Tài liệu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốt xuất huyết dengue ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng 2

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM HOÀNG NGUYÊN ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN HUY LUÂN Tp. Hồ Chí Minh, năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Ký tên Phạm Hoàng Nguyên . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ và biểu đồ MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 5 1.1. VI-RÚT DENGUE............................................................................... 5 1.2. PHƢƠNG THỨC TRUYỀN BỆNH ................................................... 5 1.3. TÌNH HÌNH SXH DENGUE TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ..... 6 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH ......................................................................... 8 1.5. LÂY TRUYỀN CHU SINH ................................................................ 9 1.6. LÂM SÀNG ....................................................................................... 12 1.7. CẬN LÂM SÀNG ............................................................................. 16 1.8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SXH DENGUE..................................... 19 1.9. ĐIỀU TRỊ ........................................................................................... 22 1.10. PHÒNG NGỪA ................................................................................. 26 1.11. TÓM LƢỢC CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ... 28 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 33 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 33 2.3. TIÊU CHÍ CHỌN MẪU .................................................................... 33 . . 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH ................................................................ 34 2.5. KIỂM SOÁT SAI LỆCH ................................................................... 34 2.6. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................. 35 2.7. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ .......................................................... 35 2.8. Y ĐỨC ............................................................................................... 40 2.9. TÍNH ỨNG DỤNG............................................................................ 40 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 41 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ ....................................................................... 41 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................. 44 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG......................................................... 45 3.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ...................................................................... 47 3.5. MÔ TẢ MỘT TRƢỜNG HỢP SXH THỂ NÃO .............................. 48 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 51 4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ ....................................................................... 51 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................. 54 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG......................................................... 59 4.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ...................................................................... 