Tài liệu đặc điểm bệnh sốt rét tại khoa nhiễm bệnh viện nhi đồng 1 và nhi đồng 2 từ năm 2012 đến năm 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** HỒ THỊ ANH THƯ ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỐT RÉT TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 VÀ NHI ĐỒNG 2 TỪ NĂM 2012 ĐẾN NĂM 2019 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** HỒ THỊ ANH THƯ ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỐT RÉT TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 VÀ NHI ĐỒNG 2 TỪ NĂM 2012 ĐẾN NĂM 2019 NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 8720106 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN AN NGHĨA TS.BS. HÀ MẠNH TUẤN THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. HỒ THỊ ANH THƯ . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................. 3 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 4 1.1. Bệnh sốt rét ................................................................................................ 4 1.2. Sốt rét nặng .............................................................................................. 21 1.3. Sốt rét kháng thuốc. .................................................................................. 25 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................................................... 28 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 28 2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 28 2.3. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 29 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................. 43 2.5. Xử lý và phân tích số liệu. ........................................................................ 45 2.6. Vấn đề y đức. ........................................................................................... 45 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ ........................................................................... 46 3.1. Đặc điểm sốt rét ....................................................................................... 46 3.2. Sốt rét nặng .............................................................................................. 60 3.3. Trường hợp tử vong liên quan sốt rét........................................................ 64 . . CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN NGHIÊN CỨU ....................................... 68 4.1. Sốt rét ...................................................................................................... 68 4.2. Đặc điểm dịch tễ chung sốt rét trẻ em ...................................................... 70 4.3. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 75 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 81 4.5. Đặc điểm vi sinh ...................................................................................... 85 4.6. Điều trị..................................................................................................... 87 4.7. Sốt rét nặng .............................................................................................. 89 4.8. Trường hợp tử vong liên quan sốt rét ....................................................... 92 4.9. Ưu khuyết điểm của nghiên cứu ............................................................... 95 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 96 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 96 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ACT Tiếng Anh Tiếng Việt Artemisinin combination Phác đồ kết hợp artemisinin therapy ALT Alanine transaminase APLMA Asia Pacific Leaders Liên minh các nhà lãnh đạo Châu Á – Malaria Alliance Thái Bình Dương chống sốt rét AST Aspartate transaminase BUN Blood urea nitrogen CD Cluster of differentiation CMV Cytomegalovirus CRP hs C-reactive protein Protein phản ứng C CT Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán DHA Dihydroartemisinin DNA