt với bệnh sởi ở trẻ em nhƣng chƣa có nghiên cứu thống kê đầy đủ. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và biến chứng của bệnh sởi ngƣời lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới” nhằm mục đích tìm hiểu bệnh cảnh sởi ở ngƣời lớn và trên các cơ địa đặc biệt để có cái nhìn tổng quát và đầy đủ hơn, nhằm giúp nâng cao hiệu quả điều trị trong tƣơng lai. Câu hỏi nghiên cứu: 1) Đặc điểm dịch tễ, biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sởi ở ngƣời lớn điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2018-2020 nhƣ thế nào? 2) Tỷ lệ biến chứng của bệnh sởi ở ngƣời lớn nhập viện điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2018-2020 là bao nhiêu? Các biến chứng nào thƣờng gặp? 3) Đặc điểm bệnh sởi trên cơ địa đặc biệt có gì khác hay không? . . 3 Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở ngƣời lớn nhập viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 05 năm 2020. 2. Mô tả biến chứng của bệnh sởi ở ngƣời lớn và mô tả đặc điểm bệnh sởi trên các cơ địa đặc biệt. . . 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về sởi 1.1.1. Dịch tễ Bệnh sởi là bệnh lây nhiễm rất cao trong số các bệnh truyền nhiễm. Những năm trở lại đây, dịch sởi đã trở lại và bùng phát trên toàn thế giới. Theo báo cáo của WHO vào năm 2017 có đến 110.000 trƣờng hợp tử vong do sởi chủ yếu là trẻ < 5 tuổi ở các nƣớc đang phát triển, ƣớc tính cứ 100 trẻ bị sởi sẽ có 1 trẻ chết vì các biến chứng nhƣ viêm não, viêm phổi, tiêu chảy nặng mất nƣớc [58]. Trong năm 2019, theo số liệu chƣa chính thức có 527.636 ca sởi đƣợc báo cáo, trong đó Châu Phi, Châu Âu, khu vực Tây Thái Bình Dƣơng chiếm nhiều nhất [60]. Tại khu vực châu Á – Thái Bình Dƣơng, có 9 quốc gia đã công bố loại trừ bệnh sởi, tuy nhiên trong năm 2019 đều đã ghi nhận các trƣờng hợp mắc sởi nhƣ: Úc, Brunei, Campuchia, Hồng Kông, Macao, Nhật Bản, New Zealand, Hàn Quốc và Singapore [57]. Tại Mỹ, sau gần 20 năm công bố loại trừ bệnh sởi, ngay trong đầu năm 2019 đã ghi nhận các ổ dịch sởi tại 22/50 bang với 893 trƣờng hợp mắc; đây là số trƣờng hợp mắc cao nhất trong vòng 25 năm qua kể từ năm 1994, trong khi đó Mỹ đã công bố loại trừ bệnh sởi từ năm 2000. Nguyên nhân bệnh sởi gia tăng mạnh ở Mỹ là do tỷ lệ tiêm phòng sởi thấp, mới đạt khoảng 91,9% so với yêu cầu đạt tối thiểu 95% để ngăn ngừa sự lây lan của siêu vi sởi [13]. Các nƣớc vùng Đông Nam Á báo cáo 83.907 ca sởi vào năm 2018, chiếm gần ¼ so với toàn thế giới. Các nƣớc xảy ra bùng phát dịch sởi nặng nề là Thái Lan, Indonesia, Myanmar, Philippine [59]. Trong đó Phillipine là đất nƣớc có số ca nhiễm nhiều nhất. Philippine chỉ tính riêng hai tháng đầu năm 2019 đã ghi nhận 8.400 ca sởi và 130 trƣờng hợp tử vong trên cả nƣớc, đứng thứ 5 trong số . . 