Tài liệu đặc điểm bệnh sốt rét tại khoa nhiễm bệnh viện nhi đồng 1 và nhi đồng 2 từ năm 2012 đến năm 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÙI THỊ HỒNG NHU NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐẾN TÌNH TRẠNG BĂNG HUYẾT SAU SINH SỚM Ở SẢN PHỤ SINH NGẢ ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÙI THỊ HỒNG NHU NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐẾN TÌNH TRẠNG BĂNG HUYẾT SAU SINH SỚM Ở SẢN PHỤ SINH NGẢ ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: CK 62 72 13 03 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS. VÕ MINH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu và kết quả hoàn toàn do tôi tự nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ luận án và công trình nào đã được công bố trước đây. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này. Ký tên Bùi Thị Hồng Nhu . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục ......................................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................................... iii Danh mục các bảng .................................................................................................... iv Danh mục các biểu đồ ................................................................................................ vi Danh mục các hình ....................................................................................................vii Danh mục các sơ đồ ................................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 4 1.1. Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán băng huyết sau sinh ................. 4 1.2. Sinh lý bệnh ........................................................................................................ 4 1.3. Bệnh nguyên ....................................................................................................... 5 1.4. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................................. 6 1.5. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................................... 12 1.6. Tiến triển và tiên lượng .................................................................................... 13 1.7. Dự phòng BHSS ............................................................................................... 13 1.8. Điều trị .............................................................................................................. 15 1.9. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................................ 22 1.10. Đặc điểm nơi nghiên cứu.................................................................................. 24 2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 33 2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 33 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 33 2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................. 33 2.5. Phương pháp chọn mẫu .................................................................................... 34 . i. 2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 35 2.7. Sơ đồ tóm tắt..................................................................................................... 37 2.8. Định nghĩa các biến số ..................................................................................... 38 2.9. Bô công cụ nghiên cứu ..................................................................................... 46 2.10. Vai trò của người nghiên cứu ........................................................................... 48 2.11. Xử lý số liệu ..................................................................................................... 