Deoxyribonucleic acid EBV Epstein-Barr virus Virus Epstein-Barr ELAM-1 Endothelial leukocyte Phân tử kết dính nội mạch của bạch adhesion molecule-1 cầu-1 Nhóm biệt hóa HCO3- Bicarbonate HIV Human Virus gây suy giảm miễn dịch mắc immunodeficiency virus phải Hemophagocytic Hội chứng thực bào máu HLH lymphohistiocytosis HRP II Histidine rich protein II Protein giàu histidine II ICAM-1 Intercellular adhesion Phân tử bám dính liên bào-1 molecule-1 Ig Immunoglobulin IVIG Intravenous . Immunoglobulin truyền tĩnh mạch . immunoglobulin IL Interleukin INF Interferon LDH Lactate dehydrogenase MCH Mean Corpuscular Lượng huyết sắc tố trung bình trong Hemoglobin một hồng cầu MCV Mean corpuscular volume Thể tích trung bình của một hồng cầu MMPs Mobile and migrant Dân di cư và biến động populations Mahidol Oxford Tropical Đơn vị nghiên cứu y học Nhiệt Đới Medicine Research Unit Mahidol Oxford MPV Mean platelet volume Thể tích tiểu cầu trung bình NCPAP Nasal continuous positive Thở áp lực dương liên tục qua mũi MORU airway pressure NK Natural killer P. falciparum Plasmodium falciparum P. knowlesi Plasmodium knowlesi P. malariae Plasmodium malariae P. ovale Plasmodium ovale P. vivax Plasmodium vivax PCR Polymerase Chain Tế bào diệt tự nhiên Phản ứng trùng hợp chuỗi Reaction P. falciparum erythrocyte Pf EMP Protein màng hồng cầu P. falciparum membrane protein PPQ Piperaquin phosphat PLT Platelet Tiểu cầu RDTs Rapid diagnosis tests Xét nghiệm chẩn đoán nhanh sCD25 Soluble interleukin-2 Thụ thể interleukin-2 hòa tan receptor . . TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u VCAM-1 Vascular cell adhesion Phân tử kết dính tế bào mạch máu molecule Weight-for-age Z-scores WAZ Chỉ số cân nặng theo tuổi dựa vào Zscore World Health WHO Organization . Tổ chức Y tế Thế giới . DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT HCTBM Hội chứng thực bào máu KHV Kính hiển vi KST Ký sinh trùng N Ngày SR Sốt rét SRTN Sốt rét thể não SRLH Sốt rét lưu hành TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh Trung vị (25th -75th) Trung vị (khoảng bách phân vị 25 – bách phân vị 75) (-) Âm tính (+) Dương tính . . DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1. Thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và chủng loại ký sinh trùng .......... 18 Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số .................................................................. 37 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................. 47 Bảng 3.2. Nơi cư trú và tiền căn đi đến vùng sốt rét lưu hành nặng trong vòng 6 tháng gần nhất ....................................................................................................... 48 Bảng 3.3. Đặc điểm nhập viện ............................................................................... 50 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 52 Bảng 3.5. Xét nghiệm máu lúc nhập viện .............................................................. 54 Bảng 3.6. Xét nghiệm máu bất thường................................................................... 55 Bảng 3.7. Phết máu và RDTs phát hiện ký sinh trùng sốt rét.................................. 56 Bảng 3.8. Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét trên lam máu hoặc RDTs dương ................ 56 Bảng 3.9. Thành phần ký sinh trùng sốt rét trên lam máu ...................................... 57 Bảng 3.10. Đặc điểm điều trị kháng sốt rét ban đầu ............................................... 58 Bảng 3.11. Đáp ứng điều trị về lâm sàng và ký sinh trùng ..................................... 59 Bảng 3.12. Phân loại sốt rét nặng........................................................................... 60 Bảng 3.13. Đặc điểm dịch tễ học sốt rét nặng ........................................................ 61 Bảng 3.14. Đặc điểm lâm sàng sốt rét nặng ........................................................... 