Tài liệu đặc điểm bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại khoa nội tổng quát 2 bệnh viện nhi đồng 1

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN QUANG KHẢI ĐẶC ĐIỂM BỆNH VIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI TẠI KHOA NỘI TỔNG QUÁT 2 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN QUANG KHẢI ĐẶC ĐIỂM BỆNH VIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI TẠI KHOA NỘI TỔNG QUÁT 2 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 60.72.01.35 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. BS. PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016 . . LỜI CẢM TẠ Trước tiên, tôi xin bày tỏ tấm lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến PGS. TS. BS. Phan Hữu Nguyệt Diễm – Giảng viên Bộ môn Nhi Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Trưởng khoa Nội Tổng Quát 2 Bệnh viện Nhi Đồng 1 – người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. BS. Phạm Hùng Vân – Giám Đốc Phòng Xét Nghiệm Nam khoa Biotek – đã nhiệt tình giúp đỡ và hỗ trợ toàn bộ kinh phí thực hiện xét nghiệm PCR cho đề tài nghiên cứu của tôi. Tôi vô cùng nhớ ơn sự chỉ dạy, truyền đạt kiến thức của quý thầy cô Bộ môn Nhi trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong những năm tháng qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên các khoa Nội Tổng Quát 2, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhi Đồng 1 và Phòng Xét Nghiệm Nam khoa Biotek đã nhiệt tình hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu đề tài nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhi, gia đình bệnh nhi đã hợp tác tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến ba, mẹ, anh chị và một người vô cùng đặc biệt đối với cuộc đời tôi – dì Đặng Thúy Phượng. Con cám ơn Dì đã luôn thương yêu con, nuôi dưỡng con, động viên, an ủi con, để con an tâm vừa đi học, đi làm và hoàn thành luận văn này! Tác giả đề tài . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong đề tài là trung thực, chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 29 tháng 9 năm 2016 Tác giả đề tài Trần Quang Khải . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em.............................. 3 1.2 Một số tác nhân gây viêm phổi trẻ em ............................................... 10 1.3 Bệnh học viêm phổi thùy ................................................................... 13 1.4 Chẩn đoán .......................................................................................... 22 1.5 Biến chứng ......................................................................................... 23 1.6 Điều trị ............................................................................................... 24 1.7 Các nghiên cứu liên quan ................................................................... 28 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 31 2.3 Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu ..................... 31 2.4 Kiểm soát sai lệch .............................................................................. 45 2.5 Y đức của đề tài ................................................................................. 46 Chƣơng 3. KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ......................................... 47 3.2 Tác nhân vi khuẩn gây bệnh .............................................................. 60 3.3 Đặc điểm và kết quả điều trị .............................................................. 67 . . Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ......................................... 73 4.2 Tác nhân vi khuẩn gây bệnh .............................................................. 89 4.3 Đặc điểm và kết quả điều trị .............................................................. 95 KẾT LUẬN .................................................................................................. 