Tài liệu đặc điê ̉ m viêm phô ̉ i tràn mủ màng phô ̉ i ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồ ng 2 từ 01 2014 đế n 06 2016

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHẠM NGỌC HIỆP  ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI TRÀ N MỦ MÀ NG PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2014 ĐẾN 06/2016 CHUYÊN NGÀNH NHI MÃ SỐ: 60.72.01.35 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. TS. BS. PHẠM THỊ MINH HỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu lên trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Ngọc Hiệp . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắc Danh mục các hình ảnh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ PHẦN MỞ ĐẦU Đặt vấn đề ..................................................................................................................................... 1 Mục tiêu nghiên cứu ..................................................................................................................... 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................................... 5 1.1. Đă ̣c điể m giải phẫu và sinh lý bô ̣ máy hô hấ p trẻ em ............................................................ 5 1.2. Dich ̣ tễ ho ̣c ............................................................................................................................. 6 1.3. Đinh ̣ nghiã và cơ chế viêm phổ i tràn mủ màng phổ i ............................................................. 7 1.4. Tác nhân gây viêm phổ i tràn mủ màng phổ i ......................................................................... 9 1.5. Chẩ n đoán viêm phổ i tràn mủ màng phổ i .............................................................................. 10 1.6. Điều tri ̣viêm phổ i tràn mủ màng phổ i ................................................................................... 19 1.7. Theo dõi ................................................................................................................................. 22 1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến viêm phổi tràn mủ màng phổi .............. 23 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................... 27 2.1. Thiế t kế nghiên cứu ............................................................................................................... 27 2.2. Đố i tươ ̣ng nghiên cứu ............................................................................................................ 27 2.3. Các biến số thu thập ............................................................................................................... 28 2.4. Cách tiến hành ....................................................................................................................... 32 2.5. Xử lý số liệu ........................................................................................................................... 33 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................. 35 3.1. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................................................... 35 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................................................. 38 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................................... 43 3.4. Điều trị ................................................................................................................................... 