62 Bảng 3.15. Đặc điểm cận lâm sàng sốt rét nặng ..................................................... 63 Bảng 3.16. Đặc điểm ký sinh trùng sốt rét nặng ..................................................... 63 Bảng 3.17. Đặc điểm điều trị sốt rét nặng .............................................................. 64 Bảng 3.18. Diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị ............................................ 66 Bảng 3.19. Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét tại Việt Nam ............................................ 86 Bảng 3.20. Trường hợp hội chứng thực bào máu liên quan sốt rét trên thế giới...... 94 . . DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi .................... 7 Hình 1.2. Trường hợp sốt rét được xác định ở 22 nước Chấu Á năm 2015 ............... 8 Hình 2.1. Lưu đồ nghiên cứu ................................................................................. 44 Hình 3.1. Lưu đồ tiến hành nghiên cứu. ................................................................. 46 Hình 3.2. Số ca nhập viện hàng năm ...................................................................... 49 Hình 3.3. Số ca nhập viện theo tháng ..................................................................... 49 Hình 3.4. Phân tán đồ theo ngày khởi bệnh và tháng tuổi....................................... 51 Hình 3.5. Tỉ lệ sốt rét nặng .................................................................................... 60 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét (SR) hiện nay vẫn còn là một vấn đề sức khoẻ lớn trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Trên toàn thế giới trong 15 năm qua, tỉ lệ tử vong do SR đã giảm 60% nhờ vào các biện pháp phòng ngừa như ngủ mùng, chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả [29]. Tuy nhiên, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017, trên phạm vi toàn cầu năm 2016 vẫn còn đến 216 triệu trường hợp mắc SR, trong đó có 445.000 ca tử vong có liên quan đến SR [92]. Theo báo cáo của WHO 2015, cứ mỗi 2 phút có 1 trẻ tử vong vì SR trên thế giới. Mặc cho những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị SR, bệnh lý này vẫn có tỉ lệ hiện mắc và tử vong cao ở trẻ em [95]. SR là vấn đề sức khoẻ chính ở Châu Phi, Châu Á, Trung Mỹ, Châu Đại Dương, và Nam Mỹ. Khoảng 40% dân số thế giới sống ở những nơi sốt rét lưu hành (SRLH) [98]. Hằng năm có khoảng 300-500 triệu trường hợp SR xảy ra mỗi năm với 1-2 triệu trường hợp tử vong xảy ra, phần lớn ở trẻ nhỏ [21], [47]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Hà (2014) tiến hành tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân SR dưới 5 tuổi từ 14,8-18,2% so với tổng số bệnh nhân SR của mỗi xã nghiên cứu. Tỉ lệ bệnh nhân SR dưới 5 tuổi so với dân số trung bình của 4 xã cao từ 8,2 - 15,0‰, tương đương khoảng từ 9 đến 15 trẻ trên 1000 trẻ tại địa điểm nghiên cứu trong năm 2014 [6]. Điều đó thể hiện sự ảnh hưởng về sức khỏe của SR lên trẻ em nói chung và trẻ dưới 5 tuổi nói riêng là không nhỏ. Việc này có thể dẫn đến các hệ quả về sức khỏe trong tương lai đối với nhóm dân số này. Việt Nam được đánh giá là nước đang áp dụng và duy trì các biện pháp phòng chống SR một cách hiệu quả. Chương trình thực hiện ở Việt Nam trong những năm qua đã đạt được thành tích to lớn làm giảm số người mắc và chết do SR [8]. Kết quả thực hiện đến năm 2010, theo báo cáo của Dự án quốc gia phòng chống SR, tỉ lệ tử vong do SR giảm 60% so với năm 2006. Năm 2010, có 21 người chết do SR so với 41 người chết năm 2006 (giảm 48,7%); số người chết do SR từ năm 2006-2009 . . giảm không ổn định. Tỉ lệ mắc SR năm 2010 là 0,62/1.000 dân (54.296 người), giảm 42,6% so với năm 2006 [2]. Việt Nam hiện tại có 05 vùng dịch tễ sốt rét khác nhau. Cả nước có gần 15,5 triệu người sống trong vùng SR, chiếm 17,5% dân số toàn quốc [6]. Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về SR trẻ em trên toàn thế giới, nhưng ít có nghiên cứu SR trẻ em ở Việt Nam. Bên cạnh đó, những khác biệt về đặc điểm dịch tễ, điều kiện y tế của Việt Nam so với các nước khác trên thế giới đã phần nào gây khó khăn khi áp dụng các tài liệu hướng dẫn về SR ở nước ta. Tại Việt Nam, trong vòng 10 năm trở lại đây, chưa có nghiên cứu riêng nào về SR trẻ em được thực hiện nhất là trên SR nặng được công bố. Nhiều câu hỏi vẫn chưa có câu trả lời thỏa đáng như đặc điểm SR nặng ở trẻ em Việt Nam có gì đặc biệt, có gì thay đổi so với tình hình chung của thế giới trong những năm qua. Chính từ những câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục đích khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả điều trị các trường hợp sốt rét tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2 trong những năm gần đây. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến và điều trị sốt rét tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2. 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến, và điều trị của sốt rét nặng tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2. . . CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh sốt rét 1.1.1. Giới thiệu SR đã hiện diện từ thời cổ đại. Những cơn sốt chu kỳ gây tử vong và lách to đã được đề cập đến vào khoảng năm 2700 trước Công nguyên ở văn tự của Ai Cập và Trung Quốc. SR đã có tác động lớn đối với lịch sử thế giới hơn bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào khác, tác động đến kết cục chiến tranh, di dân, sự phát triển và suy giảm của nhiều quốc gia [38]. Kể từ năm 2007, WHO đã thông qua cam kết toàn cầu để loại trừ SR, 5 quốc gia đã được tuyên bố không còn SR (United Arab Emirates, Morocco, Turkmenistan, Armenia, và Sri Lanka), và 26 nước đang sẵn sàng để xoá bỏ vào năm 2020 [62]. Báo cáo mới của WHO 2016 cho biết tỉ lệ mới mắc SR hay số ca mới mắc giảm 21% trên toàn cầu và khu vực Châu Phi, tỉ lệ tử vong SR giảm khoảng 29% trên toàn cầu và 31% ở Châu Phi. Các khu vực khác cũng đạt mức giảm ấn tượng về gánh nặng SR so với năm 2010, tỉ lệ tử vong SR giảm 58% ở khu vực Tây Thái Bình Dương, 46% ở Đông Nam Á, 37% ở châu Mỹ và 6% ở Đông Địa Trung Hải [94]. Từ năm 2010-2015, tỉ lệ tử vong SR ở trẻ em < 5 tuổi giảm được khoảng 35% nhưng bệnh SR vẫn là "sát thủ" chủ yếu ở trẻ em < 5 tuổi, cứ mỗi 2 phút cướp đi mạng sống của 1 đứa trẻ [94]. Vào năm 2015, con số trẻ em < 5 tuổi tử vong do SR trên toàn thế giới vẫn lên đến khoảng 303.000 trẻ, trong đó có 292.000 trẻ sống tại khu vực châu Phi. Tại Việt Nam, loại trừ bệnh SR là một trong 8 mục tiêu đến năm 2030 phải đạt được [2]. Tuy nhiên, nguy cơ bệnh SR dễ dàng quay trở lại và gây dịch ở nhiều nơi. Nguyên nhân là do Việt Nam nằm trong vùng Nhiệt Đới, điều kiện khí hậu thuận lợi cho các loài côn trùng gây bệnh tồn tại và phát triển. Do đó, kiểm soát SR là một trong những biện pháp then chốt để giảm tỉ lệ tử vong trẻ em. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Hà (2014) tiến hành tại một số xã biên giới của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân SR dưới 5 tuổi . . từ 14,8-18,2% so với tổng số bệnh nhân SR của mỗi xã nghiên cứu. Tỉ lệ bệnh nhân SR dưới 5 tuổi so với dân số trung bình của 4 xã cao từ: 8,2 - 15,0‰, tương đương khoảng từ 9 đến 15 trẻ trên 1000 trẻ tại địa điểm nghiên cứu trong năm 2014 [6]. Điều đó thể hiện sự ảnh hưởng về sức khỏe của SR lên trẻ em nói chung và trẻ dưới 5 tuổi nói riêng là không nhỏ. Việc này có thể dẫn đến các hệ quả về sức khỏe trong tương lai đối với nhóm dân số này. Bệnh sốt rét ở trẻ em có triệu chứng lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu, có thể trùng lắp với những bệnh thường gặp khác, đặc biệt là viêm ruột, viêm màng não, viêm não [60]. Dấu hiệu SR ác tính về triệu chứng lâm sàng (sốt, rối loạn tri giác, co giật, nôn , suy hô hấp) và cận lâm sàng (thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu, hạ đường huyết, toan chuyển hóa, và tăng lactate máu) cũng tương tự trong biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết nặng [76]. Điều trị phù hợp (cân nhắc về loại ký sinh trùng (KST) SR, các mô hình đề kháng và từng bệnh nhân) - có thể kết hợp artemisinin với thuốc kháng SR tác dụng kéo dài - làm giảm thời gian điều trị chỉ còn 3 ngày nên được bắt đầu ngay khi nghi ngờ. Trong khi đợi kết quả của các thử nghiệm vắc xin, cần phải nỗ lực để thực hiện tốt hơn các biện pháp kiểm soát SR khác như sử dụng mùng đã được xử lý, thuốc đuổi muỗi và áp dụng phác đồ điều trị dự phòng. 