Tài liệu đặc điểm đau và phục hồi nhu động ruột sau vận động sớm trên người bệnh hậu phẫu cắt đại tràng – đại trực tràng do ung thư bằng phương pháp nội soi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------------- PHAN THỊ DIỆU HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM ĐAU VÀ PHỤC HỒI NHU ĐỘNG RUỘT SAU VẬN ĐỘNG SỚM TRÊN NGƯỜI BỆNH HẬU PHẪU CẮT ĐẠI TRÀNG – ĐẠI TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------------- PHAN THỊ DIỆU HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM ĐAU VÀ PHỤC HỒI NHU ĐỘNG RUỘT SAU VẬN ĐỘNG SỚM TRÊN NGƯỜI BỆNH HẬU PHẪU CẮT ĐẠI TRÀNG – ĐẠI TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã số: 8720301 Luận văn thạc sĩ Điều dưỡng NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. TRẦN THIỆN TRUNG 2. TS. KATRINA EINHELLIG TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------------PHAN THỊ DIỆU HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM ĐAU VÀ PHỤC HỒI NHU ĐỘNG RUỘT SAU VẬN ĐỘNG SỚM TRÊN NGƯỜI BỆNH HẬU PHẪU CẮT ĐẠI TRÀNG – ĐẠI TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI Luận văn thạc sỹ Chuyên ngành Điều dưỡng Mã số: 8720301 TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---------------PHAN THỊ DIỆU HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM ĐAU VÀ PHỤC HỒI NHU ĐỘNG RUỘT SAU VẬN ĐỘNG SỚM TRÊN NGƯỜI BỆNH HẬU PHẪU CẮT ĐẠI TRÀNG – ĐẠI TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI LUẬN VĂN THẠC SỸ Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã số: 8720301 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. TRẦN THIỆN TRUNG 2. TS. KATRINA EINHELLIG TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là: Phan Thị Diệu Hương, học viên lớp Cao học Điều dưỡng khóa 2017 – 2019, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Trần Thiện Trung và TS Katrina Einhellig. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác công bố ở Việt Nam 3. Các số liệu, thông tin nêu trong luận văn là trung thực, khách quan, đã được chấp nhận và xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Hồ Chí Minh, ngày 1 tháng 7 năm 2019 Người viết cam đoan Phan Thị Diệu Hương . . ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DD : Dạ dày ĐT : Đại tràng ĐT (P) : Đại tràng phải ĐT (T) : Đại tràng trái GĐ : Giai đoạn K : Ung thư PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên . . iii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ERAS : Enhanced Recovery After Surgery : Phục hồi nâng cao sau phẫu thuật IASP : International Association for the Study of Pain : Hiệp hội Quốc tế về nghiên cứu Đau ICU : Intensive Care Unit : Khoa Hồi sức tích cực OR : Odd Ratio : Tỷ suất chênh VAS : Visual Analogue Scale : Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng . . iv MỤC LỤC Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Đặt vấn đề .................................................................................................................. 1 Câu hỏi nghiên cứu ................................................................................................... 3 Mục tiêu nghiên cứu.................................................................................................. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1. Nhu động ruột và sự phục hồi sau phẫu thuật bụng ........................................ 4 1.2. Đau sau mổ ...................................................................................................... 8 1.3. Vận động sớm sau phẫu thuật ........................................................................ 15 1.4. Các nghiên cứu trên thế giới .......................................................................... 19 1.5. Các nghiên cứu ở Việt Nam........................................................................... 21 1.6. Vận dụng học thuyết điều dưỡng của Orem .................................................. 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 26 2.3. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 26 2.4. Cỡ mẫu ........................................................................................................... 26 2.5. Trình bày phương pháp chọn mẫu ................................................................. 26 2.6. Trình bày phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 27 2.7. Công cụ thu thập số liệu ................................................................................ 28 2.8. Các biến số nghiên cứu .................................................................................. 33 2.9. Phương pháp phân tích số liệu ....................................................................... 37 2.10. Kiểm soát sai lệch ........................................................................................ 37 2.11. Y đức trong nghiên cứu ............................................................................... 38 2.12. Tính ứng dụng của đề tài trong nghiên cứu ................................................. 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 40 3.1. Đặc điểm chung của người bệnh ................................................................... 40 . . v 3.2. Đánh giá tác dụng giảm đau và phục hồi nhu động ruột bằng vận động sớm ........................................................................................................................ 42 3.3. Yếu tố liên quan đến tác dụng giảm đau và phục hồi nhu động ruột bằng vận động sớm ............................................................................................................... 46 Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 53 4.1. Đặc điểm chung của người bệnh ................................................................... 53 4.2. Đánh giá tác dụng giảm đau và phục hồi nhu động ruột bằng vận động sớm ........................................................................................................................ 57 4.3. Yếu tố liên quan đến tác dụng giảm đau và phục hồi nhu động ruột bằng vận động sớm ............................................................................................................... 61 4.4. Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu ....................................................... 69 Kết luận .................................................................................................................... 71 Kiến nghị .................................................................................................................. 72 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1 Phụ lục 2 Phụ lục 3 . . vi DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân khẩu học của người bệnh 42 Bảng 3.2 Đặc điểm về sức khỏe của người bệnh 43 Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan tới phẫu thuật của người bệnh 43 Bảng 3.4 Các yếu tố chăm sóc sau phẫu thuật 44 Bảng 3.5 Mối liên quan giữa mức điểm đau với các đặc điểm nhân 48 khẩu của người bệnh Bảng 3.6 Mối liên quan giữa mức điểm đau theo thời gian với đặc điểm 48 sức khỏe của người bệnh Bảng 3.7 Mối liên quan giữa mức điểm đau theo thời gian với đặc điểm 49 liên quan đến phẫu thuật của người bệnh Bảng 3.8 Mối liên quan giữa mức điểm đau theo thời gian với các yếu 50 tố chăm sóc sau phẫu thuật Bảng 3.9 Mối liên quan của đặc điểm của người bệnh với thời điểm 51 trung tiện Bảng 3.10 Sự liên quan của các đặc điểm sức khỏe của người bệnh với 51 thời điểm trung tiện Bảng 3.11 Sự liên quan của các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của 52 người bệnh với thời điểm trung tiện Bảng 3.12 Sự liên quan của các yếu tố chăm sóc sau phẫu thuật với thời 53 điểm trung tiện Bảng 4.1 Tỷ lệ % ung thư tại đại tràng chậu hông . 