Tài liệu Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ──  ── NGUYỄN THỊ MỸ NGUYỆT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI MỨC ĐỘ NẶNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ──  ── NGUYỄN THỊ MỸ NGUYỆT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI MỨC ĐỘ NẶNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS. QUÁCH TRỌNG ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu “Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng” là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn của PGS. TS. BS. Quách Trọng Đức. Các số liệu và kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn NGUYỄN THỊ MỸ NGUYỆT . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................3 CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................4 1.1 ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, DỊCH TỄ HỌC .....................................4 1.2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ...................................................................5 1.3 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG ........................................................11 1.4 NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI ......................12 1.5 TỈ LỆ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ XHTH DƯỚI MỨC ĐỘ NẶNG .....21 1.6 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI...................................24 1.7 DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG..........................................................29 CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............30 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................30 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.....................................30 2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................30 2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU...........................................................31 2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................31 2.6 THU THẬP SỐ LIỆU..........................................................................32 2.7 LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU ....................................................................33 2.8 KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN ..............................................34 2.9 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ............................................................34 2.10 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................39 . . 2.11 Y ĐỨC ...............................................................................................40 CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................41 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC ................................................................42 3.2 TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA XHTH DƯỚI NẶNG ......................................................................43 3.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XHTH DƯỚI MỨC ĐỘ NẶNG .............51 3.4 KẾT CỤC NỘI VIỆN ..........................................................................55 CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN ...........................................................................61 4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC ................................................................61 4.2 TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA XHTH DƯỚI NẶNG ......................................................................63 4.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XHTH DƯỚI MỨC ĐỘ NẶNG .............73 4.4 KẾT CỤC NỘI VIỆN ..........................................................................79 KẾT LUẬN....................................................................................................82 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ..................................................................83 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................84 . