Tài liệu Các yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị lấy huyết khối cơ học

. BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH -----    ----- PHAÏM XUAÂN LAÕNH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HỒI PHỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC Chuyeân ngaønh: Thaàn Kinh Maõ soá: CK 62 72 21 40 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: TS NGUYỄN ANH TÀI TP. Hoà Chí Minh - 2019 . . LÔØI CAM ÑOAN  Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu vaø keát quaû neâu trong luaän vaên laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. Taùc giaû Phaïm Xuaân Laõnh . . MUÏC LUÏC  DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT DANH MUÏC CAÙC BAÛNG DANH MUÏC CAÙC HÌNH DANH MUÏC BIEÅU ÑOÀ ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................Trang 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4 1.1 NHỒI MÁU NÃO, VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG ............ 4 1.2 VAI TRÕ TÁI THÔNG MẠCH MÁU SỚM TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP .............................................................................................. 8 1.3 LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG ................ 10 1.3.1 Kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ stent............................... 12 1.3.2 Kỹ thuật lấy huyết khối bằng hệ thống hút Pnumbra ................ 20 1.4 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ......................................................... 24 1.4.1 Nghiên cứu nƣớc ngoài .............................................................. 24 1.4.2 Nghiên cứu trong nƣớc .............................................................. 28 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 29 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 29 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................. 30 . . 2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................ 31 2.4 Xử lý và phân tích dữ liệu ............................................................. 37 2.5 Y đức ............................................................................................. 37 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC ĐIỀU TRỊ ................................................................. 39 3.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học ...................................................... 39 3.1.2 Các đặc điểm lâm sàng .............................................................. 42 3.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ.................................................................. 42 3.1.2.2 Các đặc điểm lâm sàng trƣớc điều trị ..................................... 43 3.1.2.3 Các đặc điểm cận lâm sàng trƣớc điều trị ............................... 46 3.2 KẾT CỤC SAU ĐIỀU TRỊ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU............. 48 3.2.1 Tình trạng tái thông mạch máu .................................................. 48 3.2.2 Biến chứng xuất huyết não sau điều trị ...................................... 50 3.2.3 Kết cục chức năng lâm sàng ở thời điểm 3 tháng sau điều trị ... 51 3.3 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG KẾT CỤC HỒI PHỤC CHỨC NĂNG ..................................................................................... 53 3.3.1 Phân tích đơn biến ...................................................................... 53 3.3.2 Phân tích đa biến hồi quy logistic .............................................. 60 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................. 61 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC ĐIỀU TRỊ ................................................................. 61 4.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học ...................................................... 61 4.1.2 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................... 62 4.2 KẾT CỤC SAU ĐIỀU TRỊ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............. 72 4.2.1 Tình trạng tái thông mạch máu .................................................. 72 4.2.2 Biến chứng xuất huyết não ......................................................... 73 . . 4.2.3 Kết cục chức năng lâm sàng ở thời điểm 3 tháng sau điều trị ... 75 4.