Tài liệu Chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------ Nguyễn Thị Phượng CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ Chuyên ngành: Điều Dưỡng Mã số: 60.72.05.01 Luận văn Thạc sĩ Điều Dưỡng NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ LỆ TS. LORA CLAYWELL Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Phượng MỤC LỤC Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Câu hỏi nghiên cứu ........................................................................................... 3 Mục tiêu nghiên cứu .......................................................................................... 3 CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Tổng quan về suy thận .......................................................................... 4 1.2. Tổng quan về rối loạn giấc ngủ .......................................................... 12 1.3. Thang đo chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh ................................ 19 1.4. Mô hình lý thuyết sử dụng trong nghiên cứu ..................................... 21 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 23 2.3. Chọn mẫu ............................................................................................ 24 2.4. Một số tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu. ......................................... 25 2.5. Các biến số nghiên cứu ....................................................................... 28 2.6. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 34 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 34 CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 35 3.2. Kết quả đánh giá rối loạn giấc ngủ ở nhóm nghiên cứu ..................... 41 3.3. Các yếu tố liên quan với chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh ........ 43 CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN ............................................................................... 53 4.1. Đặc điểm chung ở nhóm nghiên cứu .................................................. 53 4.2. Đặc điểm của chỉ số PSQI trong nghiên cứu ...................................... 61 4.3. Các mối liên quan với PSQI trong nhóm nghiên cứu......................... 66 4.4. Điểm mạnh, hạn chế và tính ứng dụng của nghiên cứu ..................... 77 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VIỆT – ANH AVF Arteriovenous Fistula (Cầu thông động tĩnh mạch) BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể) CLGN Chất lượng giấc ngủ KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Hội đồng lượng giá về kết quả bệnh thận) LMCK Lọc máu chu kỳ MLCT Mức lọc cầu thận NKF National Kidney Foundation (Hội thận học quốc gia Hoa kỳ) NREM Non-Rapid Eye Movement sleep (Không chuyển động mắt nhanh) PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index (Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh) REM Rapid Eye Movement sleep (Chuyển động mắt nhanh) RLGN Rối loạn giấc ngủ SL Sau lọc STM Suy thận mạn THA Tăng huyết áp TB Trung bình TL Trước lọc TNT Thận nhân tạo TP Toàn phần WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân suy thận mạn KDOQI 2002 ....................... 5 Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo NKF và KDOQI2002 ................................................................................................................... 6 Bảng 1.3. Hệ số Cronbach’s alpha từng thành phần thang đo chỉ số chỉ số đánh giá rối loạn giấc ngủ Pittsburgh phiên bản tiếng Việt .......................... 21 Bảng 2.1. Phân chia mức độ thiếu máu theo Tổ chức Y tế thế giới 1999 ...... 26 Bảng 2.2. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII ........................................... 27 Bảng 2.3. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2007 và dành riêng cho người châu Á theo hội tiểu đường các nước châu Á (IDI&WPRO) .................................................................................................. 28 Bảng 2.4. Cách tính điểm chất lượng giấc ngủ theo thang đo PSQI ............. 31 Bảng 3.1. Đặc điểm cá nhân và kinh tế xã hội của đối tượng nghiên cứu..... 35 Bảng 3.2. Đặc điểm về BMI và hút thuốc của đối tượng nghiên cứu ............ 