Tài liệu Chẩn đoán và điều trị áp xe thận và áp xe quanh thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- LÝ HOÀI TÂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THẬN Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Ngoại Niệu) Mã số: 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGÔ XUÂN THÁI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lý Hoài Tâm MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục một số thuật ngữ Anh-Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................... 3   1.1   Giải phẫu học ứng dụng của thận và khoang quanh thận: ........................ 3   1.2   Lịch sử nghiên cứu: ........................................................................................ 6   1.3   Những khái niệm cơ bản: .............................................................................. 7   1.4   Áp xe thận: ...................................................................................................... 8   1.5   Áp xe quanh thận ......................................................................................... 16   Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 25   2.1   Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................. 25   2.2   Phương pháp nghiên cứu: ........................................................................... 25   2.3   Vấn đề y đức: ................................................................................................ 35   2.4   Lợi ích mong đợi: ......................................................................................... 35   Chương 3: KẾT QUẢ ........................................................................................... 36   3.1.   Đặc điểm bệnh nhân: ................................................................................... 36   3.2.   Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: ......................................................... 38   3.3.   Đặc điểm vi khuẩn trong AXT và AXQT:................................................. 46   3.4.   Kết quả điều trị: ........................................................................................... 56   Chương 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 67   4.1.   Đặc điểm bệnh nhân: ................................................................................... 67   4.2.   Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: ......................................................... 69   4.3.   Đặc điểm vi khuẩn trong AXT và AXQT .................................................. 73   4.4.   Bàn luận về điều trị...................................................................................... 79   KẾT LUẬN............................................................................................................ 83   KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 85   TÀI LIỆU THAM KHẢO   Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy   DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AXHH : Áp xe hỗn hợp AXQT : Áp xe quanh thận AXT : Áp xe thận BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Đái tháo đường HC : Hồng cầu KS : Kháng sinh KSĐ : Kháng sinh đồ NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện NKCĐ : Nhiễm khuẩn cộng đồng NKĐTN : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu NKH : Nhiễm khuẩn huyết NKLQCSYT : Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế TH : Trường hợp VK : Vi khuẩn YTNC : Yếu tố nguy cơ DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Ascendant infection :Nhiễm khuẩn ngược dòng EAU :Hội Tiết niệu Châu Âu Emperical antimicrobial therapy :Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ESBL :Men betalactam phổ rộng MRSA :Tụ cầu kháng Methicillin Perinephric abscess :Áp xe quanh thận Perinephritic phlegmon :Viêm tấy quanh thận Phlegmon :Viêm tấy Renal abscess :Áp xe thận Renal carbuncle :Nhọt thận SMART :Nghiên cứu giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. .................................................. 