Tài liệu Biểu hiện interleukin 1 beta tại sang thương sẩn viêm của mụn trứng cá

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VI ANH BIỂU HIỆN INTERLEUKIN-1 BETA TẠI SANG THƢƠNG SẨN VIÊM CỦA MỤN TRỨNG CÁ CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU MÃ SỐ: CK 62 72 35 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. LÊ THÁI VÂN THANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của chúng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn LÊ VI ANH . . ii MỤC LỤC Đề mục Trang CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH MỤN TRỨNG CÁ .................................................. 4 1.2. SƠ LƢỢC VỀ IL-1β TRONG MỤN TRỨNG CÁ ........................................ 15 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 20 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 20 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 20 2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................................................ 20 2.4. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ...................................................................... 20 2.5. CỠ MẪU ......................................................................................................... 21 2.6. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 21 2.7. CÁCH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ............................................................. 22 2.8. CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP .................................................................. 25 2.9. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ............................................................................................ 31 2.10. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 31 2.11. LỢI ÍCH MONG ĐỢI ................................................................................... 31 2.12. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................. 32 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 33 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................... 33 3.2. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ VỊ TRÍ, MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN IL-1 TRÊN SANG THƢƠNG SẨN VIÊM CỦA MỤN TRỨNG CÁ .......................... 37 . . iii 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN CỦA IL- 1Β TẠI SANG THƢƠNG SẨN VIÊM MỤN TRỨNG CÁ VỚI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC ....................................................................... 48 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 59 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................... 59 4.2. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ VỊ TRÍ, MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN IL1B TRÊN SANG THƢƠNG SẨN VIÊM CỦA MỤN TRỨNG CÁ ..................... 67 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN CỦA IL- 1Β TẠI SANG THƢƠNG SẨN VIÊM MỤN TRỨNG CÁ VỚI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC CỦA SANG THƢƠNG SẨN VIÊM MỤN TRỨNG CÁ....................................................................................... 70 KẾT LUẬN .................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ PHỤ LỤC ........................................................................................................... . . iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Nghĩa Chữ viết tắt AST Aspartate aminotransferase ALT Alanin aminotransferase P. acnes Propionibacterium acnes GAGS Global acne grading system BPO Benzoyl peroxid RARS Receptor retinoic acid LDL Low density lipoprotein HDL High density lipoprotein IL-1 Interleukin- 1 beta PAMPs Pathogen-associated molecular pattern molecules PRRs Pattern recognition receptors DAMPs Damage-associated molecular patterns LRR Leucin C-terminal . . v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH Mụn trứng cá tối cấp Acne fulminan Mụn trứng cá cụm Acne conglobate