Tài liệu Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ Nguyễn Văn Trung CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƢỜI BỆNH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM Chuyên ngành: Điều dƣỡng Mã số: 60720501 Luận văn Thạc sĩ Điều dƣỡng NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. VŨ TRÍ THANH PGS. TS. ALISON MERRILL Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Văn Trung i MỤC LỤC Nội dung Trang ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................................... 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 4 1.Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam .......................... 4 1.1. Trên thế giới .......................................................................................................... 4 1.2. Ở Việt Nam ........................................................................................................... 4 2. Đại cƣơng về NMCT................................................................................................ 5 2.1. Định nghĩa và phân loại NMCT ............................................................................ 5 2.2. Nguyên nhân của NMCT ...................................................................................... 6 2.3.Các yếu tố nguy cơ của NMCT.............................................................................. 7 2.4. Chẩn đoán và điều trị NMCT ............................................................................. 12 3. Tổng quan về chất lƣợng cuộc sống (CLCS) ........................................................ 21 3.1. Định nghĩa chất lƣợng cuộc sống ..................................................................... 21 3.2. Ý nghĩa việc đo lƣờng chất lƣợng cuộc sống ................................................... 22 3.3. Công cụ đo lƣờng chất lƣợng cuộc sống .......................................................... 22 4. Mô hình học thuyết Điều dƣỡng ........................................................................... 24 3. Các nghiên cứu liên quan đến chất lƣợng cuộc sống ............................................ 26 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 29 1. Đối tƣợng và thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 29 1.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 29 1.2. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................... 29 1.3. Phƣơng pháp và tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................. 29 2. Phƣơng pháp và công cụ thu thập số liệu .............................................................. 30 2.1. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................................... 30 2.2. Công cụ thu thập số liệu ................................................................................... 31 ii 3. Định nghĩa biến số nghiên cứu .............................................................................. 33 4. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................................... 37 5. Kiểm soát sai lệch .................................................................................................. 38 Chƣơng 3. KẾT QUẢ ................................................................................................ 39 3.1. Đặc điểm các đối tƣợng nghiên cứu ................................................................. 39 3.2. Đặc điểm lâm sàng ở đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 41 3.3. Thói quen hoạt động thể lực cƣờng độ trung bình ở ngƣời bệnh sau NMCT .. 43 3.4. Sự tuân thủ dùng thuốc ở ngƣời bệnh sau NMCT............................................ 45 3.5. Điểm số trung bình CLCS ở ngƣời bệnh sau NMCT (SF-36) ......................... 45 3.6. Các yếu tố nhân khẩu học và mối liên quan đến chất lƣợng cuộc sống ........... 46 3.7. Yếu tố tiên đoán cho CLCS ở các lĩnh vực sức khỏe của ngƣời bệnh sau NMCT trong mô hình hồi quy đa biến bằng phƣơng pháp Bayersian Model Average.................................................................................................................. 67 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................. 