36   Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhạy của E.coli với kháng sinh theo kháng sinh đồ. ................. 51   Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ nhạy với kháng sinh của E.coli tiết ESBL và không tiết ESBL. 52   Biểu đồ 3.4 : Tỉ lệ nhạy của Klebsiella spp. với kháng sinh theo kháng sinh đồ ... 53   Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella spp. tiết ESBL và không tiết ESBL ....................................................................................................... 54   DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khoang sau phúc mạc........................................... 4   Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khoang sau phúc mạc bên phải ........................... 5   Hình 1.3: Hình ảnh áp xe thận .................................................................................. 8   Hình 1.4: Áp xe quanh thận .................................................................................... 17   Hình 1.5: Cơ chế gây áp xe quanh thận .................................................................. 19   ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe thận và áp xe quanh thận là những thể đặc biệt của nhiễm khuẩn ở thận, là hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn trong hoặc quanh thận [49]. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi với các hình thái lâm sàng đa dạng. Tại Mỹ, tần suất của áp xe thận hoặc áp xe quanh thận dao đ ộng từ 0,9-13 trên mỗi 10000 trường hợp nhập viện hàng năm, với tỉ lệ tử vong 21- 56 % [74]. Việc chẩn đoán và điều trị áp xe thận và áp xe quanh thận vẫn còn là một thách thức không nhỏ đối với các bác sĩ do triệu chứng lâm sàng mờ nhạt và kém đặc hiệu. Chỉ 15-25% bệnh nhân được chẩn đoán chính xác ở thời điểm nhập viện [82]. Chẩn đ oán và xử trí chậm trễ sẽ đưa đ ến những biến chứng nặng nề cho người bệnh như áp xe dưới hoành, tràn mủ màng phổi, rò vào đường tiêu hoá, áp xe cơ thắt lưng chậu, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát, hoặc nhiễm khuẩn huyết, nếu nhiễm khuẩn nặng có thể tiến triển đến suy thận và đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ thận. Những biến chứng này có tiên lượng xấu và tỉ lệ tử vong cao. Vì thế vấn đ ề cấp thiết là làm sao đ ể chẩn đoán sớm và chính xác áp xe thận cũng như áp xe quanh thận. Điểm then chốt của điều trị áp xe thận và áp xe quanh thận là dẫn lưu có hiệu quả và kháng sinh trị liệu tối ưu. Điều trị kinh điển cho áp xe thận gồm phẫu thuật thám sát, dẫn lưu hoặc cắt thận[31]. Tuy nhiên, với sự ra đời của điều trị ít xâm hại vào đầu những năm 1970, và xu hướng điều trị bảo tồn ngày càng phổ biến hơn nhờ vào sự tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh và kháng sinh thế hệ mới[47]. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhiều quan điểm điều trị khác nhau và hiện chưa có một phác đ ồ hướng dẫn đi ều trị thống nhất cho các bác sĩ lâm sàng. 1 Trong Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu của hội Tiết Niệu Châu Âu năm 2016 vẫn chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể áp xe thận và áp xe quanh thận. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về áp xe thận và áp xe quanh thận. Với những đặc thù riêng về vi khuẩn học của nước ta, nên các hướng dẫn thực hành kháng sinh của nước ngoài về nhiễm khuẩn tiết niệu không thể áp dụng trong mọi tình huống ở Việt Nam[1],[18],[29],[36],[53],[54]. Tại Việt Nam đã có những báo cáo riêng lẽ nhưng chưa có một báo cáo tổng kết. Bên cạnh đó sự ra đời của những thế hệ kháng sinh mới đã làm thay đổi về phổ vi khuẩn gây bệnh. Do đó cần thiết phải có nghiên cứu để giúp người bác sĩ có định hướng về chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho phù hợp. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đ oán và đi ều trị áp xe thận và áp xe quanh thận. Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu này bao gồm: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xe thận và áp xe quanh thận 2. Đánh giá kết quả điều trị của áp xe thận và áp xe quanh thận. 2 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học ứng dụng của thận và khoang quanh thận: Vị trí của thận trong khoang sau phúc mạc thay đổi rất lớn theo bên, mức độ hít vào, tư thế cơ thể, và sự hiện diện của các bất thường giải phẫu. Thận phải nằm thấp hơn thận trái khoảng 1-2 cm ở hầu hết các trường hợp, và nguyên nhân là do gan đẩy xuống. Thận phải nằm trong khoang giữa bờ trên đốt sống lưng 1 và bờ dưới đốt sống lưng thứ 3. Thận trái nằm trong một khoang cao hơn từ thân đốt sống ngực 12 đến đốt sống lưng 3. Những cấu trúc bao quanh thận là những mốc quan trọng về mặt phẫu thuật.[4] Cả hai thận đều được cơ bao bọc giống nhau. Phía sau, cơ hoành phủ lấy 1/3 trên của mỗi thận, xương sườn 12 cắt ngang ở phần mở rộng phía dưới của cơ hoành. Bên trong, 2/3 dưới của thận nằm tựa vào cơ psoas, ở phía ngoài cơ vuông thắt lưng và cân của cơ ngang bụng thì dính vào nhau. Cực dưới của thận nằm ra ngoài và ra trước hơn so với cực trên. Bờ trong của thận xoay ra trước 1 góc khoảng 30 độ. Sự hiểu biết về định hướng của thận rất cần thiết trong các phẫu thuật thận qua da, vì sự định hướng của thận ảnh hưởng đến vị trí chọn lựa để tiếp cận. Áp xe thận phát triển bên dưới vỏ bao thận, tình trạng nhiễm trùng không được điều trị và bùng phát nhanh chóng có thể làm vỡ vỏ bao và ảnh hưởng đến khoang quanh thận cũng như sau phúc mạc. Vị trí của thận nằm sau phúc mạc, sự lan rộng nhiễm trùng tác động xấu đến những cấu trúc quan trọng như tuỵ, ruột, đại tràng, thượng thận do sự tương quan giải phẫu. Một khi nhiễm trùng lan đến 3 khoang quanh thận , bắt buộc phải dẫn lưu qua da hoặc dẫn lưu mở. Do đó việc xác đ ịnh và đi ều trị áp xe thận trước khi sự xâm lấn qua vỏ bao xảy ra, có thể ngăn ngừa sự lan rộng nhiễm trùng vào khoang quanh thận và sau phúc mạc nhằm tránh những biến chứng trầm trọng hơn [39]. Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khoang sau phúc mạc. ( Nguồn: David P. Viprakasit, Anthony J. Schaeffer (2010), "Renal and retroperitoneal abscesses", Glenn's Urologic Surgery 7th, Lippin Cott William& Wilkins, pp. 83-90.[45]) Cân Gerota hay mạc quanh thận nằm xen giữa thận và những cấu trúc bao quanh nó. Lớp cân này bao lấy mỡ quanh thận và thận ở 3 phía: trên, trong, 4 ngoài. Ở phía trên và phía ngoài, cân Gerota chập lại vào nhau, nhưng ở phía trong nó trải rộng qua đường giữa để hoà vào bên đối diện. Phía dưới cân Gerota không chập lại và tạo nên một khoang mở. Cân Gerota hoạt động như là một rào cản giải phẫu đối với sự lan rộng của ung thư và nó cũng là một phương tiện để chứa đ ựng dịch tích tụ quanh thận. Do đ ó tụ dịch quanh thận có thể lan xuống vùng chậu mà không phá huỷ Gerota. Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khoang sau phúc mạc bên phải ( Nguồn: James Kyle Anderson and Jeffrey A. Cadeddu(2012), “Surgical Anatomy of the Retroperitoneum Adrenals, Kidneys, and Ureters”, Campbell-Walsh Urology, section 1, 10th edition [68].) Mạc thận gồm 2 lá, chia khoang sau phúc mạc thành 3 khoang nhỏ[70]: 1. Khoang cạnh thận phía trước: Khoang cạnh thận phía trước trải từ phía sau phúc mạc đến lá trước của cân Gerota. 