Tài liệu Chẩn đoán và điều trị bướu tuyến cận giáp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------- PHẠM HÙNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƢỚU TUYẾN CẬN GIÁP LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------- PHẠM HÙNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƢỚU TUYẾN CẬN GIÁP Chuyên ngành: Ung thƣ Mã số: CK 62 72 23 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: BSCKII. TRẦN CHÍ TIẾN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả PHẠM HÙNG . . MỤC LỤC MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................................................3 1.1. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN CẬN GIÁP ..............................3 1.2. SINH LÝ HỌC TUYẾN CẬN GIÁP ...............................................................5 1.3. DỊCH TỄ HỌC .................................................................................................7 1.4. CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ..................................................................8 1.5. CÁC PHƢƠNG TIỆN CẬN LÂM SÀNG ...................................................10 1.5.1. Canxi/máu ...............................................................................................10 1.5.2. Nồng độ PTH ..........................................................................................11 1.5.3. Nồng độ phốt pho máu .............................................................................11 1.5.4. Mật độ xƣơng (BMD-Bone mineral density) ...........................................11 1.5.5. X quang xƣơng .........................................................................................12 1.5.6. Siêu âm cổ ................................................................................................13 1.5.7. CT scan .....................................................................................................15 1.5.8. MRI (Magnetic Resonance Imaging) .......................................................15 1.5.9. PET-CT (positron emission tomography and computed tomography) ....16 1.5.10. Lấy mẫu máu tĩnh mạch chọn lọc đo PTH .............................................17 1.5.11. Xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mTc - sestamibi ......................................17 1.5.12. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) ..................20 1.6. ĐIỀU TRỊ BƢỚU TUYẾN CẬN GIÁP ........................................................21 1.6.1. Lịch sử phẫu thuật tuyến cận giáp ............................................................21 1.6.2. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cổ điển ......................................................23 1.6.3. Cắt tuyến cận giáp bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu- MIP ....................23 1.6.4. Vai trò của iPTH trong phẫu thuật ...........................................................26 1.6.5. Vai trò của cắt lạnh bƣớu tuyến cận giáp .................................................26 1.6.6. Các biến chứng của phẫu thuật.................................................................27 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................29 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................29 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh...............................................................................29 . . 