66 4.5. SXH THỂ NÃO ................................................................................. 69 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 72 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ALT : Alanine aminotransferase aPTT : Thời gian hoạt hóa thromboplastin riêng phần (Activated partial thromboplastin time AST : Aspartate aminotransferase DNA : Deoxyribonucleic acid ELISA : Phản ứng hấp phụ miễn dịch gắn enzyme (Enzyme-linked immunosorbent assay) Hct : Hematocrit IgG : Kháng thể miễn dịch loại G (Immunoglobulin G) IgM : Kháng thể miễn dịch loại M (Immunoglobulin M) INR : Tỉ số chuẩn hóa quốc tế của thời gian Prothrombin (The international normalized ratio) PT : Thời gian Prothrombin (Prothrombin time) NS1Ag : Kháng nguyên protein phi cấu trúc 1 (Non- structural protein Antigen 1) RNA : Ribonucleic acid RT-PCR : Phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngƣợc (Reverse Transcription- Polymerase Chain Reaction) TNF-α : Yếu tố hoại tử mô alpha (Tumor necrosis factor α) . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BC : Bạch cầu CNLS : Cân nặng lúc sinh SXH : Sốt xuất huyết TC : Tiểu cầu TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới TDMP : Tràn dịch màng phổi XHTH : Xuất huyết tiêu hóa . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Các biến số ...................................................................................... 35 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẹ................................................................. 41 Bảng 3.2. Đặc điểm dịch tễ của trẻ ................................................................. 42 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 44 Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 45 Bảng 3.5. Đặc điểm điều trị ............................................................................ 47 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm của trẻ SXH thể não ....................................... 49 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố tình trạng sốt của mẹ theo xét nghiệm Dengue IgM. ... 41 Biểu đồ 3.2. Phân bố trẻ truyền tiểu cầu theo giá trị tiểu cầu. ........................ 48 Sơ đồ 1.1. Điều trị SXH có dấu hiệu cảnh báo ............................................... 24 Sơ đồ 1.2. Điều trị sốc SXH ............................................................................ 25 Sơ đồ 1.3. Điều trị sốc SXH nặng ................................................................... 26 Sơ đồ 3.1. Phân bố tuổi khởi phát bệnh của trẻ theo xét nghiệm Dengue IgM của mẹ. ............................................................................................................ 43 . . 1 MỞ ĐẦU Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi-rút Dengue (gồm 4 type huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4) gây nên. Vi-rút Dengue truyền từ ngƣời bệnh sang ngƣời lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Bệnh lan truyền rộng rãi và ảnh hƣởng ít nhất 128 quốc gia với gần 4 tỉ ngƣời có nguy cơ bị nhiễm. Số ca mắc vi-rút Dengue tăng gấp đôi mỗi một thập kỉ từ năm 1990 đến năm 2013 [73]. Ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, mỗi năm, vi-rút Dengue gây bệnh cho hàng chục triệu ngƣời, trong đó, có khoảng 2 triệu ngƣời mắc bệnh nặng, và tử vong lên đến 20 nghìn ngƣời [73]. Sốt xuất huyết Dengue hiếm gặp ở trẻ nhũ nhi, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh do có kháng thể IgG bảo vệ từ mẹ. Tuy nhiên, tình trạng nhiễm vi-rút Dengue ở phụ nữ mang thai có thể xảy ra gần ngày sinh hay lúc sinh. Khi đó, cơ thể mẹ không đủ thời gian tạo ra kháng thể bảo vệ, đồng thời, vi-rút có thể lây truyền cho thai nhi gây ra sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh [54]. Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm vi-rút Dengue khá đa dạng, từ không triệu chứng hoặc sốt nhẹ tới những trƣờng hợp bệnh nặng nhƣ sốt xuất huyết Dengue nặng và có thể tử vong nếu không đƣợc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Hiện tại, cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ [60]. Trên lâm sàng, do khó khăn trong việc phân biệt giữa sốt xuất huyết Dengue và nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh nên dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán và điều trị không thích hợp, hầu hết các trƣờng hợp trẻ đều đƣợc sử dụng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ngay từ đầu và không cần thiết [70],[78]. . . 2 Gần đây, trên thế giới có nhiều báo cáo về các trƣờng hợp sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh cũng nhƣ tình trạng nhiễm vi-rút Dengue ở phụ nữ mang thai gây ra những ảnh hƣởng trên thai nhi và sơ sinh [53]. Cùng với sự gia tăng số ca bệnh trong dân số, sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh trở thành một mối quan tâm mới cho các chuyên gia y tế. Tại Việt Nam, chƣa có nhiều nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh. Có một báo cáo trên 3 trƣờng hợp của tác giả Dƣơng Tấn Hải năm 2008, một nghiên cứu trên 23 trƣờng hợp trong hai năm 2008-2010 của tác giả Nguyễn Thị Kim Anh về sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 và một báo cáo 5 trƣờng hợp trẻ sơ sinh sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Phụ Sản Bình Dƣơng của tác giả Phùng Thị Kim Dung năm 2017 [3],[5],[7]. Trong những năm gần đây, thống kê tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy càng có nhiều trẻ sơ sinh đƣợc chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này để tìm hiểu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh. Chúng tôi mong muốn từ đó có thể đƣa ra cái nhìn tổng quát về vấn đề này, góp phần giúp ích cho bác sĩ lâm sàng cho công tác chẩn đoán và điều trị; và hy vọng có thể làm tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn trong tƣơng lai. . . 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh là nhƣ thế nào? . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Trên trẻ sơ sinh sốt xuất huyết Dengue đƣợc điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 9 năm 6 tháng, từ tháng 01/2009 đến hết tháng 06/2018: 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ. 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng. 3. Xác định tỉ lệ các đặc điểm cận lâm sàng. 4. Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị và kết quả. . . 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VI-RÚT DENGUE [6] Vi-rút Dengue đầu tiên đƣợc A.B.Sabin tìm ra năm 1944 trong thế chiến thứ hai từ binh lính ở Calcutta, New Guinea và Hawaii. Các vi-rút Dengue đầu tiên đƣợc phân lập gọi là DEN-1 và DEN-2, và đƣợc coi là chủng mẫu (DEN-1 Hawaii, DEN-2 New Guinea C). Sau đó, hai type huyết thanh khác là DEN-3 và DEN-4 do Hammon tìm ra từ bệnh nhân mắc sốt xuất huyết (SXH) ở Manila năm 1956. Vi-rút Dengue thuộc họ Flaviviridae của vi-rút Arbo, đƣợc cấu tạo bởi một bộ gien ARN, sợi đơn cực dƣơng, chứa khoảng 11.000 nucleotide, nằm trong capside hình khối 20 mặt. Bên ngoài là lớp vỏ lipid-protein, tạo nên khối cầu đƣờng kính 50 nm. Các virion trƣởng thành có 3 loại protein cấu trúc: protein lõi C (13kDa), protein