Tài liệu Biểu hiện ki67 ở bướu nguyên bào men liên quan lâm sàng, x quang và giải phẫu bệnh

. BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG BIỂU HIỆN KI67 Ở BƢỚU NGUYÊN BÀO MEN LIÊN QUAN LÂM SÀNG, X QUANG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Mã số: 2017.1.3.306 Chủ nhiệm đề tài: TS. VÕ ĐẮC TUYẾN Tp. Hồ Chí Minh, 10/2018 . . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG BIỂU HIỆN KI67 Ở BƢỚU NGUYÊN BÀO MEN LIÊN QUAN LÂM SÀNG, X QUANG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Mã số: 2017.1.3.306 Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) TS. Võ Đắc Tuyến Tp. Hồ Chí Minh, 10/2018 . . Danh sách những thành viên tham gia nghiên cứu đề tài và đơn vị phối hợp chính TS Võ Đắc Tuyến TS Đoàn Thị Phƣơng Thảo PGS. TS Lê Đức Lánh PGS. TS Nguyễn Thị Hồng Khoa RHM – Đại Học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh Bệnh Viện RHM Trung Ƣơng TP Hồ Chí Minh Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Khoa Y – Đại Học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh . . MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chƣơng 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................2 1.1. Bệnh học bướu nguyên bào men ......................................................................2 1.1.1. Bệnh căn - sinh bệnh học ...........................................................................2 1.1.2. Phân loại bướu nguyên bào men................................................................2 1.1.3. Bướu nguyên bào men dạng đặc................................................................3 1.1.4. Bướu nguyên bào men dạng nang .............................................................5 1.2. Biểu hiện Ki67 ở bướu nguyên bào men ..........................................................7 1.2.1. Chức năng của Ki67 ..................................................................................7 1.2.2. Biểu hiện Ki67 ở BNBM ...........................................................................8 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................10 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................10 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu ............................................................10 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................10 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................10 2.3. Thu thập dữ liệu ..............................................................................................10 2.3.1. Thu thập các dữ liệu về hóa mô miễn dịch ..............................................11 2.3.2. Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch..........................................................11 2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch ..........................12 2.3.4. Thang tính điểm .......................................................................................12 2.4. Xử lý và phân tích dữ liệu ..............................................................................13 2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin ...........................................................................13 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................13 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................15 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .......................................................................15 3.2. Biểu hiện hóa mô miễn dịch của Ki67 ...........................................................16 3.2.1. Đặc điểm và tỉ lệ biểu hiện của Ki67 .......................................................16 . . 