Chết theo chƣơng trình Apoptosis Nhân mụn đóng Closed comedone Hệ thống phân độ mụn trứng cá toàn Global Acne Grading System cầu Vi nhân mụn Micro comedone Nhân mụn mở Open comedone Mụn trứng cá ở phụ nữ trƣởng thành Postaldolescent acne in women Mầm bệnh liên quan đến mô hình phân Pathogen-associated molecular tử pattern molecules Thụ thể nhận dạng mẫu Pattern recognition receptors Mô hình phân tử liên quan đến sự nguy Damage-associated hiểm patterns . molecular . vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2-1. Hệ thống phân loại mụn trứng cá toàn cầu (GAGS) ...................... 23 Bảng 2-2. Tính điểm sang thƣơng mụn .......................................................... 23 Bảng 3-1. Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu (n=20) .................... 33 Bảng 3-2. Phân bố trình độ học vấn của mẫu nghiên cứu .............................. 33 Bảng 3-3. Phân bố nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu ..................................... 34 Bảng 3-4. Phân bố tuổi khởi bệnh và thời gian mắc bệnh trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................................... 34 Bảng 3-5. Tiền sử điều trị mụn trứng cá trong mẫu nghiên cứu ..................... 35 Bảng 3-6. Phân bố loại da của nhóm nghiên cứu............................................ 35 Bảng 3-7. Đặc điểm loại sang thƣơng của nhóm nghiên cứu ......................... 36 Bảng 3-8. Đặc điểm phân bố sang thƣơng của nhóm nghiên cứu .................. 36 Bảng 3-9. Đặc điểm di chứng sang thƣơng của nhóm nghiên cứu ................. 37 Bảng 3-10. Phân bố các mức độ nặng của bệnh mụn trứng cá ....................... 37 Bảng 3-11. Đặc điểm mức độ tăng sản thƣợng bì........................................... 38 Bảng 3-12. Phân bố mức độ dày sừng nang lông ........................................... 38 Bảng 3-13. Phân bố mức độ tăng sinh mạch máu và lan rộng của phản ứng viêm ................................................................................................................. 40 Bảng 3-14. Phân bố mức độ tẩm nhuận tế bào và loại tế bào chiếm ƣu thế ở lớp thƣợng bì ................................................................................................... 41 Bảng 3-15. Phân bố mức độ tẩm nhuận tế bào và loại tế bào chiếm ƣu thế ở lớp bì................................................................................................................ 42 Bảng 3-16. Phân bố mức độ biểu hiện IL-1β và loại tế bào biểu hiện ........... 44 Bảng 3-17. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở lớp thƣợng bì và đặc điểm dịch tễ ..................................................................................................... 48 . . vii Bảng 3-18. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở lớp thƣợng bì và đặc điểm lâm sàng.................................................................................................. 48 Bảng 3-19. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở lớp thƣợng bì và đặc điểm mô bệnh học ........................................................................................... 50 Bảng 3-20. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở lớp bì và đặc điểm dịch tễ .............................................................................................................. 51 Bảng 3-21. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở lớp bì và đặc điểm lâm sàng........................................................................................................... 52 Bảng 3-22. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở lớp bì và đặc điểm mô học ............................................................................................................. 54 Bảng 3-23. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở quanh nang lông và đặc điểm dịch tễ học ........................................................................................ 55 Bảng 3-24. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở quanh nang lông và đặc điểm lâm sàng ........................................................................................... 55 Bảng 3-25. Mối liên quan của mức độ biểu hiện IL-1β ở quanh nang lông và đặc điểm mô học ............................................................................................. 57 . . viii DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá .................................................. 7 Hình 1.2. Sự bài tiết Interleukin 1β ................................................................ 17 Hình 3.1. Tăng sản thƣợng bì mức độ nặng (B20-6007) ................................ 38 Hình 3.2. Dày sừng quanh nang lông mức độ nặng (B20-16142) .................. 39 Hình 3.3. Dày sừng quanh nang lông mức độ nhẹ (B20-2726) ...................... 39 Hình 3.4. Dày sừng quanh nang lông mức độ vừa (B20-4936). ..................... 40 Hình 3.5. Tăng sinh mạch máu và lan rộng của phản ứng viêm ở mức vừa (B20- 16427) ................................................................................................... 41 Hình 3.6. Tẩm nhuận bạch cầu nhân múi trung tính trong lớp thƣợng bì kèm dày sừng quanh nang lông mức độ vừa (B20-18443). .................................... 42 Hình 3.7. Tẩm nhuận tế bào viêm trong lớp bì ở mức độ nhẹ, tế bào viêm tập trung quanh nang lông và mạch máu trong lớp bì (B20-13803)..................... 43 Hình 3.8. Tẩm nhuận tế bào viêm lan tỏa trong lớp bì ở mức nhiều kèm quanh nang lông (B20-10716). .................................................................................. 43 Hình 3.9. Tẩm nhuận tế bào viêm trong lớp bì ở mức nhiều gồm bạch cầu trung tính, đại bào, các tế bào đơn nhân. ........................................................ 44 Hình 3.10. Tẩm nhuận tế bào viêm trong lớp bì ở mức độ vừa, tế bào viêm tập trung quanh nang lông và mạch máu trong lớp bì (B20-13737)..................... 44 Hình 3.11. Biểu hiện IL-1β ở mức độ nhẹ trong lớp thƣợng bì và lớp bì (B204936)................................................................................................................ 46 Hình 3.12. Biểu hiện IL-1β ở mức độ vừa trong lớp thƣợng bì và lớp bì (B20551).................................................................................................................. 47 Hình 3.13. Biểu hiện IL-1β ở mức độ vừa trong lớp bì (B20-704) ................ 47 Hình 3.14. Biểu hiện IL-1β ở mức độ mạnh trong lớp bì (B20-1227) ........... 47 . . ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1. Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu (n=20) ...................... 33 Biểu đồ 3-2. So sánh điểm số GAGS ở các nhóm mức độ biểu hiện IL-1β ở lớp thƣợng bì ................................................................................................... 50 Biểu đồ 3-3. So sánh điểm số GAGS ở các nhóm mức độ biểu hiện IL-1β ở lớp bì................................................................................................................ 53 Biểu đồ 3-4. So sánh điểm số GAGS ở các nhóm mức độ biểu hiện IL-1β ở quanh nang lông .............................................................................................. 57 . . x DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 32 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mụn trứng cá thông thƣờng (sau đây sẽ gọi tắt là mụn trứng cá) là bệnh lý viêm của bề mặt da thƣờng gặp nhất. Khoảng 80% dân số có xuất hiện mụn trứng cá ít nhất một lần trong đời [53]. Bệnh thƣờng gặp nhất ở độ tuổi dậy thì nhƣng có thể xuất hiện ở mọi độ tuổi và có biểu hiện ở nam nặng hơn nữ. Mụn trứng cá chủ yếu đƣợc nhìn thấy trên mặt, cổ, lƣng, ngực và vai. Nguyên nhân sinh bệnh của mụn trứng cá đã đƣợc xác định bao gồm các yếu tố chính là bất thƣờng sừng hóa nang lông, tăng tiết bã nhờn quá mức, quá trình viêm và sự hiện diện của vi khuẩn Propionibacterium acnes, từ đó dẫn đến các loại tổn thƣơng da khác nhau [33], [34]. Các tổn thƣơng không viêm bao gồm mụn đầu