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BĐM Bệnh đồng mắc ĐLC Độ lệch chuẩn HATT Huyết áp tâm thu KĐTHM Kháng đông đường uống thế hệ mới KTC Khoảng tin cậy SPT Sau phẫu thuật TB Trung bình TC Tiểu cầu TSC Tỉ số chênh XHTH Xuất huyết tiêu hoá TIẾNG ANH ACG American College of Gastroenterology Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể . . BUN Blood urea nitrogen Nồng độ nitrogen trong máu CTA Computed tomography angiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu GFR Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận Hematocrit Hct Dung tích hồng cầu IBD Inflammatory Bowel Disease Bệnh viêm ruột Intensive care unit ICU Đơn vị chăm sóc đặc biệt International normalized ratio INR Tỉ lệ thời gian prothrombin MDCT Multidetector computed tomographic Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò NICE The National Institute for Health and Care Excellence Viện NICE NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không steroid . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm gợi ý vị trí XHTH [20], [66], [75], [80], [83], [84], [85], [110] ............................................................................................................................7 Bảng 1.2 Định nghĩa XHTH dưới nặng qua các nghiên cứu .........................11 Bảng 1.3 Tần suất các nguyên nhân XHTH dưới theo UCLA-CURE ..........13 Bảng 1.4 Tần suất các nguyên nhân gây tiêu máu đỏ theo Qayed [72].........14 Bảng 1.5 Nguyên nhân XHTH dưới theo nhóm tuổi [104] ...........................15 Bảng 1.6 Thang điểm bệnh đồng mắc Charlson [73] ....................................23 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh đồng mắc và tiền căn .............................................44 Bảng 3.2 Biểu hiện lâm sàng của XHTH dưới lúc nhập viện .......................45 Bảng 3.3 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện .....................................46 Bảng 3.4 Đặc điểm kết quả xét nghiệm lúc nhập viện ..................................47 Bảng 3.5 Tỉ lệ các phương pháp nội soi được thực hiện ...............................48 Bảng 3.6 Tỉ lệ chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được thực hiện ...........................48 Bảng 3.7 Nguồn xuất huyết được ghi nhận qua hình ảnh học .......................50 Bảng 3.8 Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố liên quan XHTH dưới nặng ...................................................................................................................................51 Bảng 3.9 Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan XHTH dưới nặng 54 Bảng 3.10 Thời gian nằm viện.......................................................................56 Bảng 3.11 Đặc điểm truyền máu ..................................................................56 Bảng 3.12 Các trường hợp được nội soi can thiệp ........................................57 Bảng 3.13 Các trường hợp tử vong hoặc nặng xin về ...................................59 Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi trong các nghiên cứu...............................................61 . . Bảng 4.2 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu ..........................................62 Bảng 4.3 Đặc điểm bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu ............................63 Bảng 4.4 Tiền căn sử dụng thuốc trong các nghiên cứu ................................64 Bảng 4.5 Tiền căn XHTH dưới trong các nghiên cứu ...................................65 Bảng 4.6 Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện của XHTH dưới trong các nghiên cứu .............................................................................................................................66 Bảng 4.7 Sinh hiệu lúc nhập viện trong các nghiên cứu ...............................67 Bảng 4.8 Bất thường sinh hiệu lúc nhập viện trong các nghiên cứu .............68 Bảng 4.9 Kết quả xét nghiệm lúc nhập viện trong các nghiên cứu ...............69 Bảng 4.10 Yếu tố nguy cơ liên quan XHTH dưới mức độ nặng trong các nghiên cứu .................................................................................................................75 Bảng 4.11 Đặc điểm truyền máu trong các nghiên cứu .................................80 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Viên nang nội soi ............................................................................10 Hình 1.2 Nội soi ruột non bóng kép .............................................................10 Hình 1.3 Túi thừa đại tràng ............................................................................16 Hình 1.4 a) Túi thừa đang xuất huyết b) Nội soi kẹp clip túi thừa ................16 Hình 1.5 Trĩ nội đang xuất huyết ...................................................................17 Hình 1.6 Polyp ở vị trí nối giữa đại tràng sigma và trực tràng ......................18 Hình 1.7 Viêm loét đại tràng .........................................................................19 Hình 1.8 Ung thư đại tràng ............................................................................20 Hình 1.9 Loạn sản mạch đoạn giữa ruột non .................................................21 Hình 1.10 A. Polyp cuống ngắn vùng đại tràng sigma đã được cắt dưới niêm qua nội soi B. Loét xuất huyết tại vị trí cắt polyp sau 1 ngày C. Kẹp clip cầm máu 26 Hình 1.11 A. Loét trực tràng Forrest IIa B. Kẹp clip cầm máu .....................26 Hình 1.12 A. Chụp động mạch mạc treo tràng trên thấy thuốc cản quang thoát mạch ở đại tràng góc gan B. Cùng bệnh nhân sau khi thuyên tắc mạch bằng coil .............................................................................................................................27 Hình 1.13 .......................................................................................................28 Hình 1.14 Hướng dẫn điều trị XHTH dưới của Trường môn tiêu hóa Hoa Kỳ 2016 . .........................................................................................................................28 Hình 3.1 Lưu đồ chọn mẫu nghiên cứu. ........................................................41 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân ≥ 65 tuổi ...........................................................42 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới ........................................................................43 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ XHTH dưới nặng ...............................................................43 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm chẩn đoán nguồn xuất huyết ......................................49 Biểu đồ 3.5 Diễn tiến xuất huyết ...................................................................55 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới là tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa từ góc Treitz (góc tá hỗng tràng) đến hậu môn với biểu hiện lâm sàng khá đa dạng: tiêu máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm, tiêu máu lẫn với phân, tiêu máu đỏ cục, tiêu phân đen không kèm ói ra máu [11], [112]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm, XHTH dưới chiếm trên 120/100.000 các trường hợp nhập viện [10], [58]. XHTH dưới thường gặp ở nam giới hơn nữ giới, tần suất tăng theo tuổi và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, trong khi tần suất XHTH trên có xu hướng ngày càng giảm [54], [58]. XHTH dưới cấp tính chiếm khoảng 20% trong tổng số các trường hợp xuất huyết tiêu hóa, thường là lí do nhập viện và tiêu tốn nguồn ngân sách y tế đáng kể [19], [23], [26], [58], [98], [112]. Ở Anh, XHTH chỉ đứng sau những bệnh huyết học ác tính về số trường hợp cần truyền hồng cầu lắng – và khoảng 1/3 những trường hợp này là do XHTH dưới [92]. Ở các nước phương Tây, nguyên nhân thường gặp nhất của XHTH dưới là túi thừa đại tràng, ung thư, polyp, viêm loét đại tràng, không xác định và loạn sản mạch [110]. Tại châu Á, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân của XHTH dưới. Kết cục lâm sàng của XHTH dưới rất đa dạng, hơn 75% các trường hợp XHTH dưới sẽ tự giới hạn [25]. Tuy nhiên, khoảng 30% trường hợp XHTH dưới tiến triển nặng được định nghĩa là tiếp tục xuất huyết trong vòng 24 giờ đầu nhập viện và hoặc xuất huyết tái phát sau 24 giờ đầu ổn định với sự giảm dung tích hồng cầu (Hct) ≥ 20% so với ban đầu và hoặc cần truyền ít nhất 2 đơn vị hồng cầu lắng [86]. Với những trường hợp XHTH dưới mức độ nặng, việc đưa ra chẩn đoán và can thiệp cấp cứu kịp thời là cực kì cần thiết để ổn định huyết động, kiểm soát xuất huyết. Trong đó, nội soi đại tràng là phương tiện đầu tay trong chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị một số nguyên nhân bao gồm túi thừa đại tràng xuất huyết, chiếm tỉ lệ khoảng 30% trong các trường hợp XHTH dưới. Những can thiệp khác bao gồm thuyên tắc mạch và phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong xử trí những . . 