3.2.2. Liên quan giữa biểu hiện của Ki67 với đặc điểm lâm sàng của BNBM .19 3.2.3. Liên quan giữa biểu hiện Ki67 với đặc điểm X quang của BNBM ........20 3.2.4. Liên quan giữa biểu hiện của Ki67 với đặc điểm giải phẫu bệnh của BNBM ................................................................................................................21 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................45 4.1. Mẫu và phương pháp nghiên cứu ...................................................................45 4.2. Biểu hiện protein Ki67 ở BNBM, liên quan với thể lâm sàng và bướu nguyên phát/tái phát ...........................................................................................................23 4.3. Liên quan giữa biểu hiện của Ki67 với đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh của BNBM ...........................................................................................27 4.3.1. Với tuổi ....................................................................................................27 4.3.2. Với dạng thấu quang của BNBM ............................................................28 4.3.3. Với đặc điểm đường viền của BNBM .....................................................29 4.3.4. Với tình trạng thủng vỏ xương ................................................................30 4.3.5. Với đặc điểm vi thể của bướu nguyên bào men dạng đặc .......................30 4.3.6. Với đặc điểm vi thể của bướu nguyên bào men dạng nang .....................32 KẾT LUẬN ..............................................................................................................35 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................36 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BNBM Bướu nguyên bào men TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh TB ± ĐLC Trung bình ± Độ lệch chuẩn TIẾNG ANH CT Computed Tomography DAB Diaminobenzidine PCNA Proliferating Cell Nuclear Antigen PBS Phosphate Buffered Saline RTU Ready-To-Use WHO World Health Organization . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Ameloblastoma Bướu nguyên bào men Solid/Multicystic ameloblastoma BNBM dạng đặc/đa nang Cystic/Unicystic ameloblastoma BNBM dạng nang/đơn nang Follicular ameloblastoma BNBM dạng túi tuyến Plexiform ameloblastoma BNBM dạng đám rối Acanthomatous ameloblastoma BNBM dạng gai Basal cell ameloblastoma BNBM dạng tế bào đáy Granular cell ameloblastoma BNBM dạng tế bào hạt Luminal ameloblastoma BNBM dạng ống Intraluminal ameloblastoma BNBM dạng trong ống Mural ameloblastoma BNBM dạng trong vách Odontogenic myxoma Bướu nhầy do răng Keratocystic odontogenic tumor Bướu nang sừng do răng Honeycomb pattern Dạng tổ ong Soap bubble pattern Dạng bọt xà phòng Spider pattern Dạng mạng nhện Knife edge type Dạng dao cắt Spiked type Dạng gọt viết chì Multiplanar type Dạng nhiều mặt cắt Biomarker Dấu ấn sinh học Dentigerous cyst Nang thân răng Cortical expansion Phồng xương Unilocular radiolucency Thấu quang một hốc Multilocular radiolucency Thấu quang nhiều hốc Cortical perforation Thủng xương . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: So sánh biểu hiện Ki67 ở tế bào bướu ngoại vi và trung tâm ..................17 Bảng 3.2: Liên quan giữa biểu hiện Ki67 với đặc điểm lâm sàng ............................19 Bảng 3.3: Liên quan giữa biểu hiện Ki67 với đặc điểm X quang của BNBM .........20 Bảng 3.4: Liên quan giữa biểu hiện Ki67 với đặc điểm vi thể của BNBM ..............21 . . DANH MỤC CÁC HÌNH - BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu hiện Ki67 ở tế bào ngoại vi và trung tâm của BNBM .................17 Hình 1.1: Biểu hiện Ki67 trong chu trình tế bào, ........................................................8 Hình 1.2: Biểu hiện Ki67 ở BNBM ............................................................................9 Hình 2.1: Chụp ảnh vi thể bằng Camera Optikam ProHDMI ..................................12 Hình 2.2: Đếm tế bào dương tính Ki67 bằng phần mềm OptikalSview ...................12 Hình 3.1: Biểu hiện Ki67 ở BNBM dạng đặc ...........................................................18 Hình 3.2: Biểu hiện Ki67 ở BNBM dạng nang .........................................................18 Hình 3.3: Biểu hiện Ki67 ở BNBM dạng nang - trong vách ....................................18 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu nguyên bào men (BNBM) là một trong những bướu do răng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 11 - 18% các bướu do răng ở xương hàm [8] [16]. Mặc dù là bướu lành tính, nhưng BNBM có tính phá hủy, xâm lấn tại chỗ với tiềm năng tái phát rất cao. Tỉ lệ tái phát sau điều trị bảo tồn từ 50 - 90% và sau điều trị triệt để từ 18 - 27% [8],[16]. Do bởi diễn tiến sinh học của BNBM rất khó tiên lượng. Các dữ liệu về lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh chưa đủ để đánh giá được biểu hiện sinh học và cho phép dự đoán tiềm năng tái phát của bướu, điều này dẫn đến việc điều trị chưa thật sự thích hợp và hiệu quả. Nhằm giảm tỉ lệ tái phát, phẫu thuật viên thường có khuynh hướng phẫu thuật cắt đoạn xương hàm, gây ảnh hưởng nặng nề đến chức năng, thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt ở bệnh nhân tr tuổi. Đặc điểm tăng trưởng xâm lấn tại chỗ là nguyên nhân chính dẫn đến tỉ lệ tái phát cao sau phẫu thuật [7] [11] [17]. Cơ chế xâm lấn của bướu vẫn chưa được biết rõ [7]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối liên quan giữa biểu hiện của các Ki67 với tiềm năng xâm lấn tại chỗ và tái phát của BNBM [3], [4]. Tuy nhiên, vai trò của yếu tố phân tử này vẫn chưa rõ ràng và nhất quán hoàn toàn giữa các nghiên cứu. Để trả lời câu hỏi Ki67 có liên quan với các đặc điểm về hình thái và sinh học của BNBM hay không, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biểu hiện Ki67 trong bướu nguyên bào men” với các mục tiêu sau: - Xác định tỉ lệ và đặc điểm biểu hiện hóa mô miễn dịch của protein Ki67 trong bướu nguyên bào men. - Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện của Ki67 với đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của bướu nguyên bào men và đánh giá vai trò liên quan của dấu ấn sinh học này trong xâm lấn tại chỗ của bướu. . . Chƣơng 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh học bƣớu nguyên bào men 1.1.1. Bệnh căn - sinh bệnh học Các nhà khoa học cho rằng những thay đổi hoặc đột biến trong chất liệu di truyền tế bào liên quan đến quá trình hình thành và phát triển của răng có vai trò trong sinh bệnh học của BNBM. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy đa số BNBM có đột biến gen BRAF-V600E, đặc biệt là các BNBM ở hàm dưới [11] [17] [21]. Về nguồn gốc tế bào, các nhà khoa học cho rằng BNBM có thể xuất phát từ biểu mô răng hoặc là có liên quan rất gần với biểu mô răng như lá răng, cơ quan men, biểu mô sót Serre, biểu mô sót Malassez, biểu mô lót của nang do răng và biểu mô niêm mạc miệng [35]. 