đen hay comedones mở, và mụn đầu trắng hay comedones kín. Tổn thƣơng viêm bao gồm sẩn đỏ, mụn mủ, nốt, cục và nang. Trong đó các tổn thƣơng viêm sâu sẽ để lại những biến chứng nặng nhƣ sẹo làm cho bệnh nhân trở nên mất tự tin và thậm chí trầm cảm. Viêm đã đƣợc xác định là một trong bốn yếu tố quyết định của sinh bệnh học gây ra các thƣơng tổn mụn trứng cá. Trong quá trình đó, vi khuẩn P.acnes đóng vai trò trong sự phát triển các tổn thƣơng viêm bằng cách kích thích các tế bào sừng tiết IL-6 và IL-8 và các tế bào đơn nhân tiết IL-1b, TNF-a, IL-8 và IL12 [8], [32], [33]. Mụn trứng cá là một bệnh lý tự viêm mạn tính với những đợt bệnh bùng phát, đòi hỏi quá trình điều trị kéo dài và phức tạp. Đối với những sang thƣơng viêm nặng nhƣ cục, nốt, nang, quá trình điều trị cần lâu dài khiến ngƣời bệnh phải đối mặt với vấn đề kháng thuốc hay tác dụng phụ nhƣ kích ứng da hay tăng men gan, rối loạn lipid máu… Tuy nhiên bệnh vẫn có những đợt tái phát. Chính vì vậy, nghiên cứu rõ hơn về sinh bệnh học làm tiền đề cho việc tìm ra phƣơng thức điều trị mới, bao gồm các thuốc bôi tại chỗ có tác dụng nhắm trúng đích để điều trị kháng viêm tại chỗ trong mụn trứng cá là nhu cầu trong thời đại mới. Các báo cáo lâm sàng của Brenner năm 2009 cho thấy tác dụng điều trị của thuốc tác dụng lên IL-1 ở những bệnh nhân mắc hội chứng viêm tự miễn . . 2 trong đó có mụn trứng cá là một triệu chứng đã có kết quả khả quan [10], [11], [52]. Gần đây nhất, Kistowka nhận thấy rằng có rất nhiều IL-1 dạng hoạt động trong các tổn thƣơng mụn viêm, và sự hình thành IL-1 là do sự hoạt hoá các phức hợp viêm NLRP3 từ các tế bào đơn nhân có tiếp xúc với vi khuẩn P.acnes [31]. Từ đó cho thấy rằng các phản ứng viêm da do P. acnes gây ra có thể đƣợc ngăn chặn có chọn lọc bằng cách ức chế nhắm đích các phức hợp gây viêm hoặc cụ thể là IL-1 [31]. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu khảo sát sự biểu hiện của IL-1 tại sang thƣơng sẩn viêm của mụn trứng cá thông thƣờng, đồng thời khảo sát mức độ biểu hiện tại chỗ của IL-1 theo độ nặng trên lâm sàng và mô bệnh học của thƣơng tổn mụn trứng cá. Từ đó góp phần hiểu rõ hơn vai trò của quá trình viêm nói chung và vai trò của IL-1 nói riêng trong sinh bệnh học của mụn trứng cá. Nghiên cứu này hy vọng góp phần cung cấp các kiến thức nền tảng cho các phƣơng pháp điều trị nhắm trúng đích trong việc kiểm soát mụn trứng cá, ngăn ngừa mụn mới, và đặc biệt nhằm giảm thiểu những di chứng về mặt thẩm mỹ nhƣ sẹo cũng nhƣ những ảnh hƣởng của mụn trứng cá trên tâm lý ngƣời bệnh. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát mức độ biểu hiện của IL-1 tại sang thƣơng sẩn viêm của mụn trứng cá 2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 2.1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mụn trứng cá 2.2. Khảo sát đặc điểm mô bệnh học và xác định vị trí, mức độ biểu hiện IL- 1 trên sang thƣơng sẩn viêm mụn trứng cá 2.3. Xác định mối liên quan giữa mức độ biểu hiện IL-1 tại sang thƣơng sẩn viêm của mụn trứng cá với đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm mô bệnh học của sang thƣơng sẩn viêm mụn trứng cá . . 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH MỤN TRỨNG CÁ 1.1.1. Khái niệm Mụn trứng cá là một rối loạn viêm tự giới hạn của đơn vị nang lông tuyến bã đƣợc ghi nhận chủ yếu ở thanh thiếu niên. Hầu hết các trƣờng hợp, bệnh biểu hiện bởi hàng loạt các sang thƣơng đa dạng gồm nhân trứng cá, sẩn, mụn mủ, nốt, nang với các mức độ lan rộng và nghiêm trọng khác nhau. Trong khi mụn có thể tự giới hạn thi di chứng của bệnh nhƣ sẹo rỗ , sẹo phì đại lại có thể tồn tại suốt đời [20]. 