56 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................................... 65 4.1. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................................................... 65 4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................................................. 66 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................................... 71 4.4. Điều trị ................................................................................................................................... 78 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân . . . . . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Từ viết tắt Tiếng việt Cepha3 Cephalosporin thế hệ 3 CTM Công thức máu DMP Dịch Màng Phổi MT Mục Tiêu ODLMP Ống dẫn lưu màng phổi SDD Suy Dinh Dưỡng STT Số Thứ Tự TDMP Tràn Dịch Màng Phổi TD-TKMP Tràn Dịch-Tràn Khí Màng Phổi TKMP Tràn Khí Màng Phổi TMMP Tràn Mủ Màng Phổi TMMT Tràn Mủ Màng Tim VP Viêm Phổi VP-TDMP VP-TD-TKMP Viêm Phổi - Tràn Dịch Màng Phổi Viêm Phổi-Tràn Dịch-Tràn Khí Màng Phổi Viêm Phổi-Tràn Mủ Màng Phổi VP-TMMP . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng việt CPAP Continuous Positive Airway Thông khí áp lực dương liên tục Pressure CRP C-Reactive Protein Protein phản ứng C CT scan Computed Tomography scan Chụp cắt lớp vi tính Hpc Hydrostatic pressure capillary Áp lực thủy tĩnh của mao mạch Hydrostatic pressure in the Áp lực thủy tĩnh trong khoang pleural space màng phổi Integrated Management of Xử trí lồng ghép trẻ bệnh Childhood Illness Hpip IMCI LDH Lactate dehydrogenase NTA Nasotracheal aspiration Hút dịch phế quản qua mũi COP Capillary Oncotic pressure Áp lực keo mao mạch Opip Oncotic pressure in the pleural Áp lực keo trong khoang màng space phổi PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi trùng phân PTNSLN (VATS) Video-Assisted-Thoracoscopic Sugery Phẩu Thuật Nội Soi Lồng Ngực PTMN Mini-Thorascotomy Phẩu Thuật Mở Ngực TNFα Tumor necrosis factor alpha Yếu tố hoại tử khối u-alpha WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới . . DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH STT Tên hình Trang Hình 1.1. Tràn dịch lượng ít……….. ..................................................................... 13 Hình 1.2. Tràn dịch lượng trung bình với đường cong Damoiseau ....................... 14 Hình 1.3. Tràn dịch lượng nhiều, một bên phổi trái .............................................. 14 Hình 1.4. Dày dính màng phổi bên trái, kéo cơ hoành lên trên ............................. 15 Hình 1.5. Tràn dịch màng phổi bên trái ................................................................. 15 Hình 1.6. Tư thế nằm nghiêng trái, tràn dịch tự do lượng trung bình .................... 16 Hình 1.7. Sự lắng đọng fibrin trong dịch màng phổi trên siêu âm ngực................ 17 Hình 1.8. CT scan ngực, dịch màng phổi chia nhiều ngăn bên trái ....................... 18 Hình 1.9. CT scan ngực có cản quang ................................................................... 18 Hình 1.10. CT scan ngực cản quang sau phẫu thuật và sử dụng tiêu sợi huyết…..19 Hình 3.1. Viêm phổi – Tràn dịch màng phổi trái ít – trung bình ........................... 47 Hình 3.2. Tràn dịch màng phổi trái lượng nhiều.................................................... 48 Hình 3.3. Dịch màng phổi có hồi âm, vách hóa ..................................................... 48 Hình 3.4. Tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều, theo dõi vách hóa .................... 