Tài liệu Các yếu tố nguy cơ kháng rifampicin trên bệnh nhân lao phổi điều trị lại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- LƯƠNG THỊ MỸ LINH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁNG RIFAMPICIN TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐIỀU TRỊ LẠI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- LƯƠNG THỊ MỸ LINH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁNG RIFAMPICIN TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐIỀU TRỊ LẠI Chuyên ngành: Lao Mã số: 60720150 Luận Văn Thạc Sĩ Y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ THU BA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. LƢƠNG THỊ MỸ LINH MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1. Đại cƣơng về bệnh lao phổi ......................................................................... 4 1.1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay .................................................................... 4 1.1.2. Khái quát chung về vi khuẩn lao ............................................................. 5 1.1.3. Bệnh lao là bệnh lây ................................................................................ 6 1.1.4. Bệnh lao diễn tiến qua hai giai đoạn ....................................................... 6 1.1.5. Chẩn đoán bệnh lao phổi ......................................................................... 6 1.1.6. Chẩn đoán xác định ................................................................................. 7 1.1.7. Phân loại bệnh lao ................................................................................... 8 1.2. Đại cƣơng lao kháng thuốc ......................................................................... 9 1.2.1. Dịch tễ học lao kháng thuốc .................................................................... 9 1.2.2. Chẩn đoán lao kháng thuốc ................................................................... 11 1.2.3. Phân loại ngƣời bệnh lao đa kháng theo tiền sử điều trị ........................ 14 1.2.4. Phân loại ngƣời bệnh lao đa kháng theo xét nghiệm trƣớc điều trị ....... 15 1.2.5. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao ................................................... 16 1.3. Các công trình nghiên cứu đã có .............................................................. 16 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22 2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng ........................................... 22 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................... 22 2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 25 2.4. Cách chọn mẫu ......................................................................................... 25 2.5. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 26 2.6. Cách thu thập số liệu ................................................................................ 37 2.7. Phƣơng pháp phân tích, xử lý số liệu ....................................................... 37 2.8. Vấn đề y đức ............................................................................................. 38 Chƣơng 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 39 3.1. So sánh một số đặc điểm chung của hai nhóm bệnh và chứng ................. 39 3.1.1. Tuổi........................................................................................................ 39 3.1.2. Giới tính ................................................................................................. 40 3.1.3. Nghề nghiệp .......................................................................................... 41 3.1.4. Dân tộc .................................................................................................. 41 3.1.5. Nơi cƣ trú .............................................................................................. 42 3.1.6. Tình trạng hôn nhân .............................................................................. 42 3.1.7. Chỉ số BMI ............................................................................................ 43 3.1.8. Tiền sử điều trị lao................................................................................. 44 3.1.9. Tình trạng hút thuốc lá .......................................................................... 46 3.1.10.Tình trạng uống rƣợu nhiều .................................................................. 