36 Bảng 3.3. Đặc điểm ca lọc máu trong ngày và thời gian điều trị với phương pháp lọc máu chu kỳ của đối tượng nghiên cứu ............................................. 37 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và bệnh kèm theo của đối tượng nghiên cứu . 38 Bảng 3.5. Đặc điểm về chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu ............ 39 Bảng 3.6. Hiệu quả lọc máu ở đối tượng nghiên cứu..................................... 39 Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa ở đối tượng nghiên cứu theo giới của đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 40 Bảng 3.8. Đặc điểm sử dụng thuốc của đối tượng nghiên cứu ...................... 41 Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ (PSQI >5) ở đối tượng nghiên cứu .......... 41 Bảng 3.10. Các thành phần của chỉ số chất lượng giấc ngủ theo mức độ rối loạn giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 42 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa RLGN (PSQI >5) với đặc điểm cá nhân và kinh tế xã hội của đối tượng nghiên cứu ......................................................... 43 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa RLGN (PSQI >5) với chỉ số BMI và đặc điểm hút thuốc của đối tượng nghiên....................................................................... 44 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa RLGN (PSQI >5) với thời gian điều trị với phương pháp lọc máu và ca lọc máu trong ngày ............................................ 45 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa RLGN (PSQI >5) với đặc điểm lâm sàng và bệnh kèm theo .................................................................................................. 46 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa RLGN (PSQI >5) với Kt/V và PRU.............. 47 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa RLGN (PSQI >5) với đặc điểm xét nghiệm . 47 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa RLGN (PSQI >5) với các thuốc đang sử dụng của đối tượng nghiên cứu................................................................................ 48 Bảng 3.18. Tỷ lệ rối loạn của 7 thành phần chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh-SQI theo nhóm tuổi ....................................................................... 49 Bảng 3.19. Tỷ lệ rối loạn của 7 thành phần chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh-SQI theo đặc điểm thiếu máu ........................................................ 50 Bảng 3.20. Tỷ lệ rối loạn của 7 thành phần chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh-SQI theo đặc điểm tăng huyết áp .................................................. 51 Bảng 3.21. Tỷ lệ rối loạn của 7 thành phần chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh-SQI theo đặc điểm suy tim ............................................................ 52 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân ............ 17 Sơ đồ 1.2. Mô tả thang đo chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh ................. 20 Sơ đồ 1.3. Áp dụng mô hình lý thuyết chất lượng cuộc sống đã được đặt ra bởi Wilson và Cleary năm 1995 vào nghiên cứu ............................................ 22 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận - tiết niệu mạn tính, làm suy giảm chức năng thận một cách từ từ và không hồi phục. Cuối cùng người bệnh phải điều trị bằng các liệu pháp thay thế thận. Hiện nay, cùng với sự gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh lý không lây nhiễm như: tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì…thì số lượng người mắc bệnh thận mạn tính ngày càng tăng. Tần suất người bị bệnh thận mạn tính tại Mỹ vào năm 2009 khoảng 10%, trong đó có 871000 người mắc suy thận mạn giai đoạn 5 cần phải điều trị thay thế và tiêu tốn hơn 40 tỷ đô la cho chi phí điều trị [15], [73]. Theo số liệu thống kê năm 2014, hiện ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn tính chiếm 6,73% dân số. Trong đó, có khoảng 800.000 người bệnh ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế. Trên thực tế, tỷ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng [17]. Hàng năm ở Mỹ và Nhật Bản thì số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần phải điều trị thay thế thận tăng khoảng 7,0% so với số bệnh nhân hiện có, còn ở các nước khác là 3,2 – 3,7%, trong đó có Việt Nam [39], [51]. Nhờ sự tiến bộ của khoa học, nguyên nhân của suy thận mạn được làm rõ, tuổi thọ của bệnh nhân suy thận mạn cũng được kéo dài nhờ các phương pháp điều trị như thẩm phân phúc mạc, chạy thận chu kỳ, ghép thận [10]. Thận nhân tạo là một trong ba phương pháp điều trị thay thế thận ở những bệnh nhân có thận suy giai đoạn cuối. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả cao và áp dụng phổ biến nhất ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Phương pháp này đã giúp cải thiện đáng kể nguyên nhân tàn phế và tử vong ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Vào cuối năm 2009, tại Mỹ có khoảng 398 861 ca chạy thận nhân tạo, chiếm gần 46% số bệnh nhân cần điều trị thay thế thận suy [73]. Tại Việt Nam, có 2 khoảng 800.000 bệnh ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu [17]. Hiện nay, vấn đề nâng cao chất lượng giấc ngủ cho người bệnh đã và đang được quan tâm vì giấc ngủ rất quan trọng đối với sức khỏe của con người. Thiếu ngủ là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến nhận thức [28], làm cơ thể mệt mỏi, giảm trí nhớ, giảm hiệu quả và khả năng tập trung trong công việc cũng như tăng nguy cơ stress [60]. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy mất ngủ có sự liên quan chặt chẽ đến chất lượng cuộc sống và các bệnh mạn tính, một trong số đó có suy thận mạn [43]. Năm 2012, Lê Việt Thắng [16] nghiên cứu 200 bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nhóm chứng, kết quả cho thấy nhóm bệnh có 95,5% bị rối loạn giấc ngủ, thiếu máu và tăng huyết áp có liên quan đến rối loạn giấc ngủ. Năm 2015, Menon [10] nghiên cứu chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ nhận thấy 67,5% bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ.Các tác giả khác còn chỉ ra rằng rối loạn giấc ngủ liên quan đến chất lượng cuộc sống và tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân lọc máu chu kỳ và tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ với điểm chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (Pittsburgh sleep quality index - PSQI) > 5 điểm khoảng 57 – 95% [50],[81]. Cho đến nay, tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào làm rõ được mối liên quan giữa điểm chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh với một số yếu tố đặc điểm cá nhân, kinh tế xã hội, lâm sàng và chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ” với: 3 Câu hỏi nghiên cứu Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại Khoa thận nhân tạo Bệnh viện Đại học Y Dược Thái Bình là bao nhiêu? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ rối loạn giấc ngủ và các yếu tố liên quan ở người bệnh suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở người bệnh suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ bằng bộ câu hỏi chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh. 2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm cá nhân, kinh tế xã hội, lâm sàng, các chỉ số xét nghiệm với chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh ở người bệnh suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tham gia nghiên cứu. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về suy thận 1.1.1. Định nghĩa Suy thận mạn (STM) là một hội chứng gặp khá phổ biến trên lâm sàng, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý thận mạn tính, làm giảm sút về số lượng các đơn vị thận chức năng một cách từ từ và không hồi phục. Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 3-5 [6]. Các biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng phụ thuộc vào số lượng các đơn vị thận (nephron) bị hủy hoại. Ở giai đoạn sớm, khi số lượng đơn vị thận chức năng còn nhiều thì triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu. Ở giai đoạn muộn, khi số lượng các đơn vị thận chức năng không đủ để đảm bảo chức năng của thận thì các triệu chứng suất hiện rõ và trên lâm sàng thường được biểu hiện với hội chứng tăng urê máu. STM được chẩn đoán chủ yếu dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) hay hệ số thanh thải, hệ số thanh lọc của cầu thận đối với creatinine [78]. Theo Hội thận học quốc gia Hoa kỳ (National Kidney Foundation-NKF), STM được xác định khi MLCT dưới 90 ml/phút/1,73m2 da và kéo dài trên 3tháng. Tổn thương thận được xác định bởi các bất thường về sinh bệnh học như rối loạn nước tiểu và rối loạn các xét nghiệm máu hay hình ảnh tế bào học [6]. 