1.1.2. Phân loại bƣớu nguyên bào men Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1992) mô tả BNBM là một bướu lành tính, đa dạng, xâm lấn tại chỗ. Bướu được cho có nguồn gốc từ các phần sót lại của biểu mô tạo răng trong xương hàm. Trong phân loại của WHO, BNBM được chia thành ba loại [31] [35]: - BNBM dạng đặc hay đa nang - BNBM dạng nang hay đơn nang - BNBM ngoại vi Trong phân loại mới về bướu do răng năm 2005, WHO đã xếp BNBM dạng xơ hóa thành một thể lâm sàng độc lập (trước đây là một dạng vi thể của BNBM dạng đặc) và chia BNBM thành 4 loại [31] [35]: - BNBM dạng đặc hay đa nang - BNBM dạng nang hay đơn nang - BNBM dạng xơ hóa - BNBM ngoại vi . . 1.1.3. Bƣớu nguyên bào men dạng đặc 1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng BNBM dạng đặc là thể lâm sàng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 86% các BNBM. Bướu thường gặp từ 30 - 50 tuổi, trung bình 35 tuổi. Bướu ở hàm dưới chiếm tỉ lệ 85%, thường gặp nhất ở vùng răng sau, cành lên xương hàm dưới (75%). Hàm trên ít gặp hơn, chiếm tỉ lệ 15%, thường gặp ở vùng răng sau [2] [35]. BNBM phát triển chậm, không có triệu chứng trong một thời gian dài, bướu lớn gây biến dạng mặt, đôi khi có thể gây đau, loét niêm mạc, di lệch, lung lay răng, xâm lấn mô mềm xung quanh [2] [18] [31] [32] [35] . Một trong những đặc điểm quan trọng ở BNBM dạng đặc là tiến triển xâm lấn tại chỗ của tế bào bướu vào trong xương xốp. Đường bờ thật sự của bướu vượt quá giới hạn của bướu trên phim X quang và trên mẫu đại thể. Gortzak và c.s (2006) nghiên cứu mức độ và kiểu xâm lấn trên mẫu mô bướu sau khi phẫu thuật thấy rằng các ổ bướu nhỏ xâm lấn nằm rải rác trong xương xốp với khoảng cách 5mm tính từ bờ đại thể của bướu. Nghiên cứu của Carlson và c.s. (2006) cũng ghi nhận tế bào bướu xâm lấn vào xương xốp khoảng cách từ 2 - 8mm, trung bình 4,5mm [7]. 1.1.3.2. Đặc điểm X quang BNBM dạng đặc biểu hiện đa dạng, có hình ảnh thấu quang một hốc hoặc nhiều hốc. Thấu quang nhiều hốc thường có dạng tổ ong, mạng nhện hoặc bọt xà phòng. Bướu có thể gây tiêu ngót chân răng, phồng xương, thủng lớp vỏ xương ở xương hàm. 38% bướu liên quan đến răng ngầm, trong số này có 82% là răng cối lớn thứ ba [31] [32] [35]. 1.1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học + Đặc điểm đại thể: khối mô tân sinh thay thế mô xương, diện cắt trắng xám. Một số tổn thương hoàn toàn mô đặc, một số thoái hóa nhiều hốc nang kích thước từ 1 - 2cm. Trong một số trường hợp, nang có kích thước lớn nên mô đặc còn lại rất ít, tổn thương có hình ảnh dạng nang nhiều hốc. . . + Đặc điểm vi thể: gồm biểu mô tạo răng phát triển trong mô đệm collagen ít tế bào. Dạng mô bệnh học thường gặp ở BNBM dạng đặc là dạng túi tuyến hoặc đám rối. Thường thì chỉ có một dạng mô bệnh học, nhưng cũng có trường hợp có sự kết hợp của hai dạng mô bệnh học trên cùng một bướu [18] [37]. - Dạng túi tuyến: gồm các đảo biểu mô giống cơ quan men trong mô đệm sợi. Các đảo biểu mô có phần trung tâm gồm các tế bào sắp xếp lỏng l o giống các tế bào hình sao của cơ quan men. Ở ngoại vi là lớp tế bào hình trụ cao giống các tiền nguyên bào men, sắp xếp hàng rào, nhân nhuộm màu đậm, xa màng đáy (phân cực ngược), bào tương thường có không bào. Có sự hình thành nang trong các đảo biểu mô, kích thước nhiều cm, làm cho bướu có dạng nhiều nang [31] [32] [35] [37]. - Dạng đám rối: các dải biểu mô răng đan xen tạo mạng lưới trong mô đệm sợi nghèo tế bào, khó nhận thấy lưới tế bào hình sao. Các dải biểu mô được viền bởi lớp tế bào hình khối hoặc hình trụ và các tế bào giống tế bào hình sao. Sự thóa hóa nang thường xảy ra ở mô đệm [31] [32] [35] [37]. - Dạng gai: chuyển sản gai là một biến thể khác trong BNBM, có những vùng biến đổi gai tạo cầu nối liên bào. Khi có sự chuyển sản gai lan rộng gần như toàn bộ biểu mô gai và tạo sừng ở phần trung tâm của các đảo biểu mô thì gọi là BNBM dạng gai. Sự