Tài liệu Các yếu tố tiên lượng phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ trung bình

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* TRẦN PHẠM DUY CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh và sọ não Mã số: CK 62 72 07 20 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN TẤN TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả TRẦN PHẠM DUY . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4 1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO .............................................................................................................. 4 1.1.2. Trong nƣớc ....................................................................................... 4 1.1.1. Nƣớc ngoài ....................................................................................... 5 1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC LOẠI MÁU TỤ VÀ DẬP NÃO ......... 7 1.2.1. Dập não do lực tác động trực tiếp .................................................... 7 1.2.2. Dập não do lực tác động gián tiếp.................................................... 7 1.3. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ....................................................................... 8 1.3.1. Khái niệm cơ bản ............................................................................. 8 1.3.2. Biến chứng tăng ALNS .................................................................. 10 1.3.3. Nguyên nhân chủ yếu tăng ALNS sau CTSN................................ 14 1.4. CÁC LOẠI MÁU TỤ TRONG SỌ ..................................................... 15 1.4.1. Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ................................................... 15 1.4.2. Máu tụ trong não ............................................................................ 18 1.4.3. Máu tụ ngoài màng cứng................................................................ 18 . . 1.5. ĐIỀU TRỊ: ............................................................................................ 20 1.5.1. Điều trị bằng dung dịch ƣu trƣơng ................................................. 28 1.5.2. Giảm đau và an thần....................................................................... 30 1.5.3. Dự phòng động kinh....................................................................... 31 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 35 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 35 2.2.2. Chọn mẫu .......................................................................................... 35 2.2.3. Cách tiến hành ................................................................................... 35 2.2.4. Yếu tố đạo đức .................................................................................. 42 2.2.5. Lƣu trữ và phân tích số liệu .............................................................. 42 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 43 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ ......................................................................... 43 3.1.1. Tu i ................................................................................................ 43 3.1.2. Giới tính ......................................................................................... 44 3.1.3. Nơi cƣ ngụ ...................................................................................... 44 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC ............................... 45 3.2.1. Lý do nhập viện.............................................................................. 45 3.2.2. Thời gian bị tai nạn đến lúc nhập viện ........................................... 45 3.2.3. Tiền căn bệnh lý nội khoa .............................................................. 46 3.2.4. GCS ................................................................................................ 47 3.2.5. Đồng tử và phản xạ ánh sáng ......................................................... 48 3.2.6. Dấu thần kinh khu trú..................................................................... 49 3.2.7. Hình ảnh CT scan sọ não ............................................................... 50 . . Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 57 4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................... 57 4.1.1. Glasgow Coma Scale ..................................................................... 