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG KẾT CỤC HỒI PHỤC LÂM SÀNG ........................................................................................ 77 KẾT LUẬN ............................................................................................... 81 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... i BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ....................................... xii CÁC TRƢỜNG HỢP MINH HỌA ...................................................... xviii DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU  . . DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT  - CT scan: Computerized Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính - CTA: CT angiography – Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính - DSA: Digital Substraction Angiography – Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền - MRA: Magnetic Resonance Angiography – Chụp mạch máu bằng cộng hƣởng từ - MRI: Magnetic Resonance Imaging – Chụp hình ảnh cộng hƣởng từ - MCA: Middle Cerebral Artery – Động mạch não giữa - ICA: Internal Cerebral Artery – Động mạch cảnh trong - BA: Basilar Artery – Động mạch thân nền - VB: Vertebrobasilar system – Hệ động mạch đốt sống thân nền - mRS: Modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin sửa đổi - NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale – Thang điểm đột quỵ viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ) - ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT score – Thang điểm độ nặng trên hình CT sớm của nhồi máu não cấp - TICI: Thrombolysis In Cerebral Infarction – Thang điểm đánh giá mức độ tái thông động mạch não - TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction - NINDS: National Institute of Neurological Disorders and Stroke . . - ReFlow: Mechanical Recan-alization With Flow Restoration in Acute Ischemic Stroke - MERCI: Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia - Multi-MERCI: Multi-Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia - MR CLEAN: Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute. Ischemic Stroke in the Netherlands - IMS III: Interventional Management of Stroke III Trial - MR RESCUE: Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy - SYNTHESIS Expansion: Intra-arterial Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke Expansion - ESCAPE: Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke - EXTEND-IA: Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits - Intra-Arterial - SWIFT-PRIME: Solitaire With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke - REVASCAT: Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting Within 8 Hours of Symptom Onset - CE: Cardiac embolism – Thuyên tắc từ tim - LAD: Large artery disease – Bệnh mạch máu lớn . . - RCT: Randomized control trial – Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên - rtPA: recombinant tissue plasminogen activator – Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp - FDA: Food and Drug Administration - Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kì - OR: Odd ratio – Tỷ số chênh - KTC: Khoảng tin cậy - CI: Confidence interval – Khoảng tin cậy  . . DANH MUÏC CAÙC BAÛNG  Bảng 3.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............. 42 Bảng 3.2 Các đặc điểm lâm sàng trƣớc điều trị .............................................. 43 Bảng 3.3 Các cửa sổ thời gian nhập viện và điều trị ...................................... 45 Bảng 3.4 Các đặc điểm cận lâm sàng trƣớc điều trị ....................................... 46 Bảng 3.5 Sự liên quan giữa vị trí tắc động mạch và tình trạng tái thông ....... 49 Bảng 3.6 So sánh tuổi trung bình giữa hai nhóm có và không có hồi phục chức năng tốt ................................................................................................... 53 Bảng 3.7 Liên quan giữa yếu tố giới tính và sự hồi phục chức năng tốt ........ 54 Bảng 3.8 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và sự hồi phục chức năng tốt .. 55 Bảng 3.9 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và hồi phục chức năng ...... 57 Bảng 3.10 Kết quả phân tích hồi quy logistic của các biến với kết cục ......... 60 Bảng 4.1 Tỉ lệ các vị trí tắc động mạch trong các nghiên cứu ........................ 65 Bảng 4.2 Các cửa sổ thời gian trong các nghiên cứu ...................................... 68 Bảng 4.3 Trung bình điểm NIHSS nhập viện trong các nghiên cứu .............. 