vỏ E (50-60 kDa) và protein màng M (7-8 kDa). Các virion chƣa trƣởng thành trong nội bào cũng chứa protein tiền màng prM (19-20 kDa) và protein vỏ E. Ngoài 3 loại protein cấu trúc, vi-rút Dengue còn có 7 loại protein không cấu trúc là NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5. Chức năng của một số loại protein không cấu trúc hiện nay vẫn còn chƣa rõ. 1.2. PHƢƠNG THỨC TRUYỀN BỆNH 1.2.1. Truyền bệnh qua véc-tơ [35] Vi-rút Dengue truyền từ ngƣời sang ngƣời qua trung gian chính là muỗi Aedes aegypti (muỗi vằn). Những loài muỗi khác nhƣ Aedes albopictus, Aedes polynesiensis cũng có thể là véc-tơ truyền bệnh nhƣng có vai trò ít quan trọng hơn so với muỗi Aedes aegypti. . . 6 1.2.2. Truyền bệnh không qua véc-tơ Trong y văn còn ghi nhận những phƣơng thức lây truyền vi-rút Dengue không qua véc-tơ muỗi nhƣ sự lây truyền theo chiều dọc từ mẹ - con, lây truyền liên quan đến truyền máu, cấy ghép tạng và tiêm chích [35]. Trong đó, sự lây truyền dọc mẹ - con đóng vai trò quan trọng trong SXH Dengue ở trẻ sơ sinh. Trên thế giới đã có những báo cáo về sự lây truyền vi-rút Dengue chu sinh. Báo cáo đầu tiên về 5 trẻ sơ sinh nhiễm vi-rút Dengue từ mẹ vào năm 1989 tại Tahiti [57]. Kể từ đó, đã có thêm nhiều trƣờng hợp đƣợc báo cáo tại Thái Lan, Malaysia, Pháp, Sri Lanka, Ấn Độ, Trung Quốc, Brazil [22],[31], [54],[70],[78],[84]. Tình trạng này xảy ra khi ngƣời mẹ bị nhiễm vi-rút Dengue gần thời điểm sinh, thông qua sự lây truyền vi mô khi nhau thai bị tách ra hoặc thông qua tiếp xúc niêm mạc thai nhi với máu của ngƣời mẹ trong quá trình sinh [24],[70]. Một báo cáo ghi nhận vi-rút Dengue còn có thể lây truyền qua sữa mẹ [19], nhƣng điều này chƣa đƣợc hiểu rõ. Số trƣờng hợp SXH Dengue ở trẻ sơ sinh đƣợc báo cáo có thể không phản ánh chính xác thực tế của tình trạng lây truyền vi-rút Dengue chu sinh trong cộng đồng. Nhiều trƣờng hợp có triệu chứng lâm sàng nhẹ, không đƣợc quan tâm và thiếu các xét nghiệm chẩn đoán xác định sớm có thể góp phần làm các trƣờng hợp SXH Dengue ở trẻ sơ sinh đƣợc báo cáo thấp hơn thực tế. 1.3. TÌNH HÌNH SXH DENGUE TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.3.1. Tình hình SXH Dengue trên thế giới [21],[73] Vi-rút Dengue là loại Arbovirus phổ biến nhất trên toàn cầu, đe dọa sức khỏe gần 4 tỷ ngƣời ở ít nhất 128 quốc gia. Tỷ lệ mắc SXH Dengue tăng đáng kể trong hai thập kỷ qua, với số ca mắc SXH Dengue tăng gấp đôi mỗi 10 năm từ năm 1990 tới năm 2013; và gần 60 triệu ca SXH Dengue mỗi năm gây tử vong khoảng 10.000 ngƣời. Tuy nhiên, các báo cáo ƣớc lƣợng số ca mắc bệnh hàng năm thấp hơn thực tế khoảng từ 50 đến 200 triệu ca, trong đó có . . 7 các ca SXH Dengue chẩn đoán nhầm với nhiễm khuẩn huyết hoặc không đƣợc báo cáo đầy đủ do thiếu nguồn lực và khả năng thống kê. Tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất ở các nƣớc Đông Nam Á. Cũng tại đây, SXH Dengue là một trong những nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu ở trẻ em. 1.3.2. Tình hình SXH Dengue ở Việt Nam [2],[6] Năm 1958, tác giả Chu Văn Tƣờng và cộng sự báo cáo về dịch SXH Dengue ở Hà Nội. Từ đó, SXH Dengue tăng dần và lan rộng ra cả nƣớc, từ các thành phố đông dân tới các vùng nông thôn, gây ra những vụ dịch lớn dần. Trong trận dịch lớn năm 1987 ở miền Nam với 83.905 bệnh nhân bị SXH Dengue và 904 ca tử vong; tới 90,5% trƣờng hợp phân lập đƣợc vi-rút type DEN-2. Sau đó type vi-rút thay đổi, DEN-1 đƣợc phát hiện năm 1990. Từ năm 1994, type vi-rút DEN-3 bùng phát và tăng dần lên từng năm. Năm 1997, nƣớc ta có 77.370 ca mắc và 222 bệnh nhi tử vong vì