58 . vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ 3.1 Mức độ đau trong thời điểm 8 – 24 giờ sau khi vận động sớm 45 Biểu đồ 3.2 Mức độ đau trong thời điểm 24 – 48 giờ sau khi vận động 45 sớm Biểu đồ 3.3 Mức độ đau trong thời điểm 48 – 72 giờ sau khi vận động 46 sớm Biểu đồ 3.4 Điểm đau trung bình theo các giai đoạn nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phần trăm người bệnh xuất hiện trung tiện vào các thời 47 điểm Sơ đồ 1.1 Hậu quả của tình trạng đau sau mổ 10 Hình 2.1 Thước Visual Analogue Scale (VAS) 32 . . viii . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại – trực tràng là bệnh ác tính phổ biến, liên quan đến chế độ ăn nhiều thịt, uống rượu, hút thuốc lá…, một số ít do di truyền. Khảo sát tại Trung Quốc với độ tuổi từ 50 đến 74, tỷ lệ tổn thương đại tràng – trực tràng là 52,76% [66]. Ung thư đại tràng chậu hông và trực tràng chiếm 50% trường hợp ung thư đại - trực tràng. Ung thư đại tràng xuống chiếm tỉ lệ thấp nhất 4%. Người lớn tuổi, có polype tuyến đại tràng, có bệnh viêm loét đại tràng thường có nguy cơ cao. Tuy vậy, đây là một bệnh ác tính có tiên lượng tốt, 50% người bệnh có ung thư đại trực tràng có thể phẫu thuật triệt căn [3]. Phẫu thuật đại – trực tràng được xem như là một phẫu thuật lớn. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 30 ngày giữa nhóm phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi (PTNS) không khác nhau. Tuy nhiên, ở phẫu thuật nội soi, độ dài vết mổ ngắn, mất máu ít hơn, vận động sớm, tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằm viện ngắn hơn [24]. Do đó, tỷ lệ thực hiện phẫu thuật nội soi đại tràng – đại trực tràng tăng lên, tại Tây Ban Nha, 40% trường hợp phẫu thuật đại trực tràng được thực hiện bằng phương pháp nội soi [72]. Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt đại – trực tràng là phẫu thuật ít xâm hại có đường mổ nhỏ, nhưng vẫn cần các đường rạch nhỏ trên đường giữa, trên hoặc dưới rốn hoặc vùng chậu hông trái tùy theo chỉ định phẫu thuật để lấy bệnh phẩm ra ngoài. Chính những đường mổ này làm tăng tỷ lệ người bệnh đau sau mổ nhiều hơn so với các PTNS khác [80]. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – đại trực tràng dù được thực hiện thường quy tại các bệnh viện trong và ngoài nước, nhưng liệt ruột sau mổ vẫn còn phổ biến [70]. Ngoài ra, sự kết hợp giữa hạ huyết áp tư thế đứng và liệt ruột giai đoạn hậu phẫu gây trì hoãn vận động dẫn tới chậm phục hồi [25]. Theo Gan và cộng sự (2014) [27] 39% người bệnh có mức độ đau vừa hoặc đau nhiều sau khi sử dụng thuốc giảm đau. Các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) hoặc opioid theo Kolettas và cộng sự (2015), gây ra tác dụng phụ như buồn nôn, buồn ngủ, hoặc ức chế hô hấp [31]. Đối với phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – trực tràng, chương trình Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – Phục hồi nâng cao sau phẫu thuật - có hiệu quả cao giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi sức khỏe . . 2 sau phẫu thuật, giảm tỉ lệ biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí y tế [31], [77], [80]. ERAS tập trung vào việc thay đổi quy trình chăm sóc người bệnh trước mổ, cho ăn sớm sau phẫu thuật, rút ống thông dạ dày sớm, cân bằng dịch, tránh sử dụng opioids, thực hiện vận động sớm từ 6 đến 8 giờ sau phẫu thuật...[42]. Trong đó, vận động sớm sau phẫu thuật được khuyến cáo giúp giảm đau và phục hồi nhu động ruột [72]. Tại Việt Nam, kết quả bước đầu cho thấy, phẫu thuật nội soi cắt đại – trực tràng đem lại hiệu quả tốt, giúp hạn chế sử dụng thuốc giảm đau, phục hồi nhu động ruột sớm, rút ngắn thời gian nằm viện [4], [7]. Sau phẫu thuật, việc kiểm soát đau rất được chú trọng [1], [12]. Trong đó, vận động sớm sau mổ là nguyên tắc từ lâu được áp dụng rộng rãi sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn ít được tuân thủ khi người bệnh trong giai đoạn hậu phẫu [17]. Sự đau đớn sau phẫu thuật làm hạn chế vận động sớm, gây nên các hậu quả kèm theo như liệt ruột, chậm ăn trở lại… dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện và chi phí điều trị [80]. Người bệnh lo lắng nhưng ít trao đổi với điều dưỡng cũng như ít được khuyến khích ngồi dậy hay đi bộ sớm trong thời gian này [47]. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả vận động sớm làm giảm đau và phục hồi nhu động ruột [33]. Tuy nhiên các nghiên cứu chủ yếu trên người bệnh phẫu thuật mở cắt đại – trực tràng, hầu như ít có sự so sánh trên phẫu thuât nội soi cắt đại – trực tràng [82]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm đau và phục hồi nhu động ruột sau vận động sớm trên người bệnh hậu phẫu cắt đại tràng – đại trực tràng do ung thư bằng phương pháp nội soi”. . . 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đặc điểm đau và phục hồi nhu động ruột sau vận động sớm trên người bệnh hậu phẫu cắt đại tràng – đại trực tràng do ung thư bằng phương pháp nội soi là gì? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm đau và phục hồi nhu động ruột sau vận động sớm trên người bệnh hậu phẫu cắt đại tràng – đại trực tràng do ung thư bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu cụ thể 1. Mô tả đặc điểm người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – đại trực tràng do ung thư. 2. Xác định mức độ đau và phục hồi nhu động ruột bằng vận động sớm trên người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – đại trực tràng do ung thư. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến giảm đau và phục hồi nhu động ruột của người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – đại trực tràng do ung thư. . . 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Nhu động ruột và sự phục hồi sau phẫu thuật bụng 1.1.1. Giải phẫu ruột già Manh tràng và ruột thừa Manh tràng nằm ở hố chậu phải, hình chiếu của nó lên bề mặt thành bụng chiếm một vùng hình tam giác, nằm giữa các mặt phẳng bên phải gian củ và dây chằng bẹn. Manh tràng như một túi cùng rộng liên tiếp ở trên với đại tràng lên, ở ngang mức lỗ hồi tràng và ở dưới với ruột thừa. Manh tràng cao khoảng 6,5cm và rộng ngang khoảng 7,5cm, nằm ở mặt trên nửa ngoài dây chằng bẹn, mặt sau của nó tựa lên cơ chậu và cơ thắt lưng lớn bên phải, được ngăn cách với cả hai cơ bởi cả mạc và phúc mạc. Ruột thừa là ống hẹp, tách ra từ thành sau trong của manh tràng, dưới đầu tận của hồi tràng khoảng 2cm. Nó có thể nằm ở một trong các vị trí sau: dưới manh tràng, sau manh tràng và phần dưới của đại tràng lên, trước đoạn tận của hồi tràng… Đại tràng Đại tràng (kết tràng) là phần ống tiêu hóa bắt đầu từ van hồi manh tràng đến hậu môn, đại tràng giống như một cái khung bao quanh các quai ruột non. Đại tràng bắt đầu từ manh tràng nằm ở hố chậu phải, là nơi phát sinh ra ruột thừa, phần trên manh tràng là đại tràng lên, đại tràng lên đi thẳng lên trên ở vùng thắt lưng bên phải, đến vùng hạ sườn phải ở mặt dưới gan thì uốn cong ra trước và sang trái tạo thành đại tràng góc gan. Tiếp theo đại tràng góc gan là đại tràng ngang chạy ngang qua ổ bụng, ở nữa bên phải chạy ra trước xuống dưới, nửa trái thì chạy lên trên ra sau đến hạ sườn trái, tạo thành một đường cong ra sau xuống dưới ra trước, tại vùng hạ sườn trái, đại tràng uốn cong xuống dưới tạo thành đại tràng góc lách. Từ đại tràng góc lách chạy tiếp xuống dưới tạo thành đại tràng xuống, đại tràng xuống chạy dọc thắt lưng trái, đến hố chậu trái thì đổi tên thành đại tràng chậu hông. Đại tràng chậu hông chạy xuống vùng chậu đổi tên thành trực tràng. . . 5 Đại tràng dài khoảng 1,5m, đường kính của nó lớn nhất ở manh tràng và giảm dần khi tới trực tràng, là nơi nó lại giãn rộng ngay trên ống hậu môn, tạo thành bóng trực tràng. Thành đại tràng có 3 dải dọc cơ chạy suốt theo chiều dài của đại tràng, trừ vùng đại tràng chậu hông và trực tràng, có các túi mỡ nhỏ bao quanh, túi thừa đại tràng nằm rải rác dọc theo khung đại tràng, những túi thừa này có xu hướng giảm đi ở manh tràng và trực tràng, thành đại tràng gấp nếp tạo nên các phình đại tràng [35]. Đại tràng lên và đại tràng góc gan Đại tràng trên dài khoảng 15cm, từ chỗ tiếp nối với manh tràng, nó