Tài liệu Đặc điểm dị vật đường thở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2 từ 2015 2020

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHAN HỮU LẠC ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 2015 - 2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHAN HỮU LẠC ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 2015 - 2020 CHUYÊN NGÀNH: NHI - HÔ HẤP MÃ SỐ: CK 62 72 16 10 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM THỊ MINH HỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1.Giải phẫu sinh lý cơ quan hô hấp ............................................................... 4 1.2.Dị vật đường thở ....................................................................................... 13 1.3. Nội soi phế quản....................................................................................... 31 1.4. Tình hình mắc dị vật đường thở và một số nghiên cứu ........................... 36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 39 2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 39 2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 39 2.4. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 40 2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................... 41 2.6. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 46 2.7. Vấn đề y đức ............................................................................................ 46 2.8. Điểm mạnh và tính ứng dụng của đề tài .................................................. 46 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 48 . . 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 48 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 49 3.3. Cận lâm sàng: .......................................................................................... 54 3.4. Tỷ lệ các loại dị vật qua nội soi ............................................................... 60 3.5. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có và không có dị vật qua nội soi phế quản ... 61 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 66 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 66 4.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 68 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 76 4.4. Tỷ lệ dị vật qua nội soi phế quản ............................................................. 85 4.5. Sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có dị vật qua nội soi................ 87 KẾT LUẬN .................................................................................................... 93 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Một số hình ảnh trong nghiên cứu 2. Bệnh án nghiên cứu 3. Danh sách bệnh nhân . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường thở (DVĐT) là một cấp cứu trong bệnh lý hô hấp và tai mũi họng ở trẻ em, nếu chẩn đoán và xử trí không kịp thời có thể gây biến chứng và tử vong [3],[37],[57]. Ngày nay nhờ sự phát triển trên lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là nội soi hô hấp, tình hình chẩn đoán và xử lý cấp cứu có phần được cải thiện. Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc DVĐT ở trẻ em tập trung ở độ tuổi dưới 3 tuổi, trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ [3],[6]. Hoàn cảnh mắc bệnh thường là lúc trẻ đang ăn, chơi và một số hoạt động khác. Các công trình nghiên cứu ở Việt Nam ghi nhận tác nhân gây DVĐT rất đa dạng mà chủ yếu là thức ăn: hạt lạc, hạt dưa, mảnh tôm, cua, cá gặp ở trẻ em và người lớn. Sau đó là các đồ vật nhỏ: đồ chơi ở trẻ nhỏ, đinh ốc, răng giả, chìa khóa ở người lớn. Dị vật có khi là vật sống gặp khi bệnh nhân tắm ao, suối có đỉa hoặc uống nước suối có đỉa. Trong lĩnh vực y tế có thể xảy ra một số dị vật răng, kim tiêm rơi vào đường thở. Ở Mỹ, Pháp: DVĐT cũng đa số là thức ăn, mà ở trẻ em nhiều nhất là hạt: hạt lạc, hạt hạnh nhân, hạt dẻ (55%-90%) sau đó là đồ chơi 20%. Theo hiệp hội an toàn quốc gia, tại Mỹ mỗi năm ước khoảng 3.000 ca tử vong do DVĐT [43], chỉ riêng năm 2000 có khoảng 17.000 trường hợp nhập viện cấp cứu, 160 trường hợp tử vong ở trẻ < 14 tuổi. Trong nước đã có nhiều công trình nghiên cứu về DVĐT trẻ em như Viện Nhi trung ương, bệnh viện Tai Mũi Họng TP HCM, bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Các nghiên cứu cũng đã khái quát được một phần nào về tiếp cận cũng như chẩn đoán và điều trị DVĐT. DVĐT là một trong những cấp cứu khẩn, các trường hợp điển hình thì dễ nhìn nhận và chẩn đoán ngay từ đầu, một số ít trường hợp triệu chứng nghèo nàn, kín đáo, đòi hỏi có sự nhanh nhạy trong tiếp cận cũng như hỗ trợ của các . . 2 phương tiện chẩn đoán mới nhìn nhận ra bệnh. Tuy nhiên vẫn còn một số trường hợp còn để sót bệnh ở hầu hết các tuyến, hậu quả để lại nhiều biến chứng và di chứng không nhỏ. Hội chứng xâm nhập (HCXN) là một trong những chỉ điểm đáng tin cậy ở phần lớn các trường hợp DVĐT, ngược lại một số trường hợp không có HCXN làm lâm sàng trở nên phức tạp hơn, dễ bỏ sót chẩn đoán. Nội soi phế quản là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh, tuy nhiên một số trường hợp nghi ngờ dị vật trên lâm sàng và hình ảnh học khác vẫn còn có một tỷ lệ âm tính trên nội soi. Việc điều trị bao gồm các biện pháp cấp cứu nhằm giải phóng càng sớm đường thở, điều trị hỗ trợ và điều trị biến chứng do DVĐT gây nên. Tuy nhiên phức tạp nhất vẫn là các trường hợp chẩn đoán nhầm và các trường hợp DVĐT bỏ quên. Có thể đã lấy được dị vật nhưng việc giải quyết biến chứng và di chứng của bệnh vẫn còn. Các công trình nghiên cứu về DVĐT đã thu thập được nhiều kết quả, tuy nhiên những dữ liệu thu thập được còn tương đối chênh lệch, chưa ghi nhận đánh giá phân tích về dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học giữa hai nhóm có và không có dị vật qua kết quả nội soi phế quản. Với mong muốn làm sáng tỏ thêm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán điều trị DVĐT một cách toàn diện hơn, giảm chi phí điều trị cũng như giảm biến chứng cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. . . 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU - Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị DVĐT tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2015 đến 30/3/2020 như thế nào? - Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học (X quang ngực, CT ngực) có gì khác giữa hai nhóm có và không có dị vật qua nội soi phế quản. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ mắc DVĐT. 2. Xác định tỷ lệ các loại dị vật qua nội soi phế quản. 3. Phân tích các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học (X quang ngực, CT ngực) giữa hai nhóm có và không có dị vật qua nội soi. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN HÔ HẤP [7] 1.1.1. Giải phẫu sinh lý họng 1.1.1.1. Giải phẫu họng Họng là một phần của đường tiêu hóa nằm ở giữa hốc miệng và thực quản. Họng cũng là “ngã ba” của đường ăn và đường thở và nó nối hốc mũi và thanh quản. Họng có chiều dài 12 – 13cm, hẹp từ trên xuống dưới, được phủ bởi niêm mạc và được chia thành 3 phần (3 tầng) và mỗi phần đều có lỗ mở ra trước. Họng trên: (còn gọi là họng mũi) thông với hốc mũi qua hai lỗ mũi sau. Tầng họng mũi được giới hạn ở trên là nền sọ (mái vòm họng), ở dưới thông với họng miệng qua một mặt phẳng ảo đi ngang qua khẩu cái mềm. Họng giữa: còn được gọi là