1.1.2. Tác nhân gây bệnh KST SR thuộc lớp đơn bào, bộ trùng bào tử (Sporoza), họ Plasmodidae, giống Plasmodium. KST SR sống ký sinh trong hồng cầu, gây bệnh sốt rét và được truyền bởi muỗi Anopheles cái [12]. Đây là phương thức lây truyền quan trọng trong tự nhiên. Ngoài ra, KST SR trong hồng cầu có khả năng xâm nhập hồng cầu khác. Người hiến máu mang KST SR không biểu hiện lâm sàng, nếu nơi nhận máu không xét nghiệm cẩn thận thì người nhận máu sẽ bị nhiễm vì KST SR có thế sống ở 4℃ trong 14 ngày, và KST SR có thể truyền qua nhau thai. Có 4 loại Plasmodium gây bệnh ở người, trong đó Plasmodium falciparum (P. falciparum) chiếm ưu thế và cũng là loại KST gây ra thể lâm sàng nặng và tử vong, . . kế đến là P. vivax. Ở Việt Nam, gặp chủ yếu là hai loại này. Ngoài ra, có các loại KST SR khác như P. ovale, P. malariae, P. knowlesi. Khi muỗi Anopheles cái đốt bệnh nhân, nó hút các thể KST SR trong máu người bệnh vào dạ dày. Ở đây, chỉ có giao bào tiếp tục phát triển. Ở giao bào đực xảy ra hiện tượng xuất roi, cho ra 8 giao tử đực. Một giao bào cái phát triển thành một giao tử cái. Giao tử đực và cái kết hợp thành hợp tử (zygote) rồi thành trứng, có tính di động (ookinete). Trứng xuyên qua và đến ngoài thành dạ dày muỗi, phát triển thành trứng nang (oocyste), trong đó hàng ngàn thoa trùng (sporozoite) được hình thành. Khi trứng nang vỡ ra sau 7-14 ngày tùy nhiệt độ, các thoa trùng theo bản chất tự nhiên tập trung ở tuyến nước bọt. Chu ký hữu tính trong muỗi khoảng 10-40 ngày tùy thuộc vào loài Plasmodium và nhiệt độ của môi trường. Nhiệt độ dưới 16℃ hoặc trên 45℃ đều làm ngưng sự phát triển của KST SR trong muỗi. Khi muỗi đốt người, thoa trùng sẽ theo nước bọt xâm nhập vào cơ thể người, bắt đầu chu kỳ sinh sản vô tính ở người. Thoa trùng xâm nhập vào cơ thể người qua vết đốt của muỗi. Thoa trùng theo dòng máu đến các cơ quan khác nhau của cơ thể. Chỉ sau 30 phút là chúng biến khỏi hệ tuần hoàn. Đến gan, thoa trùng vào tế bào gan, nơi chúng phát triển thành tiết trùng (merozoite) rồi tiến triển thành phân liệt (schizonts). Thời gian 5-7 ngày đối với P. falciparum, 6-8 ngày đối với P. vivax. Thể phân liệt vỡ ra được phóng thích khỏi tế bào gan đi vào hệ tuần hoàn và chui vào hồng cầu khởi đầu cho chu kỳ hồng cầu, gọi là thể tư dưỡng (trophozoite). Đối với P. vivax, P. ovale, và P. malariae, có hiện tượng thể tư dưỡng trong gan nhưng không có chu kỳ hồng cầu được gọi là thể ngủ (hypnozoite). Một thời gian dưới tác động của yếu tố nhất định, chúng phát triển thành thể phân liệt và cho ra mảnh trùng để gây tái phát xa. P. vivax và P. ovale có thể gây tái phát trong 10-20 năm. Sau khi được phóng thích vào máu, mảnh trùng tìm hồng cầu để chui vào. Mảnh trùng có những bào quan ở phần đỉnh gọi là Rhoptrie và Microneme. Sau khi tiếp xúc với màng hồng cầu, mảnh trùng xoay phần đỉnh về màng hồng cầu, Rhoptrie tiết ra một protein có trọng lượng phân tử 60KD, làm . . hồng cầu uốn cong về phía trong, ngày càng sâu tại ra một hốc, qua đó mảnh trùng xâm nhập vào trong hồng cầu, bỏ lại phía ngoài hai màng của chúng, chỉ còn một màng tạo thành không bào KST, cô lập mảnh trùng với tế bào chất của hồng cầu. Thể tư dưỡng lớn lên, có dạng không đồng đều, gọi là tư dưỡng già. Khi tư dưỡng già phát triển đủ độ, nhân sẽ phân chia thành nhiều nhân nhỏ, lúc này gọi là thể phân liệt non. Sau sự phân cắt của nhân là phân cắt tế bào chất, mỗi nhân nhỏ có tế bào chất bao quanh gọi là mảnh trùng. Lúc này, thể