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................29 2.1.3. Cỡ mẫu .....................................................................................................29 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................29 2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..........................................................................29 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ TÍNH TOÁN THỐNG KÊ .........................................37 2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...................................................38 KẾT QUẢ .................................................................................................................39 3.1. KHẢO SÁT TUỔI VÀ GIỚI .........................................................................39 3.1.1. Tuổi...........................................................................................................39 3.1.2. Giới ...........................................................................................................40 3.2. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG..........................................................................41 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ...............................................................................41 3.2.2. Lý do nhập viện ........................................................................................41 3.3. KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG .....................................................................42 3.3.1. Canxi/máu trƣớc mổ .................................................................................42 3.3.2. Phốt pho máu trƣớc mổ ............................................................................43 3.3.3. PTH trƣớc mổ ...........................................................................................43 3.3.4. Mật độ xƣơng ...........................................................................................45 3.3.5. X quang xƣơng .........................................................................................45 3.3.6. Siêu âm tuyến giáp ...................................................................................47 3.3.7. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) ......................................................48 3.3.8. Xạ hình tuyến cận giáp .............................................................................49 3.4. PHẪU THUẬT VÀ ĐỊNH VỊ TRONG MỔ..................................................52 3.4.1. Phƣơng pháp phẫu thuật ...........................................................................52 3.4.2. Độ rộng phẫu thuật ...................................................................................52 3.4.3. PTH trong lúc mổ (iPTH) .........................................................................54 3.4.4. Cắt lạnh bƣớu tuyến cận giáp ...................................................................55 3.4.5. Kích thƣớc bƣớu tuyến cận giáp ..............................................................56 . . 3.4.6. Nồng độ PTH sau mổ (hậu phẫu 1) ..........................................................57 3.4.7. Biến chứng sau mổ ...................................................................................58 3.4.8. Nồng độ Ca/máu sau mổ (HP1) ...............................................................59 3.4.9. Hội chứng xƣơng đói ................................................................................60 BÀN LUẬN ..............................................................................................................68 4.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..........................................................72 4.1.1. Tình huống lâm sàng ................................................................................72 4.1.2. Tuổi và giới tính .......................................................................................73 4.2. KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG .....................................................................73 4.2.1. Ca/máu trƣớc mổ ......................................................................................73 4.2.2. PTH