70 4.1. Điểm số trung bình các lĩnh vực của CLCS (SF-36) ở ngƣời bệnh sau NMCT . 70 4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng với CLCS ở ngƣời bệnh sau NMCT ........................................................................................................... 71 4.3. Mối liên quan giữa lối sống thuộc hành vi và sự tuân thủ dùng thuốc với CLCS ở ngƣời bệnh sau NMCT ..................................................................................... 90 4.4. Tính hạn chế của đề tài ........................................................................................ 97 KẾT LUẬN .................................................................................................................... 99 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................ 102 PHỤ LỤC ..................................................................................................................... 121 iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt AACVPR The American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitaion - Hội phục hồi tim phổi Hoa Kỳ AHA Hội Tim mạch Hoa Kỳ CLCS Chất lƣợng cuộc sống CLCSLQSK Chất lƣợng cuộc sống liên quan sức khỏe CTMV/CTMVQD Can thiệp mạch vành/Can thiệp mạch vành qua da ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đƣờng ĐTN Đau thắt ngực ĐTNOĐ/ĐTNKOĐ Đau thắt ngực ổn định/Đau thắt ngực không ổn định HDL High density Lipoprotein LDL Low density Lipoprotein MMAS Morisky medication adherence scale- Bộ câu hỏi tuân thủ dùng thuốc NMCT Nhồi máu cơ tim NMCTKSTCL Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên NMCTSTCL Nhồi máu cơ tim ST chênh lên PTBC/PTBCMV Phẫu thuật bắc cầu/Phẫu thuật bắc cầu mạch vành SF-36 36 iterm Short Form Health Survey - Bộ câu hỏi SF-36 THA Tăng huyết áp TMCB Thiếu máu cục bộ WHO Word Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới YTNC Yếu tố nguy cơ iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu................................................ 39 Bảng 3.2. Các đặc điểm ở đối tƣợng nghiên cứu ........................................................... 40 Bảng 3.3. Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở đối tƣợng nghiên cứu ............................. 41 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tƣợng nghiên cứu ....................... 42 Bảng 3.5. Sự tuân thủ dùng thuốc ở các đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 45 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa điểm số CLCS ở ngƣời bệnh với giới tính ..................... 47 Bảng 3.7. Điểm số chất lƣợng cuộc sống theo nhóm tuổi ở ngƣời bệnh NMCT .......... 48 Bảng 3.8. Điểm số chất lƣợng cuộc sống theo dân tộc trong các đối tƣợng.................. 49 Bảng 3.9. Mối liên quan giữ chất lƣợng cuộc sống và nơi cƣ trú ở ngƣời bệnh............ 50 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................................... 51 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống với tình trạng hôn nhân ở đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................ 52 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống với trình độ học vấn .................. 53 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống với tình trạng kinh tế ................. 54 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và tiền sử bệnh tăng huyết áp.... 55 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và tiền sử bệnh lý đái tháo đƣờng ......................................................................................................................... 56 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và tiền sử bệnh lý rối loạn lipid máu .................................................................................................................. 57 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và bệnh mạch vành ở đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................................... 58 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và thời gian mắc bệnh nhồi máu cơ tim .............................................................................................................. 