phân liệt đã chín mùi, gọi là thể phân liệt già. Khi hồng cầu vỡ ra, các mảnh trùng phóng thích vào máu, chúng đi tìm hồng cầu mới chui vào để bắt đầu một chu kỳ sinh sản vô tính mới. Chu kỳ trong hồng cầu là chu kỳ hằng định về thời gian; đối với P. falciparum 36-48 giờ; P. vivax và P. ovale 48 giờ; P. malariae 72 giờ. Sau nhiều chu kỳ vô tính trong hồng cầu, một số mảnh trùng chuyển thành giao bào đực và cái (gametocyte). Đến thời điểm này, trong máu người bệnh có đầy đủ các giai đoạn phát triển của KST SR. Các thể này sẽ được muỗi Anopheles cái hút vào dạ dày khi muỗi đốt bệnh nhân, chỉ có giao bào mới tiếp tục phát triển ở muỗi và chu kỳ sinh sản hữu tính trong muỗi bắt đầu [29], [58]. Hình 1.1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi [26] . . 1.1.3. Dịch tễ học Dịch tễ SR ở trẻ em rất khó đánh giá vì hầu hết các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu [74]. Theo WHO 2015, trên phạm vi toàn cầu có 214 triệu trường hợp mắc SR, trong đó 438.000 ca tử vong có liên quan đến SR, đặc biệt có 78% số ca tử vong là trẻ em dưới 5 tuổi [95]. SR vẫn là nguyên nhân chính của tử vong và bệnh tật với ước tính khoảng 2,1 tỉ người ở Châu Á Thái Bình Dương có nguy cơ nhiễm [96]. Với mối đe dọa tình trạng kháng thuốc kháng SR ngày càng tăng và nhu cầu cấp thiết để ngăn chặn sự lây lan ở hạ lưu sông Mêkông, SR là mối quan tâm lớn của y tế công cộng trong khu vực [31], [55], [79]. Để loại bỏ SR thành công, cần thiết phải có một bức tranh chính xác về tỉ lệ sốt rét theo thời gian và không gian. Vào năm 2015, tổng số trường hợp được xác nhận theo báo cáo WHO của 22 quốc gia Châu Á Thái Bình Dương được liên minh các nhà lãnh đạo Châu Á – Thái Bình Dương chống sốt rét (APLMA) xác định là 2.461.025 [93]. Hình 1.2. Trường hợp sốt rét được xác định ở 22 nước Chấu Á năm 2015 Hai mươi năm qua với các nỗ lực không ngừng trong việc kiểm soát SR, bệnh lý này đã được loại bỏ ở một số các tỉnh miền Bắc và miền Nam Việt Nam. Năm . . 2011, Chính phủ Việt Nam chính thức ra mắt chương trình quốc gia kiểm soát và xoá sổ bệnh SR nhằm loại trừ SR vào năm 2030 [2]. Tuy nhiên, một mục tiêu đầy tham vọng như vậy đang phải đối mặt với nhiều thách thức bao gồm SR rừng, di dân theo mùa (nội địa và xuyên biên giới) và sự trỗi dậy của các chủng kháng thuốc [84]. Hiện nay, hầu hết các trường hợp mắc bệnh SR (18.387 năm 2012) và tử vong do SR (8 trường hợp năm 2012) xảy ra ở 21 trong số 58 tỉnh (25% tổng dân số), nằm ở miền Trung và Nam Trung bộ Việt Nam [91], nơi những can thiệp kiểm soát vector không thể dừng việc lan truyền bệnh SR rừng và nơi P. falciparum kháng dẫn xuất artemisinin đã được báo cáo. Nhiễm SR không triệu chứng phổ biến ở vùng sâu, vùng xa của miền Trung [36]. Năm 2009, Dự án quốc gia phòng chống SR đã tiến hành phân vùng dịch tễ SR và can thiệp để chỉ định hợp lý các biện pháp can thiệp phòng chống SR. Phân vùng dịch tễ SR và can thiệp 2009 [8]. Hiện tại có 5 vùng dịch tễ SR [2]: - Vùng I không có SR lưu hành (SRLH): là vùng đồng bằng hoặc núi cao trên 1.000m so với mực nước biển ở miền Bắc và trên 1.500m ở miền Trung-Tây Nguyên, Nam Bộ; không có lây truyền SR tại chỗ; không có KST SR nội địa nhưng có thể có KST SR ngoại lai - Vùng II nguy cơ SR quay trở lại: là vùng SR cũ nhưng đã cắt đứt lây truyền SR; không có KST nội địa trong vòng 5 năm liền từ 2004 - 2008 nhưng có thể có KST ngoại lai - Vùng III SRLH nhẹ: là vùng đồi thấp, cây bụi, vùng núi cao 800-1.000m ở miền Bắc, vùng ven biển nước lợ; có lan truyền SR tại chỗ, có muỗi truyền bệnh chính; tỉ lệ bệnh nhân SR < 5/1.000 dân số chung. Nếu cả huyện đạt tỉ lệ KST < 1/1.000 dân số vùng SRLH thì huyện trong giai đoạn triển khai loại trừ SR. Nếu cả huyện đạt tỉ lệ KST từ 1 đến < 5/1.000 dân số vùng SRLH là huyện trong giai đoạn tiền loại trừ SR - Vùng IV SRLH vừa: là vùng rừng đồi, ven biển nước lợ, vùng rừng rậm, rừng thưa xen kẽ cây bụi, rừng cây công nghiệp; có lan truyền SR tại chỗ, có muỗi .