70 Bảng 4.4 Tỉ lệ tái thông mạch máu trong các nghiên cứu .............................. 72 Bảng 4.5 Tỉ lệ xuất huyết não trong các nghiên cứu....................................... 74 Bảng 4.6 Tỉ lệ hồi phục lâm sàng tốt trong các nghiên cứu............................ 75 Bảng 4.7 Các yếu tố tiên lƣợng độc lập hồi phục lâm sàng trong các nghiên cứu ................................................................................................................... 78  . . DANH MUÏC CAÙC HÌNH  Hình 1.1 Hình minh họa giảm lƣu lƣợng máu não sau tắc động mạch não giữa ở khỉ ................................................................................................................. 6 Hình 1.2 Tái thông mạch máu bằng dụng cụ Solitaire stent. ......................... 14 Hình 1.3 Hình minh họa cấu trúc stent Solitaire và các bƣớc tiến hành lấy huyết khối với Solitaire ............................................................................................... 15 Hình 1.4 Hệ thống Penumbra gồm catheter hút và bộ phận hút. .................... 20 Hình 1.5 Các bƣớc thực hiện thủ thuật hệ thống hút Penumbra. .................... 21 Hình 2.1 Sơ đồ tiến trình nghiên cứu .............................................................. 32 Hình 4.1 Phân bố điểm mRS 3 tháng theo các đặc điểm vùng mạch máu tắc nghẽn, điểm NIHSS, điểm ASPECTS, mức độ tái thông TICI ...................... 76 . . DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ  Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu ..................................... 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu................................................ 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố nơi cƣ trú khi khởi phát của mẫu nghiên cứu ................ 41 Biểu đồ 3.4 Phân bố điểm NIHSS nhập viện .................................................. 44 Biểu đồ 3.5 Phân bố điểm ASPECTS ............................................................. 47 Biểu đồ 3.6 Phân bố tình trạng tái thông mạch máu ....................................... 48 Biểu đồ 3.7 Phân bố tỉ lệ xuất huyết não ........................................................ 50 Biểu đồ 3.8 Phân bố điểm số mRS 3 tháng..................................................... 51 Biểu đồ 3.9 Phân bố kết cục tốt (mRS ≤ 2) và không kết cục tốt (mRS ≥ 3) . 51 Biểu đồ 3.10 Sự phân tán yếu tố tuổi theo điểm số mRS 3 tháng .................. 53  . . ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay đột quỵ là một vấn đề sức khỏe quan trọng hàng đầu trên thế giới, với 11,8% tử vong toàn cầu do nguyên nhân này. Hàng năm trên thế giới có khoảng 33 triệu người bị đột quỵ, và 6,3 triệu người tử vong do đột quỵ. Bệnh mạch máu não là nguyên nhân tử vong thứ hai toàn cầu (sau bệnh tim thiếu máu cục bộ), và cũng là nguyên nhân gây tàn phế thứ hai toàn cầu [24],[30],[65]. Khoảng một nữa số bệnh nhân đột quỵ cần điều trị nội trú tại các khoa phục hồi chức năng hoặc trung tâm điều dưỡng chuyên sâu, và 1530% bệnh nhân có tàn phế vĩnh viễn [30]. Ở Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp và gián tiếp do đột quỵ khoảng 73,7 tỉ đô la mỗi năm trong giai đoạn trước năm 2010. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, với các tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị giai đoạn tối cấp thì chi phí này đã giảm ngoạn mục, hiện nay khoảng 40,1 tỉ đô la mỗi năm [30]. Trong đó nổi bậc nhất là hai phương pháp điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch và can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Trong các loại đột quỵ, nhồi máu não hay đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm tỉ lệ cao nhất với 80 đến 85%. Đột quỵ thiếu máu não gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến suy giảm dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não do động mạch đó chi phối. Nếu tuần hoàn não này được tái lập lại trước khi các tế bào thần kinh bị tổn thương nặng không hồi phục, các tế bào thần kinh có thể hồi phục tốt dẫn đến cải thiện đáng kể các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân. Ngược lại, nếu tình trạng mạch máu bị tắc nghẽn kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương thiếu máu não không hồi phục được và gây ra những khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn dẫn đến tàn phế và tử vong. Vì vậy, mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là tái thông mạch máu não bị tắc nghẽn do huyết khối nhằm cứu lấy