Tài liệu Cơ cấu rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ thường quy ở bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa nội tim mạch bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẤN VŨ CƠ CẤU RỐI LOẠN NHỊP TIM TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG QUY Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------------- NGUYỄN TẤN VŨ CƠ CẤU RỐI LOẠN NHỊP TIM TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG QUY Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành: Lão khoa Mã số: NT 62 72 20 30 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Nguyễn Tấn Vũ . . MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT…………………………………………………….i DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………......iii DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………….iv ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4 1.1. Giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền xung động của tim .......................4 1.1.1. Nút xoang ......................................................................................................4 1.1.2. Nút nhĩ thất ...................................................................................................4 1.1.3. Bó His ...........................................................................................................5 1.1.4. Mạng lưới Purkinje .......................................................................................5 1.2. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp tim ...........................................................6 1.2.1. Hoạt động khởi kích ......................................................................................6 1.2.2. Tự động tính bất thường ...............................................................................7 1.2.3. Vòng vào lại ................................................................................................10 1.3. Mối liên quan giữa quá trình lão hóa và rối loạn nhịp tim ............................11 1.4. Hậu quả của rối loạn nhịp tim........................................................................12 1.5. Phân loại rối loạn nhịp tim.............................................................................12 1.5.1. Rối loạn nhịp tầng nhĩ ................................................................................12 1.5.2. Rối loạn tầng thất .......................................................................................13 1.5.3. Rối loạn dẫn truyền.....................................................................................13 1.6. Tỷ lệ RLNT ở NCT của các nghiên cứu ở trong nước và thế giới ................13 1.7. Mối liên quan của RLNT ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch ..................15 1.7.1. Rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp .............................................................15 1.7.1.1. Rối loạn nhịp trên thất và tăng huyết áp ......................................16 1.7.1.2. Rối loạn nhịp thất và tăng huyết áp .............................................16 1.7.2. Rối loạn nhịp tim và suy tim .......................................................................17 1.7.3. Rối loạn nhịp tim và bệnh mạch vành ........................................................18 . . 1.7.4. Rối loạn nhịp tim và bệnh cơ tim phì đại....................................................18 1.7.5. Rối loạn nhịp tim và bệnh van tim ..............................................................19 1.8. Rối loạn nhịp tim và các bệnh lý khác liên quan ...........................................20 1.8.1. Rối loạn nhịp tim và bệnh lý tuyến giáp .....................................................20 1.8.2. Rối loạn nhịp tim và bệnh đái tháo đường .................................................20 1.8.3. Rối loạn nhịp tim và bệnh COPD ...............................................................22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................24 2.1.1. Dân số mục tiêu ..........................................................................................24 2.1.2. Dân số chọn mẫu ........................................................................................24 2.1.3. Tiêu chuẩn nhận vào ...................................................................................24 