2 trường hợp xuất huyết ồ ạt mà không thể ổn định huyết động hoặc không thể chuẩn bị đại tràng trước nội soi hoặc điều trị nội soi thất bại [62], [89]. Tỉ lệ tử vong của XHTH dưới khoảng 2,4 – 3,9%, cao hơn trên những bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh đồng mắc, kèm rối loạn huyết động, và lên đến 23% đối với những trường hợp xuất huyết xảy ra nội viện [52], [58], [88]. Qua những dữ liệu trên, có thể thấy rằng việc tìm các yếu tố nguy cơ của XHTH dưới mức độ nặng là hết sức quan trọng nhằm phân loại bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến XHTH dưới nặng giúp chuyển tuyến phù hợp, đảm bảo an toàn người bệnh, giảm tình trạng quá tải cho các bệnh viện tuyến trên. Điều này càng có ý nghĩa hơn khi mà thực tế tại Việt Nam, nội soi đại tràng và các phương tiện can thiệp mạch cũng như phẫu thuật chỉ có ở những bệnh viện lớn. Tuy vậy, khác với XHTH trên, hiện tại có khá ít những nghiên cứu xác định những yếu tố để phân tầng nguy cơ XHTH dưới mặc dù sinh hiệu, xét nghiệm là những yếu tố sẵn có và thường khá đủ để ước đoán mức độ nặng của xuất huyết [12], [89]. Ở châu Á và Việt Nam, hiện chưa có nhiều dữ liệu về dịch tễ học, nguyên nhân, kết cục của XHTH dưới cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan mức độ nặng XHTH dưới. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Các yếu tố nguy cơ của XHTH dưới mức độ nặng” với mục tiêu khảo sát tỉ lệ, các yếu tố nguy cơ của XHTH dưới mức độ nặng, đồng thời, mô tả nguyên nhân và kết cục của bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi hy vọng những số liệu này có thể giúp xây dựng kế hoạch điều trị XHTH dưới phù hợp, nhằm giảm những biến cố nội viện, giảm chi phí y tế. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới mức độ nặng. 3. Mô tả nguyên nhân và kết cục của bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới tại khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy (diễn tiến xuất huyết, thời gian nằm viện, truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật và tử vong) . . 4 CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, DỊCH TỄ HỌC Theo định nghĩa kinh điển, XHTH dưới là tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa từ góc Treitz đến hậu môn. Trong thực hành lâm sàng, xuất huyết từ ruột non rất khác so với xuất huyết từ đại trực tràng và hậu môn về bệnh cảnh, cách tiếp cận, quản lí và kết cục [72]. Do đó, nhiều nhà nghiên cứu định nghĩa XHTH dưới là xuất huyết đường tiêu hóa có nguồn gốc từ đại trực tràng và hậu môn [99]. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về XHTH dưới ở Việt Nam, do đó để có cái nhìn toàn diện hơn, trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng định nghĩa XHTH dưới theo kinh điển. XHTH dưới có thể được phân loại cấp tính, nghĩa là mất máu xảy ra trong vòng vài ngày và mạn tính với thời gian mất máu lâu lơn, nhiều ngày đến nhiều tuần. XHTH dưới cấp tính thường biểu hiện với triệu chứng tiêu máu đỏ hoặc tiêu phân đen và có thể dẫn đến rối loạn huyết động. Trái lại, XHTH dưới mạn tính thường biểu hiện không rõ ràng với bệnh cảnh thiếu máu thiếu sắt và có thể có máu ẩn trong phân [43]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ bàn về XHTH dưới cấp tính. Theo số liệu từ các nghiên cứu trên dân số Châu Âu, tần suất XHTH dưới ước tính khoảng 33 – 87/100.000 dân, và tần suất này ngày càng có xu hướng gia tăng [37], [54]. Sau khi phân tích dữ liệu từ dự án Healthcare Cost and Utilization, nguồn dữ liệu y tế uy tín và lớn nhất nước Hoa Kỳ, Zhao Y cà cộng sự ghi nhận từ năm 1998 đến 2006, số bệnh nhân nhập viện vì XHTH dưới tăng 8% [106]. Bên cạnh đó, ngày nay, cùng với việc gia tăng sử dụng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu trong bệnh lí tim mạch, việc quản lí XHTH gặp nhiều khó khăn, thử thách hơn [18], [83]. Tuy vậy, khác với XHTH trên đã có nhiều mô tả rõ ràng về dịch tễ, nguyên nhân, phân tầng nguy cơ, phác đồ điều trị và quản lí tối ưu, cho đến thời gian gần đây, các nhà nghiên cứu và nhà lâm sàng mới chú ý nhiều hơn đến XHTH dưới. Năm 2016, Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) lần đầu tiên đưa ra phác đồ . . 