59 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và phƣơng pháp điều trị ............ 60 Bảng 3.20.Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và chỉ số khối cơ thể (BMI) ....... 60 v Bảng 3.21. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và phân suất tống máu .............. 61 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và tình trạng hút thuốc lá ở ngƣời bệnh ................................................................................................................. 62 Bảng 3.23.Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống và tình trạng uống rƣợu ở ngƣời bệnh ................................................................................................................. 63 Bảng 3.24. Hệ số tƣơng quan Spearman giữa điểm số CLCS với thời gian hoạt động thể lực mức độ trung bình ở đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 64 Bảng 3.25. Hệ số tƣơng quan Spearman giữa điểm số CLCS với thời gian ngồi nghỉ ngơi trung bình trong ngày ở đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 65 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa CLCS và sự tuân thủ dùng thuốc ở ngƣời bệnh sau NMCT ............................................................................................................. 66 Bảng 3.27. Yếu tố tiên đoán CLCS ở các lĩnh vực sức khỏe thể chất và tinh thần của ngƣời bệnh sau NMCT ................................................................................... 69 Bảng 4.1. So sánh điểm số CLCS về sức khỏe thể chất, tinh thần với các nghiên cứu trƣớc ................................................................................................................ 70 Bảng 4.2. So sánh các yếu tố nguy cơ tim mạch ở ngƣời bệnh NMCT giữa các nghiên cứu................................................................................................................... 82 vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 4.1: Mô hình học thuyết Wilson & Cleary (1995) ............................................... 24 Biểu đồ 3.1. Phân bố các đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính ...................................... 39 Biểu đồ 3.2. Bệnh mạch vành trên đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 43 Biểu đồ 3.3. Thời gian hoạt động thể lực cƣờng độ trung bình ..................................... 44 ở các đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................... 44 Biểu đồ 3.4. Thời gian tĩnh tại trung bình hàng ngày ở các đối tƣợng nghiên cứu ....... 45 Biểu đồ 3.5. Điểm số trung bình các lĩnh vực sức khỏe về chất lƣợng cuộc sống của các đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................. 46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Mỹ, các nƣớc Châu Âu và trên toàn thế giới vì ƣớc tính có đến 17,3 triệu ngƣời chết hàng năm do bệnh tim mạch và dự đoán sẽ vƣợt mức 23,6 triệu ngƣời vào năm 2030 [96], [97]. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong của gần một nửa cái chết do bệnh tim mạch trong năm 2013, và đang trở thành vấn đề sức khỏe nổi trội ở những quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam [20], [68]. Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tƣợng hoại tử một vùng cơ tim do tắc đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành cấp máu cho vùng cơ tim đó [129]. Đây là một cấp cứu nội khoa thƣờng gặp có nhiều biến chứng nguy hiểm chiếm tỷ lệ tử vong cao nếu không đƣợc phát hiện và xử trí kịp thời, đồng thời NMCT cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế - xã hội. Ở Việt Nam trong những năm gần đây bệnh NMCT có xu hƣớng tăng lên rõ rệt và trở thành vấn đề thời sự. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ các bệnh tim thiếu máu cục bộ có khuynh hƣớng tăng lên rõ trong vòng 5 năm (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [4]. Suy tim vẫn là biến chứng thƣờng gặp của nhồi máu cơ tim cấp ở giai đoạn mới khởi phát và giai đoạn sớm sau khi xuất viện [123]. Gánh nặng từ bệnh tật và chi phí điều trị tác động trực tiếp đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh. Ngƣời bệnh thƣờng ít khi đƣợc quan tâm đến khả năng lao động hoặc trạng thái tâm lý ồm cảm xúc và suy nghĩ. Ngƣời bệnh mong muốn đạt đƣợc khả năng lao động, cuộc sống khỏe mạnh và cảm thấy hạnh phúc khi không phải sống phụ thuộc vào con ngƣời hoặc môi trƣờng xung quanh. Ferrans và Powers (1992) định nghĩa CLCS của một ngƣời là cảm nhận cá nhân về hạnh phúc bắt nguồn từ sự hài lòng và không hài lòng về các mặt của cuộc sống [51]. Chất lƣợng cuộc sống (CLCS) liên quan đến sức khỏe đƣợc sử dụng rộng rãi trong đánh giá tình trạng sức khỏe của ngƣời có bệnh mạch vành sau điều trị nội khoa hay ngoại khoa và cũng là đánh giá cơ bản hiệu quả của trị liệu [39]. Nhiều nghiên cứu có liên quan đã đƣợc thực hiện bởi các học giả trên thế giới, nhƣng ở Việt Nam, các nghiên cứu về chất lƣợng cuộc sống liên quan đến sức khỏe ở ngƣời bệnh sau nhồi 2 máu cơ tim còn hạn chế. Để cải thiện chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh nhồi máu cơ tim sinh sống trong khu vực Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận đang tham gia điều trị tại Bệnh viện Đại học Y - Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh. Do đó, nghiên cứu đƣợc tiến hành với câu hỏi « Những yếu tố nào có liên quan đến chất lƣợng cuộc sống ở ngƣời bệnh sau nhồi máu cơ tim tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh ? ». 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát Xác định các yếu tố liên quan đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh sau nhồi máu cơ tim tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 2. Mục tiêu cụ thể 2.1. Xác định điểm số trung bình chất lƣợng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của ngƣời bệnh sau nhồi máu cơ tim bằng bộ câu hỏi SF-36 tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 2.2. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng với điểm số chất lƣợng cuộc sống ở ngƣời bệnh sau nhồi máu cơ tim tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 2.3. Xác định mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc và lối sống thuộc hành vi với điểm số chất lƣợng cuộc sống ở ngƣời bệnh sau nhồi máu cơ tim tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 2.4. Xác định các yếu tố tiên đoán có ảnh hƣởng đến CLCS về thể chất và tinh thần ở ngƣời bệnh sau nhồi máu cơ tim tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam 1.1. Trên thế giới Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu ngƣời chết do NMCT. Hằng năm tại Mỹ có khoảng hơn 1 triệu ngƣời phải nhập viện vì NMCT cấp [33], [114]. Theo thống kê năm 2000 cho thấy ở Mỹ, khoảng 13 triệu ngƣời bị bệnh tim thì một nửa trong số đó bị NMCT [130]. Đến nay, NMCT vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ, chiếm 1/5 trƣờng hợp tử vong [114]. Tỷ lệ NMCT tăng lên theo tuổi và có sự khác biệt giữa hai giới. Với nam giới ở độ tuổi từ 35-44, NMCT chỉ chiếm 1%, nhƣng từ 75 tuổi trở lên thì tỷ lệ NMCT là 16% [17]. Với nữ giới ở độ tuổi 3544, tỷ lệ NMCT dƣới 1%, tuy nhiên sau tuổi mãn kinh, NMCT có xu hƣớng tăng nhanh và từ 75 tuổi trở lên thì tỷ lệ NMCT lên đến 13% [87]. Tại châu Âu, các nghiên cứu về bệnh ĐMV ở Anh cho thấy có khoảng 120.000 ngƣời NMCT/năm, Pháp có khoảng 100.000 ngƣời NMCT/năm, Phần Lan với dân số chỉ có 5 triệu ngƣời nhƣng cũng có tới 25.000 ngƣời bị NMCT/năm [6], [62]. Trong tƣơng lai tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở những nƣớc đang phát triển tăng lên đáng kể. Từ 1990 – 2000, dự đoán tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nƣớc đang phát triển sẽ tăng lên 120% đối với nữ, 137% đối với nam [81]. Nhìn chung, NMCT có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, song tỷ lệ mắc bệnh cũng nhƣ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Tỷ lệ này tăng lên rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì nam giới bị bệnh cao hơn 1.2. Ở Việt Nam Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ NMCT trong với tổng số bệnh nhân nằm viện qua các năm nhƣ sau: 1991: 2%; 1992: 2,74%; 1993: 2,53% trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% [9]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tử vong do nhồi máu cơ tim cấp vào các khoảng thời gian nhƣ sau: 31% (2002-2003) [5], 26,6% (2005-2006) [10], 13,65% (2007) [1]. Tại bệnh viện Thống Nhất thành 5 phố Hồ Chí Minh, tử vong do