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .....................................................................................24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................24 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ..........................................................................25 2.2.2.1. Cỡ mẫu .........................................................................................25 2.2.2.2. Cách chọn mẫu ............................................................................25 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................................25 2.2.4. Định nghĩa biến số ......................................................................................27 2.2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhịp tim ................................30 2.2.4.2. Chẩn đoán các bệnh nền đi kèm ..................................................35 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu............................................................................35 2.2.5.1. Kiểm soát sai lệch số liệu ............................................................35 2.2.5.2. Công cụ và biểu thức thống kê ....................................................36 2.2.6. Tính y đức của nghiên cứu ..........................................................................36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.......................................................................................38 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.....................................................................38 . . 3.2. Đặc điểm RLNT ở những bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa nội tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược...........................................................................40 3.3. Mối liên quan giữa RLNT và một số bệnh lý kèm theo ................................43 3.4. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan của RLNT và các bệnh lý kèm theo ......................................................................................................................58 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................60 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.....................................................................60 4.1.1. Tuổi .............................................................................................................60 4.1.2. Giới tính ......................................................................................................60 4.1.3. Bệnh nền và rối loạn nhịp tim.....................................................................61 4.2. Cơ cấu rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa Nội Tim Mạch BV Đại học Y Dược...........................................................................62 4.2.1. Phân bố rối loạn nhịp tim theo nhóm tuổi và giới ......................................62 4.2.2. Phân bố rối loạn nhịp nhĩ ...........................................................................63 4.2.3. Phân bố rối loạn nhịp thất ..........................................................................65 4.2.4. Phân bố rối loạn dẫn truyền .......................................................................65 4.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và một số bệnh lý kèm theo ................66 4.3.1. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp ..............................66 4.3.2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và bệnh mạch vành mạn..................67 4.3.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và bệnh van tim ...............................67 4.3.4. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và bệnh cơ tim phì đại .....................68 4.3.5. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và HC suy tim mạn ..........................68 4.3.6. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và đái tháo đường típ 2 ...................69 4.3.7. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và cường giáp..................................70 4.3.8. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và suy giáp ......................................70 4.3.9. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và COPD .........................................70 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT: Từ viết tắt Tên đầy đủ Cs Cộng sự BN Bệnh nhân NCT Người cao tuổi RN Rung nhĩ SG Suy giáp CG Cường giáp ĐTĐ Đái tháo đường THA Tăng huyết áp RLNT Rối loạn nhịp tim TIẾNG ANH: Từ viết tắt Tên đầy đủ ACC/AHA American Heart Association/American College of Cardiology Hội tim mạch Hoa kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính EADs Early afterdepolarizations Hậu khử cực sớm DADs Delayed afterdepolarization Hậu khử cực trì hoãn . . ECG ii Electrocardiogram Điện tâm đồ NYHA New York Heart Association Hiệp hội Tim Mạch New York . . iii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các loại hậu khử cực [19] ..........................................................................6 Hình 1.2: Hậu khử cực trì hoãn [19] ...........................................................................7 Hình 1.3: Bất thường tự động tính [19] ......................................................................9 Hình 1.4: Các kiểu của vòng vào lại [19] .................................................................11 Hình 1.5: Biểu đồ vòng vào lại cho thấy đường vào và ra tách biệt nhau [19] ........11 . . iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Định nghĩa biến số nghiên cứu .................................................................27 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới ...............................................................................38 Bảng 3.2: Tỷ lệ một số bệnh mạn tính đi kèm ở NCT ..............................................39 Bảng 3.3: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo tuổi ...............................................................40 Bảng 3.4: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo giới ...............................................................40 Bảng 3.5: Phân bố các rối loạn nhịp nhĩ theo tuổi ....................................................41 Bảng 3.6: Phân bố các rối loạn nhịp thất theo tuổi ...................................................42 Bảng 3.7: Phân bố các rối loạn dẫn truyền theo tuổi ................................................43 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa RLNT và THA ..........................................................44 Bảng 3.9: Mối liên quan giữa RLNT và bệnh mạch vành mạn ................................45 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa RLNT và bệnh van tim ...........................................47 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa RLNT và bệnh cơ tim phì đại .................................49 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa RLNT và HC suy tim mạn ......................................51 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa RLNT và đái tháo đường típ 2 ...............................53 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RLNT và cường giáp ..............................................55 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RLNT và suy giáp ...................................................56 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa RLNT và COPD ......................................................57 Bảng 3.17: Tổng hợp các bệnh lý liên quan đến rung nhĩ ........................................58 Bảng 3.18: Tổng hợp các bệnh lý liên quan đến ngoại tâm thu thất .........................59 Bảng 4.1: Tỉ lệ rối loạn nhịp tim so sánh với các nghiên cứu khác ..........................62 Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ rung-cuồng nhĩ với một số nghiên cứu khác .......................64 Bảng 4.3: Tỉ lệ ngoại tâm thu thất so sánh với các nghiên cứu khác ........................65 Bảng 4.4: Tỉ lệ rối loạn nhịp tim trong nhóm bệnh nhân COPD so sánh với các nghiên cứu khác ....................................................................................................................71 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp tim hiện đang trở thành một bệnh lý quan trọng của người cao tuổi với tỉ lệ mắc cao và tần suất tăng dần theo tuổi [45]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Chí Hiếu tỉ lệ rối loạn nhịp tim nguy hiểm bao gồm rung nhĩ và rối loạn nhịp thất ở người cao tuổi là 13,3% [9]. Trong đó, rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim rất thường gặp, chiếm 6% ở người cao tuổi và gặp khoảng 10% ở người từ trên 85 tuổi. Ở người cao tuổi, rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến nhất chiếm hơn 50% các rối loạn nhịp khác cộng lại [24]. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim bao gồm cả rung nhĩ ở nhóm người cao tuổi là rất thường gặp so với người trẻ [45]. Tuổi thọ trung bình năm 2014 của dân số Việt Nam là 73,2 tuổi, tăng 0,4 tuổi so với kết quả Tổng điều tra dân số 2009 (72,8 tuổi) tỷ lệ người cao tuổi so với tổng dân số ở Việt Nam đã đạt đến con số hơn 10% vào năm 2012 và đây cũng là thời điểm dân số Việt Nam chính thức bước và giai đoạn “già hóa” [17]. Sự thoái hóa của hệ tim mạch tuân theo quy luật tuổi tác, do đó, bệnh lý tim mạch là một vấn đề phổ biến ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch nhiều gấp 3 lần so với người trẻ tuổi [24]. Không giống như người trẻ tuổi, người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng lúc, triệu chứng lâm sàng thường thay đổi, không đặc hiệu, việc chẩn đoán và điều trị thường khó khăn. Rối loạn nhịp tim thường xảy ra ở người cao tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở những người trẻ tuổi và những người chưa từng có tiền sử bệnh lý tim mạch hay các bệnh lý khác. Biểu hiện lâm sàng của RLNT rất đa dạng, từ không triệu chứng đến các biểu hiện nặng như suy tuần hoàn, đe dọa tính mạng, thậm chí tử vong. Có rất nhiều yếu tố liên quan đến bệnh lý RLNT, ở mỗi nhóm tuổi lại có những nguyên nhân và đặc điểm yếu tố liên quan khác nhau. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Cơ cấu RLNT . . 2 ở các bệnh nhân cao tuổi điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM” với mong muốn tìm hiểu đặc điểm RLNT cũng như các bệnh lý liên quan. Kết quả nghiên cứu sẽ đem lại cái nhìn tổng quan về bệnh lý RLNT ở nguời cao tuổi trong bệnh viện cũng như ở Việt Nam, giúp bác sĩ lâm sàng định hướng chẩn đoán ban đầu, góp phần nhỏ trong vấn đề điều trị và tiên luợng, đồng thời giúp các nhà quản lý có huớng phát triển lực lượng chuyên môn, trang thiết bị máy móc hỗ trợ điều trị thích hợp. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU I. Mục tổng quát Tìm hiểu cơ cấu rối loạn nhịp tim và mối liên quan của một số rối loạn nhịp phổ biến với các bệnh lý mạn tính thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 07/2020. II. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 07/2020. 2. Xác định mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và một số bệnh lý mạn tính thường gặp ở người cao tuổi điều trị tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 07/2020. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền xung động của tim Tim được cấu tạo bởi các sợi cơ tim đan chằng chịt vào nhau và có thể co bóp được khi bị kích thích. Bên cạnh đó, có các sợi biệt hóa, tạo nên xung động và dẫn truyền xung động [2]. 1.1.1. Nút xoang Nút xoang nhĩ ở góc trên, bên phải của nhĩ phải, nơi tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ phải. Đây là máy tạo nhịp tự nhiên của tim, tạo ra xung động từ 60 100 lần/phút. Xung động đi từ nút xoang qua các đường liên nút tới nút nhĩ thất. Từ đây, xung động đi qua bó His, các nhánh của nó và cuối cùng đến mạng lưới Purkinje. Xung động từ nút xoang nhĩ cũng đi qua bó Bachmann để sang nhĩ trái, để khử cực nhĩ trái [2], [30], [35]. 1.1.2. Nút nhĩ thất Nút nhĩ thất nằm phía dưới của nhĩ phải, gần lỗ xoang tĩnh mạch vành, có vai trò dẫn truyền chậm xung động khi đi qua nó. Mặc dù bản thân nút nhĩ thất không có các tế bào tạo nhịp nhưng tổ chức xung quanh nó được gọi là bộ nối, có chứa các tế bào tạo nhịp, có thể phát ra xung động từ 40 - 60 lần/phút. Chức năng chính của nút nhĩ thất là làm chậm dẫn truyền xung động 0,04 giây, để tránh làm cho tâm thất co bóp quá sớm. Sự chậm trễ này, giúp cho các tâm thất hoàn thành giai đoạn đổ đầy khi các tâm nhĩ co bóp, làm các tế bào cơ tim căng ra với mức độ đầy đủ nhất để đạt được cung lượng tim đỉnh. Vòng van nhĩ thất là tổ chức xơ nên không dẫn truyền xung động, nó hoạt động giống như một lớp cách điện, vì vậy nút nhĩ thất là giao lộ duy nhất mà tất cả các xung động từ nhĩ phải đi qua trước khi xuống tâm thất. Trong trường hợp bất thường về giải phẫu, có một cầu nối giữa nhĩ và thất, xung động có thể . . 5 dẫn truyền qua cả nút nhĩ thất và cầu Kent xuống thất, sẽ gây nên hội chứng tiền kích thích trên lâm sàng hay còn gọi là hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) [2], [30], [35]. 