Tài liệu Chẩn đoán và điều trị carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HOÀNG HIỆP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TIỂU THÙY VÚ XÂM LẤN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HOÀNG HIỆP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TIỂU THÙY VÚ XÂM LẤN Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 8702108 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác. Ký tên Trần Hoàng Hiệp . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..............................................v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH .......................................... vii DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................... viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................... ix DANH MỤC CÁC HÌNH ...........................................................................................x ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................4 1.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ .....................................................................4 1.2 Sinh bệnh học ..............................................................................................4 1.2.1 Đặc điểm hình thái học ...........................................................................4 1.2.2 Phân loại grad mô học .............................................................................8 1.2.3 Kiểu hình miễn dịch ................................................................................9 1.2.4 Đặc tính phân tử học .............................................................................10 1.3 Hình ảnh học trong chẩn đoán ..................................................................11 1.3.1 Nhũ ảnh .................................................................................................11 1.3.2 Siêu âm ..................................................................................................13 1.3.3 MRI .......................................................................................................14 1.4 Điều trị ......................................................................................................14 1.4.1 Phẫu thuật ..............................................................................................14 1.4.2 Xạ trị......................................................................................................15 1.4.3 Hóa trị....................................................................................................16 1.4.4 Nội tiết ...................................................................................................18 1.4.5 Trastuzumab ..........................................................................................19 . i 1.5 Kết cục sống còn .......................................................................................20 1.6 Hướng phát triển trong tương lai ..............................................................20 CHƯƠNG 2. 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................21 Đối tượng nghiên cứu................................................................................21 2.1.1 Dân số chọn mẫu ...................................................................................21 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh ...........................................................................21 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................21 2.2 Phương pháp nghiên cứu...........................................................................21 2.2.1 Cách thu thập số liệu .............................................................................21 2.2.2 Phân tích số liệu ....................................................................................21 2.2.3 Tiến trình thực hiện ...............................................................................22 2.2.4 Thuận lợi và khó khăn ...........................................................................22 2.3 Phương pháp tiến hành ..............................................................................23 2.4 Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu ...............................................................24 2.4.1 Xếp hạng TNM và giai đoạn bệnh ........................................................24 2.4.2 Phác đồ điều trị tại Bệnh viện Ung bướu ..............................................26 CHƯƠNG 3. 3.1 KẾT QUẢ .....................................................................................29 Đặc điểm lâm sàng và bệnh học................................................................29 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................29 3.1.2 Đặc điểm bệnh học ................................................................................33 3.2 Đặc điểm điều trị .......................................................................................35 3.3 Kết quả về mặt ung bướu học ...................................................................37 3.3.1 Kết quả điều trị ......................................................................................37 3.3.2 Các đặc điểm liên quan đến di căn xa ...................................................39 . 