2. Khoang quanh thận: Khoang quanh thận nằm giữa 2 lá của cân Gerota. Cân Gerota bao lấy thận và tuyến thượng thận cùng với mỡ, mạch máu và bạch 5 huyết. Lá trước của mạc thận còn gọi là mạc Zuckerkandl trải rộng ra trước bên và sau đ ó hoà vào phúc mạc thành. Phía sau, mạc thận hoà vào cơ vuông thắt lưng ở phía trong. Khoang quanh thận hẹp dần về phía dưới, trở thành hình nón khi nó hoà vào mạc chậu. Khoang quanh thận yếu nhất ở phía dưới-trong, vì thế dịch mủ có thể lan rộng qua đường giữa và vào vùng chậu. 3. Khoang cạnh thận phía sau: Khoang này kéo dài từ mạc thận phía sau đến mạc trước cơ psoas và cơ vuông thắt lưng. Khoang quanh thận nằm ở vị trí trung tâm của khoang sau phúc mạc nên có vai trò quan trọng trong việc giới hạn cũng như lan truyền các bệnh lý ở vùng này. Khoang quanh thận có nguồn cung cấp máu phong phú từ vô số mạch máu xuyên nhỏ qua lớp mỡ quanh thận[50]. 1.2 Lịch sử nghiên cứu: Điều trị áp xe quanh thận xuất hiện vào khoảng năm 460 trước công nguyên, ở thời đại của Hippocrates. Trường hợp áp xe quanh thận đ ầu tiên được ghi lại trong y văn vào năm 1474, khi vua Louis XI phóng thích phạm nhân Franco Archer, để bác sĩ Germain Colot mổ dẫn lưu áp xe quanh thận cho anh ta, bệnh nhân khỏi bệnh. Trong 300 năm sau đ ó, những nhà ngoại khoa tiếp tục mổ vùng hông lung đ ể dẫn lưu áp xe[78]. Năm 1757, Hevin đã chứng minh những ổ áp xe vùng lưng này có liên quan đến khoang quanh thận, và thường đi kèm với sỏi thận. Kể từ đó, mổ mở dẫn lưu đư ợc xem là đ iều trị kinh đi ển của áp xe thận và áp xe quanh thận[74],[76],[78]. Năm 1905, một bác sĩ người Israel lần đầu tiên mô tả bệnh học của áp xe 6 thận tại Hiệp hội các phẫu thuật viên tự do ở Berlin[23]. Đầu những năm 1970, trong y văn ghi nhận một số báo cáo riêng lẽ về điều trị thành công áp xe thận bằng phương pháp dẫn lưu qua da. Các bác sĩ chọc dò để chẩn đoán những khối bướu ở thận, những trường hợp chẩn đoán là áp xe thận, việc chọc dò là phương pháp điều trị[76]. Hiện nay, xu hướng điều trị AXT và AXQT là điều trị bảo tồn. Can thiệp niệu khoa chỉ được chỉ định trong những trường hợp có bất thường về cấu trúc hoặc ổ áp xe kích thước quá lớn, không thể điều trị thành công với kháng sinh đơn thuần[14]. 1.3 Những khái niệm cơ bản: Trên phương diện giải phẫu học, AXT được chia làm áp xe vùng vỏ và áp xe vùng vỏ tuỷ. Nhiễm khuẩn lan theo đường máu có xu hướng gây áp xe vùng vỏ thận nhiều hơn do sự cấp máu và bạch huyết phong phú ở vùng này. Tuy nhiên việc phân chia này không có giá trị lâm sàng[74]. Áp xe vùng vỏ thận được sử dụng đồng nghĩa với nhọt thận, hầu hết là do tụ cầu[58]. Nhọt thận: Khi biết rõ ràng nguyên nhân gây mủ ở nhu mô thận do tụ cầu từ các ổ nhiễm khuẩn như mụn nhọt ở da. Thực tế áp xe thận và nhọt thận chỉ khác nhau về nguồn gốc, còn bệnh lý và lâm sàng đều giống nhau, cho nên hiện nay được gọi chung là áp xe thận[6]. Viêm tấy: theo từ điển bách khoa Larousse, viêm tấy là tình trạng viêm cấp tính hoặc bán cấp của mô liên kết dưới da hoặc các mô nằm sâu hơn. Viêm tấy do nhiễm khuẩn gây phá huỷ mô và tạo mủ, viêm tấy lan toả tạo thành áp xe. Trước đây, một số tài liệu tiếng Pháp sử dụng thuật ngữ viêm tấy quanh thận để mô tả sự tụ dịch áp xe ở khoang quanh thận [83],[84],[85], hiện nay trong 7 những sách giáo khoa Tiết niệu nổi tiếng nhất thế giới đều sử dụng thuật ngữ áp xe quanh thận thay thế cho viêm tấy quanh thận[67],[68],[72]. Áp xe cạnh thận là sự tích mủ ở lớp mỡ cạnh thận, ngoài cân Gerota, bệnh này ít gặp và khó chẩn đ oán trước phẫu thuật, vì vậy trên lâm sàng nên xem khoang quanh thận về mặt phẫu thuật bao gồm khoang quanh thận và cạnh thận trên giải phẫu học[25]. 