5 10 nƣớc nhiễm sởi nhiều nhất thế giới trong 12 tháng gần đây. Tỷ lệ tiêm ngừa vắc-xin sởi ở Philippine giảm từ 80% năm 2008 xuống còn 70% năm 2017 [57]. - Tại Việt Nam Theo số liệu từ WHO, trong năm 2018, Việt Nam báo cáo 2.766 ca sởi, số ca sởi tăng cao từ nửa cuối năm 2018 đến sang năm 2019. Năm 2019 có tới 5.004 ca sởi và 5 tháng đầu năm 2020 số ca sởi có giảm xuống chỉ còn 118 ca sởi [59]. Biểu đồ 1.1. Phân bố sởi ở Việt Nam theo tháng từ năm 2018 - 2020 Nguồn: WHO (2020) [59] Nhƣ vậy, bùng phát từ cuối năm 2018, số ngƣời mắc sởi trên thế đã không ngừng tăng lên cho đến hiện tại và gây ra nhiều hậu quả nghiệm trọng về ngƣời và của. Theo WHO, việc không tiêm phòng vắc xin sởi, các cuộc xung đột, đói nghèo là nguyên nhân chính làm tăng tới gần gấp đôi số trƣờng hợp mắc sởi trên phạm vi toàn cầu trong năm 2018 (so với năm 2017) và sẽ tiếp tục tăng vào năm 2019 nếu các nƣớc không có chính sách can thiệp vào vấn đề chủng ngừa cho trẻ em cũng nhƣ điều trị bệnh sởi [58]. 1.1.2. Đối tƣợng mắc sởi Ngƣời là ký chủ tự nhiên duy nhất của bệnh sởi, một số nghiên cứu thực nghiệm ghi nhận bệnh sởi nhẹ có thể xuất hiện ở khỉ. Bệnh nhân bị sởi là nguồn lây bệnh duy nhất và không có ngƣời lành mang mầm bệnh [6]. Theo y văn, sởi thƣờng xảy ra ở trẻ em từ 2-6 tuổi. Từ khi chƣơng trình tiêm chủng đƣợc áp dụng trên thế giới, 90% trẻ trên 10 tuổi có kháng thể chống . . 6 bệnh sởi hiệu quả [3], nhƣng khoảng 20-30% thanh niên từ 25-30 vẫn chƣa có miễn dịch [6]. Cùng với dịch sởi bùng phát trở lại, tỷ lệ ngƣời lớn mắc sởi ngày càng nhiều. Trƣớc thời kỳ có vắc-xin hoặc tại các nƣớc có tỷ lệ phủ vắc-xin sởi thấp, phần lớn sởi xảy ra ở trẻ em từ 4-6 tuổi. Ở nƣớc có tỷ lệ phủ vắc-xin sởi ở trẻ em cao thì lứa tuổi mắc sởi sẽ xảy ra hoặc rất sớm (sau sáu tháng tuổi) hoặc xảy ra trễ hơn (ở lứa tuổi trƣởng thành). Tại Mỹ, theo thống kê của CDC, tỷ lệ bệnh nhân sởi trên 20 tuổi khoảng 3% (1973) sau đó tăng lên 24% (1984) và tỷ lệ này đạt tới 48% tổng số ca sởi vào năm 2001 [14], [46]. Tại Việt Nam thời kỳ trƣớc khi tiêm 1 liều vắc-xin sởi trong chƣơng trình tiêm chủng mở rộng cũng tƣơng tự nhƣ các nƣớc trên thế giới, bệnh sởi phổ biến ở trẻ dƣới 5 tuổi. Tuy nhiên khi tỷ lệ tiêm chủng đạt cao thì xu hƣớng mắc sởi chuyển qua mắc bệnh ở lứa tuổi cao hơn [2]. Trong 5 tháng đầu năm 2000, trên 14 tỉnh, 34 huyện ở miền Bắc đã có 7172 trƣờng hợp mắc sởi, tỷ lệ trẻ dƣới 5 tuổi chiếm 18%, từ 5 đến 9 tuổi chiếm 36%, 10 đến 15 tuổi chiếm 39%, và trên 15 tuổi chiếm 39%. Qua theo dõi thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh đã dịch chuyển lên tuổi cao hơn [5]. 1.1.3. Tác nhân gây bệnh Siêu vi sởi thuộc họ Paramyxoviridae (trong nhóm này có siêu vi quai bị, á cúm) giống Morbillivirus, là siêu vi RNA, có cấu trúc hình cầu, đƣờng kính 120 – 250 nm, có vỏ bọc chứa lipid với bề mặt gồ ghề. Siêu vi sởi chỉ có một tuýp huyết thanh duy nhất nhƣng có nhiều kiểu gen khác nhau. Hiện nay WHO phân siêu vi sởi thành 8 nhóm: A, B, C, D, E, F, G, và H, bao gồm 23 kiểu gen A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, và H2 [53]. Phân loại theo cấu trúc gen, giúp ta xác định chính xác nơi xảy ra dịch là do loại siêu vi sởi có kiểu gen nào gây ra [6]. Siêu vi sởi có thụ thể là các phân tử CD46 (có nhiểu ở bề mặt tế bào của hệ thống bổ thể), CD 150 (tế bào lympho) và CD147 (tế bào biểu mô hô hấp), . . 