họng miệng vì mở thông ra hốc miệng. Nó được giới hạn bởi phía trên là mặt phẳng ảo ngang đi qua khẩu cái mềm và ở dưới là ngang bờ trên của thanh thiệt. Họng miệng cũng có thành sau và hai thành bên, tiếp tục các thành bên của họng mũi. Phía trước họng miệng thông với hốc miệng qua eo miệng (faucial isthmus). Họng dưới: còn được gọi là họng thanh quản. Nó được giới hạn từ bờ trên của thanh nhiệt ở phía trên đến bờ dưới của sụn giáp. Ở phía dưới sau họng dưới mở vào thực quản. Ở phía trước họng dưới mở thông với thanh quản. 1.1.1.2. Sinh lý họng Họng là “ngã ba” của đường ăn và đường thở nên có hai chức năng chính là nuốt đẩy thức ăn đã được nghiền nát từ hốc miệng xuống thực quản và chức năng dẫn không khí từ hốc mũi hoặc hốc miệng đi vào thanh khí phế quản vào phổi và ngược lại. Ngoài ra họng cũng có chức năng bảo vệ cơ thể thông qua hoạt động của vòng bạch huyết trong vai trò “hàng rào đầu tiên” chống đỡ, ngăn cản các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào cơ thể. Đồng thời hệ thống phản . . 5 xạ và các cơ khít họng có nhiệm vụ giữ lại hoặc tống ra ngoài các dị vật, chất độc hại cho cơ thể. Để đảm bảo được các chức năng trên ở họng phải có một hệ thống bảo vệ phản xạ chắc chắn, mà trước hết là phải có mạng lưới thần kinh tự động và tự ý hoạt động chức năng tốt được phân vào một niêm mạc thích hợp cho chức năng đôi (ăn và thở). Rối loạn về nuốt: - Sự đóng lối vào thanh quản bởi thanh thiệt có thể không thật hoàn toàn cần thiết cho sự nuốt bình thường như trường hợp bệnh nhân bị cắt bỏ thanh thiệt vì có khối u, có thể tập nuốt bình thường được với điều kiện là sự phân nhánh thần kinh cảm giác vào họng dưới và lối vào thanh quản do lối thần kinh thanh quản trên của dây X phải còn nguyên vẹn. Đồng thời các cơ khít họng có tác dụng bảo vệ phản xạ lối vào thanh quản phải hoạt động bình thường. - Trương lực tăng hoặc sự co thắt của cơ nhẫn – họng là sự rối loạn tự động thường gặp trong nhiễm độc giáp trạng hay hội chứng Plummer – Vinson. Rối loạn này có thể là nguyên nhân gây khó chịu khi nuốt ở vị trí sụn nhẫn, gây khó nuốt thật sự và có thể hình thành một túi thừa ở họng dưới. - Các rối loạn về nuốt cũng có thể xảy ra khi có liệt một hay nhiều dây thần kinh sọ não, nhất là khi bị liệt các dây X, XI, XII và các dây này phân nhánh chỉ huy lưỡi, khẩu cái mềm (màn hầu) và khối cơ họng. 1.1.2. Giải phẫu sinh lý thanh quản 1.1.2.1. Giải phẫu thanh quản Sụn nắp thanh quản Có các sợi đàn hồi, là sụn đơn nằm trên đường giữa ở sau sụn giáp. Cuốn của sụn này nằm ở trước dưới, gắn vào mặt trong sụn giáp trên đường giữa . . 6 ngay dưới khuyết giáp trên bởi dây chằng giáp – thanh thiệt. Sụn này khá co giãn. Sụn có dạng như chiếc lá tự động hạ xuống ở thì 2 của cử động nuốt để che kín lối vào thanh quản (không cho thức ăn rơi vào thanh quản). Các khoang thanh quản Về giải phẫu thanh quản có 3 khoang: tiền đình, thanh thất, dưới thanh môn: - Khoang tiền đình được giới hạn bởi: + Phía trước là mặt sau nắp thanh quản + Phía sau là khoảng giữa hai sụn phễu + Mặt bên: mặt trong của nếp phễu – nắp thanh quản và mặt bên của dây thanh giả. - Khoang thanh thất (thanh thất Morgagni): Đây là một ngách nằm giữa dây thanh giả và dây thanh thật, được lót biểu mô trụ nhầy có lông chuyển. Phía ngoài là phần chéo và trên của cơ giáp – phễu. - Dây thanh giả (băng thanh thất): kéo dài từ góc sụn giáp phía trước đến thanh sụn phễu phía sau. Dây này có vai trò quan trọng trong cơ chế nuốt và tăng cường cho đóng thanh môn. - Dây thanh thật: căng từ góc sụn giáp phía trước đến mấu thanh của sụn phễu ở phía sau. Nó có chức năng phát âm và bảo vệ đường hô hấp dưới. Giữa hai bờ của dây thanh thật (bờ tự do) là thanh môn có dạng tam giác khi hai dây thanh mở (lúc thở) và có dạng khe khi hai dây thanh đóng (phát âm). Về lâm sàng người ta phân chia ra ba vùng thanh quản (3 tầng): vùng trên thanh môn, vùng thanh môn, vùng dưới thanh môn. . . 