NMCT cấp là 12,7% (2006-2007)[2]. Theo thống kê của sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 có 3222 ca NMCT, trong 6 tháng đầu năm 2001 có 1725 ca NMCT vào viện [7]. Thống kê gần đây của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 – 2007, tỷ lệ bệnh tim TMCB chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nằm viện và có xu hƣớng tăng dần từ 11,2% (2003) lên 24% (2007). Trong đó NMCT có 3662 bệnh nhân (chiếm 37,9% trong tổng số ca bị bệnh tim TMCB) [4]. Nhƣ vậy, tất cả các thống kê trên cho thấy số lƣợng ngƣời bệnh NMCT ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao, do đó NMCT đã trở thành vấn đề sức khỏe rất đƣợc quan tâm ở Việt Nam. 2. Đại cƣơng về NMCT 2.1. Định nghĩa và phân loại NMCT Theo WHO, NMCT là hiện tƣợng hoại tử một vùng cơ tim do nguyên nhân giảm hay ngừng cung cấp máu đột ngột của một hay nhiều nhánh động mạch vành gây ra [3], [129]. NMCT đƣợc biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đƣợc tƣới máu bởi nhánh ĐMV đó [129], [132]. Nhồi máu cơ tim cấp đƣợc phân loại dựa trên kết quả điện tâm đồ (ECG) với nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh và NMCT không có đoạn ST chênh [75], [129]. Sự phân biệt hai thể NMCT cấp đóng vai trò quan trọng xử trí cấp cứu trên lâm sàng [75]. Ở NMCT đoạn ST chênh thì các biện pháp tái thông động mạch vành nhƣ can thiệp động mạch vành qua da và làm tan huyết khối đƣợc tiến hành ngay khi nhập viện nhằm giảm tỷ lệ tử vong [78]. Ngƣợc lại, NMCT đoạn ST không chênh không cần đƣợc can thiệp ngay mặc dù biện pháp xâm lấn sớm đƣợc đề cập là có hiệu quả [23], [23], [75]. Cách gọi trên thay thế cho kiểu phân loại trƣớc đây với NMCT có sóng Q và NMCT không có sóng Q bởi vì kết quả ECG sau cùng cũng không xuất hiện sóng Q đến khi giai đoạn trễ của NMCT cấp và cách phân loại này không ảnh hƣởng nhiều đến các chiến lƣợc xử trí 6 tạm thời [132]. Tuy nhiên, sóng Q có thể đƣợc sử dụng để chẩn đoán NMCT cũ [129]. 2.2. Nguyên nhân của NMCT Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do cục máu đông xảy ra ở vùng ĐMV đã bị xơ vữa và hẹp, làm giảm tƣới máu mạch vành đột ngột . Thƣờng gặp nhất là mảng xơ vữa ĐMV bị nứt, vỡ hay loét kèm theo cơ địa có yếu tố tăng đông máu, dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐMV [53]. Huyết khối trong ĐMV thƣợng tâm mạc xuôi dòng gây thuyên tắc hệ thống vi tuần hoàn có thể cũng góp phần gây ra hoại tử cơ tim, đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng bán tắc lòng ĐMV [26]. Một số nguyên nhân hiếm gặp của NMCT: tắc ĐMV do thuyên tắc, bất thƣờng bẩm sinh ĐMV, viêm ĐMV, co thắt ĐMV, chấn thƣơng ĐMV, bệnh lý về máu (đa hồng cầu, đa tiểu cầu), bóc tách động mạch chủ lan rộng đến ĐMV, hẹp van động mạch chủ vôi hóa và lạm dụng cocain. Có một tỷ lệ nhỏ NMCT mà ĐMV không bị tổn thƣơng. Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thƣờng gặp ở ngƣời trẻ, nghiện hút thuốc lá hoặc có bệnh lý về đông máu [8],[26]. Những điều kiện thuận lợi làm cho NMCT xuất hiện + Tụt huyết áp, trạng thái sốc + Phẫu thuật + Nhịp tim nhanh, loạn nhịp hoàn toàn + Các bệnh van tim Cơ chế bệnh sinh cụ thể của NMCT là do tắc đột ngột động mạch vành do huyết khối. Trên nền một động mạch vành bị xơ vữa, tổn thƣơng khởi đầu là nứt mảng xơ vữa, tổn thƣơng này tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúc với các thành phần của mảng xơ vữa gây dính, hoạt hóa và kết tụ tiểu cầu [116]. Nứt mảng xơ vữa và hoạt hóa tiểu cầu làm hoạt hóa dây chuyền đông máu nội tại và ngoại lai hình thành fibrin. Fibrin là yếu tố làm phát triển, hoàn thiện và bền vững cục huyết khối. Cục huyết khối đƣợc hình thành trên mảng xơ vữa phối hợp với tình trạng co thắt của động mạch vành làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn động mạch vành. Nứt mảng xơ vữa thƣờng xảy ra ở vùng vỏ mỏng của các mảng xơ vữa không ổn định 7 do tƣơng tác của nhiều yếu tố tại chỗ và toàn thân bao gồm hình thái cấu trúc mảng xơ vữa, sự xâm nhập của tế bào viêm, tăng áp lực thành mạch, tăng nồng độ catecholamine, thrombin trong máu [116]. Tắc động mạch vành dẫn đến thiếu máu cơ tim đột ngột, từ đó đƣa đến những hậu quả về huyết động là tổn thƣơng chức năng tâm trƣơng thất trái làm kéo