49 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ............................................................... 50 3.1. Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu ........................................................... 52 3.2. Đặc điểm tiền căn sản khoa, phụ khoa ............................................................. 53 3.3. Đặc điểm thai kỳ lần này .................................................................................. 54 3.4. Đặc điểm cuộc sinh .......................................................................................... 56 3.5. Đặc điểm băng huyết sau sinh .......................................................................... 58 3.6. Các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh .................................................. 64 3.7. Mô hình tiên lượng BHSS ................................................................................ 70 3.8. Các yếu tố liên quan đến thời điểm xuất hiện băng huyết sau sinh ................. 73 4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu .............................................................. 77 4.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ......................................................................... 80 4.3. Mô hình tiên lượng BHSS .............................................................................. 110 Phụ lục 1: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 3: Thư phê duyệt của hội đồng khoa học/y đức Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 5: Hình minh họa thực tế nghiên cứu . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG The American Congress of Obstretric and Gynecologists ALT Alanine aminotransaminase APGAR Appearance – Pulse – Grimace – Activity – Respiration AST Aspartate transaminase BHSS Băng huyết sau sinh BMI Body Mass Index BV Bệnh viện CD Chuyển dạ CRP C reactive protein CTC Cổ tử cung CTM Công thức máu DIC Disseminated intravascular coagulation FIGO The International Federation of Gynecology and Obstetrics GĐ3 Giai đoạn 3 HA Huyết áp Hb Hemoglobin Hct Hematocrit HELLP Hemolytic anemia – Elevated liver enzymes – low platelet count KTC Khoảng tin cậy IUGR Intrauterine Growth Restriction NC Nghiên cứu NHS Nữ hộ sinh . v. OR Odds Ratio PGE2 Prostaglandin E2 RR Risk Ratio TH Trường hợp TC Tử cung UXTC U xơ tử cung XTTCGĐ3CD Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ WHO World Health Organization . . DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của BHSS ....................................................................6 Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu trong thai kỳ.......................................10 Bảng 1.3. Mức độ mất máu BHSS ............................................................................13 Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số. ....................................................................38 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ đối tượng nghiên cứu....................................................52 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn sản khoa và phụ khoa..................................................53 Bảng 3.3. Đặc điểm thai kỳ lần này ..........................................................................54 Bảng 3.4. Đặc điểm cuộc sinh ở mẹ..........................................................................56 Bảng 3.5. Đặc điểm cuộc sinh ở con. ........................................................................57 Bảng 3.6. Đặc điểm BHSS ở mẹ ...............................................................................59 Bảng 3.7. Đặc điểm dự phòng và điều trị BHSS. .....................................................62 Bảng 3.8. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố tiền căn với BHSS. ....................................................................................................64 Bảng 3.9. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan giữa yếu tố đặc điểm thai kỳ và cuộc sinh với BHSS. .................................................................65 Bảng 3.10. Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến mô hình tối ưu tiên lượng BHSS. ........................................................................................................................71 Bảng 4.1. Tuổi trung bình các sản phụ trong các nghiên cứu BHSS.............. 80 . . i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ STT Trang Biểu đồ 3.1. Biểu đồ Venn các nguyên nhân kết hợp gây bhss ............................60 Biểu đồ 3.2. Diễn tiến máu mất tích lũy theo thời gian 24 giờ sau sinh...............61 Biểu đồ 3.3. Tỉ số nguy cơ của các biến tiên lượng trong Mô hình tiên lượng BHSS.....................................................................................................................73 Biểu đồ 3.4. Tầm quan trọng của các biến trong mô hình tiên lượng BHSS .......74 Biểu đồ 3.5. Nomogram động tiên lượng BHSS ..................................................76 . . i DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1. Kỹ thuật sổ nhau tích cực .....................................................................14 Hình 1.2. Kỹ thuật xoa ép tử cung bằng 2 tay ......................................................15 Hình 1.3. Vị trí thắt động mạch tử cung ...............................................................17 Hình 1.4. Vị trí thắt động mạch tử cung ...............................................................19 Hình 1.5. Các bước thực hiện mũi may B-Lynch .................................................21 Hình 2.1. Túi nhựa đo máu mất có vạch chia lượng máu mất..............................47 Hình 2.2. Hình cân săng trải mông và tampon trước và sau may TSM ...............47 Hình 2.4. Hình cân tấm lót mông sau khi thấm máu ............................................48 Hình 4.1. Thiết kế Case Cohort ............................................................................78 . . ii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ STT Trang Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu. ................................................................................ 37 Sơ đồ 3.1. Sơ đồ nghiên cứu. ................................................................................ 51 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Băng huyết sau sinh (BHSS) hiện nay vẫn còn là một trong những tai biến sản khoa đứng hàng đầu gây tử vong mẹ trên thế giới và Việt Nam [3],[6]. Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 125.000 trường hợp tử vong mẹ do BHSS và nguy cơ tử vong mẹ do BHSS là 1/1000 trường hợp sinh ở các nước kém phát triển [7]. Ở các nước công nghiệp, BHSS là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùng với thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kì [4]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thống kê năm 2012, tỉ lệ tử vong mẹ do BHSS chiếm 25% ở Châu Phi, 43% ở Indonesia, 53% ở Philippines [51],[54],[6]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2010 tại các tỉnh đại diện cho 7 vùng kinh tế nước ta thì tử vong mẹ chung cho toàn quốc được ước tính là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đó BHSS chiếm tỉ lệ 31% [7]. Tại bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ BHSS năm 2006 là 0,38%, năm 2012 là 1,8 %, năm 2015 là 4,94%, năm 2016 là 5,18%. BHSS được định nghĩa là chảy máu từ bất cứ nơi nào ở đường sinh dục sau sổ thai với số lượng từ 500ml trở lên trong vòng 24 giờ sau sinh ngả âm đạo và trên 1000ml sau mổ lấy thai. BHSS được phân loại thành 2 nhóm: BHSS nguyên phát hay BHSS sớm xảy ra trong 24 giờ sau sinh và BHSS thứ phát hay BHSS muộn xảy ra từ 24 giờ đến 12 tuần sau sinh với các nguyên nhân khác nhau [10]. BHSS đối với sinh ngả âm đạo tại BV Từ Dũ được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lượng máu mất ngay thời điểm sau sinh (sau sổ nhau) tại phòng sinh và 2 giờ hậu sản tại phòng sinh. Đánh giá chính xác lượng máu mất sau sinh trong vòng 24 giờ vẫn còn là một vấn đề khó khăn trong thực hành lâm sàng. Chính vì vậy tỉ lệ băng huyết sau sinh sớm thật sự (trong 24 giờ sau sinh) có thể cao hơn so với số liệu được báo cáo. Gần đây, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tại Mỹ La tinh cho thấy tỉ lệ BHSS ngả âm đạo ở mức độ trung bình (mất máu ≥ 500 ml) là 10,8%, mức độ nặng (mất máu ≥ 1000 ml) là 1,9% [27]. Theo y văn cho thấy các yếu tố nguy cơ có thể liên quan băng huyết sau sinh . . bao gồm: tuổi mẹ, số lần sinh, đa thai, đa ối, con to, khởi phát chuyển dạ, thời gian chuyển dạ kéo dài, giục sinh với oxytocin, có vết mổ lấy thai cũ, can thiệp thủ thuật giúp sinh, UXTC, tiền căn BHSS, nhiễm trùng ối…[42],[87],[33],[70]. Tại bệnh viện Từ Dũ, mỗi năm có 60.000 – 68.000 ca sinh, với tỉ lệ BHSS là 5,18% [1]. Mặc dù cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, đội ngũ nhân viên có tiến bộ so với thập niên trước, nhưng BHSS diễn tiến khó lường. Trong 10 năm gần đây, bệnh viện có nhiều thay đổi như áp dụng nhiều phương pháp khởi phát chuyển dạ: Folley thay thế cho Kovac, misoprostol, progtaglandin E2, oxytocin; khởi phát chuyển dạ trên VMC, tăng co trên VMC. Dự phòng BHSS cũng có nhiều lựa chọn như oxytocin, misoprostol, caebetocin, carboprost. Có nhiều kỹ thuật giảm đau sản khoa như gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống với nhiều loại thuốc tê khác nhau. Chính vì thế việc xác định các yếu tố nguy cơ giúp tiên lượng BHSS tại bệnh viện Từ Dũ ở thời điểm hiện nay là vô cùng cần thiết để nhân viên y tế đánh giá được nguy cơ BHSS trước, trong cuộc sinh để tư vấn cho sản phụ và gia đình tình trạng nguy cơ nhằm phối hợp với nhân viên y tế đề phòng và điều trị để mang lại hiệu quả tốt nhất cho sản phụ [7],[5]. Các yếu tố tiên lượng được xác định từ nghiên cứu chúng tôi sẽ xây dựng ra một mô hình tiên lượng BHSS nhằm tính ra được nguy cơ BHSS tổng hợp cho từng trường hợp sinh cụ thể. Do đó chúng tôi quyết định tiến hành đề tài : “Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng đến tình trạng băng huyết sau sinh sớm ở sản phụ sinh ngả âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ”, với câu hỏi nghiên cứu là "Các yếu tố nào giúp tiên lượng băng huyết sau sinh sớm ở sản phụ sinh ngả âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ ?" . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ băng huyết sau sinh sớm ở sản phụ sinh ngả âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ. 