trƣớc mổ ...........................................................................................74 4.2.3. Thƣơng tổn xƣơng ....................................................................................75 4.2.4. Siêu âm vùng cổ .......................................................................................76 4.2.5. Tc-99m MIBI ...........................................................................................78 4.2.6. FNA ..........................................................................................................85 4.3. PHẪU THUẬT BƢỚU TUYẾN CẬN GIÁP ................................................86 4.3.1. Phƣơng pháp phẫu thuật ...........................................................................86 4.3.2. PTH trong lúc mổ (iPTH) .........................................................................87 4.3.3. Cắt lạnh trong lúc mổ ...............................................................................89 4.3.4. Biến chứng phẫu thuật ..............................................................................90 4.3.5. Hội chứng xƣơng đói ................................................................................91 4.3.6. Phân tích 6 trƣờng hợp bƣớu tuyến cận giáp đơn thuần ..........................93 NHỮNG MẶT HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU NÀY ....................................... 100 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 101 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 103 . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Diễn giải BTCG Bƣớu tuyến cận giáp BV Bệnh viện Ca/máu Canxi máu CCG Cƣờng cận giáp CCGNP Cƣờng cận giáp nguyên phát CGGTP Cắt giáp gần toàn phần CGTP Cắt giáp toàn phần DCPX Dƣợc chất phóng xạ FNA Fine needle aspiration HCXĐ Hội chứng xƣơng đói HP1 Hậu phẫu ngày thứ 1 MEN Multiple endocrine neoplasia MIBI Methoxyisobutyl Isonitrile MIP Minimally invasive parathyroidectomy NC Nghiên cứu NIH National Institutes of Health P Phải PET Positron emission tomography PGĐH Phình giáp đa hạt PTH Parathyroid hormone ROC curve Receiver Operating Characteristic curve SA Siêu âm SPECT Single Photon Emission Computed Tomography . . T Trái TCG Tuyến cận giáp TCG Tuyến cận giáp TCLS Triệu chứng lâm sàng TH Trƣờng hợp TKHTQ Thần kinh hồi thanh quản . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ FNA Cƣờng cận giáp Hyperparathyroidism Cƣờng cận giáp nguyên phát Cƣờng cận giáp thứ phát Primary hyperparathyroidism Second hyperparathyroidism Dƣợc chất phóng xạ Radiopharmaceutical Hóc môn tuyến cận giáp PTH Hội chứng xƣơng đói Hungry Bone Syndrome Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu MIP Tế bào ái toan Oncocytic cell Tế bào ƣa ôxy Oxyphil cell Tỉ lệ lƣu hành Prevalence Tuyến ức Thymus gland U tân sinh đa tuyến nội tiết MEN . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Lý do nhập viện .............................................................................. 41 Bảng 3.2. Các yếu tố liên quan tăng Ca/máu .................................................. 42 Bảng 3.3. Các yếu tố liên quan tăng PTH/máu ............................................... 44 Bảng 3.4. Mật độ xƣơng (T - Score) ............................................................... 45 Bảng 3.5. Tỉ lệ tổn thƣơng xƣơng trên X quang ............................................. 45 Bảng 3.6. Bệnh nhân có tổn thƣơng ở xƣơng ................................................. 47 Bảng 3.7. Tỉ lê phát hiện bƣớu tuyến cận giáp/siêu âm .................................. 48 Bảng 3.8. Kết quả FNA ................................................................................... 48 Bảng 3.9. Kết quả xạ hình tuyến cận giáp ...................................................... 50 Bảng 3.10. Kết quả phối hợp giữa xạ hình tuyến cận giáp và siêu âm cổ ...... 