1.4 Áp xe thận: 1.4.1. Định nghĩa: Áp xe là sự tích tụ và nung mủ bên trong mô, cơ quan hay một vùng của cơ thể. Áp xe có thể vi thể hoặc đại thể. Ða số các ổ áp xe là cấp tính nhưng có một số trường hợp là mạn tính [10],[11],[33]. Áp xe thận là sự tích mủ trong nhu mô thận, là hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn trầm trọng dẫn đến hoá dịch của nhu mô thận, vùng bị tổn thương sau đó sẽ được bao lại, tạo thành áp xe [67],[68]. Hình 1.3: Hình ảnh áp xe thận (Nguồn: Christopher R. K., Jaime L. (2012), "Urinary tract infections", The Netter collection of medical illustrations: Urinary System, Elsevier's Health Science, pp. 172-175. [16]) 8 1.4.2 Nguyên nhân: Theo y văn có hai cơ chế cho sự tạo thành áp xe thận[15],[23],[32],[43],[50],[75]. Cơ chế thứ nhất sự xâm nhập của vi khuẩn là đường máu, từ một ổ nhiễm trùng nguyên phát, thường là nhiễm trùng ở da (nhọt da, chín mé,..) hoặc đường hầu họng, vi trùng từ đó xâm nhập vào máu và dừng lại ở một số nơi có máu nuôi phong phú như chủ mô thận, đ ặc biệt là vùng vỏ thận hay đầu của các xương dài như xương chày và gây ra ổ áp xe ở đó. Ngoài ra viêm xương tuỷ xương, áp xe vú, côn trùng đốt, nhổ răng là những vị trí nhiễm trùng nguyên phát ít phổ biến hơn. Truớc kỉ nguyên kháng sinh, sự lan truyền của vi khuẩn theo đư ờng máu đư ợc xem là cơ chế chính của sự tạo thành áp xe. Staphylococci là tác nhân gây bệnh nổi trội trong những ổ áp xe. Áp xe thận do lan truyền theo đường máu thường dưới dạng nhiều ổ, và ảnh hưởng 2 thận [57]. Cơ chế thứ hai là vi khuẩn xâm nhập vào thận theo đường ngược dòng từ đài bể thận vào mô kẽ, gây ra viêm thận kẽ ở một vùng kế cận với đài thận, và không được điều trị tốt, ổ viêm sẽ áp xe hoá và trở thành áp xe thận. Trong cơ chế này, tác nhân gây bệnh thường là những vi khuẩn hay gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Escherichia Coli, Proteus và Pseudomonas). Ngày nay, hầu hết các trường hợp áp xe thận là hậu quả của viêm thận bể thận [73]. Từ sau năm 1975, dịch tể học và tác nhân gây bệnh trong áp xe thận đã đồng thời thay đổi với sự gia phát triển của kháng sinh, các bệnh lý nhiễm khuẩn ở thận được điều trị tốt ngay từ đầu nên áp xe thận do vi trùng mưng mủ hầu như ít gặp. Vi khuẩn thường xâm nhập vùng vỏ hơn vùng tuỷ là do sự cung cấp máu dồi dào, áp lực mô kẽ thấp và dẫn lưu bạch huyết nhiều hơn. Một áp xe thận do viêm thận bể thận do vi khuẩn Gram (-) khó có thể tạo thành nếu thận không bị tổn thương hoặc hệ thống bài tiết nước tiểu không bị tắc nghẽn hoàn toàn. Bệnh nhân 9 bị tiểu đường, những người được lọc máu hoặc người nghiện ma tuý đường tĩnh mạch thì có nguy cơ cao tiến triển thành áp xe thận[73]. Với sự tiến bộ về hiệu quả kháng sinh, và kiểm soát tốt hơn các bệnh tiểu đường, suy thận, áp xe thận và áp xe quanh thận do vi khuẩn Gram (+) ít gặp hơn, những trường hợp do E. Coli, Proteus trở nên phổ biến hơn. Một số tác giả cho rằng áp xe thận có thể thứ phát do sự lan rộng trực tiếp từ khu vực bị nhiễm trùng kế cận, hoặc theo đường bạch huyết. Tuy nhiên 2 cơ chế này chưa có bằng chứng rõ ràng. Bệnh nhân bị tiểu đường thì ở nguy cơ cao đối với nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn xuất phát từ đường tiết niệu. Tiểu đường gây ra nhiều thay đổi trong hệ thống đề kháng của cơ thể, khiếm khuyết chức năng bạch cầu trung tính, tăng sự bám dính của vi khuẩn vào tế bào niệu mạc và giảm hoạt động chống vi khuẩn do sự hiện diện đường trong nước tiểu. Hậu quả là bệnh nhân bị tiểu đường có xu hướng nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao hơn, và nguy cơ tiến triển những hậu quả nặng nề như áp xe, hoại tử nhú thận, viêm thận bể thận, viêm bàng quang sinh khí cao hơn. Gần 10% các trường hợp áp xe thận có kèm bệnh tiểu đường. Bệnh nhân lọc máu, tiêm chích ma tuý, ghép thận cũng có nguy cơ cao tiến triển thành áp xe thận [41],[73]. Áp xe thận thường xảy ra ở một cực thận, thường là cực trên, bên phải thường gặp hơn, khoảng 2 % các trường hợp bị 2 bên[26],[39]. Các tác nhân gây bệnh hiếm gặp khác đ ã đư ợc báo cáo: vi khuẩn vị khí, nấm Aspergillus, Actinomyces, Amibe, Brucella [15],[17],[34],[38],[40],[51],[58],[60]. 