Tài liệu Chẩn đoán và điều trị bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- CHÂU ĐỨC TOÀN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN PHÁT CỦA KHOANG CẠNH HẦU LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- CHÂU ĐỨC TOÀN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN PHÁT CỦA KHOANG CẠNH HẦU Chuyên ngành: Ung thư Mã số: CK 62 72 23 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN HỮU PHÚC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả CHÂU ĐỨC TOÀN . . MỤC LỤC MỞ ĐẦU ....................................................................................... 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Giải phẫu …………………………………………………...3 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ…………………………………….. 6 1.3. Chẩn đoán…………………………………………………..6 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng…………………………………….6 1.3.2 Khám lâm sàng…………………………………………...7 1.3.3 Cận lâm sàng……………………………………………...8 1.3.3.1 Hình ảnh học…………………………………………...8 1.3.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học……………………………….11 1.3.3.3 Chẩn đoán trước mổ…………………………………....12 1.4. Điều trị……………………………………………………….18 1.4.1 Nội khoa theo dõi…………………………………………18 1.4.2 Phẫu thuật…………………………………………………18 1.4.2.1 Chuẩn bị trước mổ…………………………………...18 1.4.2.2 Đường mổ ngã miệng………………………………...19 1.4.2.3 Đường mổ ngang cổ………………………………….20 1.4.2.4 Đường mổ ngang tuyến mang tai…………………….21 . . 1.4.2.5 Đường mổ ngang cổ và hầu………………………….22 1.4.2.6 Đường mổ qua hố thái dương………………………..23 1.4.2.7 Phẫu thuật Robot……………………………………..24 1.5. Biến chứng và kết quả điều trị…………………………….…25 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………....26 2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………...26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh……………………………………..26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………....26 2.1.3 Cỡ mẫu……………………………………………………..26 2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………...26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu………………………………………...26 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………...…26 2.2.3 Quy trình nghiên cứu…………………………………...…..27 2.3. Xử lý số liệu và tính toán thống kê……………………...…....31 2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu………………………...……..31 KẾT QUẢ…………………………………………………………..32 3.1. Khảo sát tuổi và giới………………………………………..….32 3.1.1 Tuổi………………………………………………………......32 3.1.2 Giới…………………………………………............................33 . . 3.2. Tình huống lâm sàng…………………………………………33 3.2.1 Thời gian khởi bệnh……………………………………….33 3.2.2 Triệu chứng khởi phát……………………………………..34 3.2.3 Vị trí sang thương……………………………………….…35 3.3. Khảo sát cận lâm sàng…………………………………..........35 3.3.1 Chẩn đoán hình ảnh……………………………………….35 3.3.1.1 Siêu âm cổ…………………………………………....35 3.3.1.2 CT scan vùng cổ……………………………………...36 3.3.1.3 MRI vùng cổ……………………………………….…39 3.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học…………………………………..41 3.3.2.1 Kết quả FNA trước mổ…………………………….....41 3.3.2.2 Giải phẫu bệnh sau mổ……………………………….43 3.4. Điều trị…………………………………………………….….43 3.4.1 Các đường tiếp cận bướu khoang cạnh hầu………………43 3.4.2 Biến chứng phẫu thuật………………………………….…45 3.5. Theo dõi……………………………………………………....48 BÀN LUẬN……………………………………… ........................ ...49 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học…………………………………49 4.1.1 Độ tuổi………………………………………………..……49 . . 4.1.2 Giới tính…………………………………………………...50 4.2 Chẩn đoán……………………………………………………51 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………...51 4.2.1.1 Thời gian khởi bệnh……………………………......51 4.2.1.2 Triệu chứng ban đầu……………………………….52 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………...52 4.2.2.1 Hình ảnh học………………………………………....52 4.2.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học……………………………..58 4.3 Điều trị…………………………………………………….….60 4.3.1 Các đường tiếp cận bướu khoang cạnh hầu……………….60 4.3.2 Biến chứng điều trị………………………………………....65 4.4 Theo dõi………………………………………..........................67 4.5 Quy trình chẩn đoán và điều trị bướu khoang cạnh hầu….....67 KẾT LUẬN…………………………………………………….