49 Hình 3.5. Tràn dịch – tràn khí màng phổi trái........................................................ 49 Hình 3.6. Tràn khí màng phổi phải – theo dõi tràn dịch khu trú ........................... 50 Hình 3.7. Viêm phổi……………….. ..................................................................... 50 Hình 3.8. Viêm phổi – tràn dịch màng phổi trái lượng trung bình ........................ 51 . . DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng STT Trang Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập ...................................................................... 28 Bảng 3.1. Thời gian bệnh trước nhập viện ........................................................... 38 Bảng 3.2. Lý do nhập viện ................................................................................... 39 Bảng 3.3. Bệnh đi kèm ........................................................................................ 41 Bảng 3.4. Bệnh nền……. ..................................................................................... 41 Bảng 3.5. Thời gian sốt ........................................................................................ 41 Bảng 3.6. Thời điểm phát hiện biến chứng tràn mủ màng phổi........................... 42 Bảng 3.7. Công thức máu và CRP ....................................................................... 43 Bảng 3.8. Hình ảnh tổn thương trên X-quang ...................................................... 44 Bảng 3.9. Đặc điểm tràn dịch màng phổi trên X-quang ...................................... 45 Bảng 3.10. Siêu âm ngực ..................................................................................... 46 Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thương trên CT Scan ngực ........................................... 46 Bảng 3.12. Sinh hóa dịch màng phổi ................................................................... 52 Bảng 3.13. Tế bào dịch màng phổi ...................................................................... 53 Bảng 3.14. Kết quả cấy bệnh phẩm...................................................................... 53 Bảng 3.15. Tổng hợp các kết quả vi sinh trên cùng bệnh nhân ........................... 54 Bảng 3.16. Staphylococcus aureus ...................................................................... 55 Bảng 3.17. Streptococcus pneumonia .................................................................. 55 Bảng 3.18. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp .............................................................. 56 Bảng 3.19. Kháng sinh khởi đầu .......................................................................... 56 Bảng 3.20. Kháng sinh dùng trong thời gian nằm viện ....................................... 57 Bảng 3.21. Thời gian dùng kháng sinh ................................................................ 57 . . Bảng 3.22. Dẫn lưu màng phổi ............................................................................ 59 Bảng 3.23. Thời gian dẫn lưu ............................................................................... 59 Bảng 3.24. Biến chứng dẫn lưu ............................................................................ 60 Bảng 3.25. Phương pháp phẫu thuật .................................................................... 60 Bảng 3.26. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến phẫu thuật ........................................ 61 Bảng 3.27. Biến chứng phẫu thuật ....................................................................... 