46 3.1.11.Tiền sử đái tháo đƣờng ......................................................................... 47 3.1.12.Tiền sử nhiễm HIV ............................................................................... 47 3.1.13.Tiền sử sử dụng ma túy ........................................................................ 48 3.1.14.Tiền sử tăng huyết áp ............................................................................ 49 3.1.15.Tiền sử viêm loét dạ dày ....................................................................... 50 3.1.16.Tiền sử sử dụng corticoides kéo dài ..................................................... 50 3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm ........................ 51 3.2.1. Triệu chứng cơ năng của hai nhóm ....................................................... 51 3.2.2. Các dấu hiệu thực thể ............................................................................ 52 3.2.3. Dạng thƣơng tổn trên x quang ngực chuẩn............................................ 53 3.2.4. Vị trí thƣơng tổn trên x quang ngực chuẩn ............................................ 53 3.2.5. Mức độ lan rộng của tổn thƣơng trên x quang ngực chuẩn ................... 54 3.2.6. Bên phổi bị tổn thƣơng trên x quang ngực ............................................ 56 3.2.7. Kết quả xét nghiệm AFB đàm ............................................................... 57 3.3.Các yếu tố nguy cơ kháng rifampicin ở bệnh nhân lao phổi điều trị lại .... 58 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 61 4.1. So sánh một số đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng ............. 61 4.1.1. Tuổi ....................................................................................................... 61 4.1.2. Giới tính ................................................................................................ 64 4.1.3. Nghề nghiệp .......................................................................................... 65 4.1.4. Dân tộc .................................................................................................. 66 4.1.5. Nơi cƣ trú, tình trạng hôn nhân ............................................................. 67 4.1.6. So sánh BMI hai nhóm .......................................................................... 68 4.1.7. Tiền sử điều trị lao................................................................................. 70 4.1.8. Tiền sử hút thuốc lá ............................................................................... 71 4.1.9. Tiền sử uống rƣợu nhiều ....................................................................... 72 4.1.10.Tiền sử đái tháo đƣờng ......................................................................... 73 4.1.11.Tiền sử nhiễm HIV/AIDS ..................................................................... 74 4.1.12.Tiền sử sử dụng ma túy ........................................................................ 76 4.1.13.Tiền sử tăng huyết áp ............................................................................ 76 4.1.14.Tiền sử viêm loét dạ dày ....................................................................... 77 4.1.15.Tiền sử sử dụng corticoides .................................................................. 77 4.2. So sánh triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm .................... 77 4.2.1. Các triệu chứng cơ năng ........................................................................ 77 4.2.2. Triệu chứng thực thể khi khám phổi ................................................... 79 4.2.3. Đặc điểm của thƣơng tổn trên x quang ngực chuẩn .............................. 80 4.2.4. Kết quả xét nghiệm AFB đàm ............................................................... 83 4.3. Các yếu tố nguy cơ kháng rifampicin ở bệnh nhân lao phổi điều trị lại .... 85 KẾT LUẬN .................................................................................................... 