1.1.2. Nguyên nhân Nguyên nhân suy thận mạn khác nhau tùy theo các nước. Tại các nước phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu vẫn là viêm cầu thận (30%-48%) [5]. 5 Theo Hội đồng lượng giá về kết quả bệnh thận năm 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – KDOQI) của Hoa Kỳ, nguyên nhân suy thận mạn được phân thành 3 nhóm chính [6],[58]. Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân suy thận mạn KDOQI 2002[6],[58] Bệnh lý Bệnh thận do đái tháo đường Loại chính Đái tháo đường typ 1 và 2 Bệnh cầu thận (do hậu nhiễm, bệnh tự miễn, thuốc, ung thư, nguyên phát) Bệnh mạch máu (tăng huyết áp, bệnh mạch máu lớn, bệnh vi mạch thận) Bệnh thận không do đái tháo đường Bệnh ống thận mô kẽ (nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, bệnh thận tắc nghẽn, bệnh thận do ngộ độc thuốc) Bệnh nang thận (thận đa nang, thận nhiều nang) Thải ghép mạn Bệnh thận ghép Ngộ độc thuốc (ức chế calcineurin) Bệnh thận tái phát trên thận ghép Bệnh thận ghép 1.1.3. Các giai đoạn Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation-NKF) năm 2002 đã phân chia suy thận mạn thành 5 giai đoạn. 6 Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo NKF và KDOQI2002[5] Giai Mô tả đoạn Mức lọc cầu thận Điều trị (ml/ph/1,73m2 da) Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên. Có tổn thương 1 thận và MLCT Giảm yếu tố nguy cơ gây ≥ 90 bình thường suy thận cấp. Làm chậm tiến triển bệnh thận. Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch. Có tổn thương 2 thận và MLCT 60 – 89 giảm nhẹ 3 4 5 MLCT giảm trung bình MLCT giảm nặng MLCT giảm rất nặng 30 – 59 15 – 29 < 15 Ước đoán tiến triển của bệnh thận Đánh giá và điều trị các biến chứng Chuẩn bị cho điều trị thay thế thận Điều trị thay thế thận (nếu có hội chứng urê máu cao) Giai đoạn 5 là suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Ở giai đoạn này bệnh nhân cần được điều trị bằng một trong các biện pháp thay thế thận suy: lọc màng bụng, thận nhân tạo chu kỳ, ghép thận [5]. 1.1.4. Dịch tễ học suy thận mạn tính STM là vấn đề sức khỏe có tính chất toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị rất lớn. Ở các nước 7 phương Tây, chủ yếu số liệu dịch tễ học của STM dựa trên những trường hợp STM giai đoạn cuối được điều trị tại các trung tâm thận bằng các phương pháp điều trị thay thế thận suy, từ đó người ta tính ra số người mắc bệnh trên vùng dân cư. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người suy thận mạn giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận. Và số lượng người này ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 [6]. Tại Việt Nam, theo tác giả Võ Tam [11], Võ Phụng [10] nghiên cứu điều tra trên 4323 người lớn tại các vùng khác nhau của tỉnh Thừa Thiên Huế, ghi nhận tỷ lệ mắc suy thận mạn có MLCT < 60 ml/phút/m2 da chung là 0,92%. Trong nghiên cứu về mô hình bệnh lý tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 2008 – 2010, tác giả Vương Tuyết Mai [8] cho thấy tỷ lệ STM vào điều trị chiếm 60,9 % số bệnh nhân điều trị nội trú. 1.1.5. Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn áp dụng khi mức lọc cầu thận > 15 ml/phút/1,73m2 da [5]. - Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn giảm đạm sẽ làm giảm gánh nặng đào thải urê, các nitơ phi protein khác và giảm quá trình xơ hóa cầu thận do đó sẽ hạn chế sự gia tăng urê máu và làm giảm quá trình tiến triển của suy thận mạn [5]. - Điều trị tăng huyết áp: tăng huyết áp làm tăng áp lực mao mạch cầu thận do đó nó làm tăng tốc độ xơ hóa cầu thận, tăng nguy cơ tim mạch và gây tổn thương tại các cơ quan ngoài thận. Điều trị làm giảm tiến triển quá trình suy thận và các biến cố tim mạch. Đối với bệnh nhân mắc STM nên duy trì huyết áp ở mức < 130/80 mmHg [37]. - Điều trị thiếu máu: điều chỉnh các yếu tố tham gia vào thiếu máu. Mục tiêu điều trị của hemoglobin là 12g/dL [5]. 