62 Bảng 3.28. Thời gian nằm viện ............................................................................ 62 Bảng 3.29. Tổng hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biện pháp điều trị 3 trường hợp nặng xin về ......................................................................... 64 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ STT Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi .............................................................................. 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới .............................................................................. 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tuổi và giới .................................................................. 36 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nơi cư trú ..................................................................... 37 Biểu đồ 3.5 Thời điểm nhập viện ......................................................................... 37 Biểu đồ 3.6 Lý do nhập viện ................................................................................ 39 Biểu đồ 3.7 Triệu chứng lâm sàng thường gặp .................................................... 40 Biểu đồ 3.8 Thời gian phát hiện biến chứng tràn mủ màng phổi......................... 42 Biểu đồ 3.9 Kết quả điều trị ................................................................................. 63 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổ i là mô ̣t bê ̣nh thường gă ̣p ở trẻ em, nhấ t là trẻ dưới 5 tuổ i. Tỷ lê ̣ mắ c hàng năm của viêm phổ i trẻ em khoảng 36-40 trường hơ ̣p / 1000 trẻ khoẻ ma ̣nh / năm ở Châu Âu và Bắ c Mỹ [5]. Năm 1990, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO – World Health Organization) ước tính hàng năm có khoảng 15 triêụ trẻ em dưới 5 tuổ i tử vong trên toàn thế giới với các nguyên nhân đươ ̣c sắ p xế p như sau: viêm phổ i 35%, tiêu chảy 22%, liên quan sanh đẻ 17%, sau đó đế n các bênh ̣ tâ ̣t khác [8]. Năm 2006, WHO ước tính 20% số trẻ tử vong là do nhiễm trùng hô hấ p cấ p tính trong đó 90% là viêm phổ i [5], [36]. Ở Viê ̣t Nam, viêm phổ i là nguyên nhân gây tử vong cao nhấ t, theo GS Nguyễn Đình Hường tử vong do viêm phổ i là 2,8‰, chiế m 33% trong tổ ng số tử vong do mo ̣i nguyên nhân ở nước ta [5]. Như vâ ̣y viêm phổ i là mô ̣t bênh ̣ thường gă ̣p ở trẻ em gây ra nhiề u biế n chứng nguy hiể m dẫn đế n tỷ lê ̣ nhâ ̣p viê ̣n và tỷ lê ̣ tử vong cao. Trong các biế n chứng của viêm phổ i, tràn dich ̣ - tràn mủ màng phổ i là mô ̣t biế n chứng khá nghiêm tro ̣ng. Tràn mủ màng phổi là sự hiêṇ diê ̣n của mủ trong khoang màng phổ i [1], [20], [34], thường gă ̣p ở trẻ em hơn là ở người lớn với tầ n suấ t 1/150 trường hơ ̣p viêm phổ i nằ m trong bê ̣nh viêṇ [34]. Mô ̣t nghiên cứu hồ i cứu từ 8 bênh ̣ viê ̣n khác nhau ở Canada, Langley và các trường Đại Học đã mô tả đă ̣c điể m chiń h của những trẻ TMMP: 78% trẻ khoẻ ma ̣nh trước đó, 57% trẻ dưới 5 tuổ i, trung biǹ h là 6 tuổ i và hầ u hế t là xảy ra vào mùa đông [34]. . . 