3.4 Kết quả sống còn toàn bộ ..........................................................................42 3.4.1 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm ...............................................................42 3.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn toàn bộ ................................43 3.4.3 Phân tích đa biến ...................................................................................47 3.5 Kết quả sống còn không bệnh ...................................................................48 3.5.1 Tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm ........................................................48 3.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn không bệnh .........................49 3.5.3 Phân tích đa biến ...................................................................................53 CHƯƠNG 4. 4.1 BÀN LUẬN ..................................................................................54 Đặc điểm lâm sàng và bệnh học................................................................54 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................54 4.1.2 Đặc điểm bệnh học ................................................................................60 4.2 Đặc điểm điều trị .......................................................................................65 4.2.1 Đặc điểm điều trị tại chỗ - tại vùng .......................................................65 4.2.2 Đặc điểm điều trị toàn thân ...................................................................71 4.3 Đặc điểm sống còn ....................................................................................73 4.3.1 Kết quả về mặt ung bướu học ...............................................................73 4.3.2 Kết quả sống còn ...................................................................................75 KẾT LUẬN ...............................................................................................................81 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ..........................................................................................82 TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................83 PHỤ LỤC ..................................................................................................................90 . DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BVUB Bệnh viện Ung bướu cs cộng sự SCKB Sống còn không bệnh SCTB Sống còn toàn bộ TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh Tiếng Anh AIs Aromatase inhibitors AJCC American Joint Committee on Cancer ATLAS Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter BIG Breast International Group BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System BRCA The Breast Cancer gene CC Craniocaudal CDH1 Cadherin-1 CK Cytokeratin COMICE Comparative Effectiveness of MRI Imaging in Breast Cancer CT Computed tomography ER Estrogen receptor ERα Estrogen receptor alpha ERβ Estrogen receptor beta FGF Fibroblast growth factor FISH Fluorescence in situ hybridization FNA Fine needle aspiration HER2 Human epidermal growth factor receptor 2 HERA Herceptin Adjuvant . i HR Hazard ratio M Distant metastasis MLO Mediolateral oblique MRI Magnetic resonance imaging N Node NCCN National Comprehensive Cancer Network NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project pCR pathologic Complete response PR Progesterone receptor SEER The Surveillance, Epidemiology, and End Results Program TP53 Tumor protein p53 . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Các tế bào khối u đồng dạng Bland tumor cells Carcinôm Carcinoma Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Fine needle aspiration Chuyển dạng biểu mô thành trung mô Epithelial–mesenchymal transition Đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu bệnh Pathologic complete response Định hình biểu hiện gen Gen expression profiling Độ mô học, grad mô học Grade Lai tại chỗ huỳnh quang Fluorescence in situ hybridization Lòng ống Luminal Phản ứng tạo mô sợi dày quanh bướu Desmoplastic reaction Phân nhóm sinh học Intrinsic subtype Thụ thể estrogen Estrogen receptor Thụ thể progesterone Progesterone receptor . ii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2-1: Xếp hạng TNM theo đánh giá lâm sàng ..................................................24 Bảng 2-2: Xếp hạng hạch nách theo giải phẫu bệnh ................................................25 Bảng 2-3: Xếp hạng giai đoạn ..................................................................................26 Bảng 3-1: Tỷ lệ phân bố các đặc điểm của bướu vú ................................................30 Bảng 3-2: Xếp hạng giai đoạn lâm sàng của hạch nách ...........................................31 Bảng 3-3: Số hạch di căn sau phẫu thuật..................................................................31 Bảng 3-4: Đặc điểm hạch nách nhóm 6 bệnh nhân hóa trị tân hỗ trợ ......................32 Bảng 3-5: Tỷ lệ phân bố xếp hạng giai đoạn ............................................................32 Bảng 3-6: Tỷ lệ phân bố các đặc điểm bệnh học......................................................33 Bảng 3-7: Tỷ lệ phân bố các đặc điểm điều trị .........................................................35 Bảng 3-8: Tỷ lệ phân bố kết quả điều trị ..................................................................37 Bảng 3-9: Mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng và di căn xa ......................39 Bảng 3-10: Mối tương quan giữa các đặc điểm bệnh học và di căn xa ...................41 Bảng 3-11: Tỷ lệ SCTB 5 năm theo các biến số đặc điểm lâm sàng .......................43 Bảng 3-12: Tỷ lệ SCTB 5 năm theo các biến số bệnh học.......................................45 Bảng 3-13: Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến SCTB 5 năm ...................47 Bảng 3-14: Tỷ lệ SCKB 5 năm theo biến số lâm sàng .............................................49 Bảng 3-15: Tỷ lệ SCKB5 năm theo các biến bệnh học ............................................51 Bảng 3-16: Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến SCKB 5 năm ...................53 Bảng 4-1: Xếp hạng giai đoạn của một số nghiên cứu .............................................59 Bảng 4-2: Tỷ lệ phân bố grad mô học trong một số nghiên cứu ..............................60 Bảng 4-3: Tỷ lệ phân bố ER, PR và Her2 trong các nghiên cứu..............................62 Bảng 4-4: Tỷ lệ phân bố Ki67 trong một số nghiên cứu ..........................................64 Bảng 4-5: SCTB 5 năm của carcinôm ống tuyến vú xâm lấn ..................................75 Bảng 4-6: So sánh tỷ lệ sống còn không bệnh giữa các nghiên cứu ........................76 . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3-1: Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi ...............................................................29 Biểu đồ 3-2: Tỷ lệ di căn xa tích lũy 5 năm .............................................................38 Biểu đồ 3-3: Tỷ lệ SCTB 5 năm ...............................................................................42 Biểu đồ 3-4: Tỷ lệ SCTB 5 năm theo xếp hạng hạch di căn ....................................44 Biểu đồ 3-5: Tỷ lệ SCTB 5 năm theo xếp hạng giai đoạn........................................44 Biểu đồ 3-6: Tỷ lệ SCTB 5 năm theo tình trạng thụ thể estrogen ............................46 Biểu đồ 3-7: Tỷ lệ SCTB 5 năm theo tình trạng Ki67 .............................................46 Biểu đồ 3-8: Tỷ lệ SCTB 5 năm theo phân nhóm sinh học .....................................47 Biểu đồ 3-9: Tỷ lệ SCKB 5 năm ..............................................................................48 Biểu đồ 3-10: Tỷ lệ SCKB 5 năm theo xếp hạng hạch ............................................50 Biểu đồ 3-11: Tỷ lệ SCKB 5 năm theo xếp hạng giai đoạn .....................................50 Biểu đồ 3-12: Tỷ lệ SCKB 5 năm theo tình trạng ER ..............................................52 Biểu đồ 3-13: Tỷ lệ SCKB 5 năm theo tình trạng Ki67 ...........................................52 . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1-1: Sơ đồ cấu tạo tuyến vú bình thường ..........................................................5 Hình 1-2: Đặc điểm hình thái của carcinôm tiểu thùy vú ..........................................6 Hình 1-3: Các biến thể của carcinôm tiểu thùy vú .....................................................7 Hình 1-4: Phức hợp E-cadherin và các protein catenin ...........................................10 Hình 1-5: Biểu hiện của carcinôm tiểu thùy vú trên nhũ ảnh. .................................12 . ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư học hiện đại hướng tới mục tiêu cá nhân hóa điều trị nhằm mang lại lợi ích tối ưu nhất cho bệnh nhân. Điều kiện tiên quyết là phải có sự kết hợp các thông tin về lâm sàng và bệnh học, cơ bản nhất vẫn là hình thái học cổ điển. Carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn khác với các loại carcinôm ống tuyến vú, điều này đã được chứng minh không chỉ ở mô học mà còn ở dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và di truyền học phân tử. Vì vậy, tối ưu hóa điều trị carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn đang được bắt kịp bởi các chủ đề nghiên cứu nóng hổi trong lĩnh vực này [32],[37]. Carcinôm tiểu thùy vú là phân nhóm ung thư vú phổ biến thứ 2 sau carcinôm ống tuyến vú, chiếm khoảng 10% số ca ung thư vú, ngay cả trong carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn cũng có hơn 10 biến thể mô bệnh học khác nhau [30]. Hầu hết carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn có thụ thể nội tiết dương tính, lên tới 95% thụ thể estrogen (ER) dương tính và 70% thụ thể progesterone (PR) dương tính, trong khi đó biểu lộ Her2 thường âm tính, vì vậy phân nhóm sinh học của chúng thường là nhóm luminal [14]. Trong số 4 gen được biết là nhạy cảm đối với ung thư vú thì đột biến BRCA1 và TP53 chủ yếu liên quan đến carcinôm ống tuyến vú, còn đột biến BRCA2 có liên quan đến cả 2 nhóm ống tuyến và tiểu thùy, trong khi các đột biến CDH1 chỉ liên quan đến carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn [25]. Tính chất gia đình của carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn cũng