99 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu. Phụ lục 2: Tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thùy phát hiện bằng kỹ thuật PCR dịch khí quản tại phòng xét nghiệm Nam khoa Biotek. Phụ lục 3: Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu. Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu. . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TỪ VIẾT TẮT NGHĨA CỦA TỪ BVNĐ1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 C3G Cephalosporin thế hệ thứ 3 XN Xét nghiệm . . TIẾNG ANH TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT ADRS Acute Respiratory Distress Hội chứng nguy kịch hô Syndrome hấp cấp BAL Bronchoalveolar Lavage Rửa phế quản phế nang BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BSP Protected Specimens Brush Chải đàm có bảo vệ CA-MRSA Community acquired Methicillin Tụ cầu vàng kháng Methicillin resistant Staphylococcus aureus mắc phải cộng đồng CRP C - Reative Protein Protein phản ứng C DNA Deoxyribo Nucleic Acid Phân tử acid nucleic ETA Endotracheal Aspiration Hút dịch qua nội khí quản FiO2 Fraction of Inspired Oxygen Tỷ lệ oxy trong khí hít vào Hb Hemoglobin Huyết sắc tố Hib Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae type b nhóm b Human Immuno Deficiency Vi rút gây suy giảm miễn Virus dịch ở người Integrated Management Xử trí lồng ghép bệnh Childhood Illness trẻ em Methicillin-resistant Tụ cầu vàng kháng Staphylococcus aureus Methicillin Nasal Continous Positive Thở áp lực dương liên tục Airway Pressure qua mũi NPA Naso pharyngeal aspiration Hút dịch mũi hầu NTA Naso tracheal aspiration Hút dịch khí quản qua mũi PaO2 Partial pressure of oxygen in Áp suất riêng phần của oxy arterial blood trong máu động mạch HIV IMCI MRSA NCPAP . . PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gen RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp SaO2 Arterial Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy trong máu động mạch TTA Transtracheal Aspiration Chọc hút khí quản qua màng nhẫn giáp TTNA Transthoracic Needle Aspiration Chọc phổi qua da VA Végétation Adénoide Sùi vòm họng VS Velocity Sedimentation Tốc độ máu lắng WHO Word Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới . . DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG STT TRANG Bảng 1.1 Sự phân chia thùy – hạ phân thùy 2 phổi 8 Bảng 1.2 Các thông số so sánh phổi trẻ em và người lớn 10 Bảng 1.3 Các tác nhân vi sinh chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng 11 Bảng 1.4 Một số tác nhân vi sinh gây bệnh dựa theo tuổi 12 Bảng 1.5 Thang điểm Barlett 18 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 33 Bảng 2.2 Phân loại dinh dưỡng theo WHO 39 Bảng 2.3 Phân độ suy hô hấp 42 Bảng 2.4 Mức độ thiếu máu dựa theo Hb 43 Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nơi ở 48 Bảng 3.2 Chủng ngừa Hib 49 Bảng 3.3 Chủng ngừa phế cầu 50 Bảng 3.4 Bệnh nền 50 Bảng 3.5 Tiền căn viêm phổi 51 Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng 51 Bảng 3.7 Thể suy dinh dưỡng 52 Bảng 3.8 Số ngày bệnh trước nhập viện 53 Bảng 3.9 Mức độ suy hô hấp 55 Bảng 3.10 Độ nặng viêm phổi theo lứa tuổi, bạch cầu 56 Bảng 3.11 Vị trí tổn thương trên X quang phổi thẳng 57 Bảng 3.12 Công thức máu 58 Bảng 3.13 Giá trị CRP 59 Bảng 3.14 Kết quả Realtime PCR NTA 61 Bảng 3.15 Các tác nhân đơn nhiễm 62 . . Bảng 3.16 Các tác nhân chính trong nhóm đồng nhiễm 63 Bảng 3.17 Tổng hợp các tác nhân qua phân lập 63 Bảng 3.18 So sánh vị trí tổn thương trên X quang phổi của các tác 64 nhân chính Bảng 3.19 So sánh tỷ lệ Mycoplasma pneumoniae ở các đặc điểm 65 Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ Streptococcus pneumoniae ở các đặc điểm 66 Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ Streptococcus pneumoniae trên trẻ chủng 67 ngừa phế cầu Bảng 3.22 Kết quả sau sử dụng kháng sinh ban đầu 