vùng nhu mô não đang bị tổn thương. . . Tiêu sợi huyết tĩnh mạch đã được chứng minh hiệu quả từ năm 1995 với nghiên cứu nền tảng NINDS [70], và hiện tại được xem là điều trị chuẩn đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết tĩnh mạch có những hạn chế lớn như tỉ lệ tái thông mạch máu não còn thấp đối với trường hợp tắc mạch máu lớn, ít bệnh nhân được điều trị vì cửa sổ thời gian điều trị hẹp và nhiều chống chỉ định. Điều này dẫn đến sự phát triển một số các phương pháp can thiệp thần kinh mạch máu mà đến năm 2015 thì phương pháp can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã được chứng minh hiệu quả với một loạt 5 nghiên cứu RCT lớn gồm MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFTPRIME, và REVASCAT [15],[21],[37],[41],[60]. Những nghiên cứu này báo cáo kết quả dương tính rất tương đồng, cho thấy có sự cải thiện đáng kể về kết cục lâm sàng, tỉ lệ tái thông mạch máu, và an toàn khi điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học [38],[39],[72]. Tuy nhiên không phải tất cả trường hợp tái thông thành công đều có kết cục lâm sàng tốt, cho nên một vấn đề quan trọng là xác định các đặc điểm liên quan lợi ích của phương pháp điều trị này để cải thiện chọn lựa bệnh nhân và tiên đoán kết cục lâm sàng sau đó. Các nghiên cứu đã cho thấy một số yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng sau điều trị lấy huyết khối cơ học như thời gian khởi phát đến điều trị, độ nặng của đột quỵ lúc nhập viện, tuổi, đường huyết lúc nhập viện, có điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch [11],[18],[40],[50],[74]. Tại Việt Nam, gần đây phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong điều trị nhồi máu não cấp đã được sử dụng khá rộng rãi, và có nhiều nghiên cứu báo cáo về hiệu quả và an toàn của phương pháp này trên bệnh nhân người Việt Nam [1],[3],[4],[5],[6],[8]. Tuy nhiên còn ít nghiên cứu khảo sát các yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng sau điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học [2]. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Các yếu tố tiên . . lượng hồi phục lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị lấy huyết khối cơ học” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả kết cục sau điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị lấy huyết khối cơ học. 2. Xác định các yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng tại thời điểm 3 tháng sau điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị lấy huyết khối cơ học. . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHỒI MÁU NÃO, VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG Đột quỵ là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ (loại trừ các nguyên nhân chấn thương sọ não) [7]. Nhồi máu não hay đột quỵ thiếu máu não là một quá trình bệnh lý xảy ra khi một mạch máu bị tắc nghẽn hoặc giảm lưu lượng máu đáng kể. Vùng não được tưới máu bởi mạch máu đó thiếu hụt oxy và đường glucose sẽ không thể tổng hợp năng lượng, và dẫn đến ngưng hoạt động. Nếu tuần hoàn não được tái lập lại trước khi các tế bào thần kinh tổn thương đến mức không thể hồi phục, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng sẽ chỉ thoáng qua. Tuy nhiên nếu dòng máu bị tắc nghẽn kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương thiếu máu não không hồi phục được nữa và gây ra những khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn về sau. Trước những năm 1970 sự hoại tử mô não thiếu máu cục bộ thường được cho là tương đối đột ngột và không thể đảo ngược. Số lượng các nhà nghiên cứu liên quan đến thiếu máu não cục bộ trên mô hình thực nghiệm là tương đối ít so với các lĩnh vực nghiên cứu cơ bản khác. Vì vậy các phát hiện mới trong vấn đề này còn chậm. Mặc dù các bác sĩ lâm sàng đã nhận thức được mô hình lâm sàng của các cơn thiếu máu não thoáng qua xảy ra với sự hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ mà không có bất kỳ bằng chứng nào của nhồi máu não nhưng các cơ chế như “cơn tăng huyết áp” hay “cơn co thắt động mạch não” đã được đề xuất để giải thích cho các đợt triệu chứng này. Tuy nhiên vào giữa những năm 1950 lý thuyết thuyên tắc huyết khối của các cơn thiếu máu não thoáng qua đã được chấp nhận rộng rãi. Điều này đã . . khuyến khích một số nhà nghiên cứu xem xét khả năng mà quá trình thiếu máu cục bộ có thể tự đảo ngược hay sự tiến triển của nó đến nhồi máu là không thể tránh khỏi. Điều thú vị là sau đó đã