7 ngoài ra các thụ thể này còn tồn tại trên bề mặt của rất nhiều tế bào khác của cơ thể [25]. Trên màng bọc ngoài của siêu vi sởi có các gai chứa hemagglutin giúp tiêu huyết và ngƣng kết hồng cầu giúp siêu vi sởi bám vào thụ thể của tế bào cảm thụ, sau đó protein-F hóa màng hoạt động giúp siêu vi sởi xâm nhập vào tế bào cảm thụ và nhân lên trong đó. Sau khi nhân lên trong tế bào cảm thụ, siêu vi đƣợc phóng thích khỏi tế bào theo phƣơng thức nảy chồi. Siêu vi sởi đƣợc tìm thấy trong chất nhầy ở hầu họng, máu và nƣớc tiểu vào cuối thời kỳ ủ bệnh và một thời gian sau khi bệnh nhân đã phát ban. Vì vậy, thời kỳ lây truyền bệnh sởi thông thƣờng khoảng 4 ngày trƣớc khi phát ban (cuối giai đoạn ủ bệnh) đến 4-5 ngày sau khi phát ban. Lây lan mạnh nhất là trong giai đoạn triệu chứng viêm long và giảm khi ban xuất hiện [7]. Siêu vi sởi không có men neuraminidase, nên thuốc kháng siêu vi bằng cơ chế men neuraminidase nhƣ oseltaminir sẽ không có hiệu quả [6]. Siêu vi sởi có thể tồn tại khoảng 34 giờ ở nhiệt độ phòng, vài ngày ở 12150C. Ở 560C nó bị phá hủy trong 30 phút, và có thể tồn tại nhiều ngày ở 360C [6]. Nó bị bất hoạt bởi tia cực tím và một số tác nhân lý hoá khác. Ngƣợc lại nó tự sống sót đƣợc trên 5 năm ở nhiệt độ -700C [41]. Bệnh nhân sởi là nguồn lây bệnh duy nhất. Không ghi nhận ngƣời lành mang bệnh, không ghi nhận ngƣời bệnh không triệu chứng (không theo qui luật “tảng băng chìm” hay gặp trong một số bệnh truyền nhiễm khác) [41]. Siêu vi lây trực tiếp và dễ dàng qua đƣờng hô hấp thông qua các hạt khí dung. Các hạt nƣớc li ti này tồn tại đƣợc 60 phút ngoài môi trƣờng , có khi tới vài giờ (đặc biệt ở môi trƣờng có độ ẩm thấp) mà vẫn còn khả năng lây truyền bệnh nếu đƣợc hít vào, điều này giải thích tại sao dịch sởi hay xảy ra vào mùa thu đông [26]. Nhƣ vậy tiếp xúc trực tiếp ngƣời bệnh với ngƣời lành không phải là điều kiện bắt buộc để lây lan sởi, bệnh có thể lây lan ngay trong bệnh viện hoặc phòng mạch bác sĩ qua các hạt nƣớc bọt li ti bay lơ lững trong môi trƣờng [6]. . . 8 Sởi là bệnh có tính lây nhiễm rất cao, khi một thành viên có bệnh sởi thì khoảng 75-90% ngƣời trong gia đình sẽ bị phơi nhiễm sởi [52]. 1.1.4. Sinh bệnh học của sởi Siêu vi sởi xâm nhập vào cơ thể ngƣời qua lớp niêm mạc đƣờng hô hấp hoặc có thể qua kết mạc mắt. Tại đây, siêu vi sởi nhân lên ở tế bào biểu mô của đƣờng hô hấp rồi phóng thích vào máu (lần 1) và hệ võng nội mô. Lúc này siêu vi tiếp tục sinh sản và đƣợc phóng thích vào máu lần 2, từ đó siêu vi xâm nhập vào các bạch cầu máu. Sự xâm lấn vào các tế bào lympho-T sẽ gây ra tình trạng ức chế làm suy giảm miễn dịch tế bào tạm thời trong giai đoạn đầu của bệnh sởi [4]. Khi siêu vi xâm nhập vào máu lần thứ hai, các cơ quan thuộc hệ hô hấp của ngƣời bệnh bị tổn thƣơng gây ra các triệu chứng viêm long đƣờng hô hấp: chảy nƣớc mũi, ho, và viêm tiểu phế quản. Chính sự phù nề và mất các tiêm mao đƣờng hô hấp tạo điều kiện thuận lợi cho các vi trùng dễ dàng xâm nhập, gây ra bội nhiễm và các biến chứng nhƣ: viêm tai giữa, viêm phổi [4]. Siêu vi sởi theo bạch cầu đến các phủ tạng và gây tổn thƣơng các cơ quan trong thời kỳ toàn phát của bệnh. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh điển hình là các tế bào khổng lồ (tế bào Hecht). Đây là hợp bào chứa nhiều nhân và hạt vùi (chứa siêu vi bên trong) trong nhân và nguyên sinh chất. Tế bào Hecht xuất hiện vào ngày thứ 4-5 trƣớc khi phát ban và kéo dài 3-4 ngày sau khi phát ban. Các tế bào này đƣợc tìm thấy ở tổ chức lympho, biểu mô niêm mạc khí quản, phổi, đƣờng tiêu hóa...gây ra các biến chứng viêm phổi mô kẽ, viêm phế quản, tiêu chảy. Trong trƣờng hợp bị biến chứng viêm não-tủy sẽ có hiện tƣợng xuất huyết khu trú, phù nề và thoái hóa myelin ở một vài vùng của não và tủy sống. Siêu vi sởi ít đƣợc phân lập trong dịch não tủy, nên viêm não trong bệnh sởi đƣợc cho là do tƣơng tác tại chỗ giữa các yếu tố miễn dịch qua trung gian tế bào với tế bào nhiễm siêu vi sởi [6]. . . 9 Sang thƣơng do siêu vi sởi gây ra sự tăng tiết dịch và tăng sinh các tế bào bạch cầu đơn nhân quanh các mao mạch cùng với các tế bào đa nhân. Hiện tƣợng này chủ yếu xảy ra ở da, niêm mạc đƣờng hô hấp, niêm mạc mắt và đƣờng tiêu hóa [4]. Sang thƣơng tại niêm mạc miệng, phía trong của má sẽ biểu hiện bằng dấu Koplik, gồm những chấm trắng nhỏ li ti nhƣ những hột cám, có kích thƣớc nhƣ những đầu đinh ghim. Đây chính là hiện tƣợng tăng sinh tế bào nội mạch và xuất tiết huyết thanh [4]. Sang thƣơng ngoài da trong bệnh sởi biểu hiện bằng sự phát ban. Cơ chế ban sởi là do phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (lympho CD4 và NK), làm tăng độ nhạy cảm của cơ thể đối với siêu vi, gây ra phản ứng dị ứng nhằm đào thải siêu vi sởi ra khỏi cơ thể. Ở bệnh nhân thiếu hụt gamaglobulin khi bị mắc sởi vẫn có biểu hiện phát ban, trong khi đó bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào khi mắc sởi không có biểu hiện phát ban nhƣng lại có hiện tƣợng viêm phổi do vi- rút sởi với sự hiện diện của tế bào Hecht đặc hiệu [6]. 1.1.5. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với sởi Trƣớc thời kỳ có vắc-xin hoặc tại các nƣớc có tỷ lệ phủ vắc-xin sởi thấp, phần lớn sởi xảy ra ở trẻ em từ 4-6 tuổi. Miễn dịch mẹ truyền cho con có tác dụng bảo vệ 6 tháng đầu đời. Nếu mẹ chƣa có miễn dịch thì trẻ sơ sinh cũng có thể mắc sởi (cùng lúc với mẹ). Ở nƣớc có tỷ lệ phủ vắc-xin sởi ở trẻ em cao thì lứa tuổi mắc sởi sẽ xảy ra hoặc rất sớm (sau sáu tháng tuổi) hoặc xảy ra trễ hơn (ở lứa tuổi trƣởng thành) [14], [46]. Siêu vi sởi chỉ có một tuýp huyết thanh. Nhiễm siêu vi sởi sẽ tạo ra miễn dịch bền vững. Siêu vi sởi gây đáp ứng miễn dịch thể dịch (kháng thể) và miễn dịch tế bào (lympho CD4 và NK..) . Đáp ứng miễn dịch thể dịch tạo kháng thể trung hòa kháng lại protein H (ngƣng kết hồng cầu) và F của siêu vi sởi [25]. Đáp ứng miễn dịch ký chủ chống lại sởi giải thích các biểu hiện lâm sàng của bệnh. Phản ứng viêm tại chỗ gây các biểu hiện trong giai đoạn tiền triệu. Đáp . . 