2 Nghiên cứu từ Vương Quố c Anh cho thấy tràn dịch - tràn mủ màng phổ i câ ̣n viêm phổ i thường là mô ̣t bên, xảy ra ở trẻ trai nhiề u hơn trẻ gái và hầ u hế t cũng xảy ra vào mùa đông và mùa xuân. Các tác nhân gây viêm phổ i TMMP thường gă ̣p là Streptococcus species, Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae, Mycobacterium species, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae và fungi [20], [36]. Trong những năm gầ n đây, tỉ lê ̣ tu ̣ cầ u kháng Methicillin đang có chiề u hướng gia tăng, đă ̣c biêṭ là ở các nước đang phát triể n [20]. Năm 1995-2005, mô ̣t nghiên cứu đươ ̣c thực hiêṇ ta ̣i 4 nước Châu Á: Trung Quố c, Hàn Quố c, Taiwan và Viêṭ Nam, có 1379 trẻ đươ ̣c chẩ n đoán là tràn dich ̣ - tràn mủ màng phổ i, trong đó 665 trẻ ở Viê ̣t Nam, 461 trẻ ở Trung Quố c, 134 ở Hàn Quố c và 119 ở Taiwan. Trong nghiên cứu này ở Viê ̣t Nam, bê ̣nh tâ ̣p trung vào tháng 6-9 của năm, 1/2 trường hơ ̣p là trẻ dưới 2 tuổ i với các tác nhân nuôi cấ y đươ ̣c theo thứ tự từ nhiều đến ít: Staphylococcus aureus (29%), Klebsiella (17%), Pseudomonas (8%), Streptococcus pneumoniae (3%). Tỉ lê ̣ mắ c bê ̣nh ở Viêṭ Nam cao hơn các nước trong khu vực [32]. Năm 2005, mô ̣t nghiên cứu ta ̣i Bê ̣nh viê ̣n Nhi Đồ ng I, cho thấ y tỷ lê ̣ viêm phổ i có biế n chứng tràn dich ̣ - tràn mủ màng phổ i là 9,2% [8]. Theo y văn, TMMP 70% dưới 2 tuổ i, yế u tố thuâ ̣n lơ ̣i là nhiễm trùng hâ ̣u sởi, suy dinh dưỡng, với tác nhân thường gă ̣p: tu ̣ cầ u, phế cầ u, liên cầ u…[1]. Trong nghiên cứu của tác giả Krenk 2013 tỉ lệ viêm phổi cộng đồng có biến chứng tràn dịch màng phổi cận viêm đang có xu hướng tăng, từ 5,4% năm 2002 lên 18,8% năm 2013 và tác nhân phổ biến là phế cầu [24]. Như vậy, ở nước ta viêm phổ i biế n chứng TMMP hiện nay có thường gă ̣p không? Đặc điểm dịch tễ, tác nhân gây bệnh, diễn biế n lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, các phương pháp điều trị có khác biêṭ gì so với trước đây không? Để trả lời những vấ n đề trên, chúng tôi thực hiêṇ đề tài này nhằ m khảo sát đă ̣c điể m . . 3 dich phổ i biế n chứng tràn mủ màng ̣ tễ, lâm sàng, câ ̣n lâm sàng và điề u tri viêm ̣ phổ i, góp phầ n vào việc chẩ n đoán và điề u tri bệnh lý này cho trẻ em. ̣ . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mu ̣c tiêu tổ ng quát: Khảo sát đă ̣c điể m dich ̣ tễ học, lâm sàng, câ ̣n lâm sàng và điề u tri ̣ viêm phổ i biến chứng tràn mủ màng phổ i ở trẻ em nhâ ̣p Bênh ̣ viê ̣n Nhi Đồ ng 2 từ 01/2014 đế n 06/2016. Mu ̣c tiêu cu ̣ thể : 1. Xác đinh ̣ tỉ lê ̣ các đă ̣c điể m dich ̣ tễ của bênh ̣ nhi viêm phổ i biến chứng tràn mủ màng phổ i. 2. Xác đinh ̣ tỉ lê ̣ các đă ̣c điể m lâm sàng của bênh ̣ nhi viêm phổ i biến chứng tràn mủ màng phổ i. 3. Xác đinh ̣ tỉ lê ̣các đă ̣c điể m cận lâm sàng của bênh ̣ nhi viêm phổ i biến chứng tràn mủ màng phổ i. 4. Xác đinh phổ i tràn mủ màng phổ i ở trẻ em. ̣ tỉ lê ̣ các biêṇ pháp điề u tri viêm ̣ . . 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀ I LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM [5] Đươ ̣c hin ̀ h thành trong thời kì bào thai, bô ̣ máy hô hấ p vẫn tiế p tu ̣c phát triể n sau sinh và chỉ trưởng thành ở người lớn. Do đó, bênh ̣ lý hô hấ p ở trẻ em thay đổ i theo tuổ i và rấ t khác so với người lớn. 1.1.1. Sơ sinh và nhũ nhi Đường hô hấ p ngắ n và hep̣ nên dễ bi tắ ̣ c và viêm lan toả. Niêm ma ̣c hô hấ p có nhiề u mao ma ̣ch nên khi viêm dễ bi ̣phù nề và xuấ t tiế t nhiề u gây chích he ̣p đường thở. Số lươ ̣ng phế nang ít. Kích thước phế nang nhỏ. Thông khí bàng hê ̣ kém nên dễ bi xe ̣ p̣ phổ i. Lồ ng ngực mề m, các xương sườn nằ m ngang, dañ nở kém và dễ bi ̣ biế n da ̣ng. Các cơ hô hấ p hoa ̣t đô ̣ng chưa tố t, trẻ thở chủ yế u bằ ng bu ̣ng. Naõ chưa điề u hoà nhip̣ thở tố t, dễ có cơn ngưng thở và thở không đề u. Vì vâ ̣y trẻ dễ suy hô hấ p, ngưng thở và kiêṭ sức khi bi ̣nhiễm trùng phổ i. 1.1.2. Trẻ lớn Bô ̣ máy hô hấ p phát triể n nhanh. Các tiể u phế quản tăng về chiề u dài và đường kính. Lúc sinh, các tiể u phế quản ở thế hê ̣ 16 tiế p tu ̣c phân chia đế n thế hê ̣ 25-30 lúc 20 tuổ i. Đường kiń h tiể u phế quản tăng lên gấ p 4 lầ n từ 0,05mm lên 0,2mm. Số lươ ̣ng phế nang tăng từ 24 triêụ lúc sinh lên 300 triê ̣u lúc 8 tuổ i, 400600 ở người lớn, làm tăng diêṇ tích trao đổ i khí từ 3m2 lên 50m2. . . 