được chứng minh bằng các kỹ thuật hình ảnh hiện đại như CT và MRI rằng nhồi máu não nhỏ xảy ra ở một tỷ lệ bệnh nhân bị các cơn thiếu máu não thoáng qua, mặc dù các vùng nhồi máu này thường rất nhỏ. Trong thời kỳ chưa có các kỹ thuật hình ảnh hiện đại thì chúng ta không thể có được những hình ảnh này với các quan sát trên thực nghiệm. Vì thế các nhà nghiên cứu lâm sàng bắt đầu nghiên cứu các cơ chế đảo ngược tiềm năng của quá trình thiếu máu cục bộ. Vào đầu những năm 1970, Lindsay Symon và nhóm của Ông tại Queen Square đã bắt đầu suy nghĩ về vấn đề của mối quan hệ giữa chức năng mô, thiếu máu cục bộ và nhồi máu ở một số chi tiết. Họ đã sử dụng mô hình thực nghiệm thiếu máu não cục bộ ở khỉ đầu chó bằng cách kẹp động mạch não giữa [Hình 1.1]. Đây là công trình đầu tiên đã chứng minh có sự không tương xứng (mismatch) giữa chức năng não mà được đo lường bằng điện thế gợi cảm giác thân thể và lưu lượng máu não ở các mức ngưỡng khác nhau. Báo cáo cũng cho thấy rằng vùng rối loạn chức năng não mà được đánh giá bởi các điện thế gợi cảm giác thân thể có thể được khôi phục về trạng thái bình thường trước đó khi có sự cải thiện của lưu lượng máu não. Sau đó nhóm nghiên cứu này đã đặt ra thuật ngữ “vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng” (“ischemic penumbra”) cho vùng này. Vùng tranh tối tranh sáng bị suy giảm chức năng nhưng còn nguyên vẹn về cấu trúc. Không giống như các cơ quan khác trong cơ thể, não bộ hầu như chỉ sử dụng đường glucose và chuyển hóa hiếu khí để tạo năng lượng hoạt động. Vì thế não bộ cần một lưu lượng tưới máu rất cao và liên tục. Lưu lượng máu bình thường cho não khoảng 50 ml/100gram nhu mô não/phút. Vì vậy bộ não với trọng lượng trung bình 1400 gram – 1500 gram có lưu lượng máu bình . . thường từ 700-750 ml/phút. Sự gián đoạn cung cấp máu cho hệ thần kinh trung ương hay não bộ dù chỉ một khoảng thời gian ngắn có thể dẫn đến những rối loạn chức năng nghiêm trọng. Với lưu lượng máu 6 - 10 ml/100 gram nhu mô não/phút gây tổn thương gần như hoàn toàn chức năng thần kinh và chính là vùng lõi nhồi máu não. Lưu lượng máu 18 - 23 ml/100 gram nhu mô não/phút gây ra vùng tranh tối tranh sáng [34]. Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng, cũng như sự khởi đầu và diễn tiến của tổn thương không hồi phục là yếu tố then chốt hình thành nền tảng cho các phương pháp điều trị tái thông mạch máu. Khi được tái tưới máu nhanh chóng vùng tranh tối tranh sáng có thể được đảo ngược và phục hồi chức năng về bình thường. Kết quả lâm sàng đã được chứng minh từ một RCT dương tính đầu tiên của điều trị tiêu huyết khối [70]. Hình 1.1 Hình minh họa giảm lưu lượng máu não sau tắc động mạch não giữa ở khỉ. (Nguồn: Geoffrey A. Donnan, 2007 [34]). . . Khi động mạch nuôi vùng não bị tắc nghẽn hoặc giảm lưu lượng máu, vùng não nuôi sẽ bị gián đoạn cung cấp máu bình thường. Hậu quả làm hoại tử hoặc rối loạn chức năng tế bào thần kinh ở vùng não đó. Tuy nhiên mức độ tổn thương này không đồng nhất. Vùng thiếu máu nhẹ nhất có lưu lượng máu giảm nhưng chức năng hoàn toàn bình thường (oligemic tissue), vùng tranh tối tranh sáng có suy giảm chức năng ở nhiều mức độ khác nhau, và vùng lõi nhồi máu não tế bào hoại tử mất chức năng vĩnh viễn [35]. Vùng tranh tối tranh sáng là vùng thiếu máu não cục bộ bị suy giảm chức năng và có nguy cơ bị nhồi máu nhưng có khả năng cứu được bằng cách tái tưới máu và/hoặc các chiến lược khác. Nếu không được cứu vãn, vùng mô này sẽ tiến triển dần dần thành lõi nhồi máu, nó sẽ lan rộng theo thời gian thành tối đa là vùng nguy cơ ban đầu [35]. Cho tới hiện nay vẫn chưa thể xác định được thời gian tồn tại của vùng tranh sáng tranh tối là bao lâu. Thực tế trên lâm sàng, thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng rất thay đổi. Ở một số bệnh nhân, vùng tranh tối tranh sáng tồn tại đến giờ thứ 16 - 24 sau khởi phát đột quỵ não, tuy nhiên ở một số trường hợp khác, thời gian này chỉ trong khoảng 5 giờ. Moseley và cộng sự tại trường đại học Stanford đã tiến hành thực nghiệm ở mèo dựa trên kĩ thuật cộng hưởng từ [51]. Theo đó hình ảnh cộng hưởng từ khuyếch tán được xem tương ứng với vùng lõi hoại tử, hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu tương ứng với vùng tranh tối tranh sáng. Kết quả cho thấy, ở những trường hợp có tái thông mạch máu sau đó, kích thước ổ nhồi máu cuối cùng thường nhỏ hơn vùng tranh tối tranh sáng; ngược lại, với các trường hợp không đạt tái thông mạch