86 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt AFB AIDS Tiếng Việt Tiếng Anh Trực khuẩn kháng cồn axit Acid Fast Bacilli Hội chứng suy giảm miễn Acquired Immunodeficiency dịch mắc phải Syndrome aOR Tỷ số số chênh hiệu chỉnh Adjusted Odds Ratio b Hệ số hồi quy Regression coefficient BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index BN Bệnh nhân C+ Cấy dƣơng tính C- Cấy âm tính CI Khoảng tin cậy Confidence Interval cOR Tỷ số số chênh thô Crude Odds Ratio HA Huyết áp HIV Virut gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời Human Immunodeficiency Virus KSĐ Kháng sinh đồ KTC Khoảng tin cậy Confidence Interval MDR-TB Lao đa kháng thuốc Multidrug resistant Tuberculosis MTB Lao đa kháng thuốc Multidrug resistant Tuberculosis OR Tỷ số số chênh S+ Soi dƣơng tính S- Soi âm tính sd Độ lệch chuẩn TDMP Tràn dịch màng phổi TKMP Tràn khí màng phổi WHO Tổ chức Y tế thế giới XDR-TB Lao siêu kháng thuốc Odds Ratio Standard deviation World Health Organization Extensively drug resistant Tuberculosis DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG TRANG Bảng 2.1 Phân loại tăng HA theo JNC VII ..................................................... 28 Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình của hai nhóm ............................................. 39 Bảng 3.2 So sánh phân bố nhóm tuổi của hai nhóm ....................................... 40 Bảng 3.3 So sánh phân bố giới tính của hai nhóm .......................................... 40 Bảng 3.4 So sánh phân bố nghề nghiệp của hai nhóm................................... 41 Bảng 3.5 So sánh phân bố dân tộc của hai nhóm............................................ 41 Bảng 3.6 So sánh phân bố tình trạng hôn nhân của hai nhóm ........................ 43 Bảng 3.7 So sánh BMI trung bình của hai nhóm ............................................ 43 Bảng 3.8 So sánh tình trạng BMI thấp của hai nhóm ..................................... 44 Bảng 3.9 So sánh tiền sử điều trị lao của hai nhóm ........................................ 44 Bảng 3.10 So sánh phân loại chẩn đoán bệnh lao của hai nhóm .................... 45 Bảng 3.11 So sánh nguy cơ mắc lao kháng rifampicin của lao thất bại, bỏ trị với lao tái phát ở hai nhóm .............................................................................. 45 Bảng 3.12 So sánh tình trạng hút thuốc của hai nhóm.................................... 46 Bảng 3.13 So sánh tình trạng hút thuốc lá thụ động của hai nhóm ................ 46 Bảng 3.14 So sánh tình trạng uống rƣợu nhiều của hai nhóm ........................ 47 Bảng 3.15 So sánh tiền sử bệnh đái tháo đƣờng của hai nhóm ...................... 47 Bảng 3.16 So sánh tiền sử nhiễm HIV của hai nhóm ..................................... 48 Bảng 3.17 So sánh tiền sử sử dụng ma túy của hai nhóm .............................. 48 Bảng 3.18 So sánh tiền sử tăng huyết áp hiệu chỉnh theo tuổi ....................... 50 Bảng 3.19 So sánh tiền sử viêm loét dạ dày của hai nhóm ............................. 50 Bảng 3.20 So sánh tiền sử sử dụng corticoides của hai nhóm ........................ 51 Bảng 3.21 So sánh triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh và nhóm chứng ...... 51 Bảng 3.22 So sánh các dấu hiệu thực thể của hai nhóm ................................. 52 Bảng 3.23 So sánh dạng tổn thƣơng trên phim x quang của hai nhóm .......... 53 Bảng 3.24 So sánh vị trí thƣơng tổn theo chiều dọc của hai nhóm ................ 54 Bảng 3.25 So sánh vị trí thƣơng tổn theo chiều ngang của hai nhóm ............ 54 Bảng 3.26 So sánh mức độ tổn thƣơng trên x quang ngực của hai nhóm ...... 55 Bảng 3.27 So sánh nguy cơ kháng rifampicin của tổn thƣơng độ III trên x quang ở hai nhóm ............................................................................................ 55 Bảng 3.28 So sánh bên phổi bị tổn thƣơng trên x quang của hai nhóm ......... 56 Bảng 3.29 So sánh kết quả soi đàm trực tiếp ở hai nhóm ............................... 57 Bảng 3.31 Các yếu tố nguy cơ kháng rifampicin khi phân tích hồi quy logistic đơn biến ........................................................................................................... 58 Bảng 3.32 Các yếu tố nguy cơ kháng rifampicin khi phân tích hồi quy logistic đa biến ............................................................................................................. 59 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH TÊN HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ TRANG Sơ đồ chẩn đoán lao kháng thuốc ................................................................... 