51 Bảng 3.11. Các yếu tố liên quan đến xạ hình tuyến cận giáp. ........................ 51 Bảng 3.12. Tổn thƣơng đi kèm và độ rộng phẫu thuật. .................................. 53 Bảng 3.13. Độ rộng phẫu thuật 5 trƣờng hợp xạ hình không phát hiện ......... 53 Bảng 3.14. Đối chiếu sự phù hợp giữa cắt lạnh và cắt thƣờng ....................... 55 Bảng 3. 15. Kích thƣớc bƣớu tuyến cận giáp.................................................. 56 Bảng 3.16. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật .................................................... 58 Bảng 3.17. Tổn thƣơng TKHTQ (tạm thời) .................................................... 59 Bảng 3.18. Các trƣờng hợp điều trị canxi sau mổ HP1 và 1 tháng................. 60 Bảng 3.19. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến hội chứng xƣơng đói .......... 61 Bảng 3.20. Phân tích tổn thƣơng xƣơng và hội chứng xƣơng đói .................. 62 Bảng 3.21. Mô tả 6 trƣờng hợp định vị trƣớc mổ BTCG đơn thuần .............. 63 Bảng 3.22. Mô tả 6 trƣờng hợp trong và sau mổ bƣớu TCG đơn thuần ......... 64 Bảng 3.23. Các yếu tố liên quan đến tổn thƣơng BTCG đơn thuần và BTCG + bƣớu giáp .................................................................................................. 66 Bảng 4.1. Đối chiếu tỉ lệ tăng Ca/máu với các nghiên cứu............................. 74 Bảng 4.2. Đối chiếu tỉ lệ tăng PTH trƣớc mổ ................................................. 75 Bảng 4.3. Tỉ lệ phát hiện bƣớu tổn thƣơng tuyến cận giáp ............................. 79 Bảng 4.4. Phân tích 5 trƣờng hợp xạ hình không phát hiện............................ 82 Bảng 4.5. Phân tích 4 trƣờng hợp không định vị đƣợc trƣớc mổ ................... 83 Bảng 4.6. Giá trị của iPTH trong các nghiên cứu ........................................... 88 Bảng 4.7. Tỉ lệ biến chứng tổn thƣơng TKHTQ (tạm thời)............................ 90 Bảng 4.8. Kết quả nghiên cứu của tác giả Kaya C và cộng sự ....................... 92 Bảng 4.9. Phân tích 2 trƣờng hợp tăng PTH sau mổ ...................................... 94 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Phôi thai học tuyến cận giáp ............................................................. 3 Hình 1.2. Hình tuyến cận giáp bình thƣờng ...................................................... 4 Hình 1.3. Vị trí và mạch máu cung cấp tuyến cận giáp .................................... 5 Hình 1.4. Sơ đồ chuyển hóa PTH ..................................................................... 6 Hình 1.5. PTH tác động trên cơ quan đích ........................................................ 7 Hình 1.6. Tỉ lệ phần trăm của triệu chứng ........................................................ 9 Hình 1.7. Hình đo mật độ xƣơng, T-Score: -3,2 ............................................. 12 Hình 1.8. Hình ảnh tổn thƣơng ở xƣơng chậu và cổ xƣơng đùi ..................... 12 Hình 1.9. Hình ảnh bƣớu tuyến cận giáp dƣới T ............................................ 14 Hình 1.10. Hình ảnh bƣớu tuyến cận giáp T [38]. .......................................... 14 Hình 1.11. Bƣớu tuyến cận giáp lạc chỗ trung thất, CT 4 chiều. ................... 15 Hình 1.12. Hình bƣớu tuyến cận giáp dƣới T trên MRI [38].......................... 16 Hình 1.13. Hình bƣớu tuyến cận giáp dƣới P trên SPECT - CT..................... 17 Hình 1.14. Xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mT - sestamibi hai thì ................... 19 Hình 1.15. Xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mT - sestamibi hai thì ................... 19 Hình 1.16. Hình bƣớu tuyến cận giáp dƣới T trên SPECT ............................. 20 Hình 1.17. Cách tiếp cận cắt tuyến cận giáp nội soi ....................................... 24 Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân phẫu thuật bƣớu tuyến cận giáp ......................... 