SXH Dengue, phân lập vi-rút cho thấy DEN-1 chiếm 14,1%, DEN-2 chiếm 42,2%, DEN-3 chiếm 42,2%, DEN-4 chiếm 1,6%. Năm 1998, trận dịch SXH Dengue lớn nhất nƣớc ta trong 20 năm qua, phân lập vi-rút cho thấy DEN-3 chiếm ƣu thế 73,8%. Trong khi đó type DEN-4 chỉ xuất hiện với tỉ lệ nhỏ năm 1991, sau đó vắng mặt suốt giai đoạn 1992-1997, nhƣng tái xuất hiện vào năm 1998 và trở thành type chủ yếu cùng với DEN-2 trong năm 2001-2002. Đây là một trong những bệnh dịch gây mắc và chết cao nhất ở trẻ em nƣớc ta trong số những bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện nay. Cả hai loại muỗi trung gian truyền bệnh SXH Dengue là Aedes aegypti và Aedes albopictus đều đƣợc tìm thấy ở Việt Nam nhƣng véc tơ truyền bệnh chủ yếu là muỗi Aedes aegypti. SXH Dengue đã giảm trong những năm gần đây, với tỷ lệ mắc khoảng 57/100.000 dân, thấp hơn so với một số nƣớc và tỷ lệ tử vong khoảng 0,03%, thấp nhất so với các quốc gia trong khu vực. Bệnh lƣu hành ở hầu hết các tỉnh, thành phố, nhƣng tập trung chủ yếu tại các tỉnh miền Nam và miền Trung. Giai đoạn từ 1980 - . . 8 1999, trung bình mỗi năm ghi nhận 100.000 trƣờng hợp mắc, 300 - 400 trƣờng hợp tử vong, tỷ lệ tử vong trung bình từ 0,08-0,09%. Trong đó, có năm bùng phát với số mắc trên 300.000 trƣờng hợp (năm 1987), trên 1.500 trƣờng hợp tử vong (năm 1983, 1987). Giai đoạn từ 2000 - 2015 (có Chƣơng trình mục tiêu quốc gia) tình hình dịch bệnh đã giảm đáng kể, trung bình mỗi năm ghi nhận khoảng 50.000 đến 100.000 trƣờng hợp mắc, gần 100 trƣờng hợp tử vong. 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH Ngƣời lần đầu tiên nhiễm vi-rút Dengue sẽ có kháng thể kháng vi-rút Dengue và đƣợc gọi là sơ nhiễm. Sau đó, ngƣời đó có thể nhiễm tiếp các type khác của vi-rút Dengue gọi là tái nhiễm. Sau sơ nhiễm, kháng thể IgM xuất hiện vào ngày thứ 5 của bệnh; 80% bệnh nhân có IgM từ ngày thứ 5; 99% có IgM từ ngày thứ 10; IgM tăng cao nhất trong 2 tuần rồi giảm nhanh chóng, sau đó giảm chậm hơn và không còn phát hiện đƣợc sau 2 – 3 tháng. Kháng thể IgG xuất hiện sau đó ở mức tƣơng đối thấp. Còn trong tái nhiễm, kháng thể IgG xuất hiện sớm và tăng cao khoảng 2 tuần sau khởi phát bệnh và giảm chậm trong 3 – 6 tháng, còn kháng thể IgM ở mức tƣơng đối thấp [35],[46],[67]. Trƣớc đây, theo tác giả Halstead, có thể kháng thể tăng cƣờng chịu trách nhiệm chính cho sự tiến triển SXH Dengue và sốc SXH Dengue [33]. Đối với một ngƣời khi bị tái nhiễm với type vi-rút Dengue khác với lần sơ nhiễm, kháng thể xuất hiện từ lần sơ nhiễm không những không thể trung hòa chéo với type vi-rút tái nhiễm mà còn thúc thẩy sự nhiễm vi-rút Dengue. Ở trẻ 1-6 tháng có mẹ đã từng nhiễm vi-rút Dengue sẽ đƣợc bảo vệ bởi kháng thể kháng vi-rút Dengue từ mẹ truyền qua nhau thai. Sau thời gian đó lƣợng kháng thể này giảm dần đến nồng độ thấp, không còn tác dụng bảo vệ mà chỉ . . 9 có khả năng thúc đẩy nên trẻ ở lứa tuổi này nếu bị sơ nhiễm Dengue cũng có nguy cơ bị SXH và sốc SXH nhƣ trẻ lớn bị tái nhiễm [33],[44],[68]. Những biểu hiện lâm sàng khác nhau của SXH Dengue có thể do những type vi-rút Dengue khác nhau với những mức độc lực khác nhau [27],[46]. Nồng độ vi-rút trong máu cũng đƣợc xem là yếu tố góp phần cho sự tiến triển vào sốc SXH Dengue. Tuy nhiên, có những ngƣời nhiễm cùng một type vi-rút lại có những biểu hiện lâm sàng khác nhau chứng tỏ yếu tố kí chủ cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [42],[79],[88]. Hiện tại, cơ chế bệnh sinh của SXH Dengue ở trẻ sơ sinh vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ. 