máu não, kích thước ổ nhồi máu cuối cùng sẽ tương đương kích thước vùng tranh tối tranh sáng ban đầu [51]. Theo Saver, cứ mỗi phút trôi qua, sẽ có 1,9 triệu tế bào thần kinh, 14 tỷ xi náp và 12 kilômét sợi trục thần kinh bị chết [61]. Như vậy, vùng lõi hoại tử sẽ tăng dần kích thước theo . . thời gian cho đến khi không còn vùng tranh tối tranh sáng. Tuy nhiên, không thể xác định chính xác thời gian này là bao nhiêu do có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến sự tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng như tuần hoàn phụ (tuần hoàn bàng hệ), huyết áp, thân nhiệt, hoặc tăng đường huyết. Vì vậy, việc tái thông mạch máu bị tắc nghẽn cần thực hiện với thời gian càng sớm càng tốt. Một phân tích gộp của Rha và Saver cho thấy việc có tái thông mạch máu não làm tăng khả năng đạt kết quả phục hồi chức năng thần kinh tốt sau ba tháng gấp 4,4 lần so với không đạt tái thông mạch máu não [57]. 1.2 VAI TRÒ TÁI THÔNG MẠCH MÁU SỚM TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP Nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn nội sọ liên quan đến kết cục xấu về lâm sàng và tăng tỉ lệ tử vong. Tái tưới máu sớm vùng thiếu máu não là mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp. Trước kỷ nguyên tái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng dụng cụ cơ học rất phát triển gần đây, điều trị chính cho đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính là sử dụng tiêu sợi huyết tĩnh mạch bằng rtPA. Thử nghiệm đột quỵ rtPA của NINDS (Viện Rối loạn Thần kinh và Đột quỵ Quốc gia Hoa Kỳ) năm 1995 là một RCT đa trung tâm, mù đôi, phân nhóm ngẫu nhiên giả dược và rtPA tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhồi máu não cấp tính. Kết quả nghiên cứu cho thấy tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có hiệu quả trong việc tái thông mạch máu bị tắc nghẽn và cải thiện kết cục lâm sàng ở những bệnh nhồi máu não cấp [70]. Một phân tích tổng hợp gồm 53 nghiên cứu với 2066 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp cho thấy tỉ lệ tái thông mạch máu của phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch là 46,2% [57]. Tuy nhiên, những nghiên cứu khác cho thấy tần suất tái thông mạch máu thì thấp hơn đối với tắc mạch máu lớn nội sọ [36],[48],[57],[59],[73]. Tỉ lệ tái thông đã được báo cáo dao động từ 28,9- . . 54,7% đối với động mạch não giữa, 30-80% đối với động mạch đốt sống thân nền, và 5,9%-13,9% đối với động mạch cảnh trong [57],[59],[73]. Nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp không được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch do những chống chỉ định và những tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt. Cửa sổ điều trị hẹp và nhận thức của cộng đồng về triệu chứng của đột quỵ chưa đầy đủ góp phần giới hạn số bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này. Ước tính chỉ khoảng 3-10% số bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch [10],[14],[20],[42]. Với những bệnh nhân không điều trị được bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch, các phương pháp can thiệp nội mạch cho phép điều trị một cách chọn lọc bằng ly giải cục huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Tiêu sợi huyết động mạch làm giảm những tác dụng không mong muốn của tiêu sợi huyết tĩnh mạch toàn thân và cho phép đưa trực tiếp các chất tiêu sợi huyết tới nơi bị tắc với nồng độ cao hơn. Bởi vì nguy cơ xuất huyết não, cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết động mạch được giới hạn trong 6 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng. Tái thông mạch máu bằng dụng cụ cơ học thiết lập lại dòng chảy bằng cách lấy cục huyết khối, là một phương pháp điều trị thay thế ở những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với tiêu sợi huyết. Phân tích gộp của Rha và Saver [57] mô tả tỉ lệ tái thông của tiêu sợi huyết động mạch là 63,2% và lên đến 83,6% đối với phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Các tác giả cũng có thể đánh giá tỉ lệ tái thông cho từng mạch máu chuyên biệt trong tổng số 1054 bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết động mạch so với tiêu sợi huyết tĩnh mạch. Tái thông thành công đối với động mạch não trước hoặc động mạch não giữa là 78,4% (so với 54,7% của đường tĩnh mạch), hệ động mạch đốt sống thân nền là 100% (so với 80% của đường tĩnh mạch),và động mạch cảnh trong là 77,8% (so với 13,9% của đường tĩnh mạch). .