thay đổi này không cho thấy có sự xâm lấn nhiều hơn của bướu. Tuy nhiên, về mặt mô bệnh học, có thể chẩn đoán nhầm với carcinôm tế bào gai hoặc bướu do răng dạng gai [31] [32] [35] [37]. - Dạng tế bào hạt: biểu mô chuyển sản thành tế bào hạt, nhất là ở vùng trung tâm. Tế bào lớn hình khối hay hình tròn, bào tương ái toan có nhiều hạt. Khi sự chuyển sản tế bào hạt lan rộng tổn thương được gọi là BNBM dạng tế bào hạt. - Dạng tế bào đáy: hiếm gặp, phần lớn là những tế bào hình khối, đậm màu hơn, sắp xếp dày đặc thành những dải không có lưới tế bào hình sao, hình ảnh vi thể thường giống carcinôm tế bào đáy [31] [32] [35] [37]. . . 1.1.3.4. Điều trị BNBM dạng đặc Phẫu thuật hiện nay vẫn là phương pháp điều trị chính. Tuy nhiên, hiện vẫn còn nhiều tranh luận, chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị tốt nhất đối với BNBM dạng đặc [2] [31] [32] [35]. 1.1.4. Bƣớu nguyên bào men dạng nang BNBM dạng nang hoặc đơn nang được Robinson và Matinez mô tả đầu tiên năm 1977. Thuật ngữ “BNBM dạng đơn nang” (unicystic ameloblastoma), hiện được sử dụng trong phân loại bướu do răng của WHO năm 2005, xuất phát từ các đặc điểm đại thể và vi thể của bướu, tổn thương có đặc điểm giống như một nang ở xương hàm, có sự hiện diện một phần biểu mô nguyên bào men ở lớp biểu mô lót của nang [1] [ 2] [31] [32] [35]. 1.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng BNBM dạng nang chiếm tỉ lệ 10 - 15% các BNBM. BNBM dạng nang ít xâm lấn hơn bướu dạng đặc. Bướu thường gặp ở tr em và người tr , khoảng 50% xảy ra ở tuổi 10 - 20 tuổi, trung bình 23 tuổi. Phân bố tỉ lệ nam:nữ gần như bằng nhau. Hơn 90% xảy ra ở vùng răng sau hàm dưới. Nhiều nghiên cứu ghi nhận 50 80% BNBM dạng nang liên quan đến răng ngầm, đặc biệt răng khôn hàm dưới. BNBM dạng nang có răng ngầm xảy ra khoảng 8 tuổi sớm hơn so với dạng không có răng ngầm. Tuổi trung bình của BNBM dạng nang có răng ngầm là 22 tuổi, trong khi tuổi trung bình BNBM dạng nang không có răng ngầm là 33 tuổi [36]. Dấu chứng thường gặp nhất là sưng biến dạng mặt. Bướu có thể gây đau, răng lung lay, dịch chuyển răng, rối loạn khớp cắn. Bướu tiến triển gây phồng xương, thủng vỏ xương, xâm lấn phần mềm [1] [30] [31] [32] [35] [36]. 1.1.4.2. Đặc điểm X quang Bướu có hình ảnh thấu quang một hoặc nhiều hốc, bờ uốn lượn quanh thân răng, giữa các chân răng, hoặc quanh chóp răng. Tỉ lệ giữa thấu quang một hốc:nhiều hốc là 4,3:1 đối với bướu có răng ngầm và đối với bướu không có răng ngầm thì tỉ lệ này là 1,1:1 [1] [31] [32] [35]. . . 1.1.4.3. Đặc điểm mô bệnh học Năm 1988, Ackermann chia BNBM dạng nang thành ba dạng hình thái vi thể. Phân loại mới này có ý nghĩa hơn về mặt điều trị và tiên lượng bệnh. (1) Dạng ống: bướu khu trú ở biểu mô lót bao gồm bao mô liên kết sợi dày, được lót một phần hoặc toàn bộ biểu mô nguyên bào men có đặc điểm: các tế bào ở lớp đáy hình trụ hoặc hình khối xếp hàng rào, nhân tăng sắc, phân cực ngược, các tế bào biểu mô lớp trên liên kết lỏng l o giống lưới tế bào hình sao [1] [31] [32] [35]. (2) Dạng trong ống: biểu mô lót ở thành nang tăng sinh thành một hoặc nhiều nhú nhô vào trong lòng nang. Các nhú có kích thước nhỏ hoặc lớn, lấp đầy trong nang. Một số trường hợp các nhú biểu mô nguyên bào men có hình ảnh vi thể giống như dạng đám rối trong BNBM dạng đặc [1] [31] [32] [35]. (3) Dạng trong vách: có sự xâm lấn của tế bào bướu vào mô liên kết của thành nang, những tế bào này có thể xâm lấn tại chỗ vào mô liên kết thành nang (dạng 3a) hoặc dưới dạng các đảo biểu mô xâm lấn sâu vào trong mô liên kết (dạng 3b) [1] [31] [32] [35]. 