69 Bảng 3.23 Kết quả sau đổi/ thêm kháng sinh lần 1 69 Bảng 3.24 Sự đáp ứng kháng sinh ban đầu của các tác nhân chính 71 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH TÊN BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH STT Biểu đồ 2.1 Đường biểu diễn tỷ lệ bạch cầu đa nhân, tân cầu TRANG 43 theo tuổi Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo lứa tuổi 47 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới tính 48 Biểu đồ 3.3 Tiền căn nuôi dưỡng 6 tháng đầu 49 Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện 52 Biểu đồ 3.5 Nơi điều trị trước nhập viện 53 Biểu đồ 3.6 Triệu chứng lâm sang 54 Biểu đồ 3.7 Độ nặng viêm phổi lúc nhập viện 55 Biểu đồ 3.8 Kết quả PCR NTA 62 Biểu đồ 3.9 Hỗ trợ hô hấp 67 Biểu đồ 3.10 Kháng sinh ban đầu 68 Biểu đồ 3.11 Kháng sinh đổi/ thêm lần 1 71 Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 44 Sơ đồ 3.1 Tiến trình tìm tác nhân vi khuẩn gây bệnh 61 Sơ đồ 3.2 Tiến trình điều trị kháng sinh 70 Hình 1.1 Mặt ức sườn của phổi 7 Hình 1.2 Viêm thùy trên phổi phải 17 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở trẻ em [85], [106]. Hằng năm trên thế giới, có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong mà nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi (chiếm tới 35%), kế đến là tiêu chảy (22%) [31]. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân [8]. Đây không chỉ là mối đe doạ đối với sức khoẻ của trẻ mà còn là gánh nặng to lớn đối với gia đình, xã hội và ngành Y tế. Viêm phổi thuỳ là một thể lâm sàng viêm phổi, thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi do nhiều loại vi khuẩn, vi rút và có thể cả ký sinh trùng gây nên [47]. Bệnh thường nặng, khó chẩn đoán hơn so với các thể khác nếu chỉ dựa vào lâm sàng. Tạp chí Y học Hô hấp Quốc tế năm 2011 công bố một phân tích từ 2076 nghiên cứu trên nhiều quốc gia: Na Uy, Anh, Đức, Hoa Kỳ,… , cho thấy tỷ lệ mới mắc chung của viêm phổi là 14,7/ 10000 trẻ em từ 0 – 16 tuổi mỗi năm, trong đó viêm phổi thùy chiếm tỷ lệ 17,6% trong các trường hợp viêm phổi [38]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 2 năm 2008 – 2010, tỷ lệ trẻ từ 0 – 15 tuổi bị viêm phổi thùy/ tổng số trẻ viêm phổi là 68/7560 (8,6%). Khi phân lập vi khuẩn cho kết quả tụ cầu (30,09%), phế cầu (28,57%), các vi khuẩn Gram âm khác (41,34%), và đặc biệt hầu hết các vi khuẩn đề kháng với rất nhiều loại kháng sinh [16]. Phản ứng khuếch đại gen là một kỹ thuật hiện đại có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp tìm ra tác nhân gây bệnh một cách nhanh chóng và chính xác [30]. Trong những năm qua, nghiên cứu về viêm phổi thùy và tác nhân gây bệnh chưa được nhiều. Nhận thấy nhu cầu cần thiết của việc tìm hiểu về thể bệnh . . 2 này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại khoa Nội Tổng Quát 2 Bệnh viện Nhi Đồng 1” với các mục tiêu như sau: MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân vi khuẩn thường gặp và kết quả điều trị bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em từ 2 tháng tuổi đến 15 tuổi tại khoa Nội Tổng Quát 2 Bệnh viện Nhi Đồng 1. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp của bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em. 2. Xác định tỷ lệ các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thùy qua kết quả soi, cấy và PCR dịch khí quản lấy bằng phương pháp NTA. 3. Xác định tỷ lệ kết quả điều trị của bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em. LỢI ÍCH CỦA ĐỀ TÀI + Giúp tìm hiểu về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em. Từ đó có cái nhìn tổng quan về bệnh này, góp phần tiếp cận chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. + Sử dụng kỹ thuật cao PCR NTA tìm tác nhân vi khuẩn gây bệnh, hỗ trợ đắc lực cho việc sử dụng kháng sinh phù hợp. GIỚI HẠN CỦA ĐỀ TÀI + Chỉ thực hiện nghiên cứu trên các bệnh nhi nhập viện khoa Nội Tổng Quát 2 Bệnh Viện Nhi Đồng 1 nên không khái quát hết bệnh nhân nhập Bệnh viện Nhi Đồng 1. . . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu [4], [7], [77] Hệ hô hấp bao gồm:  Lồng ngực.  Các cơ hô hấp.  Màng phổi.  Đường dẫn khí: - Đường hô hấp trên: mũi, hầu và thanh quản. - Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản và các tiểu phế quản.  Phổi.  Trung tâm hô hấp và hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm. Mũi Mũi là phần đầu tiên của bộ máy hô hấp, có nhiệm vụ dẫn không khí, sưởi ấm, làm ẩm, và lọc sạch không khí qua mũi và là cơ quan khứu giác để ngửi. Cấu tạo của mũi gồm ba thành phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi và các xoang cạnh mũi. Mũi sơ sinh ngắn và nhỏ do xương mặt chưa phát triển. Ống mũi dưới hình thành lúc 4 tuổi. Trẻ càng nhỏ, niêm mạc càng mỏng, nhiều mao mạch và dễ sung huyết. Do đó, trẻ sơ sinh sẽ khó thở khi bị sung huyết niêm mạc mũi. Lúc mới sinh đã có xoang hàm, sau đó xoang sàng phát triển dần và hoàn thiện lúc 2 tuổi. Xoang trán phát triển từ tế bào sàng trước vào ngày thứ . . 4 năm sau sinh cho đến tuổi dậy thì. Xoang bướm nằm ngay trước hố yên và ngay sau xoang sàng sau, thường bị viêm trong bệnh cảnh viêm đa xoang. Hầu Hầu là ngã tư đường hô hấp và đường tiêu hóa. Hầu cấu tạo là ống cơ mạc đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ 6). Hình thể của hầu được chia ba phần: hầu mũi, hầu miệng, và hầu thanh quản. Lúc sơ sinh khoang hầu họng rất hẹp, sau rộng dần ra trước và 2 bên nhờ cột sống cổ uốn cong dần, kết hợp với sự phát triển xương sọ mặt. Tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển hoàn chỉnh nên dễ bị nhiễm trùng. Hạch hạnh nhân phát triển tối đa từ 4 – 10 tuổi và teo dần cho đến tuổi dậy thì. Thanh quản Thanh quản nối hầu với khí quản, có nhiệm vụ phát âm và dẫn khí. Thanh quản được cấu tạo bởi những mảnh sụn khớp với nhau và được giữ chặt bằng các màng, các dây chằng, trong có các dây thanh âm rung chuyển khi luồng không khí đi qua tạo nên các âm thanh khác nhau. Thanh quản nằm ở trước cột sống cổ từ C3 – C6. Trẻ càng nhỏ thanh quản càng hẹp do xương sụn mềm, có nhiều mô liên kết và mao mạch. Khi bị viêm, dễ bị chít hẹp và gây khó thở. Phản xạ thanh quản gây ức chế hô hấp ở sơ sinh rất mạnh. Việc hít sặc và kích thích hóa thụ thể thanh quản ở trẻ non tháng, nhất là khi trẻ thiếu máu, hạ đường huyết hoặc ngay cả khi ngủ có thể gây ngưng thở. Khí phế quản Khí quản là một ống dẫn khí nằm trong cổ và ngực. Từ đốt sống cổ 6 khí quản đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống hơi lệch sang . . 5 phải, đến đốt sống ngực 4 – 5, bao gồm từ 16 – 20 sụn khí quản hình chữ C nối tiếp nhau bởi một loạt các dây chằng vòng do các màng sợi phủ bên ngoài sụn tạo thành. Từ đốt sống ngực 4 hoặc 5, khí quản phân đôi thành hai phế quản: chính phải và chính trái. Hai phế quản chính này hợp thành một góc 700, phế quản chính phải to hơn, chếch hơn và ngắn hơn so với phế quản chính trái do đó dị vật thường rơi vào phế quản chính phải. Đường dẫn khí từ phế quản đến ống phế nang tăng dần về đường kính mô đàn hồi, cùng với sự xuất hiện của những vòng có trơn, xung quanh đường dẫn khí làm cho kháng lực ngày càng giảm. Vòng sụn nhỏ dần và biến mất ở các tiểu phế quản. Cấu tạo từ nay chỉ là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉ còn vài sợi cơ trơn mõng. Từ đọan này trở đi, đường dẫn khí được mở thông qua áp lực làm mở phế nang nên rất dể bị xẹp. Đường kính khí quản tăng gấp 2 lần lúc 5 tuổi. Phế quản gốc tăng 2 lần lúc 6 tuổi. Tiểu phế quản tăng 40% lúc 2 tuổi. Trẻ sơ sinh niêm mạc khí quản nhiều mạch máu và tương đối khô (do các tuyến chưa phát triển đầy đủ). Sụn khí quản mềm, dễ biến dạng, khi bị viêm nhiễm dễ bị phù nề, hẹp. Phổi Phổi là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp là nơi trao đổi khí giữa máu và không khí. Hai phổi nằm trong lồng ngực giới hạn nên trung thất. Mỗi phổi được bọc trong một bao thanh mạc gổm hai lá gọi là màng phổi. Hình thể ngoài của phổi Phổi được ví như một phần hai hình nón gồm một đáy, một đỉnh, hai mặt và hai bờ. . . 