7 - Vùng (tầng) trên thanh môn: từ đỉnh của nắp thanh quản đến ranh giới giữa biểu mô trụ và lát trên sàn của thanh thất. - Vùng thanh môn: bao bọc bởi mép trước dây thanh và mép sau (khóe sau). 2/3 trước của dây thanh ở người lớn gọi là dây thanh màng vì nó được tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ và bao thanh. 1/3 sau của thanh môn gọi là thanh quản sụn vì tạo bởi sụn phễu, mô mềm và các cơ liên phễu. Dây thanh không tiếp xúc nhau ở mép (khóe) sau mà bờ sau thật sự là bờ phễu và bờ trên sụn nhẫn. Chiều dài dây thanh ở trẻ sơ sinh là 0,7cm, còn ở người trưởng thành là 1,6 – 2cm (với nữ) và từ 2 – 2,4cm (với nam) - Vùng dưới thanh môn: giới hạn từ ranh giới giữa biểu mô lát và trụ ở mặt dưới của dây thanh đến bờ dưới của sụn nhẫn. Bờ trên tính từ 5mm – 10mm dưới bờ tự do của dây thanh. Vùng này đặc biệt ở trẻ em có nhiều mô lỏng lẽo nên dễ bị phù nề đe dọa chít hẹp đường thở gây nguy hiểm tính mạng. 1.1.2.2. Sinh lý thanh quản Thanh quản có các chức năng rất quan trọng là: chức năng hô hấp, chức năng phát âm và chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới. Chức năng hô hấp - Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể. Đây là chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn – phễu sau đảm trách. Ở tư thế thở, hai dây thanh mở rộng sang hai bên cho khe thanh môn có hình tam giác cân. Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh nó có tính phản xạ. Sự điều khiển này nó tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng toan – kiềm. . . 8 - Các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở gây nguy hiểm tính mạng đòi hỏi phải xử trí cấp cứu kịp thời bằng phẫu thuật mở khí quản cấp cứu. - Khó thở thanh quản có các đặc điểm là: + Khó thở ở thì thở vào và có tiếng rít. + Thở chậm, thở gắng sức. Ở trẻ nhỏ có cánh mũi phập phồng hoặc co kéo các cơ hô hấp phụ. Trường hợp khó thở cấp tính có biểu hiện tím tái ở môi, mặt, vật vã hốt hoảng. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới - Đáy lưỡi thành sau họng và các cột trụ amiđan khẩu cái đều tham gia vào cử động nuốt. Phản xạ nuốt dẫn truyền trong thần kinh lưỡi – họng làm ngừng hô hấp và co kéo các nếp phễu – nắp thanh quản, các dây thanh và làm nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp – nắp thanh quản. Đồng thời không có sự co các cơ trên xương móng làm nâng thanh quản đã che kín lối vào thanh quản và thức ăn đi tiếp xuống thực quản, không lọt vào thanh quản được. - Nắp thanh quản có thể không hoàn toàn cần thiết trong việc bảo vệ thanh quản; nhưng sự phân nhánh về cảm giác của thần kinh thanh quản trên ở lối vào thanh quản thì phải đảm bảo còn nguyên vẹn, nhất là khi nắp thanh quản đã bị cắt bỏ. Sự phân nhánh của thần kinh này điều khiển sự co cơ phản xạ. - Sự ho phản xạ mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao các áp lực bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh trở ra và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài. . . 