1.1.4.4. Chẩn đoán Hiện nay, theo nhiều nhà khoa học, tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán BNBM dạng nang là phải có một túi nang duy nhất được lót bởi biểu mô nguyên bào men. Các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học BNBM dựa theo các tiêu chuẩn do Vickers và Gorlin đề nghị năm 1970. - Các tế bào đáy hình trụ với nhân tăng sắc - Nhân phân cực ngược sắp xếp thành hàng rào - Bào tương có không bào 1.1.4.5. Điều trị Theo Robinson - Martinez và nhiều tác giả khác, BNBM dạng nang nên điều trị bảo tồn vì bướu ít xâm lấn hơn bướu dạng đặc. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây có những bằng chứng cho thấy bản chất xâm lấn của BNBM dạng nang và nhiều tác giả nhấn mạnh có sự giống nhau về biểu hiện sinh học giữa dạng trong vách của BNBM dạng nang và BNBM dạng đặc. Nhiều nghiên cứu cho thấy dạng . . ống và dạng trong ống không có sự xâm lấn vào xương xung quanh. Ngược lại, dạng trong vách có sự xâm lấn tại chỗ của tế bào bướu vào xương lành xung quanh khoảng 2,5 mm. Vì vậy, các nhà khoa học cho rằng chọn lựa phương thức điều trị đối với BNBM dạng nang tùy thuộc vào hình thái mô bệnh học của bướu [1] [31] [32] [35]. 1.2. Biểu hiện Ki67 ở bƣớu nguyên bào men 1.2.1. Chức năng của Ki67 Ki67 được phosphoryl hóa qua serine và theonine, có vai trò quan trọng trong phân chia tế bào. Được nhận diện bởi Gerdes và c.s. năm 1983 như là một protein nhân không histone, không lâu sau đó một kháng thể tương ứng được phát hiện bởi cùng nhóm các tác giả này ở thành phố Kiel (Ki) sau khi gây miễn dịch ở chuột với dòng tế bào lymphôm Hodgkin L428 (67 là số clone trong số 96 giếng). Ki67 không biểu hiện ở tế bào ở giai đoạn nghỉ (G0) và biểu hiện rõ trong các mô tăng sinh. Nhờ đặc điểm này mà Ki67 được xem là dấu ấn tăng sinh tế bào và được áp dụng trong nhiều nghiên cứu về tăng sinh tế bào trên các loại bướu và ung thư ở người [5] [6] [9]. Biểu hiện Ki67 thay đổi trong suốt chu trình tế bào, biểu hiện thấp trong pha G1 và giai đoạn sớm của pha S và dần gia tăng đạt mức tối đa trong quá trình phân bào. Biểu hiện Ki67 bắt đầu giảm rất nhanh ở kỳ sau và kỳ cuối. Ngoài ra, hình dạng và vị trí của protein Ki67 ở tế bào trong suốt chu trình tế bào là không đồng nhất. Trong giai đoạn sớm của pha G1, Ki 67 biểu hiện là các tiêu điểm rời rạc nhuộm màu yếu nằm trong chất nhân. Sau đó, ở giai đoạn sau của pha G1, nó dần dần cô đặc thành những hạt lớn hơn nằm quanh hạch nhân. Trong pha S và G2, Ki67 chủ yếu được phát hiện dưới dạng những tiêu điểm lớn ở vùng hạch nhân cũng như vùng dị nhiễm sắc chất. Khi màng nhân tan rã ở giai đoạn sớm của phân bào, Ki67 biểu hiện mạnh ở bề mặt của các nhiễm sắc thể cô đặc trong bào tương. Ki67 nhanh chóng biến mất ở kỳ sau và kỳ cuối [5] [6] [9]. . . Hình 1.1: Biểu hiện Ki67 trong chu trình tế bào, “Nguồn: Bologna-Molina và c.s., 2013”[6] 1.2.2. Biểu hiện Ki67 ở BNBM Hoạt động tăng sinh của tế bào bướu là một dấu chỉ cho sự tăng sinh và xâm lấn của tế bào bướu có thể giúp dự đoán biểu hiện sinh học của bướu. Ki67 được sử dụng đánh giá tăng sinh ở nhiều loại bướu trong đó có BNBM [6] [20]. Nhiều nghiên cứu trước đây như nghiên cứu của Ongu’ti và c.s. (1997) [27], Piattelli và c.s. (1998) [29], Sandra và c.s. (2001) [34], Hirayama và c.s. (2004) [14], Bologna-Molina và c.s. (2008) [5], Migaldi và c.s. (2008) [25], Gomes và c.s. (2010) [11] cho thấy chỉ số tăng sinh tế bào tương đối thấp ở BNBM, mặc dù bướu có biểu hiện xâm lấn và tỉ lệ tái phát cao. Theo báo cáo của nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tế bào dương tính Ki67 dao động trong khoảng từ 1,6 - 19,8%, trung bình 8,2%. Nghiên cứu gần đây của Ahlem và c.s. (2015) ghi nhận chỉ số tăng sinh tế bào