1.1.3. Bó His Là một dải tổ chức đi vào tâm thất, ở gần vách liên thất, bó His khôi phục sự dẫn truyền nhanh các xung động vào trong tâm thất. Bó His được chia thành 2 nhánh, His phải và His trái. Nhánh His phải đi xuống tâm thất phải theo phía bên phải của vách liên thất. Tương tự nhánh His trái, đi xuống tâm thất trái theo bờ trái của vách liên thất. Nhánh His trái chia thành hai nhóm nhỏ, được gọi là phân nhánh. Phân nhánh trái trước đi vào phía trước của tâm thất trái và phân nhánh trái sau đi vào phía trên và sau tâm thất trái. Xung động đi xuống nhánh trái (chi phối thất trái lớn và thành dày hơn), nhanh hơn rất nhiều so với nhánh phải (chi phối thất phải nhỏ và thành mỏng hơn). Sự khác biệt về tốc độ dẫn truyền cho phép hai tâm thất co bóp đồng thời. Toàn bộ mạng lưới tổ chức thần kinh đặc biệt trong các tâm thất được gọi là hệ thống His - Purkinje [2], [30], [35]. 1.1.4. Mạng lưới Purkinje Các sợi Purkinje xuất phát từ các nhánh của nhánh His, đi vào tế bào nội mạc của tim, sâu bên trong tổ chức cơ tim. Các sợi này dẫn truyền xung động nhanh đến cơ tim để làm chúng khử cực và co bóp. Các sợi Purkinje có thể hoạt động như máy tạo nhịp, chúng tạo ra xung động từ 20 đến 40 lần/phút, đôi khi chậm hơn. Bình thường, các sợi Purkinje không phát ra xung động, trừ khi dẫn truyền qua bó His bị block hoặc nút xoang nhĩ hay nút nhĩ thất không tạo ra xung động [2], [30], [35]. . . 6 1.2. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp tim Hầu hết các loại RLNT là do bất thường của hình thành xung hoặc rối loạn dẫn truyền xung hoặc kết hợp cả hai. Có ba cơ chế chính là hoạt động khởi kích hay lẫy cò, tự động tính bất thường và vòng vào lại [2]. 1.2.1. Hoạt động khởi kích Hoạt động khởi kích là do sự phát xung của một nhóm tế bào cơ tim được khởi kích bởi hàng loạt các xung trước. Hoạt động này được tạo ra bởi một loạt hậu khử cực, là kết quả giảm điện thế màng. Điện thế màng dao động, khi đạt đến ngưỡng có thể hoạt hoá để tạo ra RLNT đặc biệt này. Hậu khử cực mà xảy ra trước khi hoàn tất tái cực (trong pha 2 hoặc pha 3 của điện thế hoạt động) được gọi là hậu khử cực sớm (EADs). Trong khi đó hậu khử cực mà xảy ra trong giai đoạn tái cực được gọi là hậu khử cực trì hoãn (DADs). EAD được cho là nguyên nhân của RLNT kèm với hội chứng QT dài bẩm sinh hay mắc phải. Nhịp tim chậm và khoảng ghép dài tạo điều kiện cho EADs xảy ra, ngược lại nhịp tim nhanh và khoảng ghép ngắn ức chế EADs. [2], [30], [35]. Hình 1.1: Các loại hậu khử cực [19] Chú thích: Hậu khử cực được chỉ bởi các mũi tên. Điện thế hoạt động của tế bào Purkinje với hậu khử cực sớm xảy ra ở pha 2 (EADs) hình (A) và pha 3 . . 7 (EADs) hình (B), cũng như hậu khử cực trì hoãn (DADs) hình (C), xảy ra sau khi tái cực hoàn toàn. Hình 1.2: Hậu khử cực trì hoãn [19] Chú thích: (A), hậu khử cực được thấy sau điện thế hoạt động ở nhịp chậm. (B), khi nhịp nhanh hơn, hậu khử cực xảy ra sớm hơn và tăng biên độ. (C), khi nhịp nhanh hơn, hậu khử cực xảy ra sớm hơn và đạt điện thế ngưỡng, dẫn đến phóng thích kéo dài. 1.2.2. Tự động tính bất thường Tim bình thường, tự động tính chỉ có ở nút xoang và mô dẫn truyền đặc biệt. Tế bào cơ nhĩ và thất hoạt động bình thường không có khử cực tâm trương tự phát và có khởi phát xung tự phát, thậm chí khi các tế bào này không bị kích thích trong một khoảng thời gian dài do không có xung xâm nhập. Mặc dù các tế bào này cũng có dòng ion tạo nhịp nhưng khoảng tạo nhịp của các dòng này ở các tế bào cơ nhĩ và thất thì âm hơn nhiều -120 đến -170 mV so với sợi Purkinje hay nút xoang. Do đó, trong khi điện thế màng lúc nghỉ sinh lý (-85 đến -95 mV) dòng ion tạo nhịp vẫn không hoạt động nên tế bào cơ thất không khử cực tự phát. Khi điện thế màng khi nghỉ của các tế bào này khử cực đủ đến khoảng -70 đến -30 mV lúc đó khử cực tâm trương tự phát có thể xảy ra và khởi phát xung lặp lại, một hiện tượng được gọi là tự động tính bất thường. Tương tự, các tế bào trong hệ thống Purkinje có tự động tính bình thường ở . . 