15 Hình 2.1 Tổn thƣơng dạng thâm nhiễm thùy trên phổi phải........................... 32 Hình 2.2 Tổn thƣơng dạng hang có đám thâm nhiễm xung quanh đỉnh phổi phải .................................................................................................................. 33 Hình 2.3 Tổn thƣơng dạng nốt lan tỏa hai phổi ở bệnh nhân lao phổi ........... 34 Hình 2.4 Tràn dịch màng phổi trái .................................................................. 35 Hình 2.5 Tràn khí màng phổi trái .................................................................... 36 Biểu đồ 3.1 So sánh phân bố nơi cƣ trú của hai nhóm ................................... 42 Biểu đồ 3.2 So sánh tiền sử tăng huyết áp của hai nhóm................................ 49 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao đã tồn tại cùng loài ngƣời hơn hàng ngàn năm nay và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển. Trên thế giới, năm 2015 ƣớc tính có khoảng 10,4 triệu ngƣời mắc lao mới: 5,9 triệu ngƣời nam (56%), 3,2 triệu phụ nữ (34%) và 1 triệu trẻ em (10%). Bệnh lao đã gây tử vong 1,4 triệu ngƣời (1,0 triệu ngƣời HIV âm tính và 0,4 triệu ngƣời có HIV dƣơng tính). Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh lao giảm xuống 22% giữa giai đoạn 2000-2015, nhƣng lao vẫn là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2015 [82]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016, Việt Nam vẫn còn trong danh sách các nƣớc có gánh nặng về bệnh lao và lao đa kháng thuốc. Lao tái trị tại Việt Nam chiếm khoảng 10% trong tổng số BN lao đăng ký hàng năm, tuy nhiên tỷ trọng lao tái trị trong số bệnh nhân lao phổi AFB(+) (trƣớc năm 2015) lên đến 15%. Theo số liệu thống kê 2014, một số địa phƣơng có tỷ lệ lao tái trị/AFB(+) khá cao nhƣ Hà Nội (27%), Vĩnh Phúc (25%), TP.HCM (23%) sẽ phải đối mặt với nguy cơ đa kháng thuốc lên đến 23% ở nhóm bệnh nhân này. Nó thật sự là mối đe dọa cho sự thành công của công tác chống lao tại Việt Nam đặc biệt khi phác đồ sử dụng rifampicin xuyên suốt đƣợc áp dụng đại trà kể từ năm 2015. Năm 2014, có khoảng 543.845 trƣờng hợp lao phổi điều trị lại trong đó có khoảng 283.130 lao tái phát. Trên toàn cầu, ƣớc tính có khoảng 3,3% (480.000 ngƣời) các trƣờng hợp mới và 20% trƣờng hợp với tiền sử điều trị lao trƣớc có kháng đa thuốc, có khoảng 190.000 tử vong do lao đa kháng thuốc [83]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2014, Việt Nam có khoảng 102.087 bệnh nhân lao các thể, tỷ lệ tử vong là 18/100.000 2 dân, tỷ lệ hiện mắc 198/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc 140/100.000 dân, có khoảng 8.852 lao phổi điều trị lại trong đó 7.114 trƣờng hợp lao tái phát. Tỷ lệ kháng thuốc ở các trƣờng hợp lao mới là 4%, 23% ở các trƣờng hợp lao có tiền sử điều trị trƣớc đó [83]. Năm 2016, WHO đã thống kê tỷ lệ đa kháng thuốc hay kháng rifampicin là 3,9% ở các trƣờng hợp lao mới và 21% ở lao điều trị lại. Ở Việt Nam, hai tỷ lệ này lần lƣợt là 4,1% và 25%. Sự khác biệt đáng kể này là do kháng thuốc mắc phải trong quá trình điều trị lao đặc biệt trong trƣờng hợp có gián đoạn điều trị hay bỏ trị. Tuy nhiên, ngoài kháng thuốc mắc phải do việc tuân thủ điều trị không đầy đủ còn có nhiều yếu tố khác góp phần làm tăng tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi điều trị lại [82]. Năm 2012, theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ hoàn thành điều trị MDR là 50%, 16% tử vong, 16% ngƣời bị mất theo dõi, điều trị thất bại 10% và 8% không có kết quả. Tỷ lệ điều trị thành công thấp nhất ở khu vực Châu Âu và Đông Nam Á (49%). Tỷ lệ thất bại điều trị cao nhất ở châu Âu (13%), và tỷ lệ chết cao nhất ở Đông Nam Á (21%). Nhƣ vậy, lao kháng thuốc hiện nay vẫn còn là mối đe dọa lớn cho công tác điều trị và kiểm soát bệnh lao, là vấn đề quan tâm sức khỏe hàng đầu của cộng đồng ở nhiều nƣớc trong đó có Việt Nam [82]. Đã có các nghiên cứu trƣớc về các yếu tố nguy cơ kháng thuốc nhƣ tuổi, giới tính, hút thuốc lá, tiểu đƣờng, nhiễm HIV, tổn thƣơng dạng hang trên x quang ngực, AFB đàm…..tuy nhiên chƣa có sự thống nhất hoàn toàn giữa các tác giả. Chính vì những lý do trên mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Nghiên cứu “ Các yếu tố nguy cơ kháng rifampicin trên bệnh nhân lao phổi điều trị lại ” nhằm giúp cho việc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và có hiệu quả, hạn chế biến chứng, cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân 3 lao phổi kháng thuốc, hạn chế lây lan cho cộng đồng và qua đó có thể tƣ vấn, tuyên truyền về các yếu tố nguy cơ kháng thuốc giúp ngƣời dân phần nào ngăn chặn sự phát triển của lao kháng thuốc. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ đa kháng thuốc nhất là kháng rifampicin sẽ góp phần giúp CTCLQG có những ý kiến tham khảo để hoạch định chính sách – đƣờng lối phù hợp từ đó đạt đƣợc mục tiêu thanh toán bệnh lao do chính phủ ban hành. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định sự khác biệt về một số đặc điểm chung và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi có kháng và không kháng rifampicin trên bệnh nhân lao phổi điều trị lại. 2. Xác định các yếu tố nguy cơ kháng rifampicin trên bệnh nhân lao phổi điều trị lại. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về bệnh lao phổi 1.1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay Trên thế giới, năm 2015 ƣớc tính có khoảng 10,4 triệu ngƣời mắc lao mới: 5,9 triệu ngƣời nam (56%), 3,2 triệu phụ nữ (34%) và 1 triệu trẻ em (10%). Bệnh lao đã giết chết 1,4 triệu ngƣời (1,0 triệu ngƣời HIV âm tính và 0,4 triệu ngƣời có HIV dƣơng tính) [82]. Trong năm 2014, bệnh lao đã giết chết 1,5 triệu ngƣời (1,1 triệu ngƣời HIV âm tính và 0,4 triệu ngƣời có HIV dƣơng tính), bao gồm 890.000 nam, 480.000 phụ nữ và 140.000 trẻ em. Bệnh lao cùng với HIV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Số ngƣời chết do HIV vào năm 2014 ƣớc đạt 1,2 triệu ngƣời, trong đó bao gồm 0,4 triệu tử vong vì lao ở những ngƣời nhiễm HIV [83]. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh lao giảm xuống 22% giữa năm 2000-2015, nhƣng lao vẫn là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2015 [82]. Trên thế giới, ƣớc tính có khoảng 9,6 triệu ngƣời mắc bệnh lao trong năm 2014: 5,4 triệu ngƣời nam, 3,2 triệu phụ nữ và 1,0 triệu trẻ em. Trên toàn cầu, 12% của 9,6 triệu lao mới mắc trong năm 2014 là HIV dƣơng tính [83]. Trong năm 2014, 6 triệu ca nhiễm lao mới đã đƣợc WHO báo cáo, ít hơn hai phần ba (63%) của 9,6 triệu ngƣời đƣợc ƣớc tính mắc bệnh. Điều này có nghĩa rằng trên toàn thế giới, 37% các trƣờng hợp mới không đƣợc chẩn đoán hoặc không đƣợc báo cáo. Chất lƣợng chăm sóc cho ngƣời dân trong thể loại này là không rõ [83]. 5 Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2014, Việt Nam có khoảng 102.087 bệnh nhân lao các thể, tỷ lệ tử vong là 18/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc 198/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc 140/100.000 dân [83]. Theo báo cáo của bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2014, bệnh viện khám và phát hiện 1.427 bệnh nhân lao AFB (+) mới (tỷ lệ 115/100.000 dân), trong số này, bệnh viện thu dung điều trị 1.278 bệnh nhân (tỷ lệ 104/100.000 dân), 1.186 bệnh nhân khỏi bệnh, chiếm tỷ lệ hơn 93% [11]. 1.1.2. Khái quát chung về vi khuẩn lao Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Trực khuẩn lao đƣợc Robert Koch phát hiện (1882) vì vậy còn đƣợc gọi là Bacillie de Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao hai đầu tròn thân có hạt, không có lông, dài 2-4μm, rộng 0,3-0,5μm, tạo từng đám hay riêng lẻ trên tiêu bản nhuộm [2]. Trong điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiệm có thể bảo quản vi khuẩn lao nhiều năm, dƣới ánh sáng mặt trời chết trong 1 giờ 30 phút, dƣới tia cực tím chỉ tồn tại 2-3 phút. Cồn 90o tồn tại 3 phút, trong axit phenic 5% vi khuẩn chết sau 1 phút. Nhiệt độ 42OC, vi khuẩn lao sẽ ngừng phát triển, vi khuẩn lao sẽ chết sau 10 phút ở nhiệt độ 82OC và sau 5 phút ở nhiệt độ 100OC [2]. Vi khuẩn lao phát triển trong môi trƣờng dinh dƣỡng đặc biệt gồm: đƣờng, đạm, lipid, dƣỡng khí, muối vô cơ, hữu cơ, vitamin. Phát triển tốt trong môi trƣờng có độ pH 6,5-7,0, nhiệt độ từ 37-38OC, nhƣng có thể phát triển trong môi trƣờng có pH 5,5-8,0 và nhiệt độ 29-42OC [2]. Vi khuẩn lao có hệ thống men rất phong phú: Amiotranferase, Esterase, Catalase, Peroxydase, Oxydase, Dehydrodase... hoạt tính một số men có ảnh hƣởng đến vấn đề kháng thuốc lao [2]. 6 Vi khuẩn lao sinh sản chậm 20-24 giờ một lần trong điều kiện bình thƣờng, vi khuẩn lao có thể tồn tại lâu ở vùng tổn thƣơng, khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ phát triển trở lại [2]. Ba đặc trƣng quan trọng của vi khuẩn lao có liên quan đến vấn đề điều trị là: hiếu khí tuyệt đối, sinh sản chậm, tỷ lệ đột biến kháng thuốc cao [2]. 