1.4.3. Giải phẫu bệnh: Về đại thể, khi vi khuẩn xâm nhập vào nhu mô thận có thể gây một ổ mủ duy nhất, thường hay gặp ở cực trên thận phải và hay gặp ở người trẻ tuổi, ở nam nhiều gấp 2 lần nữ giới. Nhiều khi vi khuẩn có thể gây ổ mủ ở nhiều nơi, ở một 10 thận hoặc cả 2 thận, tiên lượng nặng hơn. Các ổ mủ thường không thông với đường bài tiết, trừ khi ổ mủ vỡ vào đài bể thận làm bệnh nhân tiểu ra mủ. Về vi thể, ở nhu mô thận các ổ áp xe chứa đầy mủ. Lớp vỏ của ổ áp xe lúc đầu chỉ là tổ chức viêm nhiễm, dần dần bị xơ hoá tạo thành một lớp vỏ ngăn cách rõ rệt với các tổ chức nhu mô chung quanh. Những ổ áp xe tạo thành ở vỏ thận thì có khả năng xuất phát từ sự lan truyền theo đường máu, trong khi những trường hợp ở vùng vỏ tuỷ thì do vi khuẩn Gram (-) kết hợp với những bất thường đường tiết niệu khác như là sỏi hoặc tắc nghẽn [9]. 1.4.4. Diễn tiến: Áp xe thận một khi đã thành lập, lớn dần, có thể phá huỷ vỏ thận, vỡ vào khoang quanh thận lan ra lớp mỡ quanh thận tạo thành áp xe quanh thận, khi lớp mỡ quanh thận bị thâm nhiễm thì hiện tượng viêm tấy sẽ lan rộng rất nhanh vì tổ chức quanh thận là mô lỏng lẻo khả năng đề kháng kém, không có xu hướng khu trú được viêm nhiễm [2]. Áp xe cũng có thể vỡ vào hệ thống thu thập nước tiểu biểu hiện là mủ niệu hoặc có thể tiếp tục tạo thành áp xe thận mạn tính. 1.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán AXT dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng[21]. 1.4.5.1. Lâm sàng Hỏi bệnh sử toàn diện có thể phát hiện nguồn nhiễm khuẩn Gram (+) trước đó 1-8 tuần, trước khi có biểu hiện triệu chứng đường tiết niệu. Hoặc bệnh nhân triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu dai dẳng, viêm thận bể thận trong vòng vài tuần trước. Nguồn nhiễm khuẩn có thể ở bất kì vị trí nào trên cơ thể. Các vị trí thường gặp là miệng, phổi, và bàng quang. 11 Nhiễm khuẩn đư ờng tiết niệu phức tạp với ứ đọng nước tiểu, sỏi, thai kì, bàng quang hỗn loạn thần kinh, đái tháo đường là những yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành áp xe. Nhọt da hoặc tiêm chích ma tuý đưa vi khuẩn Gram (+) vào máu. Bệnh nhân có thể biểu hiện sốt, ớn lạnh, đau bụng hoặc hông lưng, sụt cân, mệt mỏi cũng thỉnh thoảng gặp. Ngoài ra có thể biểu hiện viêm bàng quang, đôi khi những triệu chứng này mờ nhạt đưa đ ến trì hoãn chẩn đ oán đ ến khi phẫu thuật thám sát hoặc trên tử thiết ở những trường hợp nặng nề hơn. 1.4.5.2. Xét nghiệm sinh hoá: Bệnh nhân thường có tăng bạch cầu máu, tổng phân tích nước tiểu thường có xuất hiện bạch cầu niệu. Khuẩn niệu và mủ niệu không găp khi ổ áp xe không thông với hệ thống thu thập. 1.4.5.3. Xét nghiệm vi sinh: Vì vi khuẩn Gram (+) hầu như lan truyền qua máu nên cấy nước tiểu thường âm tính hoặc vi khuẩn mọc không giống vi khuẩn phân lập từ dịch áp xe. Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn theo đư ờng máu kết quả cấy máu có thể dương tính, cấy máu dương tính ở 28-33% các trường hợp. Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính ở khoảng 30% -50% bệnh nhân. Khi so sánh kết quả cấy dương tính ở 3 loại bệnh phẩm: máu, nước tiểu, áp xe chỉ 1/78 bệnh nhân có kết quả cấy giống nhau. Cấy nước tiểu và áp xe có 15% kết quả giống nhau. Cấy máu và áp xe có 13% kết quả giống nhau. 1.4.5.4. Hình ảnh học: Áp xe thận có thể được phát hiện chính xác bằng siêu âm hoặc chụp vi tính cắt lớp 82-90% . 12