8 mức điện thế màng cao sẽ có tự động tính bất thường khi điện thế màng giảm đến -60 mV hay thấp hơn, tự động tính bất thường này xảy ra ở vùng cơ tim thiếu máu. Khi điện thế màng của các sợi Purkinje trong tình trạng ổn định giảm xuống khoảng -60 mV hay thấp hơn khi đó kênh If tham gia trong hoạt tính tạo nhịp bình thường ở các sợi Purkinje bị đóng lại mất chức năng và vì vậy tự động tính không được gây ra bởi cơ chế tạo nhịp bình thường. Tuy nhiên, nó có thể được gây ra do cơ chế bất thường. Ngược lại, khi tự động tính của nút xoang, các chủ nhịp theo trình tự dưới nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất gia tăng được gây ra do cơ chế khác chứ không phải là sự gia tăng tự động tính bình thường, điều này chưa được chứng minh trên lâm sàng. Điện thế màng ở mức thấp không phải là tiêu chuẩn duy nhất để xác định tự động tính bất thường. Vì giả sử nếu điều này đúng thì tự động tính của nút xoang cũng được xem là bất thường. Vì vậy, một cách để phân biệt quan trọng giữa tự động tính bình thường và bất thường đó là điện thế màng của các sợi thể hiện kiểu hoạt động bất thường được giảm từ mức bình thường riêng của nó. Những cơ chế khác nhau có thể gây ra tự động tính bất thường khi điện thế màng ở mức thấp bao gồm sự hoạt hoá và bất hoạt của dòng ion K+ tinh lọc trì hoãn, sự phóng thích canxi từ mạng cơ tương gây ra sự hoạt hoá cho dòng Na và dòng Ca đi vào (qua sự trao đổi của ion Na và Ca) và sự phân bố điện thế của dòng If. Người ta chưa chứng minh được loại nào trong số các cơ chế này được vận hành trong các tình trạng bệnh học khác nhau mà khi đó tự động tính bất thường có thể xảy ra. Độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động xảy ra tự phát do tự động tính bất thường có the là do dòng vào của Na hoặc Ca hoặc kêt hợp cả hai. Khi điện thế tâm trương khoảng -70 đến -50 mV, hoạt động lặp lại phụ thuộc vào nồng độ ion . . 9 Na ngoại bào và hoạt động này có thể giảm hay xoá đi nhờ ức chế kênh Na. Khi điện thế tâm trương khoảng từ -50 đến -30 mV kênh Na bị bất hoạt hoạt động lặp lại phụ thuộc vào nồng độ Ca2+ ngoại bào và được giảm bởi ức chế kênh Ca loại L. Giảm điện thế màng tế bào cơ tim cần thiết cho tự động tính bất thường xảy ra có thể được tạo ra bởi nhiều yếu tố liên quan bệnh tim, chẳng hạn như thiếu máu và nhồi máu cơ tim. Ví dụ, gia tăng nồng độ K+ ngoại bào xảy ra khi thiếu máu cơ tim có thể làm giảm điện thế màng; tuy nhiên tự động tính bình thường ở tế bào cơ nhĩ và thất sợi Purkinje thường không xảy ra vì gia tăng dẫn truyền K+ do gia tăng nồng độ K+ ngoại bào. Catecholamin cũng làm gia tăng tốc độ phát xung gây ra bởi tự động tính bất thường vì vậy có thể góp phần vào sự dịch chuyển vị trí tạo nhịp, từ nút xoang đến vùng tự động tính bất thường [2], [30], [35]. Hình 1.3: Bất thường tự động tính [19] Chú thích: (A), Điện thế hoạt động hệ thống His-Purkinje bình thường. (B), Sự thay đổi tốc độ khử cực so với cơ bản (1) chậm tốc độ khử cực pha 4, (2) tăng điện thế ngưỡng, (3) bắt đầu từ điện thế màng khi nghỉ âm hơn, (4) tăng tốc độ khử cực. . . 10 1.2.3. Vòng vào lại Vòng vào lại là cơ chế loạn nhịp thường gặp nhất, do rối loạn dẫn truyền xung động. Hiện tượng này xảy ra khi cơ tim bị kích động 2 lần khử cực. Cơ chế này đòi hỏi hai con đường khác nhau cho dẫn truyền xung. Các con đường này khác nhau về giải phẫu hay chức năng. Loạn nhịp này xảy ra khi có một xung đến sớm. Kích thích đến sớm này bị block trong một con đường và dẫn truyền chậm trên con đường còn lại. Xung di chuyến đủ chậm để cho con đường bị block hồi phục và dẫn truyền ngược qua con đường bị block vị trí đầu tiên. Một nhịp đơn của vòng vào lại được gọi là nhịp echo hay là nhịp dội ngược. Sự duy trì của vòng này tạo ra nhịp nhanh. Độ dài sóng của vòng vào lại bằng vận tốc dẫn truyền nhân với giai đoạn trơ dài nhất của vòng. Chất nền giải phẫu của vòng phải đủ lớn để bao cả độ dài sóng. Nếu độ dài chất nền lớn hơn độ dài sóng thì có một khoảng không gian hay thời gian giữa đầu và đuôi của xung kế tiếp được gọi là khoảng ghép kích thích được. Khoảng ghép kích thích được đại diện cho mô không bị trơ và vì vậy có khả năng được hoạt hoá trong nhịp nhanh. Tạo ra một kích thích mà xâm nhập khoảng ghép kích thích sẽ làm thay đổi nhịp nhanh hay chấm dứt nhịp nhanh. Thay đổi nhịp nhanh là do tương tác giữa sóng đến sớm và nhịp nhanh đưa đến xung kế tiếp của nhịp nhanh sẽ đến sớm hoặc trì hoãn. Trong vòng xung đến sớm sẽ vào khoảng ghép kích thích và có hai phần, một phần đối đầu với xung dẫn truyền ngược của nhịp nhanh trước và phần kia sẽ dẫn truyền qua khoảng ghép kích thích để tạo ra một phức hợp đến sớm. Thay đổi vòng vào lại với sự hợp nhất ngụ ý rằng cơ chế vòng vào lại với đường vào và ra tách biệt nhau. Sự hợp nhất có thể biểu hiện trên ECG bề mặt hay điện tim khu trú trong buồng tim. Sự thay đổi liên tục của nhịp nhanh được gọi là entrainment, một nghiệm pháp được sử dụng để chứng minh tồn tại vòng vào lại [2], [30], [35]. .