34 Hình 2.2. Bóc tách vạt da lên trên và xuống dƣới........................................... 34 Hình 2.3. Bộc lộ thùy giáp chứa bƣớu tuyến cận giáp .................................... 35 Hình 2.4. Bộc lộ bƣớu và cắt bƣớu tuyến cận giáp ......................................... 36 Hình 2.5. Bƣớu tuyến cận giáp dƣới P và đại thể. .......................................... 36 Hình 2.6. Bƣớu tuyến cận giáp không điển hình bên P/K giáp thùy T. .......... 37 Hình 2.7. Hình ảnh vi thể bƣớu tuyến của tuyến cận giáp .............................. 37 Hình 4.1. Tổn thƣơng xƣơng đùi .................................................................... 94 Hình 4.2. MRI bƣớu tiến triển sau khi phẫu thuật và xạ trị ............................ 98 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 40 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nam và nữ ............................................................................ 40 Biểu đồ 3.3. Các tình huống lâm sàng phát hiện bệnh .................................... 41 Biểu đồ 3.4. Xét nghiệm canxi/máu trƣớc mổ. ............................................... 42 Biểu đồ 3.5. Xét nghiệm Phốt pho/máu trƣớc mổ .......................................... 43 Biểu đồ 3.6. Biến thiên nồng độ PTH/máu trƣớc mổ ..................................... 44 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ tổn thƣơng xƣơng ............................................................... 46 Biểu đồ 3.8. Kết quả FNA/Siêu âm ................................................................ 49 Biểu đồ 3.9. Kết quả phối hợp giữa xạ hình và siêu âm cổ ............................ 50 Biểu đồ 3.10. Độ rộng phẫu thuật ................................................................... 52 Biểu đồ 3.11. PTH trong lúc mổ và trƣớc mổ ................................................. 54 Biểu đồ 3.12. Kích thƣớc bƣớu tuyến cận giáp .............................................. 57 Biểu đồ 3.13. PTH trung bình trƣớc, trong và sau mổ .................................... 58 Biểu đồ 3.14. Nồng độ Ca/máu sau mổ .......................................................... 59 Biểu đồ 3.15. Nồng độ PTH trƣớc mổ trong bƣớu TCG đơn thuần ............... 65 Biểu đồ 3.16. Nồng độ Ca/máu trƣớc mổ trong bƣớu TCG đơn thuần .......... 65 Biểu đồ 4.1. Biến thiên nồng độ Ca/máu trƣớc và sau mổ ............................. 95 Biểu đồ 4.2. Biến thiên nồng độ PTH trƣớc và sau mổ .................................. 96 Biểu đồ 4.3. Biến thiên nồng độ PTH trƣớc và sau mổ .................................. 98 Biểu đồ 4.4. Biến thiên nồng độ Ca/máu trƣớc và sau mổ ............................. 99 . . MỞ ĐẦU Tuyến cận giáp là tuyến nội tiết, thƣờng có 4 tuyến, nằm ở phía sau các thùy tuyến giáp. Các tế bào chính của tuyến cận giáp tiết ra hóc môn cận giáp (PTH-Parathyroid hormone), có vai trò cân bằng nội môi canxi, phốt pho trong cơ thể. Hội chứng cƣờng cận giáp (CCG) do sự tăng sản tế bào tuyến cận giáp làm tăng tiết quá mức PTH, gây tăng canxi máu, chiếm khoảng 0,2 - 0,5% trong dân số, khoảng 42/100.000 dân. Đây là bệnh lý hiếm gặp, với tỉ lệ mới mắc là 1/2.000.000 nam và 1/500.000 nữ. Có khoảng 1/100.000 ca mới mắc mỗi năm tại Hoa Kỳ. Bệnh có biểu hiện lâm sàng của rối loạn chuyển hóa canxi, phốt pho ở các cơ quan: xƣơng, thận, tim mạch và thần kinh [42], [91]. Bƣớu tuyến (adenôm) của tuyến cận giáp chiếm 85% cƣờng cận giáp nguyên phát, carcinôm tuyến cận giáp rất hiếm gặp chiếm 1%. Tùy theo dạng bệnh học mà bệnh lý tuyến cận giáp có hoặc không có biểu hiện lâm sàng hội chứng cƣờng cận giáp, đa số là không triệu chứng, có thể tình cờ phát hiện tăng canxi máu, sỏi thận và loãng xƣơng [10], [14], [29]. Tại khoa ngoại 6 Bệnh Viện Ung Bƣớu TP. Hồ Chí Minh, trong quy trình xét nghiệm tiền phẫu để phẫu thuật tuyến giáp, thực hiện xét nghiệm PTH và canxi máu thƣờng quy để làm cơ sở đánh giá hạ canxi máu sau