2. Xác định các yếu tố tiên lượng đến tình trạng băng huyết sau sinh sớm ở sản phụ sinh ngả âm đạo tại Bệnh viện Từ Dũ 3. Xây dựng mô hình tiên lượng băng huyết sau sinh sớm ở sản phụ sinh ngả âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ . . TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán băng huyết sau sinh BHSS được định nghĩa là chảy máu đường sinh dục nhiều hơn 500ml khi sinh đường âm đạo hoặc hơn 1000ml trong mổ lấy thai [94],[3]. Mức độ nặng của BHSS không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất, mà còn phụ thuộc rất nhiều vào thể trạng của sản phụ trước khi bị băng huyết. Ngày nay, theo ghi nhận gần 50% sản phụ sinh qua ngả âm đạo thường mất lượng máu kể trên, mổ lấy thai mất khoảng 1000ml máu, cắt tử cung sau mổ lấy thai từ 1400-3500ml máu [61]. Ở những thai kì bình thường, nhờ cơ chế gia tăng thể tích máu trong những tháng cuối thai kì thì lượng máu có thể gia tăng từ 30-60% so với bình thường, nhờ đó tổng trạng của sản phụ hoàn toàn thay đổi không nhiều. Tuy nhiên tại Việt Nam, đa phần sản phụ thường bị thiếu máu thiếu sắt, tăng huyết áp thai kì, dinh dưỡng kém, không bù đủ sắt sau hành kinh hoặc lúc mang thai… nên chỉ cần mất một lượng máu nhỏ, cũng có thể đưa đến rối loạn huyết động. Vì vậy, kinh nghiệm phán đoán và nhận định để đề phòng BHSS của các bác sĩ Việt Nam càng cần phải nhạy bén hơn nữa, sao cho phù hợp với thể trạng chung của sản phụ Việt Nam [3]. Băng huyết sau sinh được phân loại thành 2 nhóm chính [61]: BHSS nguyên phát (sớm) [61]: xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh. Khoảng 70% nguyên nhân gây ra băng huyết sau sinh là do đờ tử cung (đờ tử cung là hiện tượng tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau khi nhau đã sổ). BHSS thứ phát (muộn) [61]: xảy ra từ 24 giờ sau sinh đến 6 tuần hậu sản, nguyên nhân chủ yếu là do sót sản phẩm thụ thai, nhiễm trùng hoặc cả hai. 1.2. Sinh lý bệnh [3] Ở thai kỳ đủ tháng, tử cung và nhau nhận trung bình 500-800 mL máu mỗi phút qua hệ thống mao mạch kháng lực thấp của chúng. Dòng chảy cao này sẽ khiến cho tử cung khi có thai nếu có chảy máu vì một bất thường nào đó về mặt sinh lý sẽ bị mất máu đáng kể. Trong suốt thai kỳ, thể tích máu mẹ tăng khoảng 50%, giúp tăng khả năng chịu đựng của cơ thể đối với sự mất máu khi sinh. . . Quá trình chuyển dạ gồm 3 giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai và sổ nhau. Sau khi sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích. Do nhau không có tính đàn hồi nên sự thu nhỏ của tử cung sẽ làm cho nhau tróc ra một phần khỏi vị trí bám. Máu từ nơi nhau bám chảy ra tạo thành khối máu tụ sau nhau, và chính khối máu tụ này sẽ làm cho nhau tiếp tục bong ra. Các cơn co của tử cung sẽ từ từ tống nhau ra ngoài. Sau sổ nhau, tử cung sẽ bắt đầu tiến trình co thắt, các sợi cơ đan chéo của tử cung co rút ngắn lại sẽ siết các mạch máu của tử cung ở vị trí nhau bám như những nút thắt được gọi là các “nút thắt sinh lý” hay “nút thắt sống”. Tiến trình này cùng với cơ chế đông máu bình thường của cơ thể sẽ tạo thành các cục máu đông ở mạch máu giúp ngưng chảy máu. Trong trường hợp tử cung không co hồi được hoặc nhau không tróc và sổ ra ngoài, băng huyết sẽ xảy ra. Đờ tử cung hoặc khả năng co hồi của tử cung giảm chiếm 80% các nguyên nhân gây băng huyết [3]. Các nguyên nhân chính khác gồm có vị trí bám nhau bất thường hoặc sót nhau, rách mô hoặc mạch máu đường sinh dục và rối loạn đông máu. 1.3. Bệnh nguyên Có thể chia làm 4 nhóm lớn (4T) [3],[28]: 1.3.1. Đờ tử cung (Tone) [24] Nguyên nhân thường gặp nhất của BHSS, được báo cáo trong 80% trường hợp: - Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai to - Chất lượng tử cung kém: sinh nhiều lần, tử cung dị dạng - Tử cung giãn do dùng thuốc: nifedipine, magnesium, beta-mimetics, indomethacin - Chuyển dạ nhanh, chuyển dạ kéo dài - Tăng co lâu bằng oxytocin, đa sản - Nhiễm trùng ối - Sử dụng các loại thuốc vô cảm đường toàn thân - U xơ tử cung . . 