Tài liệu Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thai ≤8 tuần bám sẹo mổ lấy thai bằng phương pháp đặt foley kết hợp hút thai

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -----oOo----- ĐINH THẾ HOÀNG CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI ≤8 TUẦN BÁM SẸO MỔ LẤY THAI BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐẶT FOLEY KẾT HỢP HÚT THAI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -----oOo----- ĐINH THẾ HOÀNG CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI ≤ 8 TUẦN BÁM SẸO MỔ LẤY THAI BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐẶT FOLEY KẾT HỢP HÚT THAI Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62 72 13 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ MINH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Đinh Thế Hoàng . i. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i MỤC LỤC .................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................. v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH .............................. vi DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ viii DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN Y VĂN ................................................................ 4 1.1. Định nghĩa và dịch tễ học.......................................................................... 4 1.2. Giải phẫu tử cung và phần phụ ................................................................ 5 1.3. Cơ chế bệnh sinh. ...................................................................................... 9 1.4. Yếu tố nguy cơ. ....................................................................................... 10 1.5. Diễn tiến tự nhiên. ................................................................................... 11 1.6. Chẩn đoán ................................................................................................ 14 1.7. Điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai. ........................................................ 22 1.8. Phác đồ điều trị thai bám SMLT tại Bệnh viện Từ Dũ ........................... 29 1.9. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước. ............................................ 31 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 34 2.1. Thiết kế nghiên cứu. ................................................................................ 34 2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 34 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu. ............................................................................. 34 2.4. Thời gian và địa điểm thực hiện.............................................................. 35 . . i 2.5. Cỡ mẫu. ................................................................................................... 35 2.6. Phương pháp chọn mẫu. .......................................................................... 36 2.7. Các bước thực hiện nghiên cứu............................................................... 37 2.8. Vai trò của người nghiên cứu. ................................................................. 40 2.9. Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu ....................................................... 40 2.10. Các biến số trong nghiên cứu. ............................................................... 40 2.11. Thu thập và quản lý số liệu. .................................................................. 47 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh. ......................................................... 48 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 49 3.1. Đặc điểm của nghiên cứu ........................................................................ 49 3.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 49 3.3. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.................. 57 3.4. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .................... 62 3.5. Kết quả điều trị ........................................................................................ 64 3.6. Đặc điểm nhóm thất bại nhập viện điều trị lại. ....................................... 66 3.7. Đặc điểm can thiệp cuối. ......................................................................... 67 3.8. Phân tích liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị. ...... 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 71 4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu..................................................... 71 4.2. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ................................... 74 4.3. Bàn luận về kết quả điều trị .................................................................... 85 4.4. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................. 87 4.5. Bàn luận về liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị. . 90 4.6. Hạn chế đề tài .......................................................................................... 93 4.7. Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài .................................................... 94 KẾT LUẬN .................................................................................................. 95 . v. KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Một số hình ảnh thực hiện nghiên cứu 2. Bảng thu thập số liệu 3. Phiếu tư vấn về thai bám ở SMLT 4. Quyết định cho phép thu thập số liệu nghiên cứu tại BV Từ Dũ 5. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu 6. Danh sách bệnh nhân 7. Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y khoa Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Viết nguyên > Lớn hơn ≥ Lớn hơn hoặc bằng < Nhỏ hơn ≤ Nhỏ hơn hoặc bằng βhCG Beta – human Chorionic Gonadotropin BA Bệnh án BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CI Confidence Interval COS Crossover sign HSBA Hồ sơ bệnh án MLT Mổ lấy thai MTX Methotrexate OR Odds ratio PBAC Pictoral blood loss assessment chart SMLT Sẹo mổ lấy thai TNTC Thai ngoài tử cung VMC Vết mổ cũ . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Biểu đồ hình ảnh ước lượng máu mất Pictoral blood loss assessment chart Dấu hiệu trượt túi thai Sliding organ sign Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ American Congress of Obstetricians and Gynecologists Khoảng tin cậy Confidence interval P trị giá P-value Tỉ số chênh Odds ratio Tình trạng mang thai tại vách Intramural pregnancy Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization U nguyên bào nuôi Choriocarcinoma . . i DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các loại biến số trong nghiên cứu .............................................. 40 Bảng 3.1: Các đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu .............................. 50 Bảng 3.2: Các đặc điểm về tiền căn của đối tượng nghiên cứu .................. 51 Bảng 3.3: Vấn đề ngừa thai ......................................................................... 53 Bảng 3.4: Đặc điểm các trường hợp thai bám SMLT ≤8 tuần trước khi đặt Foley kết hợp hút thai ........................................................... 54 Bảng 3.5: Hút thai sau đặt bóng Foley và sau đó ........................................ 56 Bảng 3.6: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa dịch tễ với kết quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai .............................................. 57 Bảng 3.7: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tiền căn với kết quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai .............................................. 58 Bảng 3.8: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa vấn đề ngừa thai với kết quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai ............................... 59 Bảng 3.9: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai bám SMLT ≤8 tuần với kết quả điều trị đặt bóng Foley kết hợp hút thai ................................................................ 60 Bảng 3.10: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị. ..... 62 Bảng 3.11: Đặc điểm nhóm thất bại nhập viện điều trị lại ......................... 66 Bảng 3.12: Đặc điểm trước lần can thiệp cuối ............................................ 67 Bảng 3.13: Đặc điểm lần can thiệp cuối .................................................... 68 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm COS và kết quả điều trị các trường hợp thai bám SMLT ≤8 tuần thất bại với phương pháp đặt bóng Foley kết hợp hút thai.......................................... 69 Bảng 4.1: Số lần MLT qua các nghiên cứu................................................. 76 . . ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Thời gian βhCG về âm tính…………………………….. 64 Biểu đồ 3.2: Thời gian mất khối echo hỗn hợp ở VMC………………. 65 Biểu đồ 3.3: Thời gian theo dõi ngoại trú các trường hợp thất bại……. 65 . x. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Vị trí thai ngoài tử cung .............................................................. 