5 cụ thể về quản lí bệnh nhân XHTH dưới. Tuy nhiên, những khuyến cáo này còn phụ thuộc nhiều vào các chứng cứ từ các thử nghiệm của XHTH trên, do những thử nghiệm lâm sàng về XHTH dưới có cỡ mẫu khá nhỏ, thiếu những bằng chứng khoa học với độ tin cậy cao [89]. Nguyên nhân của XHTH dưới khác nhau giữa các nhóm dân số. Nguyên nhân phổ biến nhất của XHTH dưới ở dân số Bắc Mỹ là túi thừa đại tràng [53], [58], [68], [75]. Trong khi ở châu Á, nguyên nhân thường gặp nhất là viêm loét đại tràng, viêm đại tràng nhiễm trùng [107]. Bệnh cảnh lâm sàng XHTH dưới rất đa dạng, đa số trường hợp xuất huyết sẽ tự cầm, tuy nhiên một số trường hợp có thể diễn tiến nặng cần hồi sức tích cực, truyền máu, điều trị can thiệp cấp cứu, và có thể dẫn đến tử vong. Nghiên cứu của Strate và cộng sự (2003) đã cho thấy những yếu tố tiên lượng XHTH dưới nặng bao gồm đang sử dụng aspirin, ít nhất 2 bệnh đồng mắc, mạch ≥ 100 lần/phút, huyết áp tâm thu (HATT) ≤ 115 mm Hg [86]. Năm năm sau, trong một nghiên cứu khác, Strate và cộng sự cho thấy tuổi trên 70, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, ít nhất 2 bệnh đồng mắc, xuất huyết xảy ra nội viện, rối loạn đông máu, giảm thể tích tuần hoàn là các yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến tử vong nội viện [88]. 1.2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Tiếp cận ban đầu Tất cả bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ XHTH dưới (tiêu máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm, tiêu máu lẫn với phân, tiêu máu đỏ cục, tiêu phân đen không kèm ói ra máu) nên được hỏi tiền căn, bệnh sử và khám lâm sàng để phân biệt XHTH trên hay dưới cũng như dự đoán nguyên nhân của xuất huyết. Một số triệu chứng quan trọng cần khai thác trong bệnh sử bao gồm: đau bụng, sụt cân (dù không đặc hiệu nhưng có thể gợi ý bệnh viêm ruột, bệnh lí ác tính). Ngoài ra, cần hỏi kĩ về tiền căn thuốc đang sử dụng như thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), aspirin, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, corticosteroid, tiền căn nội soi điều trị cắt trĩ, cắt polyp, xạ trị vùng bụng chậu hay phình động mạch chủ bụng (có thể hình thành . . 6 đường rò giữa động mạch và ruột), bệnh lí mạch máu (viêm đại tràng thiếu máu cục bộ). Tiền căn nghiện rượu hoặc bệnh gan mạn gợi ý nguồn xuất huyết từ tĩnh mạch thực quản dãn. Màu sắc phân cũng giúp dự đoán vị trí xuất huyết, ví dụ tiêu máu đỏ tươi thường có nguồn gốc hậu môn trực tràng và đại tràng đoạn cuối, tuy nhiên XHTH trên ồ ạt cũng có thể gây tiêu máu đỏ tươi, nhưng thường kèm rối loạn huyết động. Xuất huyết có cục máu đông không kèm đau bụng thường gặp trong túi thừa đại tràng xuất huyết. Tiêu chảy lẫn máu thường gặp trong bệnh lí viêm đại tràng. Về thăm khám lâm sàng, điều quan trọng nhất là đánh giá sinh hiệu, bao gồm cả đo huyết áp tư thế, những thông tin này giúp đánh giá tình trạng mất dịch, mức độ nặng của xuất huyết và sự cần thiết hồi sức tích cực. Ngoài ra, cần lưu ý khám bụng, thăm hậu môn trực tràng, tìm dấu hiệu của hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp cửa, vì 15% bệnh nhân tiêu máu đỏ do XHTH trên [51]. Và ngược lại, khoảng 10% bệnh nhân tiêu phân đen có nguồn gốc từ XHTH dưới, thường có nguồn gốc ruột non hoặc đại tràng phải, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tốc độ chậm hay giảm nhu động ruột. Những nghiên cứu trước đây cho thấy một số điểm khác nhau trong triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và cận lâm sàng cơ bản ban đầu giúp các nhà lâm sàng dự đoán vị trí xuất huyết (Bảng 1.1). Nhưng trong một số trường hợp, thật không dễ dàng dựa vào những dữ kiện này để xác định nguồn gốc xuất huyết [20], [67], [76], [81], [84], [85], [86], [111]. . . 7 Bảng 1.1 Đặc điểm gợi ý vị trí XHTH [20], [67], [76], [81], [84], [85], [86], [111] Xuất huyết tiêu hóa trên Tiêu phân đen (90%) Màu phân Xuất huyết tiêu hóa dưới Tiêu máu đỏ (85%) Tiêu máu đỏ cục, đỏ tươi Tiêu máu + rối loạn huyết động (15%) Đau thượng vị Lâm sàng Đau dọc khung đại tràng Hội chứng suy tế bào gan: vàng da, sao Rối loạn đi tiêu, phân nhày mạch, lòng bàn tay son, phù chân, nữ hóa tuyến vú, xuất huyết da niêm Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, báng bụng, tuần hoàn bàng hệ Tiền căn Vỡ tĩnh mạch thực quản dãn, nghiện Trĩ, polyp đại tràng, xạ trị rượu, bệnh gan mạn, loét dạ dày tá vùng chậu tràng, sử dụng NSAIDS , kháng đông Xét nghiệm Tỉ lệ BUN/Creatinin > 30:1 BUN bình thường Vai trò cận lâm sàng 1.2.2.1 Nội soi đại tràng chẩn đoán Nội soi đại tràng được sử dụng để xác định vị trí tổn thương trên những bệnh nhân tiêu máu đỏ từ những năm 1970. Cho đến nay, nó vẫn giữ được cả hai vai trò là chẩn đoán và điều trị [71]. Giá trị chẩn đoán đươc báo cáo trong khoảng 42-76% [17], [33], [44], [78]. Việc chuẩn bị đại tràng trước nội soi giúp quan sát niêm mạc dễ dàng hơn, do đó tăng khả năng định vị tổn thương. Trên bệnh nhân có huyết động ổn định, nội soi đại tràng nên được thực hiện sau khi đã làm sạch đại tràng một cách thích hợp. Theo hướng dẫn thực hành của ACG, thuốc được khuyến cáo . . 