1.3.2. Sót nhau (Tissue) [3],[28]: Thường gặp trong các trường hợp: - Trở ngại trong co thắt tử cung: sót nhau, u xơ tử cung - Nhau bám bất thường: nhau cài răng lược, bánh nhau phụ, nhau bám góc tử cung, nhau bám ở vách ngăn tử cung - Can thiệp không đúng cách trong thời kì sổ nhau: kéo dây rốn khi nhau chưa bong, đẩy đáy tử cung, lộn tử cung - Kéo dài chuyển dạ giai đoạn 3 1.3.3. Sang chấn đường sinh dục (Trauma): - Do sinh nhanh, cắt tầng sinh môn quá rộng. Lộn tử cung do thủ thuật bóc nhau thô bạo - Vỡ tử cung, rách cổ tử cung, âm đạo 1.3.4. Rối loạn đông máu (Thrombosis): - Bệnh lý đông máu: Hemophilie, xuất huyết giảm tiểu cầu, xơ gan, điều trị thuốc kháng đông - Do nhau, thai: nhau bong non, thai lưu, tiền sản giật gây xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng HELLP, thuyên tắc ối 1.4. Các yếu tố nguy cơ [25] Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của BHSS Các yếu tố nguy cơ trong thai kì 1. Tuổi 2. Chủng tộc 3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) 4. Số lần sinh 5. Bệnh lý nội khoa 6. Thai quá ngày 7. Thai to 8. Đa thai 9. U xơ tử cung 10. Chảy máu trong thai kỳ 11. Tiền căn bản thân . Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ 1. Khởi phát chuyển dạ 2. Thời gian chuyển dạ 3. Giảm đau 4. Phương pháp sinh 5. Cắt tầng sinh môn 6. Nhiễm trùng ối . 1.4.1. Các yếu tố nguy cơ trong thai kì 1.4.1.1. Tuổi Sự gia tăng tuổi của bà mẹ là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập đối với BHSS. Tại Nhật Bản, Ohkuchi và các cộng sự [72] đã nghiên cứu hồi cứu trên 10.053 phụ nữ sinh đơn thai, cho thấy tuổi ≥ 35 là một yếu tố nguy cơ độc lập của BHSS; đối với sinh ngả đạo với OR = 1.5 (KTC 95%: 1,2-1,9), đối với mổ lấy thai OR = 1,8 (KTC 95%: 1,2 – 2,7). Ijaiya và đồng nghiệp ở Nigeria [51] đã nghiên cứu hồi cứu trên 348 ca BHSS nguyên phát tìm ra rằng nguy cơ bị BHSS ở phụ nữ trên 35 tuổi cao gấp hai lần so với phụ nữ dưới 25 tuổi. 1.4.1.2. Chủng tộc Một số nghiên cứu đã đánh giá xem liệu sắc tộc có phải là một nhân tố gây ra BHSS hay không. Magann và các đồng nghiệp, nghiên cứu trên 13.868 trường hợp sinh ngả âm đạo, sử dụng định nghĩa về băng huyết sau sinh là đo lượng máu mất trên 1000 ml và hoặc cần phải truyền máu [63], kết quả cho thấy tỉ lệ BHSS là 5,15% và nguy cơ người Châu Á có tỉ lệ BHSS cao gần gấp đôi so với người thuộc châu lục khác (OR = 1,8, KTC 95%: 1,4-2,2). Một nghiên cứu bệnh chứng của tác giả Combs; với định nghĩa ca bệnh là Hct sau sinh giảm ≥ 10% so với lúc nhập viện hoặc là phải truyền máu; cỡ mẫu 374 ca; tỉ lệ bệnh:chứng là 1:3; kết quả cho thấy nguy cơ BHSS của người Châu Á là cao hơn gấp 1,73 lần [29] (OR = 1,73, KTC 95%: 1,20-2,49), người Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha có nguy cơ cao hơn 1,66 lần (OR = 1,66, KTC 95%: 1,02 – 2,69). 1.4.1.3. Chỉ số khối cơ thể Phụ nữ béo phì có tỉ lệ biến chứng trong và sau sinh cao hơn. Usha và các cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu quan sát số lượng 60.167 ca sinh đủ tháng, đơn thai ở South Glamorgan, kết quả cho thấy phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 30, đối với lượng máu mất trên 500 ml, có khả năng BHSS cao gấp 50% so với phụ nữ có chỉ số BMI 20-30 (OR = 1,5, KTC 95%: 1,2-1,8) [46]. Stones và các đồng nghiệp phân tích trên 37.497 ca sinh ở Anh cho thấy tỉ lệ BHSS ≥ 1000ml là 1,33% với . . nhiều yếu tố nguy cơ BHSS trong đó béo phì làm gia tăng BHSS lên 1,64 lần (OR = 1,64, KTC 95%: 1,24-2,17) khi BMI ≥ 27 [87]. 