57 4.1.2. Tu i ................................................................................................ 60 4.1.3. Kích thƣớc đồng tử và phản xạ ánh sáng ....................................... 61 4.1.4. Dấu thần kinh khu trú..................................................................... 63 4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ................................................. 64 4.2.1. Hình ảnh CT scan sọ não ............................................................... 64 4.2.2. Vị trí máu tụ ................................................................................... 67 4.2.3. Thể tích khối máu tụ ...................................................................... 68 4.2.4. Các loại thoát vị não....................................................................... 69 4.2.5. Di lệch đƣờng giữa ......................................................................... 70 4.2.6. Hình ảnh bể dịch não tủy trên yên ................................................. 70 4.2.7. Hình ảnh não thất ........................................................................... 71 4.2.8. Phù não ........................................................................................... 72 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ALNS : áp lực nội sọ CT scan : chụp cắt lớp vi tính CTSN : chấn thƣơng sọ não DNT : dịch não tủy PXAS : phản xạ ánh sáng . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT GCS : Glasgow Coma Scale (điểm Glasgow) GOS : Glasgow outcome scale (kết quả theo điểm Glasgow) ICP : Intracranial pressure (tăng áp lực nội sọ) . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ CTSN dựa trên điểm GCS. ............................................... 20 Bảng 1.2. Phân độ Marshall ............................................................................ 21 Bảng 1.3. Thang điểm Rotterdam ................................................................... 21 Bảng 1.4. Các nghiên cứu khác ....................................................................... 30 Bảng 2.1. Bảng đánh giá sức cơ. ..................................................................... 37 Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow ...................................................................... 38 Bảng 2.3. Thang điểm GOS. ........................................................................... 41 Bảng 3.1. Tiền căn bệnh lý nội khoa............................................................... 46 Bảng 3.2. Đồng tử và phản xạ ánh sáng .......................................................... 48 Bảng 3.3. Dấu thần kinh khu trú ..................................................................... 49 Bảng 3.4. Hình ảnh t n thƣơng trên CT scan sọ não ...................................... 50 Bảng 3.5. Vị trí máu tụ trên CT scan sọ não ................................................... 51 Bảng 3.6. Thể tích khối máu tụ trên CT scan sọ não ...................................... 52 Bảng 3.7. Loại thoát vị não trên CT scan sọ não ............................................ 53 Bảng 3.8. Di lệch đƣờng giữa trên CT scan sọ não ........................................ 54 Bảng 3.9. Bể dịch não tủy trên yên trên CT scan sọ não ................................ 55 Bảng 3.10. Hình ảnh não thất trên CT scan sọ não ......................................... 56 Bảng 3.11. Ph não trên CT scan sọ não ........................................................ 56 Bảng 4.1. GCS và t lệ tử vong trong nghiên cứu tác giả Phuenpathom ........ 58 Bảng 4.2. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Wilberger ............... 58 Bảng 4.3. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Marshall ................. 59 Bảng 4.4. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Jaggi ....................... 59 Bảng 4.5. GCS trong điều trị nội khoa và phẫu thuật. .................................... 60 Bảng 4.6. Tu i trong hai nh m phẫu thuật và nội khoa .................................. 61 . . Bảng 4.7. PXAS và kết quả của tác giả Sakas. ............................................... 62 Bảng 4.8. Kích thƣớc đồng tử và PSAS trong hai nh m phẫu thuật và nội khoa. ................................................................................................ 63 Bảng 4.9. Dấu thần kinh khu trú trong hai nh m phẫu thuật và nội khoa ...... 