1.1.2. Dịch tễ học Mụn trứng cá có thể gặp ở trẻ sơ sinh, do hiện tƣợng nang lông tuyến bã bị kích thích bởi nội tiết tố của mẹ truyền cho con trong giai đoạn bào thai. Mụn thƣờng khởi phát vào đầu giai đoạn dậy thì, hầu hết các trƣờng hợp đều thuộc giai đoạn giữa sau của quá trình dậy thì với khoảng hơn 85% thanh thiếu niên bị ảnh hƣởng, sau đó, tần suất sẽ giảm dần theo tuổi. Tuy vậy, đặc biệt ở nữ, mụn trứng cá có thể kéo dài cho đến những năm 30 tuổi hoặc thậm chí trễ hơn. Mụn trứng cá dƣờng nhƣ liên quan đến tính chất gia đình [18], [20]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá do nhiều yếu tố, nhƣng 4 yếu tố chính đã đƣợc xác định gây ra mụn trứng cá bao gồm tăng sản thƣợng bì nang lông (1), tăng tiết bã nhờn (2), viêm (3), sự hiện diện và hoạt động của vi khuẩn Propionibacterium acnes (P.acnes). Mỗi quá trình này đều liên quan đến sự ảnh hƣởng của hormone và miễn dịch. 1.1.3.1. Tăng sản thƣợng bì nang lông Tăng sản thƣợng bì nang lông dẫn đến sự hình thành sang thƣơng đầu tiên của mụn là vi cồi mụn. Phần biểu mô phía trên của nang lông có dạng hình phễu trở nên dày sừng kết hợp với sự tăng kết dính của tế bào sừng tạo thành một nút chặn khiến đƣờng ra của chất sừng, chất bã của nang lông bị nghẽn lại, đồng thời gây tích tụ vi khuẩn trong nang lông. Khối tích tụ trong nang lông bao gồm . . 5 tế bào sừng, chất bã bị nghẽn lại và vi khuẩn gây dãn phía trên của nang lông tạo nên cồi mụn. Nguyên nhân kích thích tăng sinh tế bào sừng và tăng kết dính vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ. Tuy nhiên, sự thiếu hụt acid linoleic, tăng hoạt động của interleukin 1-alpha,và sự kích thích androgen đƣợc cho là tác nhân gây tăng sừng hóa nang lông trong bệnh lý mụn trứng cá [12], [25], [48]. 1.1.3.2. Tăng tiết chất bã Bệnh nhân mụn trứng cá tăng tiết nhiều chất bã hơn ngƣời không mắc bệnh với thành phần chất bã là nhƣ nhau [23]. Một trong các thành phần của chất bã là triglycerides giữ vai trò quan trọng trong bệnh sinh mụn trứng cá: Triglyceride đƣợc vi khuẩn P. acnes phân giải thành axit béo tự do, thúc đẩy cho vi khuẩn tăng sinh, kéo theo hiện tƣợng viêm. Lipoperoxide sản xuất các chất tiền viêm và hoạt hóa con đƣờng thụ thể kich hoạt phụ thuộc peroxisome dẫn đến gia tăng tiết bã [42], [49]. Androgen: ảnh hƣởng lên quá trình tăng sinh và biệt hóa tế bào bã. Những bệnh nhân mụn trứng cá thƣờng có nồng độ androgen huyết thanh cao hơn (dù vẫn trong giới hạn bình thƣờng). Men 5-α reductase có tác dụng chuyển testosterone thành DHT hoạt động mạnh nhất trên vùng da bị mụn nhƣ mặt, ngực, lƣng. Vai trò của Estrogen trên quá trình tiết bã vẫn chƣa đƣợc xác định rõ. Nồng độ estrogen cần thiết để giảm tiết bã phải cao hơn nồng độ cần thiết để ức chế buồng trứng. Estrogen làm giảm sự tiết bã ở nồng độ cao thông qua 3 cơ chế: (1) đối kháng trực tiếp với tác động của androgen tại tuyến bã, (2) ức chế sản xuất androgen từ buồng trứng thông qua trục dƣới đồi-tuyến yên, (3) điều hòa gen kìm hãm sự phát triển tuyến bã hay sản xuất chất bã. Hormon giải phóng cortisone (Corticotropin released hormon, CRH): đƣợc giải phóng bởi vùng hạ đồi và tăng lên khi đáp ứng với stress, tác động lên các thụ thể ở các tế bào sừng và tế bào bã [20]. 1.1.3.3. Vai trò của viêm Nhân mụn tiếp tục to dần do sự tích tụ keratin, chất bã và vi khuẩn. Sự lan rộng này khiến cho thành nang lông bị vỡ. Chất keratin, chất bã và vi khuẩn tràn . . 6 ra lớp bì dẫn đến đáp ứng viêm mạnh. Những tế bào ƣu thế trong 24h đầu tại nhân mụn bị vỡ là các lympho bào. Những lympho bào CD4 đƣợc tìm thấy quanh đơn vị nang lông tuyến bã trong khi những lympho baò CD8 đƣợc tìm thấy quanh mạch máu. 1-2 ngày sau khi vi nhân mụn vỡ ra, bạch cầu đa nhân trung tính mới tới và trở thành ƣu thế xung quanh vùng nhân mụn vỡ. Trƣớc đây cho rằng hiện tƣợng viêm theo sau sự tạo thành nhân mụn, nhƣng những chứng cứ mới gần đây cho thấy hiện tƣợng viêm ở lớp bì có thể xảy ra trƣớc cả tạo nhân mụn. Mẫu sinh thiết đƣợc lấy từ nơi không có nhân mụn, những vùng da dễ bị mụn trứng cá so sánh với vùng da bình thƣờng cho thấy ở những vùng nhân trứng cá mới chớm hình thành thậm chí còn biểu hiện phản ứng viêm nhiều hơn [57]. 