dài thời gian giãn và tăng kháng lực đối với dòng chảy [28], [53], [116]. Đồng thời, sự tổn thƣơng chức năng tâm thu làm phân suất tống máu tâm thu bị giảm gây giảm cung lƣợng tim. Mức độ tổn thƣơng chức năng tâm thu tƣơng ứng với khối lƣợng cơ tim bị hoại tử. Nếu hoại tử trên 40% cơ tim sẽ có tình trạng sốc tim mà thƣờng là không thể hồi phục đƣợc. Ngoài ra tổn thƣơng tái tƣới máu khi động mạch vành đƣợc tái thông sẽ làm tế bào cơ tim choáng váng, tổn thƣơng nội mạc, vi mạch và tổn thƣơng tế bào không hồi phục hoặc hoại tử [76]. Tái tƣới máu, cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làm hoại tử và chết tế bào cơ tim. Hiện tƣợng này thƣờng xuất hiện ở các tế bào cơ tim bị tổn thƣơng trầm trọng do thiếu máu nhƣng cũng có thể xuất hiện ở các tế bào cơ tim bị tổn thƣơng có thể phục hồi. Cuối cùng là hiện tƣợng tái cấu trúc thất trái xảy ra vài ngày sau NMCT, làm thay đổi kích thƣớc, hình dạng cũng nhƣ bề dày các thành tim (đó là sự giãn ra của thất trái ở cả vùng cơ tim bị NMCT và vùng không bị NMCT), làm xấu dần chức năng thất trái và tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sống sót sau NMCT [28], [53],[76], [116]. 2.3.Các yếu tố nguy cơ của NMCT Yếu tố nguy cơ (YTNC) của một bệnh là các yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hiện và phát triển bệnh đó. Càng có nhiều YTNC thì khả năng phát bệnh càng lớn. Ngoài ra, mức độ của mỗi YTNC càng lớn thì tác động của YTNC đó càng lớn đối với nguy cơ tổng thể của chúng ta. Tuổi và giới tính là các YTNC không thay đổi đƣợc ở các bệnh mạn tính nói chung và bệnh tim mạch nói riêng trong đó có bệnh NMCT [22]. Phụ nữ trƣớc tuổi mãn kinh (50-55 tuổi) đƣợc bảo vệ bởi các hormon nữ nên tỷ lệ bệnh thấp hơn hẳn sau khi mãn kinh. Tuy nhiên, nam giới có nguy cơ bị NMCT cao hơn phụ nữ và bị 8 sớm hơn. Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ do bệnh tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới. Nhƣng ngƣời ở độ tuổi trên 75 thì tỷ lệ bệnh tƣơng đƣơng ở cả 2 giới. Các YTNC có thể thay đổi đƣợc ở bệnh NMCT là hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối lọan mỡ trong máu, lối sống tĩnh tại, stress hoặc căng thẳng, uống rƣợu. Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ chính của các bệnh về tim mạch cũng nhƣ các bệnh khác làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch [85]. Cao huyết áp thƣờng xảy ra ở những ngƣời thiếu vận động thể lực, quá cân và ăn nhiều muối [22]. THA làm tăng gánh cho hoạt động của tim và tình trạng tăng huyết áp kéo dài làm sẽ làm vách tim dày lên, trở nên cứng hơn dẫn đến tăng nguy cơ bị đột quỵ não, NMCT, suy thận mãn, suy tim và thúc đẩy bất thƣờng lớp chức năng nội mô tạo điều kiện cho sự hình thành mảng bám thành động mạch [22] [48]. Huyết áp tăng cao trong lòng mạch máu có thể làm nặng thêm tiến trình xơ vữa vì kéo dài tiếp xúc với các phân tử tuần hoàn cũng nhƣ làm cho các mảng xơ vữa dễ bong ra [19] [48]. THA làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành lên 3 lần, khi phối hợp với các YTNC khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh động mạch vành. Theo một nghiên cứu gần đây của Mỹ, những ngƣời có huyết áp tâm trƣơng trung bình 105 mmHg thì nguy cơ bị bệnh động mạch vành cao hơn 5 – 6 lần so với ngƣời có huyết áp tâm trƣơng trung bình là 76 mmHg [113]. Các nghiên cứu cho thấy khi giảm 20mmHg huyết áp tâm thu và 11mmHg huyết áp tâm trƣơng thì giảm đƣợc 60% đột quỵ và 46% bệnh NMCT [113], [112]. Hút thuốc lá đƣợc ƣớc tính có hơn 1 tỷ ngƣời có hành vi này trên thế giới, và trong khi hút thuốc lá đang giảm dần ở những nƣớc có thu nhập cao thì nhìn chung tình trạng này lại tăng lên ở những đất nƣớc đang phát triển [148]. Thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ chính cho các bệnh mạn tính bao gồm tim mạch (WHO 2008b)[144]. Thuốc lá cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây nhồi máu cơ tim cấp trên toàn cầu, đặc biệt ở nam giới [126]. Tất cả hình thức sử dụng thuốc lá đều có hại bao gồm hút thuốc lá thụ động và chủ động. 9 Nguyên nhân chủ yếu gây suy giảm lớp nội mô chức năng tạo điều kiện thuận lợi hình thành mảng bám cụ thể là gây ra một phản ứng viêm để thúc đẩy mảng bám bị bong vỡ và