8 - Điều trị tình trạng cường cận giáp: Điều trị tình trạng tăng phosphat máu bằng các thuốc gắn phosphat có hoặc không chứa can-xi. Bổ sung can-xi và/hoặc calcitriol để duy trì nồng độ canxi huyết trong giới hạn bình thường. 1.1.6. Các phương pháp điều trị thay thế thận Điều trị thay thế STM giai đoạn 5 (MLCT < 15ml/phút/1,73m2 da) có ba phương pháp điều trị: TNT chu kỳ, lọc màng bụng và ghép thận [1]. 1.1.6.1 Lọc màng bụng Lọc màng bụng là một phương pháp thẩm phân trong cơ thể bằng cách sử dụng phúc mạc như một màng cho phép sự trao đổi giữa máu và dịch thẩm phân. Số lượng dịch thẩm phân cho vào khoang phúc mạc của mỗi lần trao đổi thông thường là 2 lít với thời gian trao đổi từ 4 đến 8 giờ vào ban ngày, và từ 8 đến 14 giờ vào ban đêm. Những sự trao đổi giữa máu và dịch thẩm phân trong khoang phúc mạc được can thiệp bởi 2 cơ chế khuyếch tán và siêu lọc. 1.1.6.2 Ghép thận Sử dụng phương pháp phẫu thuật đưa vào cơ thể bệnh nhân một quả thận mới, nhằm thay thế hoạt động cho những quả thận của bệnh nhân đã mất chức năng. Đây là phương pháp mang lại hiệu quả nhất, không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năng nội tiết của thận. Hiện nay trong lĩnh vực ghép thận đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật, cơ chế loại bỏ mảnh ghép, thuốc ức chế miễn dịch và các thuốc dự phòng những tác dụng phụ của chúng. Những tiến bộ này đã giúp cho hiệu quả của ghép thận ngày càng tăng. 1.1.6.3 Thận nhân tạo - Sơ lược về lịch sử lọc máu Năm 1913, John Abel, Leonard Rowntree và Bernard Turner dùng các ống cellloidin ngâm vào dịch lọc được đựng trog một túi bóng kính để tiến hành thẩm phân máu trên động vật với chất chống đông là hirudin. Ông là người đầu tiên đưa ra khái niệm “thận nhân tạo” [57]. 9 Tháng 10 năm 1924, George Haas (1886-1971) một bác sĩ ngoại khoa đã tiến hành lọc máu lần đầu tiên trên người kéo dài 15 phút. Năm 1937 màng lọc cellulose đầu tiên đã được sản suất. Năm 1943 Willem Kolff chế tạo hệ thống máy lọc cuộn sử dụng màng cellulo và từ đây bắt đầu một kỷ nguyên mới của điều trị thay thế bằng thận nhân tạo. Năm 1960, hai bác sĩ Quinton và Belding Seribmen đã thiết lập được shunt động tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ [1],[57]. Hiện nay ở Việt Nam và hầu hết các nước trên thế giới, TNT là phương pháp điều trị thay thế thận suy được sử dụng rộng rãi và chủ yếu trong thực hành lâm sàng để điều trị STM giai đoạn cuối [1]. TNT là một quá trình lọc máu ngoài thận, dùng máy TNT và quả lọc để đào thải các sản phẩm chuyển hóa bị tích tụ lại trong cơ thể do thận suy, khôi phục lại các cân bằng nước, điện giải và kiềm toan trong máu. TNT hoạt động theo nguyên lý như sau: máu bệnh nhân, dịch lọc chảy ngược chiều nhau và tiếp xúc với nhau qua màng bán thấm. Tại đây, xảy ra quá trình trao đổi chất giữa máu bệnh nhân và dịch lọc. Các lỗ của màng bán thấm chỉ cho nước, các chất hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ như urê, creatinin, điện giải… đi qua còn các chất có trọng lượng phân tử lớn như protein không thể đi qua màng. Các chất hòa tan, nước có thể đi qua màng bán thấm theo 2 cơ chế: khuếch tán và siêu lọc. • Trong cơ chế khuếch tán, các chất hòa tan đi qua màng dựa vào sự chênh lệnh nồng độ giữa máu và dịch lọc. Các chất tan sẽ đi từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp nhờ gradient nồng độ. Tốc độ trao đổi phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của chất tan, sức cản của màng và mức độ chênh lệnh nồng độ giữa hai phía của màng. Tốc độ này giảm khi trọng lượng phân tử tăng và/hoặc sức cản của màng tăng. Sức cản của màng tỷ lệ thuận với độ dày của màng và tỷ lệ nghịch với kích thước lỗ lọc. 10 Ngoài ra, kích thước, hình dạng phân tử của chất tan cũng ảnh hưởng đến tốc độ khuếch tán [74] . • Cơ chế siêu lọc là các phân tử nước được đẩy qua màng bằng áp lực thủy tĩnh. Khi đó các chất hòa tan cùng với nước được vận chuyển qua màng lọc. Khối lượng vận chuyển phụ thuộc vào hệ số trao đổi của chất đó qua màng và áp lực xuyên màng [74]. Có hai hình thức siêu lọc là siêu lọc dưới áp lực dương và siêu lọc dưới áp lực âm. Khi lọc máu bằng phương pháp TNT cần tạo đường vào mạch