mổ. Từ quy trình này, một số bệnh nhân có bƣớu vùng trƣớc cổ kèm tăng PTH và canxi máu. Những trƣờng hợp có PTH máu tăng > 100mg/dl chúng tôi nghi ngờ có bƣớu tuyến cận giáp nên thực hiện thêm xạ hình tuyến cận giáp bằng 99m T - sestamibi hai thì đƣợc áp dụng một cách thƣờng quy bên cạnh siêu âm vùng cổ, đo mật độ xƣơng, X quang các xƣơng nghi ngờ để chẩn đoán chính xác bƣớu vùng trƣớc cổ có kèm tăng PTH máu là bƣớu tuyến cận giáp hay bƣớu giáp có kèm theo bƣớu tuyến cận giáp trƣớc mổ bƣớu giáp. . . Trƣớc đây phẫu thuật bƣớu tuyến cận giáp phải thám sát hai bên cổ để xác định bốn tuyến cận giáp và loại bỏ các tuyến cận giáp bất thƣờng. Gần đây với sự phát triển của các phƣơng pháp định vị trƣớc và trong lúc mổ, lần đầu tiên (năm 1988) sử dụng PTH trong lúc mổ (intra-operative parathyroid hormone: iPTH) để phẫu thuật cắt bƣớu tuyến của tuyến cận giáp và cắt lạnh bƣớu tuyến cận giáp cho kết quả phẫu thuật thành công cao và tránh đƣợc nhiều biến chứng phẫu thuật. Do đó câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra là ngoài các phƣơng tiện chẩn đoán và định vị bƣớu tuyến cận giáp (BTCG), vai trò của iPTH và cắt lạnh bƣớu nhằm điều trị BTCG nhƣ thế nào? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại khoa ngoại 6 Bệnh viện Ung bƣớu Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 08/2013 - 07/2019 với các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỉ lệ phát hiện bƣớu tuyến cận giáp trong các trƣờng hợp bƣớu vùng trƣớc cổ. 2. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bƣớu tuyến cận giáp. 3. Đánh giá kết quả điều trị bƣớu tuyến cận giáp. . . Chƣơng I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN CẬN GIÁP Tuyến cận giáp trên xuất phát từ cung mang thứ IV (hay còn gọi là tuyến cận giáp IV, đi dọc mặt bên tuyến giáp. Tuyến cận giáp dƣới xuất phát từ cung mang thứ III (hay còn gọi là tuyến cận giáp III), đi cùng với tuyến ức. Vị trí các tuyến cận giáp có thể nằm ở bất cứ vị trí nào, từ góc hàm đến trung thất, màng ngoài tim. Sự tƣơng quan phôi thai học này giải thích những vị trí bình thƣờng và lạc chỗ của những tuyến cận giáp trên và những tuyến cận giáp dƣới [53], [55], [80]. Hình 1.1. Phôi thai học tuyến cận giáp “Nguồn: Lippincott Williams & Wilkins, 2006” [12]. Tuyến cận giáp to khoảng hạt đậu, nặng 30 đến 50mg, hơi dài và dẹt (3 x5 x7 mm), màu nâu nhạt hoặc vàng nâu, mềm. Trên 90% có 4 tuyến cận giáp, 4% có trên 4 tuyến cận giáp, 5% có 3 tuyến cận giáp. có thể lạc chỗ, . . thƣờng lạc chỗ ở trung thất chiếm 2% [14], [55]. Khoảng 80% tuyến cận giáp trên và 70% tuyến cận giáp dƣới đối xứng 2 bên. Tuyến cận giáp trên nằm ở mặt sau tuyến giáp, ở trên mức động mạch giáp dƣới bắt chéo thần kinh hồi thanh quản (TKHTQ) khoảng 1cm. Tuyến cận giáp dƣới ngay cực dƣới, phía sau bên của các thùy tuyến giáp, trƣớc thần kinh hồi thanh quản, đôi khi có thể thấp hơn trong tuyến ức, trung thất trƣớc hoặc quanh động mạch chủ [14], [53], [80]. Hình 1.2. Hình tuyến cận giáp bình thƣờng “Nguồn: Lippincott Williams & Wilkins, 2007” [12]. Tuyến cận giáp trên cấp máu chủ yếu (80%) từ động mạch giáp dƣới, 15 - 20% đƣợc cấp máu từ động mạch giáp trên, nhánh nối nối động mạch giáp trên với động mạch giáp dƣới và nhánh nuôi trực tiếp từ tuyến giáp. Tuyến cận giáp dƣới cấp máu từ nhánh của động mạch giáp dƣới và nhánh nuôi trực tiếp từ tuyến giáp [3], [80]. . . Hình 1.3. Vị trí và mạch máu cung cấp tuyến cận giáp “Nguồn: Lippincott Williams & Wilkins, 2007”[12]. 