1.5. LÂY TRUYỀN CHU SINH Tƣơng tự nhƣ nhiều bệnh truyền nhiễm khác, phụ nữ mang thai có thể nhiễm vi-rút Dengue trong cả ba tam cá nguyệt của thai kỳ. Tác giả Waduge và cộng sự báo cáo tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3,8% ở tam cá nguyệt thứ nhất; 7,7% ở tam cá nguyệt thứ hai; 77% ở tam cá nguyệt thứ ba và 11,5% trong giai đoạn ngay sau sinh [78]. Từ năm 1948, các trƣờng hợp nhiễm vi-rút Dengue trong thai kỳ đã đƣợc báo cáo trong y văn, chủ yếu là báo cáo trƣờng hợp. Nghiên cứu lớn nhất bao gồm 38 trƣờng hợp năm 2000 và 53 trƣờng hợp năm 2009, cả 2 đều ở Guiana thuộc Pháp [20],[22]. Một số trƣờng hợp mẹ tử vong do nhiễm vi-rút Dengue trong thai kỳ cũng đƣợc báo cáo [53],[78]. Mẹ bị SXH Dengue trong thai kì có triệu chứng tƣơng tự nhƣ ngƣời không mang thai. Sốt, đau đầu, đau quanh hốc mắt, mỏi cơ, xuất huyết, gan to, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, tăng men gan, tràn dịch màng phổi (TDMP) cũng đã đƣợc nhiều nghiên cứu khác nhau ghi nhận [24],[31],[70],[78]. SXH Dengue có thể biểu hiện với các đặc điểm tƣơng tự nhƣ tiền sản giật và hội chứng HELLP (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu) ở phụ nữ mang thai [70]. . . 10 Các xét nghiệm chẩn đoán xác định nhiễm vi-rút Dengue trong thai kỳ cũng tƣơng tự nhƣ ngƣời không mang thai, nhƣ phân lập vi-rút bằng phản ứng chuỗi polymerase đảo ngƣợc (RT-PCR), xét nghiệm xác định kháng nguyên protein phi cấu trúc 1 (NS1Ag) trong những ngày đầu của bệnh, và huyết thanh chẩn đoán kháng thể kháng vi-rút Dengue IgM trong giai đoạn sau của bệnh [53]. Một số nghiên cứu cho thấy nhiễm vi-rút Dengue trong thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở mẹ, gấp 4 lần so với phụ nữ không mang thai cùng độ tuổi, đặc biệt trong 3 tháng cuối thai kỳ. Tỷ lệ tử vong dao động khá rộng, từ 2,9% tới 22% [45]. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong này có thể là kết quả của sự khác biệt về thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu. Ngoài ra, điều này còn thể hiện cho trình độ và điều kiện quản lý SXH Dengue ở phụ nữ mang thai khác nhau ở những vùng khác nhau. Type huyết thanh có thể có vai trò trong mức độ nặng của nhiễm vi-rút Dengue thai kỳ. Bệnh cảnh thƣờng nặng hơn đối với type huyết thanh DENV-2 [53]. Nhƣ đã trình bày, ngoài phƣơng thức lây truyền thông thƣờng, trẻ sơ sinh SXH Dengue có thể lây truyền từ mẹ nhiễm vi-rút Dengue. Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ sơ sinh nhiễm vi-rút Dengue từ mẹ xảy ra hầu hết trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ [24],[31],[61],[74]. Lý do đƣợc cho là trong giai đoạn cuối của thai kỳ, cơ thể mẹ không đủ thời gian để sản xuất ra kháng thể đặc hiệu truyền qua nhau thai và tình trạng nhiễm vi-rút máu của mẹ lây nhiễm cho bào thai không đƣợc bảo vệ [53],[60]. Tổn thƣơng nội mô và tăng tính thấm thành mạch trong SXH Dengue ở mẹ cho phép vi-rút dễ dàng đi qua hàng rào nhau thai hơn. Khi gần tới thời điểm sinh, trẻ sơ sinh có thể bị lây truyền vi-rút vi mô khi nhau thai bị tách ra hoặc qua sự tiếp xúc niêm mạc thai nhi với máu của ngƣời mẹ trong quá trình sinh [60],[61],[84]. Bằng chứng đƣợc đƣa ra đối với phƣơng thức lây truyền dọc từ mẹ sang con là sự . . 