10 ứng miễn dịch qua trung gian tế bào liên quan đến sự phát ban và biến mất siêu vi trong máu [29]. Phản ứng miễn dịch đối với siêu vi sởi (trong tế bào nội mô mạch máu) ở niêm mạc hoặc ở da giải thích việc hình thành chấm Koplik trong niêm mạc miệng (còn gọi là nội ban đặc trƣng) và việc xuất hiện ban ngoài da. Kháng thể đặc hiệu chỉ xuất hiện sau khi đã phát ban ngoài da. Tại thời điểm đó nguy cơ lây lan sởi qua đƣờng hô hấp sẽ giảm xuống nhanh chóng và chấm dứt sau một vài ngày [29]. Cả kháng thể IgM và IgG đều đƣợc tạo ra trong quá trình đáp ứng miễn dịch ban đầu và IgM đặc hiệu với bệnh sởi có thể đƣợc phát hiện trong huyết thanh ngay từ ngày đầu tiên bắt đầu phát ban, trong khi IgG thƣờng có thể phát hiện đƣợc vài ngày sau khi IgM xuất hiện [58]. Hình 1.1. Đáp ứng miễn dịch của bệnh sởi Nguồn: WHO [61] Sử dụng xét nghiệm miễn dịch men để phát hiện IgM, 90% các trƣờng hợp mắc bệnh sởi có thể có kết quả dƣơng tính với IgM đặc hiệu với bệnh sởi ở 3 ngày sau khi phát ban. Mức độ kháng thể IgM đạt đỉnh khoảng 7–10 ngày sau khi bắt đầu phát ban và sau đó giảm nhanh chóng. IgM có thể không đƣợc phát . . 11 hiện sau 6-8 tuần. Kháng thể IgG của sởi xuất hiện với nồng độ tăng dần, cao nhất trong khoảng 4 tuần sau khi phát ban và tồn tại rất lâu sau khi nhiễm bệnh [61]. Gây suy giảm miễn dịch cũng là một điểm đặc biệt của siêu vi sởi, mặc dù tất cả các thành phần của hệ miễn dịch đều bị ảnh hƣởng, nhƣng miễn dịch qua trung gian tế bào bị ức chế rõ rệt nhất và đóng vai trò quan trọng trong việc loại bỏ siêu vi và giúp chống lại tái nhiễm siêu vi sởi vì ở bệnh nhân bị thiếu hụt kháng thể, nếu bị mắc sởi vẫn diễn tiến nhƣ bình thƣờng và miễn dịch tế bào vẫn bảo đảm chống lại đƣợc những lần nhiễm sởi tiếp sau này, trong khi đó bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào (nhiễm HIV, điều trị ung thƣ..) thì bệnh sởi thƣờng nặng nề hơn và khả chống lại tái nhiễm sởi kém hơn [10], [29]. Sự suy giảm miễn dịch gây ra bởi sởi này kéo dài tới một tháng có khi vài tháng sau giai đoạn hồi phục, đây là nguyên nhân quan trọng giải thích bệnh nhân sởi dễ bị nhiễm vi trùng (hoặc siêu vi khác) ngay trong hoặc sau giai đoạn hồi phục và có thể gây ra những bệnh cảnh nhiễm trùng phức tạp với biến chứng nặng nề [42]. Vể mặt lý thuyết có vẻ sởi là yếu tố thúc đẩy phát triển bệnh lao, tuy nhiên trên thực tế câu hỏi “Sởi có phải là yếu tố thuận lợi cho bệnh lao tái hoạt hay không?” vẫn còn đang đợi câu trả lời [22], [39]. 1.1.6. Đặc điểm lâm sàng 1.1.6.1. Biểu hiện lâm sàng của sởi  Giai đoạn ủ bệnh Tính từ lúc siêu vi thâm nhập tới khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh. Thời kỳ này chừng 10 - 14 ngày. Trẻ sơ sinh có thể kéo dài khoảng 14 - 15 ngày. Ngƣời lớn có xu hƣớng ủ bệnh lâu hơn trẻ em [6].  Giai đoạn khởi phát Kéo dài trung bình khoảng 3 ngày, thời kỳ này gọi là giai đoạn viêm long với các biểu hiện nhƣ sau: .