64 Bảng 4.10. Tần suất CT bất thƣờng trong nghiên cứu của các tác giả. .......... 65 Bảng 4.11. Phân loại thƣơng t n trên CT của tác giả Marshall ...................... 66 Bảng 4.12. Vị trí máu tụ trong hai nh m phẫu thuật và nội khoa................... 67 Bảng 4.13. Thể tích máu tụ trong hai nh m ................................................... 68 Bảng 4.14. Các loại thoát vị trong hai nh m. ................................................. 69 Bảng 4.15. Di lệch đƣờng giữa trong hai nh m .............................................. 70 Bảng 4.16. Hình ảnh bể dịch não tủy trên yên trong hai nh m ...................... 70 Bảng 4.17. Hình ảnh não thất trong hai nh m ................................................ 71 Bảng 4.18. Hình ảnh ph não trong hai nh m ................................................ 72 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tu i của đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 43 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của đối tƣợng nghiên cứu .............................. 44 Biểu đồ 3.3. Phân bố nơi cƣ ngụ của đối tƣợng nghiên cứu ........................... 44 Biểu đồ 3.4. Lý do nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu ................................ 45 Biểu đồ 3.5. Thời gian bị tai nạn đến lúc nhập viện ....................................... 45 Biểu đồ 3.6. GCS ............................................................................................ 47 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Dập não do lực t n thƣơng trực tiếp ................................................. 7 Hình 1.2. Dập não do lực quán tính .................................................................. 8 Hình 1.3. Đƣờng cong Langfitt. ........................................................................ 9 Hình 1.4. Các loại thoát vị não........................................................................ 14 Hình 1.5. Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính. ................................................... 16 Hình 1.6. Các loại máu tụ trong sọ. ................................................................ 17 Hình 1.7. Máu tụ trong não và dập não. .......................................................... 18 Hình 1.8. Máu tụ ngoài màng cứng. ............................................................... 19 Hình 1.9. Máu tụ ngoài màng cứng qua xoang tĩnh mạch dọc trên. ............... 19 Hình 1.10. Máu tụ ngoài màng cứng .............................................................. 24 Hình 1.11. Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính. ................................................. 25 Hình 1.12. Máu tụ trong não và dập não. ........................................................ 25 Hình 1.13. Tƣ thế bệnh nhân và đƣờng rạch da .............................................. 26 Hình 1.14. B c tách cân cớ thái dƣơng, bộc lộ sọ .......................................... 26 Hình 1.15. Lấy máu tụ dƣới màng cứng ......................................................... 26 Hình 1.16. Đ ng màng cứng ........................................................................... 27 Hình 1.17. Mở sọ trán hai bên......................................................................... 27 Hình 1.18. Lấy não dập trán hai bên. .............................................................. 28 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một thƣơng t n thƣờng dẫn đến những biến chứng nặng nề về thể chất, sự t nh thức, hành vi và cảm xúc của bệnh nhân. Tần suất CTSN tại Châu Âu từ 91-546 ca trong 100.000 dân số mỗi năm [62], ở Bắc Mỹ từ 47-618 ca trong 100.000 dân số mỗi năm [20]. T n thƣơng thƣờng để lại di chứng của CTSN là khối choán chỗ xuất hiện trong 8,2% trƣờng hợp và là nguyên nhân của 20% trƣờng hợp cần điều trị phẫu thuật. Mặc dù tần suất t n thƣơng khối choán chỗ nhiều hơn ở những bệnh nhân hôn mê, những t n thƣơng này cũng c thể gặp ở CTSN mức độ trung bình. Hầu hết bệnh nhân đều hồi phục không để lại di chứng nặng nề, tuy nhiên có số ít bệnh nhân dần dần xuất hiện khiếm khuyết thần kinh thậm chí tử vong [50]. Trên 20 năm qua, Marshall và cộng sự [43] đã đề nghị hệ thống phân loại CTSN dựa trên đặc điểm hình ảnh học: hình ảnh các bể não thất, di lệch đƣờng giữa, thể tích khối choán chỗ. Theo một cuộc khảo sát gần đây của Hội Chấn Thƣơng Sọ Não (Brain Trauma Foundation) [12], ch định phẫu thuật là sự kết hợp giữa lâm sàng và hình ảnh học bao gồm: GCS (Glasgow Coma Scale) giảm, khiếm khuyết thần kinh, vị trí dập não, sự gia tăng kích thƣớc khối choán chỗ, hình ảnh CT scan (lệch đƣờng giữa tăng, x a các bể nền), tăng áp lực nội sọ (ICP). Ngày nay với những tiến bộ trong hiểu biết cơ chế chấn thƣơng, sinh lý bệnh CTSN cũng nhƣ những phát triển khoa học kỹ thuật trong điều trị mà nhiều bệnh nhân CTSN đã đƣợc cứu sống, đồng thời hạn chế những di chứng nặng nề cho bệnh nhân. Trong những năm qua khoa CTSN bệnh viện Chợ Rẫy đã tiếp nhận và điều trị nhiều trƣờng hợp CTSN mức độ trung bình đạt . . 