8 sử dụng làm sạch đại tràng trước nội soi là polyethylene glycol. Đặc biệt đối với những bệnh nhân có dấu hiệu nguy cơ cao của xuất huyết tiếp diễn, sau khi hồi sức nội khoa nên bắt đầu làm sạch đại tràng và thực hiện nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ kể từ lúc nhập viện để tăng khả năng chẩn đoán và điều trị [89]. Một số bệnh nhân không thể uống được, dễ hít sặc hay xuất huyết đang diễn tiến có thể đặt sonde dạ dày để chuẩn bị đại tràng. Trong trường hợp xuất huyết đã tự cầm, rất khó để khẳng định rằng bất thường nhìn thấy được là nguyên nhân của xuất huyết. Đối với XHTH trên, nội soi khẩn cấp trong vòng 12 – 24 giờ đầu nhập viện đã được chứng minh là hiệu quả trong khi XHTH dưới, thời điểm nội soi đại tràng còn gây nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy việc thực hiện nội soi đại tràng trong vòng 12 – 24 giờ nhập viện tăng khả năng chẩn đoán và kết cục điều trị [33], [44], [46], [62]. Năm 2010, Laine và cộng sự tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh nội soi đại tràng khẩn cấp trong vòng 12 giờ đầu nhập viện với nội soi đại tràng trong vòng 36 – 60 giờ. Dù nghiên cứu phải kết thúc sớm trước khi đủ số lượng bệnh nhân, kết quả sơ khai cho thấy rằng nội soi đại tràng khẩn cấp không có lợi hơn trong chẩn đoán, điều trị can thiệp, lượng máu truyền, thời gian nằm viện, hay chi phí nằm viện [51]. Năm 2017, trong một phân tích gộp từ 20 nghiên cứu, Kouanda và cộng sự cho thấy nội soi đại tràng khẩn cấp tuy an toàn và dễ chấp nhận, nhưng chưa có chứng cứ rõ ràng làm thay đổi kết cục lâm sàng [49]. Có thể giải thích rằng, chỉ khoảng 15 – 18% bệnh nhân XHTH dưới nhập viện sẽ tiếp tục xuất huyết, đa số còn lại tự cầm, do đó, nội soi khẩn cấp không chứng minh được vai trò của nó [51], [87]. Trong một số trường hợp, nội soi đại tràng ngay sau đợt tiêu máu đỏ với phương pháp thụt tháo để làm sạch đại tràng đoạn xa và trực tràng có thể giúp nhanh chóng phân biệt xuất huyết từ đại tràng phải hay trái. Dù niêm mạc đại tràng phải có thể khó quan sát do chưa kịp chuẩn bị, nhưng trong trường hợp chỉ nhìn thấy máu ở đại tràng trái, nên tập trung khảo sát, can thiệp xuất huyết ở vùng này [35]. Lợi ích trên thực tế của nội soi đại tràng trong chẩn đoán và điều trị can thiệp XHTH dưới còn khiêm tốn do chưa kịp chuẩn bị đại tràng hoặc do . . 9 xuất huyết lượng lớn. Tuy nhiên, nếu được thực hiện theo quy trình đúng, nội soi đại tràng là công cụ rất có giá trị. 1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): Chụp cắt lớp vi tính mạch máu là phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm lấn được dùng trong những năm gần đây, không những để chẩn đoán vị trí xuất huyết mà còn giúp ích trong điều trị can thiệp mạch. Trên thực tế lâm sàng, để xác định được vị trí xuất huyết, tốc độ xuất huyết cần trong khoảng 1,0 đến 1,5 mL/phút [109]. Khả năng chẩn đoán được ghi nhận trong khoảng 40 – 86% [55]. Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt với quy trình dựng hình mạch máu đặc biệt cũng có thể được sử dụng để xác định vị trí xuất huyết. Việc dùng chất cản quang đường tĩnh mạch giúp quan sát được mạch máu nhưng tăng nguy cơ bệnh thận liên quan thuốc cản quang. Bệnh nhân dù được chọn lựa cẩn thận vẫn có nguy cơ mắc bệnh thận liên quan thuốc cản quang [28], [34]. Nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy của CTA trong chẩn đoán vị trí XHTH khoảng 91 – 92% khi đang xuất huyết, nhưng khi xuất huyết không liên tục, độ nhạy chỉ khoảng 45 – 47% [38], [41], [42], [104]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Al – Saeed (2011) gồm 27 bệnh nhân XHTH dưới, CTA giúp xác định nguồn gốc xuất huyết trong 70% trường hợp [4]. CTA là xét nghiệm nhanh, tương đối ít xâm lấn và hiệu quả trong chẩn đoán vị trí XHTH, đặc biệt trên những bệnh nhân đang tiếp tục xuất huyết. 1.2.2.3 Phương pháp đánh giá ruột non Những bệnh nhân tiếp tục xuất huyết có kết quả nội soi dạ dày và đại tràng không thấy nguồn gốc xuất huyết nên được đánh giá ruột non. Ngoài dựng hình mạch máu đã nêu trên, hiện có 3 phương pháp chủ yếu trong đánh giá ruột non: viên nang nội soi, nội soi ruột non bóng kép, đồng vị phóng xạ. Viên nang nội soi và nội soi ruột non bóng kép có giá trị chẩn đoán trong khoảng 55 – 65% trên bệnh nhân tiêu máu đỏ [8], [27]. Trong rất ít trường hợp, viên nang nội soi không thể đi qua một đoạn ruột và cần phải phẫu thuật để lấy ra. Một số sang thương bị viên nang nội soi bỏ qua được phát hiện bằng nội soi ruột non bóng kép. .