6 Kích thước phế nang phát triể n từ 2-3 tuổ i đế n tuổ i dâ ̣y thì. Thông khí bàng hê ̣ qua lỗ Kohn và kênh Lambert xuấ t hiêṇ 2-8 tuổ i. Lồ ng ngực phát triể n tố t, cơ hô hấ p ma ̣nh hơn và hoa ̣t đô ̣ng võ naõ hoàn chỉnh. Vì vâ ̣y trẻ lớn ít bi ̣nhiễm trùng phổ i. Nế u có ít lan toả, thường khu trú ở mô ̣t thuỳ hoă ̣c phân thuỳ nên ít gă ̣p suy hô hấ p, ngưng thở và kiê ̣t sức. 1.2. DICH TỄ HỌC ̣ Viêm phổ i là mô ̣t bênh ̣ phổ biế n ở trẻ em trên khắ p thế giới, ở Viê ̣t Nam viêm phổ i là mô ̣t trong ba nguyên nhân tử vong hàng đầ u ở trẻ em [5], [8]. Ta ̣i Bắ c My,̃ tỉ lê ̣ mắ c viêm phổ i ở trẻ em hàng năm 34-40/1000 trẻ trong năm, ở trẻ 5-9 tuổ i là 22/1000, trẻ từ 9-12 tuổ i là 11/1000, trẻ 12-15 tuổ i là 7/1000. Ở Châu Âu, tỉ lê ̣ mắ c hàng năm của viêm phổ i ở trẻ em dưới 5 tuổ i là 36 trường hơ ̣p/1000/năm, trên 5 tuổ i là 16,2 trường hơ ̣p/1000/năm. Riêng ở Anh Quố c, nơi có tầ n suấ t mới mắ c của viêm phổ i rấ t thấ p 1,44 trường hơ ̣p/1000/năm ở trẻ trên 1 tuổ i [8]. Ở các nước đang phát triể n như Thái Lan tỉ suấ t mới mắ c hàng năm của nhiễm khuẩ n hô hấ p cấ p ở trẻ em là 143/1000/năm. Ở Viê ̣t Nam, theo Pha ̣m Thi ̣Minh Hồ ng, viêm phổ i chiế m 53,64% các trẻ bi ̣nhiễm khuẩ n hô hấ p cấ p. Theo số liêụ Bê ̣nh viêṇ Nhi Đồ ng 2 năm 2000, nhiễm khuẩ n hô hấ p cấ p chiế m 43,5% và viêm phổ i chiế m 24,29% trong tổ ng số bê ̣nh nhi nhâ ̣p viên. ̣ Theo Tô Văn Hải năm 2001, trẻ bi ̣nhiễm khuẩ n hô hấ p cấ p chiế m 77,2% các bênh ̣ nhi đươ ̣c nhâ ̣p vào bênh ̣ viêṇ Thanh Nhàn, trong đó 7,78% là viêm phế quản phổ i [8]. Theo ước tin ́ h của WHO năm 1990, hàng năm có khoảng 15 triê ̣u trẻ em tử vong trên thế giới, trong đó viêm phổ i chiế m 35% và năm 2005 WHO ước tiń h có khoảng 3 triê ̣u trẻ em tử vong do viêm phổ i chiế m 29% các nguyên nhân tử vong trẻ dưới 5 tuổ i [5], [36]. . . 7 Ở Viê ̣t Nam theo GS Nguyễn Đình Hường tử vong do viêm phổ i là 2,8‰, chiế m 33% tổ ng số các nguyên nhân tử vong trẻ em [5]. Tử vong trong viêm phổ i chủ yế u là do các biế n chứng của nó, trong các biế n chứng đó thì tràn mủ màng phổ i gă ̣p với tầ n suấ t 1/150 trường hơ ̣p viêm phổ i nằ m viên. ̣ Bê ̣nh cảnh của nó là viêm phổ i với số t cao và dai dẳ ng mă ̣c dù đã đươ ̣c điề u tri ̣bằ ng kháng sinh thích hơ ̣p [34]. Tràn mủ màng phổ i thường xảy ra ở trẻ trai hơn là trẻ gái, thường gă ̣p ở tuổ i nhũ nhi và tiề n ho ̣c đường, thời gian mắ c bê ̣nh thường vào mùa đông và mùa xuân [20], [34]. 1.3. ĐINH NGHĨA VÀ CƠ CHẾ VIÊM PHỔI TRÀ N MỦ MÀ NG PHỔI ̣ Viêm phổ i tràn mủ màng phổ i là sự tích tu ̣ mủ trong khoang màng phổ i thứ phát sau viêm phổ i do vi trùng [1], [11], [34]. 1.3.1. Dich ̣ màng phổ i bin ̀ h thường [30] Thể tić h: 0,1-0,2 ml/kg, không màu, chứa khoảng 15mg/l protein và pH kiềm (PH = 7,60), có khoảng 1700 tế bào/mm3 trong đó Tế bào biể u mô: 2% Tế bào lymphocytes: 23% Tế bào Macrophages: 75% 1.3.2. Cơ chế tràn mủ màng phổ i trong viêm phổ i Bình thường khoang màng phổ i là mô ̣t khoang ảo chứa khoảng 2ml dich, ̣ giúp cho lá thành và lá ta ̣ng của màng phổ i trươ ̣t lên nhau dễ dàng. Lươ ̣ng dich ̣ này luôn đươ ̣c cố đinh ̣ nhờ vào sự cân bằ ng áp lực theo đinh ̣ luâ ̣t Starling [30]. Áp lực vâ ̣n chuyể n dich ̣ = K [(áp lực thuỷ tiñ h trung biǹ h trong mao ma ̣ch + áp lực keo trong khoang màng phổ i) – (áp lực thuỷ tiñ h trung biǹ h trong khoang màng phổ i + áp lực keo của huyế t tương)] [1]. Áp lực vâ ̣n chuyể n dịch = K [(Hpc + Opip) – (Hpip +Opc)] K: Hê ̣ số khuế ch tán hay tính thấ m mao ma ̣ch . . 