1.2. SINH LÝ HỌC TUYẾN CẬN GIÁP Gen quy định hóc môn tuyến cận giáp (PTH - Parathyroid hormone) nằm trên nhiễm sắc thể 11. Sự hình thành PTH do sự phân cắt của các aminô axít, phân tử PTH gồm 84 aminô axít. Tuyến cận giáp đƣợc cấu tạo từ tế bào chính (chief cell) và tế bào ƣa oxy (oxyphil cell), trong đó các tế bào chính của tuyến cận giáp tiết ra hóc môn cận giáp PTH. Có sự liên quan giữa nồng độ canxi ngoại bào và sự bài tiết PTH, canxi là yếu tố điều hòa chính hóc môn PTH. Những tế bào tuyến cận giáp biểu lộ thụ thể ion canxi (CaR), sự gia tăng nồng độ canxi ngoại bào kích hoạt thụ thể vận chuyển canxi (CaR) trên bề mặt tế bào tuyến cận giáp, ức chế biểu hiện PTH và ngƣợc lại sự giảm nồng độ canxi ngoại bào sẽ tăng chế tiết nồng độ PTH. Ngoài ra, PTH bị ức chế bởi 1,25-dihydroxyvitamin D, phốt pho huyết thanh và yếu tố tăng trƣởng nguyên bào sợi (FGF23: fibroblast growth factor 23). Cƣờng tuyến . . cận giáp làm tăng chế tiết nồng độ PTH, nồng độ canxi và giảm nồng độ phốt pho máu [14], [15], [55]. Hình 1.4. Sơ đồ chuyển hóa PTH “Nguồn: Control of parathyroid hormone synthesis and secretion In humans 2016” [10]. Tăng nồng độ canxi máu là do tăng huy động canxi, phốt pho từ xƣơng ra máu và giảm bài xuất canxi ở thận. Nồng độ phốt pho máu giảm là do tác dụng của PTH lên thận, làm tăng bài xuất phốt pho qua thận, chính tác dụng này làm tăng hấp thu phốt pho từ xƣơng, để duy trì hằng định nồng độ phốt pho [14], [41]. PTH có tác dụng trên cơ quan đích nhƣ xƣơng, thận và ruột. PTH đƣợc thải trừ qua gan (70%) và thận (20%), thời gian bán hủy 2 - 3 phút [55]. PTH tăng sẽ có hiện tƣợng tiêu xƣơng và hoạt hóa hủy cốt bào, khi đó sẽ hoạt hóa bơm canxi ở màng tế bào xƣơng, gây ra vận chuyển nhanh muối canxi phốt pho từ bào tƣơng ra dịch ngoại bào. Trên thận, PTH làm giảm tái hấp thu phốt . . pho và tăng tái hấp thu canxi ở thận. Nhƣng trong trƣờng hợp bƣớu tuyến cận giáp, dù canxi đƣợc tăng tái hấp thu, nhƣng canxi vẫn thải ra nƣớc tiểu nhiều do canxi máu tăng. Trên ruột, PTH làm tăng canxi và phốt pho ở ruột [41], [55]. Hình 1.5. PTH tác động trên cơ quan đích “Nguồn: Control of parathyroid hormone synthesis and secretion In humans 2016” [10]. 1.3. DỊCH TỄ HỌC CCG nguyên phát đƣợc mô tả đầu tiên năm 1930 ở Bệnh viện Massachusetts, Mỹ. Sau đó đến những năm 1950 CCG mới đƣợc báo cáo một vài nơi trên thế giới. Những năm 1970 CCG đƣợc chẩn đoán nhiều hơn và thƣờng chẩn đoán lúc không có triệu chứng. Những nghiên cứu CCG có triệu chứng và không triệu chứng đƣợc báo cáo đầu tiên ở Mỹ và Châu Âu. Bệnh . . thƣờng đƣợc phát hiện bởi tổn thƣơng cơ quan đích gây ra bởi tăng PTH và canxi máu [10], [41]. Cƣờng cận giáp nguyên phát có tần suất bệnh chiếm khoảng 0,2 - 0,5% trong dân số, khoảng 42/100.000 dân. Bệnh hay gặp ở phụ nữ 50 - 60 tuổi, nữ nhiều hơn nam 3 - 4 lần (sau mãn kinh) nhƣng cũng có thể gặp ở ngƣời trẻ tuổi (nam). Tần suất 4/1000.000 dân ở những ngƣời trên 60 tuổi. Ở Hoa Kỳ ngƣời da đen CCG nguyên phát 92/100.000 dân ở nữ giới và 46/100.000 dân ở nam giới. Ngƣời da trắng CCG nguyên phát 81/100.000 dân ở nữ giới và 29/100.000 dân ở nam giới. Ở Châu Á CCG nguyên phát 52/100.000 dân ở nữ giới và 28/100.000 dân ở nam giới. Thể bệnh CCG không triệu chứng là hay gặp nhất, các biểu hiện xƣơng, thận, thƣờng gặp ở giai đoạn muộn và biểu hiện khác nhƣ rối loạn tiêu hóa, tâm thần, toàn thân [10], [41]. 1.4. CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Hội chứng CCG nguyên phát là do sự gia tăng quá mức của hóc môn tuyến cận giáp từ một hay nhiều tuyến cận giáp bất thƣờng do đó gây tăng canxi máu [10], [41],[55]. Bƣớu tuyến của tuyến cận giáp (adenôm), chiếm 85 - 90% trong CCG nguyên phát, thƣờng là bƣớu duy nhất nằm trên 1 tuyến, có thể đa bƣớu thƣờng gặp trong cƣờng tuyến cận giáp gia đình hoặc bƣớu phát triển từ các tuyến cận giáp lạc chỗ: vùng cổ bên, trong tuyến giáp, trung thất, sau thực quản. Yếu tố nguy cơ thƣờng gặp nhất của bƣớu tuyến của tuyến cận giáp do sự biểu hiện quá lố của Cyclin D1 (CCD1) và đột biến MEN, chiếm 20 - 40% các trƣờng hợp. Tăng sản tuyến cận giáp kết hợp với bƣớu tuyến cận giáp hoặc bƣớu tuyến trên nhiều tuyến nội tiết khác nhau gặp trong trƣờng hợp đột biến MEN I, IIA. Carcinôm tuyến cận giáp rất hiếm gặp, chỉ chiếm 1% các trƣờng hợp[4], [5], [10], [41], [55]. .