đi lên tới mặt dưới thùy phải của gan và tạo nên ở đây một vết lõm nông, tại đây nó hướng đột ngột ra trước và sang trái tạo thành đại tràng góc gan và liên tiếp với đại tràng ngang. Ở mặt trước đại tràng lên tiếp xúc với các quai hồi tràng, mạc nối lớn và thành bụng trước. Đại tràng lên được phúc mạc phủ ở mặt trước và hai mặt bên, còn mặt sau thì dính vào thành bụng sau và đầu dưới thận phải bằng mô liên kết lỏng lẻo. Góc đại tràng phải dính ở mặt sau với phần dưới ngoài của mặt trước thận phải, ở trên là thùy phải của gan, ở phía trước và trong là phần xuống của tá tràng và đáy túi mật [35]. Đại tràng ngang và đại tràng góc lách Với chiều dài khoảng 50cm, đại tràng ngang đi từ góc phải của vùng thắt lưng phải tới vùng hạ sườn trái thì uốn cong đột ngột xuống dưới và ra sau ở dưới lách tạo nên góc đại tràng trái (đại tràng góc lách). Đại tràng ngang đi theo một đường cong mà chiều lõm hướng lên trên, mặt sau của đầu phải của nó không có phúc mạc bọc mà dính vào mặt trước của phần xuống của tá tràng, nhưng từ đầu tụy đến góc trái đại tràng, nó hầu như hoàn toàn được phúc mạc bọc và được nối với bờ trước của thân tụy bằng mạc treo đại tràng ngang. Góc đại tràng trái là chỗ nối giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống và nằm ở vùng hạ sườn trái. Nó liên quan ở phía trên với lách và đuôi tụy, ở phía sau trong với mặt trước thận trái. Góc trái ở cao hơn và sâu hơn so với góc phải và được gắn với cơ hoành ở ngang mức với các xương sườn X và XI bằng dây chằng hoành đại tràng [35]. . . 6 Đại tràng xuống Dài khoảng 25cm, đại tràng xuống đi xuống từ góc đại tràng trái qua các vùng hạ sườn và thắt lưng trái, đầu tiên theo phần dưới của bờ ngoài thận trái và sau đó đi trong góc giữa cơ thắt lưng lớn và cơ vuông góc thắt lưng tới mào chậu, từ đây nó uốn cong xuống dưới và vào trong ở trước cơ chậu và thắt lưng lớn để liên tiếp với đại tràng chậu hông ở eo trên (bờ trong cơ thắt lưng lớn). Mặt sau của đại tràng xuống không có phúc mạc phủ, dính với mạc phủ vùng dưới ngoài của thận trái, cân của cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng, cơ chậu và cơ thắt lưng lớn [35]. Đại tràng chậu hông Là phần cuối của đại tràng, chạy tiếp theo đại tràng xuống từ phần eo lên trên. Trước hết nó đi xuống trên thành trái của chậu hông, sau đó đi ngang qua chậu hông ở trực tràng và bàng quang (ở nam) hoặc trực tràng và tử cung (đối với nữ) và có thể đi tới thành phải của chậu hông, cuối cùng nó cong ra sau tới đường giữa ngang mức đốt sống cùng 3 thì cong xuống và tận cùng ở trực tràng. Đại tràng chậu hông di động vì được treo ở thành chậu hông bởi mạc treo đại tràng chậu hông. Vị trí và hình dạng của đại tràng chậu hông thay đổi nhiều tùy thuộc vào chiều dài, mạc treo, mức độ giãn của đại tràng chậu hông, tình trạng của trực tràng bàng quang hoặc tử cung [35]. Trực tràng Trực tràng dài khoảng từ 12 - 15cm., chia làm hai đoạn, đoạn trên phình to là bóng trực tràng dài khoảng 10 - 12 cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài 2 - 3cm, nằm trong đáy chậu. Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc phủ, phúc mạc đi từ trên xuống, phủ mặt trước trực tràng rồi quặt ngược lên trên, ở nam giới thì phủ mặt sau bàng quang, ở nữ giới thì phủ mặt sau tử cung. Phúc mạc chỉ phủ nửa trên của mặt trước và 1/3 trên của mặt bên trực tràng rồi lật lên bàng quang ở nam hoặc thành sau âm đạo ở nữ. Trực tràng liên quan sau với: trên đường giữa là ba xương cùng dưới, xương cụt và các mạch cùng giữa, ở sau bên là nhánh trước ba thần kinh cùng dưới, các thần kinh cụt, thần kinh giao cảm, cơ cụt và cơ nâng hậu môn [35]. . . 7 Chức năng chính của đại tràng là hấp thu nước và điện giải, một số chất khoáng và vitamin do vi khuẩn tạo ra. Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000ml nhũ trấp đẳng trương từ hồi tràng đổ vào, thì đại tràng hấp thu khoảng 90% dịch, để tạo nên 200 – 250 ml phân nửa rắn. 1.1.2. Nhu động ruột và sự phục hồi sau phẫu thuật bụng Nhu động ruột bình thường do sự tương tác phức tạp giữa hệ thần kinh ruột, hệ thần kinh trung ương, nội tiết và các yếu tố nội tại ảnh hưởng lên hoạt động của cơ trơn. Hoạt động của dạ dày và ruột non phụ thuộc vào việc cơ thể đang ăn hay không. Khi ăn, các cơn co thắt xuất hiện, cường độ và thời gian phụ thuộc vào thức ăn được thu nhận. Đối với đại tràng phải, chức năng chính là hấp thu nước và lưu giữ phân nên cấu trúc và chức năng khác với phần ruột còn lại [75]. Ở dạ dày và ruột non, nhu động ruột bình thường bị suy yếu sau phẫu thuật, trong đó các loại thuốc gây mê cũng như việc kích thích màng bụng làm ảnh hưởng tới các nhu động này. Nhu động của đại tràng cũng bị ảnh hưởng do phẫu thuật và thường trở lại sau khoảng 3 ngày [46], [75]. Nguyên nhân gây liệt ruột sau phẫu thuật là do nhiều yếu tố và một số yếu tố nguy cơ đã được xác định. Bao gồm tuổi cao, nam giới, albumin huyết thanh trước mổ thấp, sử dụng opioid cấp và mạn tính, có tiền sử phẫu thuật bụng trước đây, bệnh mạch máu, thời gian phẫu thuật dài, phẫu thuật cấp cứu, mất máu và rối loạn nước điện giải [80], sự ức chế giao cảm, giải phóng nội tiết tố, chất dẫn truyền thần kinh và các chất trung gian khác [75]. Hầu hết những yếu tố này làm tăng phản ứng viêm, viêm và phù nề đóng vai trò quan trọng trong việc giảm co thắt cơ trơn đường ruột [80]. Các loại opioid cũng ảnh hưởng đáng kể đến liệt ruột sau phẫu thuật, gây tác dụng kích thích và ức chế trên hệ thống đường tiêu hóa như ức chế tính nhu động. Có ít nhất ba loại thụ thể opioid khác nhau là l, d và k. Thuốc chủ vận thụ thể opioid ngoại sinh như Morphine ảnh hưởng đến nhu động ruột bằng sự điều chỉnh truyền tải cholinergic. Khi được kiểm soát, các chất chủ vận thụ thể opioid ngoại sinh làm giảm . . 8 nhu động ruột và chậm sự làm rỗng dạ dày bằng cách ức chế trung tâm receptor l [80]. Nghiên cứu của Sugawara và cộng sự (2018) [83] cho thấy phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật mở bụng và tiền sử hút thuốc là yếu tố tiên đoán cho tình trạng liệt ruột sau phẫu thuật kéo dài ở người bệnh sau phẫu thuật bụng lớn. Theo Wolthuis và cộng sự (2016) [61] tỉ lệ liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật đại trực tràng là 10,2 %, tương tự với báo cáo của Chapuis và cộng sự (2013) [22] và Vather và cộng sự (2015) [59] liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư là 14%, trong đó có các yếu tố dự báo liên quan cần chú ý như giới nam (tỉ số chênh OR: 1,7, p <0,001), bệnh mạch máu ngoại vi (tỉ số chênh OR 1,8, p <0,001), bệnh đường hô hấp (tỉ số chênh OR: 1,6, p <0,001), phẫu thuật cấp cứu ( tỉ số chênh OR: 2,2, p <0,001) và thời gian mổ kéo dài ≥3 giờ (tỉ số chênh OR: 1,6, p <0,001). Liệt ruột sau phẫu thuật ổ bụng khiến bệnh nhân khó chịu, kéo dài ngày điều trị, gia tăng chi phí y tế và có thể dẫn đến nhiều biến chứng ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Sự phục hồi nhu động ở các đoạn trên ống tiêu hoá rất khác nhau: ruột non thường phục hồi nhu động sau vài giờ, dạ dày: sau 24 - 48 giờ, đại tràng sau 3 5 ngày [46]. Thông thường, trên những người bệnh không có tắc ruột cơ học hoặc các biến chứng phẫu thuật cần được can thiệp, thì không có sự khác biệt về sự làm rỗng dạ dày 24 giờ sau khi phẫu thuật giữa các nhóm phẫu thuật khác nhau. Theo tác giả Sarah Sindell và cộng sự (2012) [58], nghiên cứu trên người bệnh phẫu thuật hở cắt đại tràng, trực tràng, vận động sớm sau phẫu thuật, chế độ ăn uống sớm, rút ống thông dạ dày sớm giúp nhu động ruột trở lại sớm hơn. Tuy nhiên, quá trình xuất hiện nhu động ở đại tràng của bệnh nhân trải qua chăm sóc theo dõi theo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – chương trình phục hồi nâng cao sau phẫu thuật - trong phẫu thuật nội soi nhanh hơn đáng kể so với các phẫu thuật khác [42]. Trong đó, cách chăm sóc theo ERAS là yếu tố tiên đoán độc lập đáng kể trong việc cải thiện nhu động đại tràng [54]. 1.2. Đau sau mổ .