….69 KIẾN NGHỊ……………………………………………………….71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . BẢNG CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt: BN Bệnh nhân BVUB Bệnh viện Ung Bướu GPB Giải phẫu bệnh KCH Khoang cạnh hầu LS Lâm sàng SL Số lượng TH Trường hợp TK Thần kinh TNB Tuyến nước bọt TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh VBTK Vỏ bao thần kinh Tiếng Anh: CT-scan Computed tomography scan FNA Fine Needle Aspiration FNAC Fine Needle Aspiration Cytology ICA Internal carotid artery IJV Internal jugular vein MRI Magnetic resonance imaging PPS Parapharyngeal space . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Chọc hút bằng kim nhỏ Fine Needle Aspiration Chụp cắt lớp vi tính Computed tomography scan Chụp cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging Động mạch cảnh trong Internal carotid artery Khoang cạnh hầu Parapharyngeal space Lấy bướu thành khối En bloc resection Lấy bướu trong vỏ bao Enucleation Lỗ gai Foramen spinosum Mạc nền hầu Pharyngobasilar fascia Tĩnh mạch cảnh trong Internal jugular vein . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Giải phẫu bệnh sau mổ bướu khoang cạnh hầu………..12 Bảng 3.1: Tỉ lệ phát hiện bướu khoang cạnh hầu trên siêu âm…...36 Bảng 3.2: Tỉ lệ phát hiện bướu khoang cạnh hầu trên CT scan…..38 Bảng 3.3: So sánh MRI trước mổ và GPB sau mổ…………..……..41 Bảng 3.4: So sánh kết quả FNA trước mổ và GPB sau mổ……..…42 Bảng 3.5: Các đường tiếp cận bướu trong nghiên cứu………….....44 Bảng 3.6 Biến chứng phẫu thuật bướu khoang cạnh hầu…………46 Bảng 3.7 Các biến chứng phẫu thuật theo đường tiếp cận bướu….47 Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu…………..49 Bảng 4.2: So sánh giới tính giữa các nghiên cứu……………….…50 Bảng 4.3: So sánh thời gian khởi bệnh giữa các nghiên cứu……...51 Bảng 4.4: So sánh kích thước bướu giữa các nghiên cứu…………53 Bảng 4.5 So sánh độ chính xác các xét nghiệm hình ảnh KCH…...57 Bảng 4.6: So sánh giải phẫu bệnh sau mổ với các NC khác………59 Bảng 4.7: Đường tiếp cận bướu khoang cạnh hầu………………...63 Bảng 4.8: So sánh các biến chứng điều trị với các NC khác……...66 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu của khoang cạnh hầu ........................................ 3 Hình 1.2: Giải phẫu các khoang vùng hầu ......................................... 4 Hình 1.3: Khoang cạnh hầu cắt ngang .............................................. 5 Hình 1.4: Tương ứng hình ảnh khoang cạnh hầu với CT scan .......... 6 Hình 1.5: Bướu khoang cạnh hầu khẩu cái mềm và góc hàm............ 7 Hình 1.6: Bướu trước trâm đẩy mỡ trước trâm ra trước và vào giữa ............................................................................................................. 9 Hình 1.7: Bướu sau trâm đẩy độ mỡ trước trâm ra trước ngoài ....... 9 Hình 1.8: Hình ảnh MRI và chụp mạch máu của bướu thể cảnh ....... 11 Hình 1.9: Bướu hỗn hợp TMT, hình ảnh tăng đậm độ T2 ................. 13 Hình 1.10: MRI bướu hỗn hợp TNB phụ lành tính, ranh giới rõ với mỡ khoang tước trâm và không liên quan thùy sâu tuyến mang tai ......... 14 Hình 1.11: MRI bướu thùy sâu TMT ác tính, bờ không rõ, xâm lấn xung quanh ................................................................................................... 15 Hình 1.12: Hình ảnh MRI bướu vỏ bao thần kinh X ......................... 16 Hình 1.13: Hình ảnh sarcôm cơ trơn vùng cổ bên trái ....................... 17 Hình 1.14: Hình ảnh MRI bướu cận hạch .......................................... 18 Hình 1.15: Đường mổ qua ngã niêm mạc .......................................... 20 . . Hình 1.16: Đường mổ ngang cổ ......................................................... 21 Hình 1.17: Đường mổ ngang tuyến mang tai ..................................... 22 Hình 1.18: Đường mổ ngang cổ hầu chẻ xương hàm dưới ............... 23 Hình 1.19: Đường mổ qua hố thái dương ......................................... 24 Hình 1.20: Phẫu thuật robot qua ngã miệng....................................... 24 Hình 2.1: Đường mổ ngang cổ ........................................................... 30 Hình 2.2: Đường mổ ngang tuyến mang tai ....................................... 30 Hình 3.1: Bướu khoang sau trâm đẩy bó mạch ra trước và vào trong ............................................................................................................. 37 Hình 3.2: Bướu khoang sau trâm đẩy bó mạch ra sau và mỡ khoang trước trâm ra phía trước ngoài ...................................................................... 37 Hình 3.3: Bướu giới hạn không rõ, xâm lấn xương hàm dưới gợi ý ác tính ............................................................................................................. 38 Hình 3.4: Bướu vỏ bao TK X tách rời ĐM-TM cảnh trong............... 39 Hình 3.5: Bướu khoang trước trâm đẩy đẩy bao cảnh ra sau và khối mỡ trước trâm ra trước và vào trong ................................................................... 40 Hình 3.6: Phân biệt bướu thùy sâu tuyến mang tai và bướu tuyến nước bọt phụ trên MRI ....................................................................................... 40 Hình 3.7: Chẩn đoán chính xác trường hợp bướu VBTK khoang sau trâm, tăng đậm độ T2.................................................................................... 41 . . Hình 3.8: Phẫu thuật bướu khoang trước trâm bằng đường mổ ngang tuyến mang tai ............................................................................................... 45 Hình 3.9: Liệt toàn bộ thần kinh VII ngoại biên sau phẫu thuật cắt bướu khoang trước trâm ngang qua tuyến mang tai ..................................... 46 Hình 3.10: Hình ảnh nhồi máu não cấp vùng cầu não do tổn thương động mạch cảnh trong .................................................................................. 47 . . DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi ........................................................... 32 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới ................................................................... 33 Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi bệnh ....................................................... 33 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng thường gặp ................................. 34 Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí tổn thương trong khoang cạnh hầu ......... 35 Sơ đồ 4.1: Quy trình chẩn đoán và điều trị bướu khoang cạnh hầu ... 68 . . MỞ ĐẦU Khoang cạnh hầu (KCH) là khoang sâu của vùng đầu cổ, có hình tháp ngược với đáy là nền sọ phía trên và đỉnh là xương móng phía dưới. Lá mạc giữa màng khẩu cái mềm và mỏm trâm chia khoang cạnh hầu thành khoang trước trâm và khoang sau trâm [6], [15]. Bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu rất hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 0,5% các bướu vùng đầu cổ [49], hơn 80% là bướu lành tính [14], [49]. Bướu thường gặp ở khoang trước trâm là bướu hỗn hợp tuyến nước bọt (TNB) và ở khoang sau trâm là bướu vỏ bao thần kinh, bướu cận hạch [8], [11], [31], [52]. Bướu ác tính thường có nguồn gốc từ bướu của tuyến nước bọt [46]. Chẩn đoán trước mổ chính xác giúp việc chọn lựa đường tiếp cận bướu hợp lý, ảnh hưởng đến thành công của điều trị. CT scan (computed tomography scan) và MRI (magnetic resonance imaging) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bướu khoang cạnh hầu. Tuy nhiên, MRI có ưu thế hơn CT scan, giúp xác định vị trí khối bướu ở khoang trước trâm hay khoang sau trâm và phân biệt nguồn gốc bướu [3], [17], [32]. Phẫu thuật là phương thức điều trị chủ yếu của bướu khoang cạnh hầu. Tuy nhiên, cấu trúc khoang cạnh hầu khá phức tạp, hẹp và khó tiếp cận [17], [25], [38], gồm nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng như: mạch máu lớn (động mạch, tĩnh mạch cảnh trong), các dây thần kinh sọ (IX, X, XI, XII). Do đó, phẫu thuật bướu khoang cạnh hầu luôn luôn là thách thức lớn, vừa đảm bảo mục tiêu lấy trọn bướu, tránh gây vỡ bướu trong lúc phẫu thuật hạn chế nguy cơ tái phát, vừa giảm thiểu tối đa tổn thương những cấu trúc giải phẫu quan trọng. . . Theo y văn thế giới, có nhiều đường mổ có thể tiếp cận bướu khoang cạnh hầu, chia làm 4 nhóm chính: đường mổ ngang cổ, ngang qua tuyến mang tai, ngang qua miệng và ngang qua cổ hầu. Phẫu thuật viên có thể sử dụng linh hoạt một hoặc kết hợp nhiều đường tiếp cận bướu tùy thuộc vào đặc điểm của bướu như: vị trí, kích thước, độ lan rộng, bản chất bướu lành hay ác tính với mục tiêu tạo thuận lợi và an toàn, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra [6], [17], [32], [39]. Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu nhằm đánh giá giá trị của các phương tiện chẩn đoán trước mổ và kết quả điều trị bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi sau:  Câu hỏi nghiên cứu: Giá trị của các phương tiện chẩn đoán trước mổ và kết quả điều trị bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh như thế nào ? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu. 2. Khảo sát giá trị của các phương tiện chẩn đoán bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu. 3. Khảo sát kết quả và biến chứng sau điều trị bướu nguyên phát của khoang cạnh hầu. . . Chƣơng I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU CỦA KHOANG CẠNH HẦU: Khoang cạnh hầu là một khoang ảo, nằm ở thành ngoài của hầu, phía trong cơ chân bướm trong. Khoang cạnh hầu có hình tháp ngược, đáy phía trên là nền sọ và đỉnh phía dưới ngang mức xương móng phía dưới. Hình 1.1: Giải phẫu của khoang cạnh hầu “Nguồn: Gupta (2012)” [24] Khoang cạnh hầu tiếp giáp với: khoang nhai, khoang niêm mạc hầu và khoang quanh cột sống phía sau. Ranh giới giải phẫu của khoang cạnh hầu [25]: . .  Phía trên là xương thái dương, khoang trước trâm nằm ngoài chỗ bám của mạc nền hầu (pharyngobasilar fascia), phía trong của lỗ bầu dục và lỗ gai (foramen spinosum). Lưu ý rằng không có lỗ nào của nền sọ nằm trong ranh giới của khoang trước trâm.  Phía dưới là sừng lớn của xương móng và bụng sau của cơ hai thân. Khoang cạnh hầu hợp vào mặt sau của khoang dưới hàm ở mức này.  Phía ngoài là lá nông mạc cổ sâu phủ lên các cơ chân bướm và dây chằng chân bướm hàm. Khoang mang tai thông với khoang cạnh hầu ở phía ngoài qua ống trâm hàm.  Phía trong là mạc khẩu hầu che phủ mạc nền hầu và các cơ khít hầu.  Phía trước là đường đan chân bướm - hàm kéo dài từ móc của bản chân bướm trong tới mặt sau của đường hàm móng trên mặt lưỡi của xương hàm dưới.  Phía sau là mạc trước cột sống và các cơ cạnh sống. Hình 1.2: Giải phẫu các khoang vùng hầu “Nguồn: Gupta (2012)” [24] . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 5 Mạc căng từ mỏm trâm đến màng khẩu cái chia khoang cạnh hầu thành khoang trước trâm và sau trâm [6], [15], [9]: Hình 1.3: Khoang cạnh hầu cắt ngang “Nguồn:https://www.slideshare.net/mamoon901/parapharyngeal space tumors” [27]  Khoang trước trâm chỉ chứa mô mỡ, thùy sâu tuyến mang tai, tuyến nướu bọt phụ. Do đó, bướu khoang trước trâm thường là bướu tuyến nước bọt của thùy sâu tuyến mang tai hoặc tuyến nướu bọt phụ, giải phẫu bệnh thường là bướu hỗn hợp lành tính.  Khoang sau trâm có giải phẫu rất phức tạp gồm các mạch máu lớn là động mạch và tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh sọ IX, X, XI, XII, bướu xuất phát từ mạch máu thường là bướu cuộn cảnh và bướu xuất phát từ thần kinh là bướu vỏ bao thần kinh.  Do đó việc xác định bướu thuộc khoang trước trâm hay sau trâm có thể gợi ý nguồn gốc của bướu. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 6 Sau trâm Trước trâm Hình 1.4: Tương ứng hình ảnh khoang cạnh hầu với CT scan “Nguồn: R. Contreras Chacon, ECR 2015/C-2264” [42] 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: Trong nghiên cứu của tác giả Kei Ijichi và Rzepakowska [30], [44], nữ giới có tỉ xuất mắc bệnh nhiều hơn nam giới (1:1,6). Đa số bệnh nhân ở tuổi trung niên (trung bình là 50 tuổi). Tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật của nữ là 53,4 tuổi và nam là 46,7 tuổi. 1.3. CHẨN ĐOÁN : 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng của bướu khoang cạnh hầu thường thay đổi và ít đặc hiệu trong chẩn đoán. .