làm tăng tính đông máu [18]. Hút thuốc lá làm giảm khả năng vận chuyển oxy của máu và vì thế làm tăng huyết áp trong lòng mạch. Khi hút thuốc lá, ngay lập tức làm tăng nồng độ cathecholamine trong máu (đây là chất nội tiết có vai trò kích thích hệ thống thần kinh giao cảm của cơ thể) và tăng nồng độ carbon monoxid [67]. Các chất này có thể làm khởi phát những cơn đau ngực hoặc làm nặng thêm bệnh tim khác. Mặt khác, nồng độ nicotine tăng trong máu cũng gây co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim làm tim phải làm việc nhiều hơn hoặc cũng có thể gây ra những rối loạn nhịp tim [110]. Các nghiên cứu cũng cho thấy, mức độ ảnh hƣởng đến tim mạch cũng tăng theo mức độ hút thuốc lá, tức là càng hút nhiều, hút lâu, nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao [67]. Hút thuốc lá làm tăng nhanh quá trình vữa xơ động mạch từ đó gây ra các bệnh lý tim mạch nhƣ: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh động mạch ngoại vi [104], [110]. Nhiều nghiên cứu cho thấy, khi dừng hút thuốc lá làm giảm lipoprotein tỷ trong thấp (LDL-C), tăng lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), và làm giảm tốc độ hình thành xơ vữa động mạch [54]. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên 30 – 50 % [148]. Thừa cân và béo phì (WHO, 2006b) đƣợc định nghĩa là tình trạng tích tụ quá mức mỡ có thể gây nguy cơ không tốt cho sức khỏe [149]. Béo phì có liên quan rất lớn đến các yếu tố nguy cơ tim mạch trong nhiều nghiên cứu mô tả [143]. Thừa cân và béo phì ở ngƣời lớn và trẻ em ngày càng tăng lên trên toàn cầu. Nguyên nhân là do sự mất cân bằng năng lƣợng thu nhập và tiêu xài khi bị ảnh hƣởng bởi chế độ ăn giàu năng lƣợng nhƣ nhiều mỡ và đƣờng nhƣng thiếu vitamin, chất khóang và những vi chất dinh dƣỡng khác [100]. Thƣờng gặp ở những ngƣời ít vận động thể lực bởi tăng các nghề nghiệp tĩnh tại, sự thay đổi phƣơng tiện chuyên chở ở khu vực thành thị [145]. Thừa cân và béo phì làm tăng gánh nặng hoạt động cho tim và hậu quả cũng gây tăng huyết áp [22]. Bởi vì những ngƣời thừa cân và béo phì thƣờng có chế độ ăn giàu mỡ động vật nên cũng thƣờng có tăng cholesterol máu đi cùng [22]. 10 Tăng lipid máu là một rối loạn chuyển hóa hậu quả của tăng cholesterol huyết thanh và/hoặc tăng triglycerides, hoặc giảm HDL (high-density lipid) cũng là nguyên nhân của sự phát triển tình trạng xơ vữa động mạch. Giảm nồng độ chất HDL-cholesterol và tăng chất LDL-cholesterol, tăng triglyceride là những YTNC độc lập của bệnh động mạch vành. Vì vậy, rối loạn lipid máu là vấn đề sức khỏe thƣờng gặp và trầm trọng. Rối loạn lipid huyết thanh không gây ra các biểu hiện của bệnh mà chính tình trạng này đƣa đến bệnh lý mạch máu với các triệu chứng. Rối loạn lipid máu có thể di truyền (nguyên phát) hay mắc phải (thứ phát) [91]. Những nguyên nhân nguyên phát là sự đột biến gen đƣa đến sự tăng sản xuất quá mức triglýcerides và LDL (low-density lipid) hoặc giảm sản xuất HDL. Nguyên nhân nguyên phát thƣờng gặp ở trẻ em. Nhƣng nguyên nhân thứ phát thì ở ngƣời trƣởng thành nhiều hơn và phần lớn ở các nƣớc phát triển cùng với lối sống tĩnh tại, thức ăn nhiều mỡ bão hòa, cholesterol và acid béo trans [91]. Tăng hình thành mảng bám và tiến triển xơ vữa phụ thuộc vào sự tích tụ cholesterol [19]. Đái tháo đường đƣợc miêu tả là « một dịch bệnh toàn cầu » [24]. Biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu tử vong ở những ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị hội chứng mạch vành cấp nhƣng đái tháo đƣờng vẫn là yếu tố tiên lƣợng bất lợi dẫn đến hội chứng mạch vành cấp tính [47]. Nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng cùng với tăng lƣợng đƣờng huyết. Tăng đƣờng huyết ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng làm tổn thƣơng thành mạch máu và hậu quả dẫn đến sự hình thành mảng vữa [101]. Bệnh ĐTĐ gây tổn thƣơng mạch máu nhỏ và lớn thông qua xơ vữa mạch máu, gây biến chứng đến rất nhiều cơ quan nhƣ: thận, mắt, não, chi, đặc biệt là mạch vành ở tim. Ngƣời ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh tim mạch gấp 2-8 lần những ngƣời không ĐTĐ, 3/4 những ngƣời ĐTĐ tử vong là do bệnh mạch vành [56]. Thiếu vận động thể lực hiện nay đƣợc ƣớc tính có khoảng 