1.4.1.4. Số lần sinh Nghiên cứu quan sát hồi cứu tại Úc với 15.908 ca sinh đơn thai cho thấy tỉ lệ BHSS ở nhóm sản phụ đa sản (số lần sinh ≥5) là 9,2% cao so với nhóm còn lại là 5,3%, tỉ lệ truyền máu ở nhóm đa sản (số lần sinh ≥5) là 2,8% cao hơn so với nhóm còn lại là 1,5%. Tuy nhiên trong phân tích hồi qui đa biến ở nhóm sản phụ có chuyển dạ cho thấy không có sự kết hợp chặt chẽ giữa đa sản và BHSS hay truyền máu với hệ số tương quan 1,36 (KTC 95%: 0,99 – 1,87) và 1,09 (KTC 95%: 0,59 – 2,02) [50]. Trong nghiên cứu có một vấn đề chúng ta cũng phải rất quan tâm là đối với sản phụ đa sản trong quá trình chuyển dạ được chú ý điều trị dự phòng bằng ergometrin và oxytocin còn ở người sản phụ sinh con so thì không nên cũng rất khó để so sánh. 1.4.1.5. Bệnh lý nội khoa Nghiên cứu bệnh chứng của tác giả Lill năm 2017 tại Na-Uy với 1064 ca bệnh và 2059 ca chứng với định nghĩa BHSS nặng là lượng máu mất ≥ 1500ml hoặc cần phải truyền máu, kết quả cho thấy tỉ lệ BHSS nặng là 2,5% (KTC 95%: 2,32 – 2,62) trong đó yếu tố nguy cơ của điều trị kháng đông làm gia tăng BHSS nặng gấp 4,79 lần (aOR = 4,79, KTC 95%: 2,72 – 8,41), thiếu máu lúc nhập viện làm gia tăng BHSS nặng gấp 4,27 lần (aOR = 4,27, KTC 95%: 2,79 – 6,54), tiền sản giật nặng hoặc hội chứng HELLP làm gia tăng BHSS nặng lên 3,03 lần ( aOR = 3,03, KTC 95%: 1,74 – 5,27) [61]. Tỷ lệ BHSS ở nhóm tiểu đường type II là 34% so với nhóm không có tiểu đường là 6% [36]. Bệnh mô liên kết như hội chứng Marfans, hội chứng EhlersDanlos có kết hợp với BHSS [62],[82]. Tác giả Economaides cho thấy nguy cơ BHSS của bệnh chảy máu di truyền von Willebrand là 22%, hemophilia A, B là 18,5%, thiếu yếu tố XI là 16% so với dân số chung là 5%[37]. 1.4.1.6. Thai quá ngày Một nghiên cứu cắt ngang lớn của Đan Mạch với 77.956 trường hợp sinh đơn thai đã báo cáo rằng thai quá ngày ≥ 42 tuần có liên quan đến tình trạng BHSS với . . aOR=1,37 (KTC 95%: 1,28-1,46 ), gợi ý mối liên hệ giữa thai quá ngày và BHSS [93]. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Mỹ với 119.254 phụ nữ sinh đã báo cáo có sự tăng tỉ lệ BHSS ở 41 tuần thai với OR= 1,21 (KTC 95%: 1,1-1,32) [88]. 1.4.1.7. Thai to Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh mối liên hệ giữa thai to và BHSS. Tại Anh, Jolly và cộng sự đã đánh giá 350.311ca sinh đơn thai cho thấy những trường hợp thai to > 4000g có khả năng BHSS gấp đôi so với thai < 3999g (OR = 2,01, KTC 95%: 1,93-2,1) [54]. Tại Mỹ, nghiên cứu của tác giả Stotland với 146.526 trường hợp sinh sống cho thấy thai 4000g – 4499g có khả năng BHSS cao gần gấp 1,69 lần so với thai < 4000g ( OR = 1,69; KTC 95%: 1,58-1,82); thai 4500g - 4999g khả năng BHSS cao hơn 2 lần so với thai < 4500g ( OR=2,15, KTC 95%: 1,86 – 2,48) [26]. Theo tác giả Stones [87] thai to ≥ 4000g là yếu tố nguy cơ của BHSS với OR = 1,9 (KTC 95%: 1,38 – 2,6). Bais và cộng sự cũng xác định nguy cơ BHSS (≥ 500ml) và BHSS nặng (≥ 1000) tăng khi sinh con ≥ 4000g (OR = 2,11; KTC 95%: 1,62 – 2,76 và OR = 2,55, KTC 95%: 1,5 – 4,18) [15] 1.4.1.8. Đa thai Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy song thai hay đa thai có nguy cơ cao làm tăng tỉ lệ băng huyết sau sinh. Walker [70] và cộng sự thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu với 165.188 ca đơn thai và 44.674 ca đa thai ở Canada, kết quả cho thấy đa thai là yếu tố nguy cơ của BHSS với RR = 1,88 (KTC 95%: 1,81 – 1,95), cắt tử cung với RR = 2,29 (KTC 95%: 1,66 – 3,16) và truyền máu với RR = 1,67 (KTC 95%: 1,13 – 2,46). Bais và các cộng sự cũng đã thực hiện trên 3464 dân số Hà Lan và kết quả cho thấy đa thai là yếu tố nguy cơ của BHSS với OR=2,6 (KTC 95%: 1,06 - 6,39) [15], và OR = 4,4 (KTC 95%: 3,0 – 6,6) trong nghiên cứu của Stones [87]. 1.4.1.9. U xơ tử cung Một nghiên cứu hồi cứu tại Nhật Bản của tác giả Ohkuchi trên 10.053 sản phụ sinh đơn thai đã chứng minh u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ của BHSS, phụ nữ bị u xơ tử cung có nguy cơ BHSS cao gấp 1,9 lần (OR = 1,9; KTC 95%: 1,2-3,1) sau sinh .