8 Hpc: Áp lực thuỷ tiñ h mao ma ̣ch Hpip: Áp lực thuỷ tiñ h khoang màng phổ i Opc: Áp lực keo mao mạch Opip: Áp lực keo trong khoang màng phổ i Thay đổ i mô ̣t trong các yế u tố trên sẽ gây ra tràn dich ̣ màng phổ i [30]. Trong viêm phổ i gây tràn dich-tra ̣ ̀ n mủ màng phổ i là do: [30], [34] Tăng tính thấ m mao ma ̣ch phổ i do phản ứng viêm. Tắ c ngheñ ma ̣ch ba ̣ch huyế t. Tính thấ m màng phổ i thay đổ i. Khi có tình tra ̣ng viêm nhiễm ta ̣i nhu mô phổ i sẽ làm tăng tính thấ m mao ma ̣ch phổ i và tính thấ m của màng phổ i cũng thay đổ i, điề u này dẫn đế n sự xuấ t hiêṇ và tích tu ̣ dich ̣ trong khoang màng phổ i [34]. Sự tăng tính thấ m mao ma ̣ch ở những vùng phổ i bi ̣ viêm làm cho các tế bào viêm (neutrophil, lymphocyte và eosinophil) dễ dàng thâm nhâ ̣p vào trong khoang màng phổ i [34]. Sự thay đổ i tin ́ h thấ m màng phổ i đă ̣c biêṭ là các tế bào trung biể u mô của màng phổ i tăng tiế t các cystokines: interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, TNFα, yế u tố hoa ̣t hoá tiể u cầ u [34]. Khi tác nhân xâm nhâ ̣p vào khoang màng phổ i thì mủ sẽ xuấ t hiêṇ và tiǹ h tra ̣ng đó go ̣i là viêm mủ màng phổ i [34]. 1.3.3. Các giai đoa ̣n của tràn mủ màng phổ i Tràn dich-tra ̣ ̀ n mủ màng phổ i câ ̣n viêm phổ i có 3 giai đoa ̣n: [40], [21], [34] Giai đoa ̣n xuấ t tiế t (exudative): từ ngày 3-5. Trong giai đoa ̣n này dich ̣ đơn thuầ n và vô trùng [21],[34]. Giai đoa ̣n tơ huyế t mủ (fibrinopurulent): từ ngày 7-10. Sự lắ ng đo ̣ng của các cu ̣c fibrin và màng fibrin trong khoang màng phổ i, dẫn tới sự ta ̣o thành các vách làm gia tăng các ổ dich ̣ khu trú. Những sơ ̣i fibrin và những mảnh vu ̣n của . . 9 tế bào có thể là nguyên nhân làm tắ c ngheñ các ma ̣ch ba ̣ch huyế t làm cho dich ̣ tích tu ̣ ngày càng nhiề u. Tình tra ̣ng này thường đi kèm với sự xâm nhâ ̣p của vi khuẩ n từ nhu mô phổ i. Dich ̣ trở nên nhiễm trùng và kế t quả là mủ xuấ t hiê ̣n [21], [34]. Giai đoa ̣n tổ chức hoá (organizational): tuầ n thứ 2-tuầ n thứ 3. Trong giai đoa ̣n này có sự xuấ t hiêṇ của các nguyên bào sơ ̣i, dẫn tới sự chuyể n da ̣ng của các màng fibrin giữa các lá màng phổ i làm cho màng phổ i dày hơn và không chun dañ , dẫn đế n chức năng của phổ i bi gia ̣ ̉ m [21], [34]. 1.4. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI TRÀ N MỦ MÀ NG PHỔI Tác nhân gây viêm mủ màng phổi cũng là những tác nhân thường gặp trong viêm phổi cộng đồng [40]. Vi trùng hiế u khí: Streptococcus pneumoniae: là tác nhân thường gặp [39], [40]. Staphylococcus aureus: là tác nhân phổ biến nhấ t ở trẻ em dưới 2 tuổ i, vi trùng thường có ở sang thương da và xương, xơ nang liên quan đến viêm mủ màng phổi do tụ cầu [15], [22], [36]. Strepstococcus pyogenes: thường ở trẻ lớn và thanh thiế u niên [36]. Haemophillus influenzae type B: hiện nay hiếm gặp do chủng ngừa [36]. Escherichia coli [36]. Klebsiela species [36]. Pseudomonas aeruginosa: cần quan tâm đến ở những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện [40]. Vi trùng ki khi ̣ ́: Nhiễm trùng kị khí thì ít gặp ở trẻ em. Hơn 90% bệnh nhân có nhiễm trùng vùng răng miệng, thay đổi tri giác, khó nuốt [36]. Những vi trùng kị khí thường gặp là: Microaephilic streptococci. .