1.1.3. Bệnh lao là bệnh lây Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm, nó lây lan qua không khí. Nguồn lây chủ yếu là những bệnh nhân bị lao phổi ho khạc đàm có vi khuẩn lao, lây từ ngƣời bệnh sang ngƣời lành do tiếp xúc. Ngƣời bị bệnh lao phổi có ho khạc, tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm bằng phƣơng pháp soi trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất [3]. Bệnh lao diễn tiến qua hai giai đoạn 1.1.4. - Lao nguyên phát: là tổng hợp các biểu hiện về lâm sàng, sinh học và giải phẫu bệnh của cơ thể sau lần tiếp nhiễm đầu tiên với trực khuẩn lao [2]. - Lao thứ phát: là giai đoạn hai của bệnh lao, chỉ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh của trực khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể. Khi số lƣợng và độc tính của vi khuẩn lao vƣợt quá sức đề kháng của cơ thể, sẽ gây ra những tổn thƣơng hủy hoại các cơ quan mà trực khuẩn lao hiện diện, thƣờng gặp nhất là tổn thƣơng phổi [2]. 1.1.5. Chẩn đoán bệnh lao phổi * Lâm sàng [9]: - Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. - Cơ năng: Ho, khạc đàm, ho ra máu, đau ngực, khó thở. - Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....). * Cận lâm sàng [9]: 7 - Nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những ngƣời có triệu chứng nghi lao phải đƣợc xét nghiệm đàm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho ngƣời bệnh có thể chẩn đoán đƣợc trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đàm tại chỗ cần đƣợc áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đàm nhƣ trƣớc đây. Mẫu đàm tại chỗ cần đƣợc hƣớng dẫn cẩn thận để ngƣời bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. - Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể): cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao [9]. - Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trƣờng đặc cho kết quả dƣơng tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trƣờng lỏng (MGIT-BACTEC) cho kết quả dƣơng tính sau 2 tuần. Các trƣờng hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên đƣợc khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện [9]. - X quang ngực thƣờng quy: Hình ảnh trên X quang ngực gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trƣờng, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở ngƣời có HIV, hình ảnh X quang ngực ít thấy hình hang, hay gặp tổn thƣơng tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. X quang ngực có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trƣờng hợp lao phổi AFB(+). Cần tăng cƣờng sử dụng X quang ngực tại các tuyến cho các trƣờng hợp có triệu chứng hô hấp. Tuy nhiên cần lƣu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng một X quang ngực[9]. 1.1.6. Chẩn đoán xác định * Chẩn đoán xác định [9]: - Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đàm, dịch phế quản, dịch dạ dày. 8 - Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định đƣợc sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán. * Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đàm trực tiếp tìm AFB - Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đàm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm đƣợc kiểm chuẩn bởi Chƣơng trình chống lao Quốc gia [9]. - Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đàm AFB(-), ngƣời bệnh cần đƣợc thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-). Thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [9]: + Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đàm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phƣơng pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới nhƣ Xpert MTB/RIF. + Đƣợc thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thƣờng nghi lao trên X quang ngực và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng. 1.1.7. Phân loại bệnh lao * Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu [9]: - Lao phổi: Bệnh lao tổn thƣơng ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trƣờng hợp tổn thƣơng phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi đƣợc phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thƣơng ở các cơ quan ngoài phổi nhƣ: màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xƣơng, khớp, màng não, màng tim,... Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thƣơng nặng nhất (lao màng não, xƣơng, khớp,...) đƣợc ghi là chẩn đoán chính. * Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-) [9].