5 Hình 1.2: Hướng và tư thế tử cung ............................................................. 5 Hình 1.3: Hình thể trong của tử cung và vòi tử cung .................................. 7 Hình 1.4: Phân bố mạch máu nuôi tử cung ................................................. 8 Hình 1.5: Thai bám SMLT loại 1 theo Vial ................................................ 12 Hình 1.6: Thai bám SMLT loại 2 theo Vial ................................................ 12 Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo một trường hợp thai bám SMLT .......................................................................................... 16 Hình 1.8: Mô phỏng mối liên hệ giữa túi thai ngoài tử cung, sẹo mổ cũ và nội mạc mặt trước thân tử cung trong dấu hiệu COS trên siêu 17 âm ................................................................................................ Hình 1.9: Hình ảnh trên siêu âm các thể của COS trong thai bám sẹo mổ cũ ................................................................................................. 18 Hình 1.10: Hình ảnh siêu âm Doppler màu 3 chiều cho thấy sự tăng tưới máu quanh khối nhau so với lớp cơ và nội mạc tử cung ............ 19 Hình 1.11: Hình ảnh thai ở SMLT trên phim chụp MRI ............................ 21 Hình 1.12: Hình ảnh siêu âm khối nhau ở SMLT tồn tại ở thời điểm 3 tháng sau điều trị ......................................................................... 24 Hình 1.13: Phẫu thuật nội soi lấy khối thai ................................................. 26 Hình 1.14: Phẫu thuật mổ mở thai bám sẹo mổ lấy thai ............................. 27 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Thai bám ở SMLT là một dạng đặc biệt của thai lạc chỗ, được xác định là một tình trạng TNTC xâm nhập vào vùng cơ tử cung có SMLT. Có hai hình thái phát triển khác nhau của TNTC bám VMC: Loại 1, phôi bám vào sẹo của VMC sau đó phát triển về phía eo hoặc buồng tử cung, thai có thể sống và lớn lên; Loại 2, phôi bám sâu vào khuyết ở SMLT, phát triển về phía bàng quang và ổ bụng [60]. Thai bám ở SMLT có tỉ lệ xảy ra thấp nhưng xu hướng ngày càng tăng cao trong vòng 10 năm gần đây, biểu hiện song song với tình trạng tăng tỉ lệ MLT ở các nước. Năm 1978, Larsen và cộng sự báo cáo trường hợp thai bám ở SMLT đầu tiên. Từ năm 1995, các trường hợp TNTC ở SMLT đã bắt đầu được báo cáo nhiều hơn. 2002 – 2004 có khoảng 66 trường hợp được công bố[41], đến năm 2007 con số này lên tới 161 trường hợp[9]. Tại BV Từ Dũ ghi nhận số trường hợp thai bám ở SMLT tăng nhanh qua từng năm, cụ thể năm 2012 có 287 trường hợp tăng lên 827 trường hợp năm 2014 và đạt 1380 trường hợp vào năm 2017[5],[8]. Thai bám ở SMLT có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như băng huyết, vỡ tử cung, chảy máu ồ ạt phải cắt tử cung đe dọa đến tính mạng và tương lai sản khoa của thai phụ khi thai kỳ tiếp tục phát triển[10],[38],[46]. Mục đích điều trị là ngưng hoạt động túi thai, loại bỏ túi thai và duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân. Tuy nhiên cho đến nay vấn đề điều trị thai ở SMLT vẫn còn đang bàn cãi: chưa có phác đồ điều trị nào được công nhận rộng rãi, tất cả được nêu lên từ các báo cáo riêng lẻ, phương pháp điều trị thường được lựa chọn tùy khả năng và giai đoạn của bệnh, các nghiên cứu trên thế giới chỉ dừng ở mức báo cáo loạt ca. Gần đây, đối với những trường hợp thai nhỏ, một phương pháp khác cũng được áp dụng là sử dụng ống thông Foley để đè ép và tống xuất khối thai khỏi vị trí VMC[55],[61]. . . Tại BV Từ Dũ, thai bám ở SMLT khi nhập viện sẽ được chẩn đoán và điều trị bởi các phương pháp khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, tuổi thai cũng như tiền căn sản khoa. Điều trị MTX tại chỗ hoặc toàn thân có thể giúp tránh nguy cơ mở bụng và duy trì khả năng sinh sản cho BN nhưng mất thời gian và đòi hỏi sự kiên nhẫn đối với cả bác sĩ và BN, vì thời gian để khối thai thoái triển có thể kéo dài hàng tháng[23],[26],[28],[41]. Các biện pháp tiếp cận ngoại khoa có thể là phẫu thuật mở bụng hoặc nội soi xẻ ngang đoạn dưới lấy khối nhau sửa sẹo mổ cũ hay nội soi buồng tử cung can thiệp cho thời gian phục hồi nhanh hơn, nhưng người bệnh phải đối mặt với một cuộc phẫu thuật với nhiều nguy cơ[62],[64],[66]. Từ năm 2014, khoa Phụ - Nội Soi BV Từ Dũ đã áp dụng thêm một phương pháp mới để điều trị thai bám ở SMLT có tuổi thai ≤8 tuần đó là đặt một ống thông Foley đẩy khối thai lên khỏi