2 đƣợc nhiều kết quả tốt. CTSN mức độ trung bình có thể điều trị nội khoa, tuy nhiên một số trƣờng hợp có thể diễn tiến phẫu thuật sau đ . Chính vì vậy để phân lập và lên kế hoạch theo dõi, điều trị tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Các yếu tố tiên lƣợng phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thƣơng sọ não mức độ trung bình”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng tiên lƣợng khả năng phẫu thuật ở bệnh nhân CTSN mức độ trung bình. 2. Khảo sát các đặc điểm hình ảnh học tiên lƣợng khả năng phẫu thuật ở bệnh nhân CTSN mức độ trung bình. . . 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO 1.1.2. Trong nƣớc Tác giả Trần Quang Vinh và Lê Hoàng Tùng Uyên [1] thực hiện nghiên cứu tiên lƣợng CTSN trong 48 giờ đầu bằng thang điểm GCS vào năm 2010 ghi nhận GCS càng cao, khả năng hồi phục càng sớm, tình trạng đồng tử, phản xạ thân não và sự rối loạn thân nhiệt c ý nghĩa trong tiên lƣợng tử vong hoặc đời sống thực vật. Sự n định huyết động làm giảm tỷ lệ tử vong và tăng khả năng phục hồi sau chấn thƣơng. Tác giả Tôn Thất Quỳnh Út vả cộng sự [5] thực hiện đề tài nghiên cứu gồm 313 bệnh nhân CTSN có máu tụ trong não từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 09 năm 2011 ghi nhận có 269 (85,9%) bệnh nhân có kết quả điều trị tốt và 44 (14,1%) bệnh nhân có kết quả điều trị xấu sau khi ra viện, các yếu tố ảnh hƣởng kết quả điều trị là tu i, tình trạng cấp cứu trƣớc khi vào viện đối với bệnh nhân CTSN nặng, các rối loạn về mạch và huyết áp, dấu thần kinh khu trú, tri giác, thƣơng t n phối hợp, thể tích máu tụ lớn, di lệch đƣờng giữa nhiều, natri máu tăng cao và đặc biệt là tình trạng xóa bể nền. Năm 2012 tác giả Trần Nhƣ Tú [4] thực hiện nghiên cứu giá trị tiên lƣợng CTSN ở ngƣời lớn dựa trên các dấu hiệu cắt lớp vi tính, tác giả ghi nhận ch định chụp CT scan sọ não khi có giảm 2 điểm GCS, cần cân nhắc phẫu thuật khi c các đặc điểm thay đ i thể tích trung bình của các khối máu tụ: máu tụ ngoài màng cứng tăng 20 ± 1,22 cm3, dƣới màng cứng tăng 12 ± . . 5 1,36 cm3 và máu tụ trong não tăng 10 ± 1,44 cm3 , di lệch cấu trúc đƣờng giữa trung bình 6 ± 1,25 mm. Đồng thời trong nghiên cứu này tác giả cũng ghi nhận tiên lƣợng nguy cơ phẫu thuật: máu tụ ngoài màng cứng có thể tích từ 20 cm3 trở lên cao gấp 14,07 lần máu tụ ngoài màng cứng dƣới 20 cm3, lún sọ cao gấp 9,46 lần không lún sọ, phù não cao gấp 3,96 lần không phù não, di lệch đƣờng giữa từ 5 mm trở lên cao gấp 3,41 lần di lệch đƣờng giữa dƣới 5 mm. 1.1.1. Nƣớc ngoài CTSN là một chấn thƣơng phức tạp gây ra bởi chấn động bất ngờ vào não hoặc bởi vật lạ xuyên vào não gây nên những thƣơng t n nặng nề và tàn tật, thậm chí là tử vong cho bệnh nhân [64]. Việc xây dựng các yếu tố tiên lƣợng đáng tin cậy trong CTSN là rất kh khăn, trong khi đ các bác sĩ lâm sàng thƣờng đƣa ra các phƣơng pháp điểu trị bệnh nhân dựa trên những tiên lƣợng của họ. 80% bác sĩ tin rằng việc đánh giá chính xác yếu tố tiên lƣợng là rất quan trọng giúp họ đƣa ra phƣơng pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân chẳng hạn tăng thông khí, sử dụng thuốc chống động kinh hoặc mannitol, ngoài ra còn giúp ích cho bác sĩ lâm sàng trong việc giao tiếp với bệnh nhân và gia đình nhằm giải thích và tiên lƣợng bệnh [49]. Chính vì vậy nhiều tác giả trên thế giới đã thực hiện các cuộc nghiên cứu nhằm đƣa ra các yếu tố tiên lƣợng liên quan với kết quả của bệnh nhân. Năm 2015 tác giả Kulesza và cộng sự [33] thực hiện nghiên cứu khảo sát và đánh giá các yếu tố c ý nghĩa tiên lƣợng và kết quả ở những bệnh nhân CTSN trung bình và nặng. Hai năm sau đ , tác giả Saurabh Kumar Verma và cộng sự [57] vào năm 2017 đã t ng hợp các yếu tố c ý nghĩa tiên lƣợng trong các nghiên cứu trƣớc đ và kết luận các yếu tố có giá trị mạnh bao gồm: tu i, GCS, thang điểm vận động, phản ứng của đồng tử, phân loại Marshall trên CT . . 