60% dân số thế giới không đạt đƣợc mức vận động tối thiểu đƣợc khuyến cáo là 30 phút hoạt động cƣờng độ trung bình hầu hết các ngày trong tuần [146]. Thiếu hoạt động thể lực là yếu tố nguy cơ quan trọng gây tiến triển các bệnh tim mạch và cho những yếu tố 11 nguy cơ gây tim mạch khác nhƣ béo phì, tăng huyết áp, tăng triglycerides và giảm HDL huyết thanh, và đái tháo đƣờng. Mặc dù vận động thể lực không là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành, nhƣng lối sống tăng vận động thể lực giúp phòng ngừa và làm chậm khởi phát tăng huyết áp, giảm mức cholesterol huyết thanh, giúp kiểm soát tốt cân nặng, giữ vóc dáng cân đối và giúp kiểm soát tốt mức đƣờng huyết ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng [22]. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng đi bộ 30 phút/ngày giúp giảm 30% các tai biến tim mạch trong thời gian theo dõi 3,5 năm [154]. Stress (căng thẳng) có ảnh hƣởng đến bệnh thiếu máu cơ tim thông qua kích hoạt trực tiếp và kéo dài hệ thống thần kinh tự động [34]. Tình trạng tăng các hormon chóng stress nhƣ adrenaline kéo dài trong cơ thể làm tăng sự xơ vữa thành động mạch [66]. Hormon chóng stress cũng có thể thay đổi sự hình thành cục máu đông và làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Bên cạnh đó, stress cũng đƣợc cho là gây tăng huyết áp và đƣa đến sự từ chối lối sống khỏe [36]. Những hậu quả này cũng làm tăng các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch nhƣ béo phì, quá cân và tăng cholesterol máu [36]. Tiêu thụ rượu làm tăng nguy cơ xơ vữa trực tiếp và có thể liên quan đến các quá trình viêm hay oxy hóa cholesterol [109]. Mức tiêu thụ rƣợu từ nhẹ đến trung bình đều liên quan đến giảm nguy cơ mắc các bệnh về tim mạch và tử vong [46]. Tuy nhiên, tiêu thụ rƣợu mức độ nhiều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhƣ ngƣời không uống rƣợu. Rƣợu có thể ảnh hƣởng lên những yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhƣ làm tăng triglyceride máu, thừa cân. Uống rƣợu quá nhiều có thể làm tăng huyết áp gây ra suy tim, loạn nhịp tim, đột quỵ, rối loạn lipid trong máu, ung thƣ. Rƣợu góp phần gây ra béo phì, nghiện rƣợu, tự tử và các tai nạn [21]. Tuy nhiên, nguy cơ bệnh tim ở ngƣời uống một lƣợng rƣợu vừa phải (trung bình 1 ly nhỏ đối với phụ nữ và 2 ly nhỏ đối với nam giới mỗi ngày) thấp hơn ngƣời không uống rƣợu [21]. Nhƣng để phòng tránh bệnh tim mạch thì không nên khuyến cáo những ngƣời không uống rƣợu bắt đầu sử dụng rƣợu cồn hoặc những ngƣời nghiện rƣợu gia tăng lƣợng rƣợu bia họ uống. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 12 2.4. Chẩn đoán và điều trị NMCT 2.4.1. Chẩn đoán Theo WHO, chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng sau [11], [70]: - Đau ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ - Có thay đổi đặc trƣng trên điện tâm đồ - Men tim tăng cao ít nhất gấp 2 lần giới hạn cao của bình thƣờng Theo tiêu chuẩn kinh điển của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chẩn đoán xác định NMCT cấp ST chênh lên (STCL) khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [26], [27]: - Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài > 30 phút. - ST chênh lên ≥ 1 mm ở 2 chuyển đạo ngoại biên, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trƣớc ngực liên tiếp và/ hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện. - Men tim tăng có động học. NMCT cấp KSTCL đƣợc xác định khi bệnh nhân hội chứng vành cấp có tăng men tim (CK-MB hoặc troponin) và điện tâm đồ không có ST chênh lên kéo dài. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học và đƣợc chấp nhận lan rộng của các phƣơng pháp chẩn đoán mới, bao gồm các chất đánh dấu sinh học trong huyết thanh với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, các kỹ thuật hình ảnh chính xác nên năm 2007 Liên hiệp các tổ chức chuyên môn - Ủy ban liên kết Hội Tim Châu Âu/ Trƣờng môn Tim và Hội Tim Hoa Kỳ/ Liên đoàn Tim thế giới/ Tổ chức y tế thế giới (ESC/ACC/AHA/WHF/WHO) đã đƣa ra bảng tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT mới [23], [13]. Chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn sau [132]: Tiêu chuẩn 1. Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