Ki67 trong khoảng từ 2 - 22%, trung bình 10,5% [3]. Nhiều nghiên cứu ghi nhận biểu hiện Ki67 ở BNBM tái phát cao hơn có ý nghĩa so với BNBM nguyên phát, như trong nghiên cứu của Migaldi và c.s. (2008) [25]; nghiên cứu của Aziz và c.s. (2012) [4]; nghiên cứu của Hegab và c.s. (2013) [13] và nghiên cứu của Ahlem và c.s. (2015) [3]. Nhiều tác giả cho rằng Ki67 có . . thể xem xét là dấu ấn phân tử có giá trị đánh giá tăng sinh tế bào và dự đoán tiềm năng tái phát của BNBM. Hình 1.2: Biểu hiện Ki67 ở BNBM (x400) “Nguồn: Kiresur, 2015”[19] . 0. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP. HCM, được chẩn đoán là BNBM ở xương hàm đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2011 đến tháng 12/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu - Bệnh nhân hoặc thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án. - Lấy được bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh và nhuộm hóa mô miễn dịch. - Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là BNBM ở xương hàm. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BNBM kết hợp với một loại bướu khác. - Carcinôm nguyên bào men. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả, phân tích. 2.3. Thu thập dữ liệu Dữ liệu về lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh thu thập ở 70 ca BNBM bao gồm: 37 nam (52,9 %) và 33 nữ (47,1%); Tuổi từ 0-19 (9 ca, 12,9%), từ 20-39 tuổi (39 ca, 55,7%), từ 40-59 tuổi (15 ca, 21,4%), lớn hơn 60 tuổi (7 ca, 10%); BNBM dạng nang có 25 ca (35,7%) và BNBN dạng đặc có 45 ca (64,3%); BNBM nguyên phát có 55 ca (78,6%) và BNBM tái phát có 15 ca (21,4%); Bướu thấu quang một hốc có 13 ca (18,6%) và bướu nhiều hốc có 57 ca (81,4%); Bướu có đường viền rõ tụ cốt có 6 ca (8,6%), bướu có đường viền rõ không tụ cốt có 17 ca (24,3%) và bướu có đường viền không rõ có 47 ca (67,1%); BNBM gây thủng vỏ xương có 41 . 1. ca (58,6%) và bướu không gây thủng vỏ xương có 29 ca (41,4%); Có 61 ca có chân răng nằm trong bướu, trong đó, có tiêu chân răng (47 ca, 77,1%) và không tiêu chân răng (14 ca, 22,9%); Tiêu chân dạng dao cắt (28 ca, 59,6%), dạng gọt viết chì (11 ca, 23,4%), dạng nhiều mặt cắt (5 ca, 10,6%), dạng kết hợp dao cắt - gọt viết chì (3 ca, 6,4%); Có 17 ca có răng ngầm, 24,3% và 53 ca không có răng ngầm, 75,7%. Về đặc điểm vi thể của BNBM dạng nang: dạng ống (7 ca, 28%), dạng trong ống (3 ca, 12%), dạng trong vách (12 ca, 48%), dạng kết hợp trong vách - trong ống (3 ca, 12%). Về đặc điểm vi thể của BNBM dạng đặc: dạng túi tuyến (12 ca, 26,7%), dạng đám rối (13 ca, 28,9%), dạng gai (6 ca, 13,3%), dạng tế bào hạt (3 ca, 6,7%), dạng kết hợp túi tuyến - đám rối (11 ca, 24,4%) 2.3.1. Thu thập các dữ liệu về hóa mô miễn dịch Qui trình nhuộm hóa mô miễn dịch protein Ki67 hóa mô miễn dịch protein Ki67 được thực hiện tại bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP.HCM trên máy nhuộm hóa mô miễn dịch tự động BenchMark XT của Ventana. 2.3.2. Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch  Chuẩn bị tiêu bản: cắt mẫu mô 3-5μm, đặt vào lam mang điện tích dương.  Quá trình nhuộm hóa mô miễn dịch tự động gồm các bước sau:  Khởi động máy vi tính, máy nhuộm hóa mô tự động và máy in mã vạch.  Chạy chương trình điều khiển đã được cài đặt sẵn cho máy.  Cài chương trình xử lý và qui trình nhuộm cho máy.  Chọn kháng thể để nhuộm: Kháng thể đơn dòng thỏ kháng Ki67 (30-9), (05278384001), Ventana.  Khử paraffin bằng dung dịch Ez Prep (chuyên cho máy BenchMart XT).  Bộc lộ kháng nguyên bằng dung dịch CC1 (cell conditioner 1) ở 950C trong thời gian 30 phút.  Phủ kháng thể trên mô với tỷ lệ kháng thể và thời gian ủ của kháng thể thích hợp. .