6 scan và xuất huyết dƣới nhện do chấn thƣơng [46]. Một số yếu tố khác cũng quan trọng bao gồm hạ huyết áp, hạ oxy máu, đƣờng huyết, đông máu, haemoglobin và các đặc điểm trên CT scan chẳng hạn di lệch đƣờng giữa, khối choán chỗ và các bể nền [38, 46]. Trong nghiên cứu này tác giả còn ghi nhận: - Giới tính: chấn thƣơng n i chung và CTSN n i riêng thƣờng gặp ở nam giới hơn nữ giới, tuy nhiên không có bằng chứng về mối liên quan giữa giới tính và kết quả của bệnh nhân [18, 27], ch có một số ít cuộc nghiên cứu cho thấy giới tính c tƣơng quan với kết quả khác nhau, tuy nhiên số lƣợng bệnh nhân ít. - Tu i: tu i càng cao thì kết quả càng không tốt, đồng thời thƣờng đi kèm với các biến chứng bệnh lý hệ thống [25, 27]. Các tác giả khác ghi nhận mối tƣơng quan ch thể hiện rõ từ sau tu i 40 [26, 49] và đặc biệt là trên 60 tu i. Mặt khác, không có sự tƣơng quan giữa tu i và kết quả đối với những bệnh nhân dƣới 40 tu i [49]. Nguyên nhân có thể do các bệnh lý toàn thân kèm theo, sự thay đ i về khả năng co dãn của não, sự khác biệt trong phƣơng pháp điều trị ở những độ tu i khác nhau [49]. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy không có mối quan hệ giữa tu i và kết quả [18, 65] hoặc ngƣợc lại tu i cao hơn thì kết quả hồi phục tốt hơn [60]. - GCS: theo y văn, c chứng cứ nghiên cứu mạnh cho thấy giá trị tiên lƣợng của GCS ở thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu và điểm vận động trong thang điểm GCS [27], điểm càng thấp, kết quả càng xấu. - Phản xạ đồng tử: kích thƣớc đồng tử và phản xạ với ánh sáng là hai yếu tố c ý nghĩa tiên lƣợng, có mối liên quan giữa mất phản xạ ánh sáng của đồng tử với kết quả xấu [25, 46]. Bất thƣờng đồng tử hay gặp ở những bệnh nhân có t n thƣơng khối choán chỗ, chèn ép các bể nền và di lệch đƣờng giữa trên phim CT scan [38]. . . 7 1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC LOẠI MÁU TỤ VÀ DẬP NÃO 1.2.1. Dập não do lực tác động trực tiếp Dập não xuất hiện ngay bên dƣới điểm va chạm vào sọ do lực tác động trực tiếp vào sọ khi đầu không di chuyển trong lúc chấn thƣơng, c thể bao gồm thƣơng t n nứt, lún sọ kèm theo. Hình 1.1. Dập não do lực t n thƣơng trực tiếp “Nguồn: José Maria Pascual, 2012” [31] 1.2.2. Dập não do lực tác động gián tiếp Vị trí dập não nằm cách xa nơi tác động lực vào sọ. Não dập thƣờng ở mặt dƣới thùy trán, thái dƣơng, cực thái dƣơng, các thƣơng t n này có thể ở cả hai bán cầu tuy nhiên trội hơn ở bán cầu đối bên. Lực quán tính là nguyên nhân chủ yếu gây ra loại t n thƣơng này. . . 8 Hình 1.2. Dập não do lực quán tính “Nguồn: José Maria Pascual, 2012” [31] 1.3. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ Một trong những hậu quả nguy hiểm nhất của CTSN là tăng áp lực nội sọ (ALNS), nguy cơ trực tiếp gây tử vong nếu không đƣợc phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng phƣơng pháp. Ngay cả khi các điều kiện này hội đủ, không phải mọi trƣờng hợp nào cũng đƣợc cứu sống. Ít nhất khoảng 50% bệnh nhân tử vong sau CTSN là do tăng ALNS không kiểm soát đƣợc [6]. 1.3.1. Khái niệm cơ bản Năm 1783 Monro A và Kellie đã nêu lên mối quan hệ giữa thể tích trong sọ và ALNS đƣợc gọi là “thuyết Monro-Kellie”. Lúc đ hai tác giả cho rằng trong sọ ch có hai thành phần thể tích chính là não và máu. Năm 1846 . . 9 Burrows đã b sung thêm thành phần thể tích thứ ba: dịch não tủy (DNT). Do hộp sọ không dãn nở nên khi c thay đ i của một trong ba thành phần thể tích nêu trên hoặc có thêm một thành phần thể tích mới xuất hiện thì các thành phần còn lại sẽ thay đ i để sao cho thể tích chung trong sọ n định nhằm giữ cho ALNS không thay đ i. Đ chính là nội dung cơ bản của thuyết MonroKellie [61],[10]. Ở ngƣời trƣởng thành, thể tích trung bình trong sọ vào khoảng từ 1350 đến 1500ml. Thể tích não chiếm 80%, máu 10% và DNT 10%, ALNS dao động từ 10-15mmHg [48]. Để tham gia vào quá trình bù trừ thể tích, DNT trong sọ có thể giảm đi bằng cách di chuyển vào khoang dƣới nhện của tủy sống, máu có thể dịch chuyển vào các xoang tĩnh mạch để nhanh ch ng đi ra ngoài sọ về tim. Nhƣ vậy một khi c tăng thể tích trong sọ, nhờ những thay đ i trên mà ALNS còn giữ đƣợc n định trong một thời gian. Khi khả năng b trừ không còn nữa, ALNS sẽ tăng lên. Quá trình này đã đƣợc biểu diễn qua Áp suất đƣờng cong thể tích-áp suất n i tiếng của Langfitt năm 1966 [61]. Thể tích Hình 1.3. Đƣờng cong Langfitt. “Nguồn: Guy Rosenthal, 2017” [24] .