VMC sau đó sẽ hút thai sau 24 giờ. Từ năm 2016, COS là khái niệm mới trong siêu âm chẩn đoán thai bám SMLT. Cali và cộng sự đã tiến hành 2 nghiên cứu mới[24],[25] khảo sát hồi cứu hình ảnh về COS của những trường hợp nhau cài răng lược, đã cho thấy rằng có mối liên quan giữa COS và các hình thái nhau cài răng lược và lượng máu mất, thời gian phẫu thuật khi phải can thiệp. Một nghiên cứu năm 2016 tại BV Từ Dũ đã cho thấy hiệu quả điều trị của phương pháp đặt Foley kết hợp hút thai với tỉ lệ thành công khá cao, tuy nhiên các yếu tố tiên lượng hiệu quả của phương pháp này chưa được đề cập cụ thể, đặc biệt về hình ảnh COS trên siêu âm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thai ≤8 tuần bám sẹo mổ lấy thai bằng phương pháp đặt Foley kết hợp hút thai” với câu hỏi nghiên cứu: Có những yếu tố liên quan nào ảnh hƣởng đến đến kết quả điều trị thai bám SMLT bằng phƣơng pháp Foley kết hợp hút thai ở tuổi thai ≤ 8 tuần? . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của các trường hợp Foley kết hợp hút thai bám sẹo mổ lấy thai ≤ tuần. Mục tiêu phụ Khảo sát mối liên quan của hình ảnh siêu âm Crossover sign đối với những bệnh nhân được điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai ≤ 8 tuần bằng phương pháp Foley kết hợp hút thai thất bại phải chuyển phẫu thuật. . . Chƣơng 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1. Định nghĩa và dịch tễ học TNTC bám VMC được xác định là một tình trạng túi thai xâm nhập vào vùng cơ tử cung có SMLT. TNTC bám VMC là một dạng đặc biệt của TNTC, hiếm khi xảy ra. Trong TNTC bám VMC, túi thai hoàn toàn được bao quanh bởi lớp cơ và mô xơ của vết sẹo, hoàn toàn tách biệt với khoang nội mạc tử cung[57]. Y văn hiện nay có rất ít thông tin về tỷ lệ TNTC bám VMC. Song hành với sự gia tăng của chỉ định MLT trên toàn thế giới, ngày càng có nhiều trường hợp TNTC bám VMC được chẩn đoán và báo cáo. Tỷ lệ TNTC bám VMC ước tính dao động trong khoảng 1/1800 - 1/2500 trường hợp có VMC[36],[43]. Seow và cộng sự [46] ước tính TNTC bám VMC chiếm tỷ lệ 1:2226 của các thai kỳ, 0,15% ở những phụ nữ mang thai có tiền sử MLT trước đó và chiếm tỷ lệ 6,1% tất cả các tình trạng TNTC ở những phụ nữ có ít nhất một lần MLT. Tại Việt Nam, mới chỉ có một số báo cáo riêng lẻ về trường hợp TNTC bám VMC. Tại BV Từ Dũ, năm 2012 có 287 trường hợp thai bám sẹo mổ cũ, năm 2014 có 827 trường hợp, đến năm 2017 có đến 1380 trường hợp[5],[8]. Như vậy bệnh lý TNTC bám VMC đang ngày càng trở nên phổ biến hơn. Sự gia tăng về số lượng TNTC bám VMC hiện nay đã phản ánh sự gia tăng của tình trạng MLT trên toàn thế giới, nhưng cũng có thể liên quan đến vấn đề cải thiện độ chính xác của việc chẩn đoán một trường hợp TNTC bám VMC. Tỷ lệ này vượt hơn tỷ lệ mang thai tại cổ tử cung (chiếm 1:8600 - 1:12400 thai kỳ). Như vậy, tình trạng TNTC bám ở VMC hiện không còn là tình trạng TNTC hiếm gặp nhất. . . Hình 1.1: Vị trí thai ngoài tử cung Nguồn hình: Cunningham F, KJ Leveno, etc. (2014), "Maternal anatomy".Williams Obstertric, 24. 1.2. Giải phẫu tử cung và phần phụ [18] Tử cung là nơi làm tổ của trứng thụ tinh và có tác dụng chứa thai, là một xoang cơ rỗng, kích thước 2x4x6cm, hình nón cụt, đáy nằm trên, đỉnh nằm dưới, gồm có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Tư thế bình thường của cổ tử cung là gập ra trước (trục của thân và cổ tạo một góc 1200 mở ra trước) và ngã ra trước (trục của cổ tử cung tạo với trục âm đạo một góc 900 mở ra trước) Hình 1.2. Hướng và tư thế tử cung Nguồn hình: Giải phẫu học tập 2- Bài giảng giải phẫu học cơ quan sinh dục nữ- Đại học Y Dược Huế. . . 1.2.1. Hình thể ngoài của tử cung 1.2.1.1. Thân tử cung. Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang, ở đây có phúc mạc phủ đến tận eo tử cung rồi quặt ngược ra trước che phủ mặt trên bàng quang, tạo nên túi cùng bàng quang tử cung. Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở đây phúc mạc che phủ đến tận phần trên âm đạo, rồi quặt ngược ra sau che phủ trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung trực tràng Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai bên và tạo nên bờ phải và bờ trái, đây là chỗ bám của dây chằng rộng. Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng. Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng. 1.2.1.2. Cổ tử cung. Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cổ tử cung làm hai phần: Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và trực tràng ở phía sau. Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bằng tổ chức lỏng lẻo, còn với trực tràng có túi cùng tử cung trực tràng xen vào. Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè. Ở đỉnh mỏm là lỗ cổ tử cung, lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau 1.2.1.3. Eo tử cung Là phần nối liền cổ và thân, bình thường không rõ, nhưng khi có thai thì eo phát triển nhanh và tạo thành đoạn dưới của tử cung. Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi cùng gồm 4 phần: trước, sau, phải và trái, trong đó túi cùng sau là sâu nhất liên quan túi cùng trực tràng tử cung nên thường được sử dụng để thăm khám. . . 1.2.2. Hình thể trong Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung, thông thương với ống cổ tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lỗ tử cung. Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong: - Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trước và mặt sau. - Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh đẻ. - Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh. Hình 1.3. Hình thể trong của tử cung và vòi tử cung 1. Đáy tử cung, 2. Buồng tử cung, 3. Thân tử cung, 4. Cổ tử cung, 5. Ống cổ tử cung, 6. Dây chằng riêng buồng trứng, 7. ĐM và TM buồng trứng, 8. Tua vòi, 9. Phễu vòi, 10. Bóng vòi, 11. Eo vòi, 12. phần tử cung Nguồn hình: Giải phẫu học tập 2- Bài giảng giải phẫu học cơ quan sinh dục nữ- Đại học Y Dược Huế. 1.2.3. Các phƣơng tiện nâng đỡ tử cung Giúp tử cung có được vị trí và tư thế bình thường. Dây chằng ngang cổ tử cung: là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông. Ở bờ trên của dây chằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản. . . Dây chằng tử cung cùng: đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vào mặt trước xương cùng. Dây chằng mu cổ tử cung: đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương mu. Dây chằng tròn: đi từ góc bên của tử cung đến lỗ bẹn sâu qua ống bẹn bám tận ở môi lớn; Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước. Dây chằng rộng: gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung, căng từ bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hông. Có hai mặt: trước và sau, mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng. Có bốn bờ: bờ trên, tự do bọc lấy vòi tử cung; bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ ngoài bám vào thành chậu; bờ dưới là đáy dây chằng rộng. Ngoài các phương tiện trên, tử cung còn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu, sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên, tổn thương trung tâm gân đáy chậu dễ đưa đến hiện tượng sa sinh dục. 1.2.4. Mạch máu nuôi tử cung Động mạch tử cung Niệu quản Động mạch tử cung Nhánh âm đạo của Động mạch âm đạo Hình 1.4. Phân bố mạch máu nuôi tử cung Nguồn hình: Cunningham FG, Leveno KJ. “Maternal Anatomy”. Williams Obstetrics, 23e, 2010. . . Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuống dưới đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung chừng 1,5cm. Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bên và nối với động mạch buồng trứng. Nó cũng chạy dọc xuống chia những nhánh nhỏ cung cấp máu cho cổ tử cung và âm đạo. 1.3. Cơ chế bệnh sinh. Nguyên nhân chính xác của TNTC bám VMC chưa rõ ràng. Một số tác giả cho rằng, phôi thai xâm lấn vào khối cơ tử cung do một khiếm khuyết rất nhỏ hay qua một hệ thống vi ống tại SMLT. Khiếm khuyết này có thể phát sinh do những phẫu thuật trên tử cung như MLT, thêm vào đó, sự phân bố mạch máu nghèo nàn tại đoạn dưới tử cung sẽ dẫn đến sự hóa sợi và lành vết mổ không hoàn toàn. Cơ chế này tương tự như tình trạng mang thai tại vách (intramural pregnancy) đã được công nhận, tại đó có hình thành tổn thương dạng dải, hay vết nứt do các thủ thuật tại buồng tử cung gây nên như nạo hút, bóc u xơ tử cung, nội soi buồng tử cung, phẫu thuật tạo hình buồng tử cung hay bóc nhau bằng tay. Những đường xơ hay khiếm khuyết tại SMLT có thể được phát hiện qua siêu âm ngả âm đạo vài năm sau MLT, hay có thể được đo bằng siêu âm buồng tử cung có bơm nước. Các khiếm khuyết ở lớp cơ tử cung được xác định bằng siêu âm ngả âm đạo có thể quan sát được ở BN trong ba tháng hoặc hơn sau MLT ở đoạn dưới tử cung. Khiếm khuyết ở SMLT có thể được chẩn đoán lúc không mang thai bằng sự hiện diện của khối tụ dịch hình tam giác bên trong vị trí cắt. Theo Jurkovic và cộng sự[36], vết sẹo ở phần lớn BN là lành tốt. Tuy nhiên sau nhiều lần MLT, bề mặt sẹo ngày càng rộng ra và thành trước tử cung bị khiếm khuyết do tưới máu kém, sẹo xơ và lành vết thương kém. .