máu. Đối với các trường hợp lọc máu chu kì có nhiều cách để làm nhưng trên lâm sàng chủ yếu tạo thông động tĩnh mạch ở cổ tay (arteriovenous fistula-AVF). Còn đối với các trường hợp cấp cứu đường vào mạch máu chủ yếu bằng catheter 2 nòng đặt ở tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Trong TNT cần phải đưa một lượng máu lớn qua màng lọc với tốc độ khoảng 250 – 300ml/phút. Quá trình trên được thực hiện bằng: + Máy thận nhân tạo: Máy thận nhân tạo là thiết bị cơ bản để đảm bảo thực hiện an toàn và hiệu quả các quá trình lý hóa trong quả lọc, nơi mà máu bệnh nhân và dịch lọc thận tiếp xúc với nhau qua màng bán thấm [1]. + Bộ lọc: Hiện nay thường dùng là bộ lọc mao quản, gồm có bộ lọc tấm và bộ lọc sợi rỗng. Bộ lọc sợi rỗng thường được sử dụng nhiều hơn [1]. + Màng lọc: Màng lọc chính là trung tâm của bộ lọc, nó quyết định hiệu quả của lọc máu cũng như dung nạp của bệnh nhân với lọc máu. Có nhiều loại màng lọc khác nhau được phân loại dựa vào bản chất hóa học và hiệu năng của màng [1]. + Dịch lọc: Dịch thẩm phân bao gồm điện giải gần giống với dịch ngoại bào bình thường nhưng thiếu hụt các chất mong muốn đào thải. Hiện nay có 2 loại dịch thẩm phân có sẵn tùy theo từng loại chất đệm là acetate hay bicarbonate và thành phần các chất trong dịch thẩm phân [1]. 11 Bên cạnh những lợi ích mang lại, TNT còn có các biến chứng, bao gồm: - Các biến chứng gần [32]. Các biến chứng thường gặp. • Tụt huyết áp: là biến chứng thường gặp nhất chiếm khoảng 20-30% • Chuột rút: cũng thường gặp. Có thể do mất natri hoặc canxi. • Chảy máu, tụ máu tại nơi chọc catheter. • Nhức đầu, buồn nôn, đau ngực, đau lưng. Các biến chứng nặng nhưng ít gặp. • Hội chứng mất cân bằng: gặp ở những bệnh nhân suy thận nặng chạy thận những lần đầu. Do urê, creatinin máu quá cao được lọc nhanh qua màng lọc gây nên những tình trạng giảm nhanh áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào. Vì vậy nước sẽ đi từ ngoại bào vào trong tế bào gây phù tế bào não. • Hội chứng sử dụng màng lọc lần đầu: xảy ra trong 30 phút đầu của buổi lọc, do dị ứng với màng lọc, đặc biệt là dung dịch dùng để khử trùng màng lọc không được rửa sạch. Biểu hiện từ dị ứng nhẹ đến tình trạng sốc phản vệ. • Rối loạn nhịp tim: mức độ nặng nhẹ khác nhau. • Tắc mạch khí: do khí lọt vào hệ thống dẫn máu ngoài cơ thể. Các biến chứng do kỹ thuật: do tỷ lệ trộn giữa nước và dịch lọc không chính xác dẫn đến thay đổi nồng độ các Na+, K+, Ca+ và PH dịch lọc. - Các biến chứng xa liên quan đến lọc máu kéo dài [32]. • Tim mạch: tăng huyết áp khó kiểm soát, suy tim, thiếu máu cơ tim… • Hô hấp: phù phổi mạn tính, xơ hóa phổi, tràn dịch màng phổi… • Thiếu máu mạn tính: mất máu, vỡ hồng cầu… • Loãng xương: do thiếu 1,25 -D -hydroxy cholecalciferol D3, hậu quả của cường tuyến cận giáp, ngoài ra còn do những nguyên nhân khác như: sự 12 tích tụ nhôm trong quá trình chạy thận, vai trò của toan máu, giảm photpho máu. • Nhiễm virus viêm gan, HIV. 1.2. Tổng quan về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ 1.2.1. Định nghĩa giấc ngủ Ngủ là một hiện tượng cơ bản của cuộc sống, là một giai đoạn thiết yếu không thể thiếu được trong sự tồn tại của con người. Giấc ngủ có tầm quan trọng rất lớn đối với sức khỏe của mỗi người. Đó là khoảng thời gian cần thiết để các cơ quan trong cơ thể, nhất là hệ thần kinh trung ương được nghỉ ngơi lấy lại sự cân bằng cần thiết trong hoạt động sinh lý và tạo tiền đề cho hoạt động chức năng ở giai đoạn tiếp theo với một chất lượng đảm bảo [34]. Nhu cầu về thời gian ngủ của mỗi cá thể thay đổi theo độ tuổi [7]: - Trẻ sơ sinh ngủ trên 18 giờ/ ngày - Trẻ từ 1 - 12 tháng ngủ từ 14 - 18 giờ/ ngày. - Trẻ từ 1- 3 tuổi ngủ từ 12 - 15 giờ/ ngày. - Trẻ từ 3 -5 tuổi ngủ từ 11 - 13 giờ/ ngày. - Trẻ từ 5 -12 tuổi ngủ từ 9 - 11 giờ/ ngày. - Tuổi thanh thiếu niên cần ngủ từ 9 - 10 giờ/ ngày. - Người trưởng thành ngủ từ 7 - 8 giờ/ ngày. - Phụ nữ có thai ngủ trên 8 giờ/ ngày. - Tuổi càng cao thời gian ngủ trong ngày có xu hướng ngắn đi và giấc ngủ ngày càng hay bị gián đoạn. 1.2.2. Các giai đoạn của giấc ngủ Năm 2007, viện y khoa về giấc ngủ Hoa Kỳ đã thống nhất chia giấc ngủ thành hai giai đoạn REM (rapid eye movement sleep) và NREM (non rapid eye movement sleep):