9 `- Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự kích thích cơ học ở mặt trong thanh quản có thể gây nên rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng tim. Vì thế, trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản, nhất là khi cần nội soi hoặc bị bít tắc thanh khí quản trong dị vật. Phản xạ trên có thể bị ức chế bởi atropin và tăng lên bởi thuốc phiện. Sự kích thích phản xạ thường tăng lên ở người nghiện thuốc lá. 1.1.3. Giải phẫu sinh lý khí phế quản 1.1.3.1. Giải phẫu khí phế quản [2] Giải phẫu khí quản - Khí quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực. Nó có nhiều vòng sụn hình chữ C (hoặc hình móng ngựa) nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. Có khoảng 20 vòng sụn. - Khí quản nằm trên đường giữa ở phía trên ngang mức đốt sống cổ C6 – C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở đốt sống ngực D5 hoặc D6, rồi chia ra hai phế quản gốc phải và trái. Chỗ chia ra hai phế quản gốc có một gờ dọc ở giữa hai lỗ phế quản gốc gọi là cựa khí quản (carina). - Chiều dài của khí quản ở nam giới là 12cm, ở nữ giới là 11cm. Đoạn khí quản cổ dài 6 - 7cm; đoạn khí quản ngực 5 – 6cm. - Đường kính của khí quản tăng đều từ trên xuống dưới. Đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang ở phần trên khí quản nhưng lại nhỏ hơn phần dưới khí quản. Đo trên đường kính trung bình của khí quản như sau: + Sơ sinh 5mm . . 10 + Trẻ 5 tuổi 8mm + Trẻ 10 tuổi 10mm + Nam trưởng thành 16mm Ở người sống, các số đo trên nhỏ hơn. Thường ở nam giới trưởng thành là 12mm. Ở người sống khó xác định thật chính xác kích thước khí quản do có sự co giãn của nó. Khí quản có thể bị thắt do tuyến giáp ở trên, cung động mạch chủ ở đầu dưới và thân cánh tay đầu ở bên phải khí quản, sau xương ức. Khí quản có thể thay đổi chiều dài khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngửa đầu ra sau hoặc ngược lại. Sự khác biệt giữa lúc khí quản dài nhất và lúc nó ngắn nhất có thể là 3 – 4cm (bằng 1/4 chiều dài lúc bình thường) - Khí quản có tất cả 20 vòng sụn. Chiều cao trung bình mỗi vòng sụn là 4mm. Thành sau khí quản cũng là thành trước thực quản không có sụn được tạo bởi lớp cơ ngang trơn, do đó lòng khí quản có thể co giãn được. Giải phẫu phế quản - Từ cựa khí quản (carina) chia thành hai phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, đi vào hai phổi phải và trái. Carina tương ứng với đốt sống cổ ngực D5 – D6, có một mào nhọn ở giữa hai lỗ phế quản gốc. - Hướng chia của các phế quản gốc như sau: + Bên phải: gần với hướng của khí quản + Bên trái: đi ngang ra, góc chia là 45 – 750 - Kích thước của các phế quản gốc: . . 11 + Phế quản gốc phải có chiều dài 10 – 14mm có đường kính 12 – 16mm. Số vòng sụn là 6 – 8 + Phế quản gốc trái có chiều dài từ 50 – 70mm, có đường kính 10 – 14mm, số vòng sụn 9 – 12 Do đặc điểm giải phẫu của hai phế quản gốc như trên nên ta thường gặp 60 – 70% dị vật phế quản nằm ở bên phải. Cũng do đặc điểm này mà trong nội soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang trái. 1.1.3.2. Sinh lý khí phế quản Khí phế quản có hai chức năng chính là hô hấp và bảo vệ phổi. Các chức năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật. Chức năng hô hấp - Khí quản là các ống dẫn không khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi qua đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) đi xuống khí phế quản để vào hai phổi. Ở phổi sẽ diễn ra quá trình trao đổi với nhau giữa phế nang và khí trời. Ở phổi có sự khuyếch tán khí O2 và CO2 giữa phế nang và máu. Tiếp theo là sự chuyên chở O2 và CO2 trong máu và dịch cơ thể đi đến hoặc rời khỏi tế bào. Cuối cùng là sự trao đổi khí giữa dịch cơ thể vào tế bào. Các giai đoạn trên được điều hòa bởi trung tâm hô hấp để quá trình hô hấp thích ứng được với như cầu của cơ thể. - Toàn bộ đường dẫn khí chịu ảnh hưởng của epinephrine và norepinephrine lưu hành trong máu và được tiết ra mỗi khi hệ thần kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là Epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản. Còn chất acetylcholine . . 