11 hiện diện của vi-rút Dengue trong các mẫu máu của bào thai và dây rốn ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm bệnh [62], [54]. Các nghiên cứu khác nhau đã báo cáo tỷ lệ lây truyền dọc từ mẹ sang con thay đổi từ 1,6% đến 10,5% [20],[22],[74]. Tỷ lệ này có thể phụ thuộc vào mức độ bệnh nặng của mẹ [53],[60],[70]. Ngoài ra, năm 2013, tác giả Anne Barthel và cộng sự báo cáo 1 trƣờng hợp vi-rút Dengue có thể lây truyền cho con qua sữa của mẹ bị nhiễm bệnh [19]. Tuy nhiên vấn đề này còn chƣa hiểu rõ. Một tổng quan hệ thống đƣợc báo cáo năm 2016 cho thấy mẹ nhiễm virút Dengue trong thai kì có thể gây ra những kết cục xấu cho thai nhi; trong đó, sinh non và nhẹ cân là những hậu quả thƣờng gặp nhất [53]. Một số nghiên cứu ở Malaysia cho thấy tỷ lệ sinh non ở phụ nữ nhiễm vi-rút Dengue trong thai kì dao động từ 3,1 đến 26,6% [53]. Tƣơng tự, trong các nghiên cứu ở Brazil, tỷ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai có mẹ SXH Dengue ở những tháng cuối thai kì dao động từ 0 đến 58% [74]. Những thay đổi về huyết động do hội chứng rò rỉ mao mạch ở mẹ bị nhiễm vi-rút Dengue cũng nhƣ sự lây truyền theo chiều dọc của vi-rút có thể là nguyên nhân tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật cho thai nhi và trẻ sơ sinh [53],[60]. SXH Dengue dẫn đến những thay đổi bệnh lý, nhƣ tăng sản xuất các cytokine tiền viêm, bao gồm interleukin 6, interleukin 8, và TNF-α (Tumor necrosis factor α -Yếu tố hoại tử mô alpha) có thể ảnh hƣởng đến tử cung thông qua sự kích thích sản xuất một số protein. Những protein này kích thích sự co thắt tử cung gây sinh non. Các yếu tố nhƣ giảm tiểu cầu, thất thoát huyết tƣơng, hoặc rối loạn đông máu có thể gây hại cho tuần hoàn nhau thai dẫn đến suy thai và thai chết lƣu [53]. Một khi vi-rút đã xâm nhập vào mô nhau thai, những thay đổi bệnh lý có thể xảy ra, chẳng hạn nhƣ phù nề màng đệm, viêm màng rụng, viêm hoại tử khu trú hay lan tỏa nhung mao và khoang gian nhung mao, xung huyết, tăng sinh các nút hợp bào, tất cả đều có thể gây . . 12 tình trạng thiếu oxy cho thai nhi [53],[61]. Hậu quả là thai chết lƣu hoặc chậm tăng trƣởng trong tử cung. Sự hiện diện các triệu chứng lâm sàng và độ nặng của SXH ở ngƣời mẹ là một yếu tố quan trọng ảnh hƣởng kết cục của thai nhi [53]. Tuy nhiên, năm 2017, một nghiên cứu phân tích gộp của tác giả YiQuan Xiong và cộng sự kết luận rằng những bằng chứng hiện tại không cho thấy mẹ nhiễm vi-rút Dengue trong thời kỳ mang thai có thể làm tăng nguy cơ sinh non, nhẹ cân, sẩy thai và thai chết lƣu bất kể mức độ bệnh nặng của mẹ [81]. Thời gian ủ bệnh của SXH Dengue thƣờng từ 4-7 ngày [67]. Năm 2004, tác giả Sirinavin hồi cứu y văn ở 17 trƣờng hợp trẻ sơ sinh nhiễm vi-rút Dengue lây truyền từ mẹ, thời gian từ lúc mẹ sốt tới lúc trẻ sốt trung bình là 7 ngày (5-13 ngày) [70]. Tác giả Phongsamart nhận thấy rằng ở trẻ sơ sinh SXH do lây truyền dọc mẹ-con, khoảng thời gian từ lúc mẹ sốt tới ngày sinh càng dài thì ngày tuổi con khởi phát bệnh càng sớm [56]. Tuy nhiên, thời gian ủ bệnh của SXH ở trẻ sơ sinh do lây truyền dọc khó xác định đƣợc vì không rõ thời điểm thai nhiễm vi-rút Dengue từ mẹ [70]. 1.6. LÂM SÀNG 1.6.1. Sốt Dengue [5],[29],[70],[92] Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, bệnh có thể không đặc hiệu, thƣờng sốt từ 1-5 ngày. Sau thời gian ủ bệnh, sốt đƣợc đặc trƣng bởi sốt cao đột ngột (≥ 38.5°C) kèm theo nhức đầu, nôn ói, đau cơ, đau khớp, và phát ban da thoáng qua trong một số trƣờng hợp. Giai đoạn sốt kéo dài từ 3-7 ngày, sau đó hầu hết bệnh nhân hồi phục mà không có biến chứng. Nhức đầu, đau quanh hốc mắt, và đau khớp xảy ra trong 60-70% trƣờng hợp. Phát ban xảy ra trong khoảng một nửa trƣờng hợp, thƣờng 2-5 ngày sau khi bắt đầu sốt. Biểu hiện khác có thể gặp nhƣ các triệu chứng đƣờng tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, và tiêu chảy) và các triệu chứng đƣờng hô hấp (ho, đau họng, sổ mũi, nghẹt .