6  Đáy phổi: hay mặt hoành lõm, nằm áp sát lên vòm hoành, do đó liên quan với các tạng trong ổ bụng nhất là gan.  Đỉnh phổi: ở phía trên, nhô lên khỏi xương sườn thứ nhất qua lỗ trên lồng ngực và nằm ngay ở nền cổ.  Mặt sƣờn: là mặt nhẵn và lồi, áp sát vào thành trong lồng ngực ở phía ngoài và phía sau, nên có các vết ấn lên của xương sườn. - Phổi phải: có khe chếch và khe ngang chia phổi phải ra làm ba thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. - Phổi trái: không có khe ngang chỉ có khe chếch nên có hai thùy: trên và dưới, nhưng lại có một mẩu phổi lồi ra ở phiá trước dưới như cái lưỡi nên gọi là lưỡi phổi. Chỗ các mặt thùy phổi áp sát nhau gọi là mặt gian thùy.  Mặt trong hay mặt trung thất: hơi lõm và quay vào phía trong, gồm hai phần: phần cột sống phía sau liên quan với cột sống và phần trung thất phía trước quây lấy các thành phần trong trung thất sau.  Bờ trƣớc: là bờ sắc, là ranh giới giữa hai mặt: sườn và trung thất. Phần dưới bờ trước phổi trái có khuyết tim.  Bờ dƣới: quây lấy mặt hoành và gồm hai đoạn: đoạn thẳng ở trong ngăn cách mặt hoành với mặt trung thất, đoạn cong ở ngoài ngăn cách mặt hoành với mặt sườn. Giữa mặt sườn và mặt trung thất ở phía sau, phổi uốn cong lồi sát vào cột sống, nên phổi không có bờ sau. Trên bề mặt phổi có các diện hình đa giác to nhỏ khác nhau, đó là đáy của các tiểu thùy phổi. . . 7 Hình 1.1 Mặt ức sƣờn của phổi: (a) phổi phải; (b) phổi trái [4] Cấu tạo của phổi Phổi được cấu tạo do các thành phần cuống phổi như phế quản chính, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch huyết và các sợi thần kinh của đám rối phổi phân nhánh tỏa nhỏ dần trong phổi và mô liên kết xen kẽ các thành phần trên và bao quanh phổi.  Cây phế quản Mỗi phế quản chính chui vào rốn phổi sẽ chia thành các phế quản thùy dẫn khí cho một thùy phổi, rồi chia thành các phế quản phân thùy dẫn khí cho một phân thùy phổi, rồi lại chia thành các phế quản hạ phân thùy, và chia nhiều lần nữa cho đến tận tiểu phế quản tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi. Tiểu thùy phổi là đơn vị cơ sở của phổi. Một tiểu phế quản tiểu thùy đi vào tiểu . . 8 thùy phổi sẽ chia ngay thành sáu tiểu phế quản tận, rồi lại chia tiếp thành các tiểu phế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế nang và sau cùng là phế nang. Bao quanh phế nang là là mạng lưới mao mạch, đây là nơi xảy ra quá trình trao đổi khí. Về cấu tạo, đường dẫn khí được lót bên trong bằng thượng mô nằm trên một lá riêng bằng mô liên kết. Bên ngoài lá riêng là lớp dưới niêm mạc cũng được cấu tạo bằng mô liên kết, vùi trong đó là cơ trơn, các tuyến, các mảnh sụn, các mạch máu, mô bạch huyết và thần kinh. Sụn có mặt từ khí quản đến các phế quản nhỏ nhất nhưng vắng mặt ở tiểu phế quản. Bảng 1.1 Sự phân chia thùy – hạ phân thùy 2 phổi [4] PHỔI PHẢI 1. Phân thùy đỉnh 2. Phân thùy sau 3. Phân thùy trước Thùy trên PHỔI TRÁI 1,2. Phân thùy đỉnh – sau 3. Phân thùy trước Thùy giữa 4. Phân thùy bên 5. Phân thùy giữa 4. Phân thùy lưỡi trên 5. Phân thùy lưỡi dưới Thùy dƣới 6. Phân thùy đỉnh 6'. Phân thùy dưới đỉnh 7. Phân thùy đáy giữa 8. Phân thùy đáy trước 9. Phân thùy đáy bên 10. Phân thùy đáy sau 6. Phân thùy đỉnh 6'. Phân thùy dưới đỉnh 7. Phân thùy đáy giữa 8. Phân thùy đáy trước 9. Phân thùy đáy bên 10. Phân thùy đáy sau  Ngoài ra còn có hệ các động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, động – tĩnh mạch phế quản làm nhiệm vụ dẫn máu trao đổi khí và dinh dưỡng cho phổi.  Màng phổi Màng phổi gồm hai lá: thành và tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi. Màng phổi tạng bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi, lách vào các khe gian .