12 khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu phế quản mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản. - Kháng lực đường hô hấp trên rất lớn, chiếm 50% hoặc hơn 50% kháng lực của toàn bộ đường hô hấp, trong đó kháng lực ở mũi, miệng, họng, thanh quản chiếm 25%. Còn kháng lực ở đường hô hấp dưới thấp hơn, trong đó ở đường dẫn khí ở tiểu phế quản chiếm 10 – 20%. Như vậy, kháng lực ở đường hô hấp tùy thuộc vào: + Thể tích phổi giãn nở, các thành phần đàn hồi của phổi làm nở đường dẫn khí và ngược lại khi thể tích phổi giảm. + Mức độ co của cơ trơn tiểu phế quản + Mức độ phì đại niêm mạc + Lượng dịch tiết trong lòng đường thở Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp - Làm ẩm không khí hít vào trước khi đưa đến phổi, làm cho không khí vào đến phổi đã được bảo hòa hơi nước. - Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào. Do đó, dù nhiệt độ môi trường bên ngoài cơ thể có thể rất nóng hay rất lạnh, nhưng khí vào đến phế nang, không khí đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (370C). Cơ chế bảo vệ này được thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú). Vì thế, khi phải mở khí quản thì cơ chế bảo vệ trên không còn nữa. - Trên về mặt niêm mạc của đường hô hấp có các cơ chế bảo vệ có tác dụng ngăn cản, giữ lại hoặc làm bất hoạt các dị vật có kích thước nhỏ, các vi khuẩn, siêu vi, vi nấm… xâm nhập vào đường hô hấp. Các chất tiết của khí phế quản có chứa immunoglobulin và các chất khác có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững. . . 13 1.2. DỊ VẬT ĐƢỜNG THỞ 1.2.1. Dịch tễ 1.2.1.1. Tuổi, giới [6],[18],[42],[55],[56] Ở Việt Nam, dị vật đường thở xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi giới, nhưng xảy ra nhiều nhất là ở trẻ nhi (80-90% tổng số bệnh nhân), trong đó tập trung cao nhất là ở tuổi 1-3 tuổi và nam nhiều hơn nữ (60/40). Ở Mỹ (theo Chevalier Jackson) 87% là ở trẻ nhi, ở Pháp (theo Ployet) thì 91% là ở lứa tuổi 1-3 tuổi. Một số tác giả khác cũng ghi nhận tỷ lệ nam lớn hơn nữ, lứa tuổi chủ yếu dưới 3 tuổi. [24],[43],[57] 1.2.1.2. Bản chất dị vật [3],[55] Tùy thuộc trực tiếp vào những thói quen sinh hoạt của từng dân tộc và địa phương, tức là theo yếu tố địa dư, tập quán xã hội. Ở nƣớc ngoài - Theo thống kê của Lemariey (Pháp – 1956) qua 183 DVĐT được gắp ở trẻ em, nhiều nhất là các mảnh đồ chơi hoặc vật dễ cho vào miệng: dăm kèn (29), chìa khóa (7), hạt mận (6). Rồi mới đến mảnh xương (6), xương cá (6), vỏ trứng (7), vỏ cua (3). - Số liệu của Rothmann, Boeckman (Anh – 1990). Qua 192 DVĐT lấy được nhiều nhất là hạt lạc (86), mảnh thức ăn (32), cà rốt (18), hạt quả (8), xương (27), chất dẻo plastic (19), răng (4), kim loại (4). - Thống kê của Pasaoglu, Y. Boser (Thổ Nhĩ Kỳ - 1990). Các tác giả đã gắp được 639 dị vật. Nhiều nhất là hạt hướng dương (135), hạt đậu xanh ve (67), hạt dưa (46), hạt dẻ (46), nắp bút bi (21), chất dẻo (28), kim loại (10). - Tác giả Togo S [66] nghiên cứu DVĐT ở châu Phi ghi nhận dị vật là kim loại trong lúc trẻ ngậm vật kim loại, đang chơi hoặc khóc. Ở Việt Nam . . 14 - Thống kê dị vật gắp được tại viện Tai Mũi Họng (Hà Nội) qua 966 trường hợp, dị vật được chia làm ba loại. + Dị vật có nguồn gốc từ động vật: 378 trường hợp (39%), đa số là mang cá, xương cá, vỏ tôm, vỏ cua. + Dị vật có nguồn gốc từ thực vật: 485 trường hợp (47%) đa số là hạt lạc, hạt na, hạt dưa. + Dị vật kim loại hay chất dẻo: 165 trường hợp (14%) phần lớn là cặp tóc, vỏ đạn, đầu đạn, đuôi bút máy. - 76 dị vật gắp được tại Trung tâm Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh + 57 là các hạt: hạt dưa (16), hạt lạc (15), hạt na (9), hạt sapoche (6) + 13 là xương: xương cá (6), xương gà (3), càng cua (3) + 6 là kim loại và vật trơ. - 88 dị vật gắp được tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy + 47 thực vật: hạt dưa (15), hạt na (6), hạt sapoche (6) + 17 là xương: xương cá (12), xương gà (3), vỏ cua (3) + 9 là kim loại và chất dẻo: đuôi bút (4) - 666 dị vật tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng 1 [4] + Nguồn gốc thực vật (595): Hạt na (21), hạt dưa (194), hạt lạc (175), hạt sapoche (7), hạt cháo, cơm (6) + Nguồn gốc động vật (58): xương cá (54), vỏ tôm (4) + Nguồn gốc kim loại, chất dẻo (2) - Một số tác giả: Trần Lan Anh [1], Châu Kim Phụng [8], Nguyễn Thái sơn [10] cũng ghi nhận tính đa dạng của dị vật trong đề tài của mình. Một số điểm lưu ý về bản chất của dị vật 1. So với nước ngoài (Âu, Mỹ) tai Việt Nam DVĐT có nguồn gốc từ thức ăn (các hạt, xương cá) nhiều hơn là do các mảnh đồ chơi. . . 15 2. Tại Việt Nam: Ở miền Bắc, DVĐT có nguồn gốc từ thực vật (các hạt) ít hơn so với miền Nam và DVĐT có nguồn gốc từ động vật (xương cá) nhiều hơn miền Nam. 3. Trong các loại dị vật lưu ý bốn loại đặc biệt - Dị vật sống là một loài đỉa ở miền núi, có thể gặp ở miền Nam cũng như miền Bắc, có tên khoa học là Dinobdella ferox có thể sống hàng tháng, hàng năm tại đường hô hấp trên (mũi, họng mũi) và đường hô hấp dưới (khí, phế quản). Đây là một loại DVĐT di động. - Dị vật là chất plastic: có 25 trường hợp là đuôi bút máy rơi vào phế quản ở học sinh cấp 2. - Một tai nạn trong ngành Y là khi uống thuốc: viên thuốc có thể mắc lại ở thanh quản, lấp kín thanh môn gây tử vong không kịp cấp cứu. - Một số trường hợp do bệnh ở thanh quản phải mở khí quản, đeo cannule Krishaber, lâu ngày hàng tháng, hàng năm, cannule bị han rỉ có thể bị gãy rơi xuống khí, phế quản. 1.2.1.3. Vị trí dị vật [3],[6],[63] Tính chất của dị vật thường quyết định tới vị trí của dị vật. - Ở nước ngoài đa số DVĐT ở khí, phế quản - Ở Việt Nam, ngoài vị trí khí, phế quản, gặp khá nhiều dị vật ở thanh quản (xương cá, mang cá). - Riêng về dị vật phế quản thì thống kê cho thấy 2/3 dị vật mắc ở phế quản phải (do góc  = tạo nên giữa phế quản gốc phải và khí quản nhỏ hơn góc  tạo bởi phế quản gốc trái và khí quản (  = 300,  =400) [2] - Ngoài ra, có một số dị vật di động: lúc ở phế quản, lúc ở khí quản (dị vật sống: đỉa, các hạt: na….) - Dị vật lỏng, sệt (bột, cháo….) có thể tỏa khắp thanh, khí, phế quản. . . 16 Bảng 1.1. Vị trí của dị vật [3] Tác giả Thanh quản Lemaziey (1956) 19 (10.3%) Khí quản 17 (9.3%) Phế quản phải trái 116 (63.4%) 588 (64%) C.Jackson (1936) 31 (17%) 322 (36%) 74 (11.6%) 316 (49.4%) 244 (35.1%) 300 (43%) 121 (17%) 187 (28.8%) 57 (8.7%) 157 (23.5%) 84 (12.6%) 272 (40.8%) 153 (23%) Passaoglu Y (1990) Viện TMH Hà Nội Phế quản (1981) BV Nhi Đồng 1 (1994) Tác giả Sultan T. A.[63] khi nghiên cứu về dị vật khí phế quản tại châu Phi năm 2016 ở trẻ em theo từng nhóm tuổi cũng ghi nhận vị trí mắc dị vật tại thanh quản, khí quản, phế quản phải – trái với những tỷ lệ khác nhau. 1.2.2. Nguyên nhân, cơ chế [6],[7] Tai nạn DVĐT thường xảy ra nhiều nhất ở trẻ nhỏ, đặc biệt tập trung cao độ ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi. Vì ở trẻ càng nhỏ thì các phản xạ chưa được thuần thục trong khi ăn uống và hít thở, đặc biệt là các phản xạ đóng mở thanh quản bảo vệ đường thở chưa được hoàn chỉnh. Sau 3 tuổi trẻ đã có răng nhai và tỷ lệ tai nạn bắt đầu giảm đi. Cơ chế chính là do hiện tượng một vật ở trong miệng đi lạc đường, xâm nhập vào đường thở và xảy ra trong hoàn cảnh phản xạ co khép bảo vệ đường thở bị mất đi tạm thời. Tai nạn xảy ra trong khi trẻ đang la khóc, thở hít mạnh hoặc ở người lớn khi cười đùa, thở mạnh sẽ vô ý cuốn vật trong miệng vào .