đã được báo cáo. Một số trong những trường hợp này liên quan đến đột biến dòng tế bào mầm trong gen CDH1 nằm trên nhiễm sắc thể 16q, mã hóa cho protein E-cadherin đóng vai trò trong sự liên kết tế bào. Mất E-cadherin được cho là gây ung thư liên quan đến cả sự mất liên kết của tế bào, cũng như bằng cách kích hoạt những thay đổi thứ cấp như mất beta-catenin và vị trí bất thường của p120catenin, dẫn đến việc thúc đẩy sự di động, di cư và xâm nhập của tế bào ung thư [46], [53]. Carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn khác biệt nhiều so với carcinôm ống tuyến vú xâm lấn từ độ nhạy trong chẩn đoán bằng hình ảnh học cho tới các đặc điểm bệnh lý và phân tử học. Tuy nhiên, các khuyến cáo hướng dẫn điều trị hiện tại của carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn được cho là tương tự với carcinôm ống tuyến vú xâm lấn, điều . này không đạt được sự đồng thuận ở một số chuyên gia. Có lẽ các khuyến cáo tương tự nhau ở 2 phân nhóm mô học này là do chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ và sâu vào đặc điểm của carcinôm tiểu thùy vú. Các thử nghiệm trong tương lai đối với ung thư vú nên phân từng theo phân nhóm mô học và cần đầu tư nghiên cứu hơn nữa để đánh giá các đặc tính phân tử của carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn. Điều này sẽ cho phép chúng ta hiểu rõ hơn về sinh học của carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn và giúp chúng ta lựa chọn điều trị phù hợp hơn cho bệnh nhân [21]. Vấn đề về chẩn đoán và điều trị carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn luôn là đề tài hấp dẫn đối với nhiều nhà nghiên cứu và cũng rất thiết yếu trong thực hành lâm sàng. Chúng tôi đặt ra câu hỏi “Tỷ lệ sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh 5 năm ở nhóm bệnh nhân carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn là bao nhiêu?” Vì vậy, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Chẩn đoán và điều trị carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn” để tổng kết kết quả điều trị và từ đó rút ra những kinh nghiệm trong thực hành lâm sàng thực tế tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh. Để thực hiện đề tài này, chúng tôi có các mục tiêu sau: . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và bệnh học của carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn. 2. Xác định tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và tỷ lệ di căn xa 5 năm. 3. Xác định tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm, tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn. . CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ Carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn là phân nhóm ung thư vú phổ biến thứ 2. Theo cơ sở dữ liệu của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ từ năm 1992 đến năm 2001, 70% ung thư vú là carcinôm ống tuyến vú xâm lấn, 8% là carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn, 7% là loại ống tuyến-tiểu thùy và 9% còn lại là các thực thể hiếm khác. Trong các nghiên cứu của Mỹ và châu Âu, carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn được báo cáo là khoảng 10-14% [14]. Tuy nhiên, tỷ lệ này ở châu Á như Hàn Quốc hay Nhật Bản thì thấp hơn, được báo cáo là khoảng 2-4% [35]. Ở vùng Trung Đông, các nghiên cứu từ Thổ Nhĩ Kỳ, Israel và Ai Cập báo cáo lần lượt là 12%, 10,9% và 8,5% [15]. Các dữ liệu gần đây báo cáo cho thấy xuất độ có xu hướng tăng cao dần (1015%), được quy cho là do sự gia tăng của việc sử dụng liệu pháp nội tiết thay thế trong 2 thập kỷ vừa qua đã làm tăng nguy cơ bị carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn hơn các nhóm mô học khác. Do đó, trong khi chưa có bất kỳ đề xuất nào cho rằng carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn đặc hiệu về mặt di truyền ở nhóm dân tộc hay chủng tộc nào thì dường như nó có liên quan đến các yếu tố về đời sống bao gồm liệu pháp nội tiết thay thế và có thai muộn [18]. 1.2 Sinh bệnh học 1.2.1 Đặc điểm hình thái học Tuyến vú ở người nữ trưởng thành là một tuyến chế tiết đơn tế bào, gồm từ 15 đến 20 tiểu thùy không đều nhau. Các tiểu thùy này độc lập và không nối thông với nhau, mỗi tiểu thùy đổ vào núm vú qua một ống dẫn sữa và tạo nên một phần mô tuyến hình khối tháp. Các ống dẫn lớn ở đầu vú được lót bởi biểu mô lát tầng, lớp biểu mô này nối tiếp với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại biên của các ống dẫn, lót bởi tế bào hình trụ thấp thường có 2 lớp. Ngay trong màng đáy của các ống dẫn, có các tế bào sợi nhỏ chuyển dạng từ tế bào cơ-biểu mô. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống như mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với mô quanh các ống dẫn. Các mô này có thể được xem như là một phần của chủ mô, có dạng lưới . thưa hoặc dạng nhầy, phân cách rõ với mô dày đặc giữa 2 tiểu thùy và biến đổi theo từng thời kỳ hoạt động của vú [3]. Hình 1-1: Sơ đồ cấu tạo tuyến vú bình thường (A) Tuyến vú ở người trưởng thành: hệ thống ống dẫn (mũi tên) và các tiểu thùy (*) (B) Các đơn vị tiểu thùy - ống tận (các tiểu thùy vú), ống tận nhỏ (mũi tên), mô đệm trong tiểu thùy (*) (Nguồn: “Bài giảng lý thuyết giải phẫu bệnh”, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch [11]) Các tế bào carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn thường nhỏ, đơn dạng và thiếu sự gắn kết, với hạt nhân hình trứng tròn hoặc là một dải tế bào chất mỏng. Trong khoang nội tế bào chất có thể hiện diện thể vùi trung tâm dạng nhầy và trong một số tế bào nó có thể đủ lớn để tạo ra sự xuất hiện kiểu tế bào hình nhẫn. Các tế bào carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn có thể có hình dạng khác nhau và được gọi là tế bào loại A (cổ điển) hoặc tế bào loại B lớn hơn (nhân túi) đa hình thái nhẹ. Trong carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn cổ điển, mô hình tăng trưởng đặc trưng là các tế bào hoặc các dòng tế bào đơn lẻ xâm nhập qua chất nền, với sự xáo trộn nhỏ cấu trúc mô bình thường. Các tế bào khối u xâm nhập thường được sắp xếp theo khuôn đồng tâm xung quanh các ống tuyến hoặc cấu trúc bình thường [51]. . Hình 1-2: Đặc điểm hình thái của carcinôm tiểu thùy vú Hình ảnh dưới kính hiển vi phóng đại nhỏ của một đơn vị tiểu thùy ống tuyến tận bị carcinôm tiểu thùy tại chỗ xâm chiếm. Carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn cổ điển điển hình là sự xâm nhập lan tỏa toàn bộ dưới dạng các tế bào đơn lẻ hoặc các dải tế bào đơn. Mô hình tăng trưởng dạng bia đặc trưng được thấy ở phía bên trái. (Nguồn: "Invasive lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and’omics". Breast cancer research [51]) Một loạt các biến thể hình thái đã được công nhận thể hiện sự khác biệt cả về tế bào học và cấu trúc so với loại cổ điển, hơn 10 biến thể bao gồm biến thể dạng hốc (14,9%), không cổ điển loại hỗn hợp (14,8%), dạng đặc (10,6%) và dạng bè (3,9%) [30]. Carcinôm tiểu thùy vú đa hình thái vẫn có mô hình tăng trưởng đặc biệt của carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn cổ điển, có tế bào không điển hình và tính đa hình thái ở nhân rõ rệt hơn so với loại cổ điển [51]. . Hình 1-3: Các biến thể của carcinôm tiểu thùy vú (B-G) Các biến thể hình thái của loại cổ điển: (B) dạng hốc, với tập hợp các hình cầu của khoảng 20 tế bào; (C) dạng đặc với các tế bào khối u không liên kết phát triển ở dạng đặc; (D) biến thể đa hình thái - lưu ý các tế bào chất màu hồng, dạng bọt điển hình của kiểu hình đỉnh tiết và hạt nhân không đều; (E) carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn đa hình thái với các tế bào vòng nhẫn nổi bật; (F) carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn hình thái nhầy / dạng mô bào; (G) carcinôm ống tuyến tiểu thùy hỗn hợp (Nguồn: "Invasive lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and’omics". Breast cancer research [51]) . Ngược lại, biến thể đặc và túi tuyến cả 2 đặc trưng bởi các tế bào carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn cổ điển (nhỏ, kích thước đều và thiếu sự gắn kết) được sắp xếp thành các dạng tấm (dạng đặc) hoặc trong các tập hợp của ít nhất 20 tế bào (dạng túi tuyến) chứ không phải là các dây tế bào đơn lẻ. Carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn biến thể đặc thường gặp hơn loại đa hình thái và hoạt động phân bào tương tự carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn cổ điển. Carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn cổ điển có thể trộn lẫn với một hoặc nhiều biến thể hình thái khác hoặc với các tế bào khối u kiểu ống tuyến (carcinôm ống tuyến-tiểu thùy). Hơn nữa, khoảng 5% các khối u xâm lấn có đặc điểm hỗn hợp của cả 2 loại biệt hóa là ống tuyến và tiểu thùy [51]. 1.2.2 Phân loại grad mô học Phân loại grad mô học ở ung thư vú được xây dựng dựa trên 3 thành phần: sự hình thành ống, tính đa hình thái và tỷ lệ phân bào. Sự hình thành ống thông thường vắng mặt ở hầu hết các carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn, điều này có nghĩa là chỉ còn lại 2 thông số để phân loại carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn thành các grad mô học khác nhau. Các nhà bệnh lý học miễn cưỡng sử dụng grad mô học cho carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn mặc dù thực tế là phần lớn vẫn được phân loại trong thực hành lâm sàng và trong các nghiên cứu. Dù ý nghĩa tiên lượng của grad mô học đã được đánh giá kỹ lưỡng và được ghi nhận rõ trong carcinôm ống tuyến vú nhưng giá trị của nó trong carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn vẫn còn gây tranh cãi bởi một số lý do: (i) về mặt mô học, carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn đặc trưng bởi sự vắng mặt của sự hình thành ống, ngoại trừ biến thể ống tuyến - tiểu thùy hiếm gặp, các tế bào tương đối đồng đều và thường thấy có số lượng phân bào thấp; (ii) các nghiên cứu dựa trên dân số trước đây về carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn thì không phân loại grad mô học và sử dụng các hệ thống phân loại khác nhau giữa các phòng đọc giải phẫu bệnh khác nhau và (iii) một số nghiên cứu cho thấy grad mô học có giá trị tiên lượng giới hạn hoặc không có sự khác biệt tiên lượng giữa các khối u grad 1 và 2. Ý nghĩa tiên lượng của hệ thống phân loại Nottingham là tốt hơn các hệ thống thay thế như hệ thống kết hợp tính đa hình thái và sự phân bào (bằng cách loại bỏ sự hình thành ống) hoặc chia grad 2 thành 2 nhóm nhỏ hơn. Phần lớn carcinôm tiểu thùy vú xâm lấn là biệt hóa trung bình (grad .