1.1.3.4. Vai trò của vi khuẩn P. acnes giữ vai trò chủ động trong tiến trình viêm. P. acnes là chủng vi khuẩn Gram dƣơng, kỵ khí và vi ái khí đƣợc tìm thấy ở nang lông tuyến bã. Bệnh nhân có mụn có số lƣợng P. acnes nhiều hơn ngƣời không có bệnh. Tuy nhiên, ngƣời ta lại thấy không có mối tƣơng quan giữa số lƣợng P. acnes hiện diện ở nang lông tuyến bã và với mức độ nặng của bệnh. Vách tế bào của vi khuẩn P. acnes chứa kháng nguyên carbohydrate có khả năng kích thích sự tạo thành kháng thể. Ở những bệnh nhân mụn trứng cá nặng có nồng độ kháng thể cao tƣơng ứng mức độ nặng. Kháng thể chống vi khuẩn gây mụn kích thích phản ứng viêm thông qua quá trình hoạt hóa bổ thể, do đó phóng thích các chất tiền viêm [20], [29]. P. acnes cũng tạo điều kiện cho phản ứng viêm bằng cách gây ra một đáp ứng quá mẫn muộn bằng cách sản xuất lipases, proteases, hyaluronidases, và các yếu tố hóa học. Ngoài ra, P. acnes còn kích thích giải phóng các cytokines nhƣ IL-1, IL-8, IL-12 và yếu tố hoại tử khối u alpha bằng cách gắn với thụ thể Toll- like receptor trên tế bào đơn nhân và các tế bào đa hình nhân quanh nang lông tuyến bã. . . 7 Gần đây, vai trò của chế độ ăn trong mụn trứng cá đang đƣợc quan tâm. Đặc biệt liên quan với chỉ số đƣờng và mức độ tiêu thụ các sản phẩm từ sữa. Cả hai đều đƣợc cho là làm tăng yếu tố tăng trƣởng giống insulin (insulin-like growth factor IGF-1) có khả năng tác động lên quá trình tạo mụn và tăng hoạt động của androgen [24], [47]. 4 yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của mụn tƣơng tác với nhau trong sự hình thành mụn. Các phƣơng pháp điều trị khác nhau nhằm vào các yếu tố khác nhau trong sinh bệnh học của mụn. Vì vậy, hiểu đƣợc cơ chế và hoạt động của các liệu pháp điều trị mụn sẽ giúp điều trị đạt đƣợc hiệu quả hơn. 1.1.4. Lâm sàng của mụn trứng cá H nh 1.1. Cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá Nguồn: “Fitzpatrick's dermatology in general medicine, 2019” [20] 1.1.4.1. Bệnh sử Hầu hết bệnh nhân ghi nhận khởi phát mụn vào tuổi dậy thì. Trong các trƣờng hợp khác có thể là từ tuổi sơ sinh hoặc trẻ em. Mụn ở trẻ sơ sinh thƣờng khởi phát khoảng 2 tuần tuổi trong khi ở trẻ nhỏ thƣờng từ 3-6 tháng tuổi. Mụn trứng các thông thƣờng khởi phát từ từ, trong trƣờng hợp bệnh nhân mụn trứng cá khởi phát đột ngột thì cần phải tìm hiểu xa hơn về nguyên nhân. . . 8 Tăng androgen có thể gây ra tình trạng mụn nặng ở phụ nữ với khởi phát đột ngột, rậm lông hoặc kinh nguyệt không đều. Những bệnh nhân này cần đƣợc hỏi thêm về chu kỳ kinh nguyệt và sự liên quan giữa chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng bùng phát mụn của họ. Tình trạng tăng androgen cũng có thể dẫn đến giọng nói trầm hơn, tăng ham muốn tình dục và rậm lông. Lịch sử dùng thuốc cũng rất quan trọng. Một số thuốc có thể gây bộc phát mụn đột ngột, phát ban đơn dạng mụn trứng cá nhƣ : corticosteroid, corticotropin, phenytoin, lithium, isoniazid, vitamin B, hợp chất có halogen và một số thuốc hóa trị khác … 1.1.4.2. Biểu hiện lâm sàng Vị trí thƣờng gặp nhất của mụn trứng cá là ở mặt và các vùng có tần suất thấp hơn là lƣng, ngực, vai. Ở thân mình , mụn trứng cá có khuynh hƣớng tập trung gần đƣờng giữa. Bệnh đặc trƣng bằng các sang thƣơng đa dạng trên lâm sàng. Sang thƣơng mụn trứng cá bao gồm sang thƣơng viêm và không viêm. Tổn thƣơng không viêm đặc trƣng bằng nhân trứng cá đóng và mở. - Nhân mụn đóng (mụn đầu trắng): là những sẩn nhỏ, sáng màu, hơi gồ lên trên mặt da, không có lỗ thấy đƣợc trên lâm sàng. Kéo căng da có thể giúp xác định sang thƣơng chính xác hơn. - Nhân mụn mở (mụn đầu đen): là những sang thƣơng phẳng hay hơi gồ lên trên mặt da, trung tâm nang lông có khối tối màu do của chất sừng và chất bã đóng lại. Tổn thƣơng viêm đa dạng từ sẩn nhỏ, với đƣờng viền đỏ đến mụn mủ hay lớn hơn là nốt, nang, đƣờng hầm - Sẩn: là những sang thƣơng có đƣờng kính dƣới 5mm với viền đỏ xung quanh. - Mụn mủ: có thể nhìn thấy chất mủ bên trong, thƣờng tiến triển từ sang thƣơng sẩn. - Nốt, nang: nốt là những sang thƣơng có đƣờng kính lớn hơn 5mm, viêm, cứng, đau. Nang ở sâu hơn, chứa mủ và dịch thanh tơ huyết. ở những . . 9 bệnh nhân mụn nốt nang nặng, những sang thƣơng này có thể hợp lại tạo một mảng viêm lớn và có thể dẫn đến xoang mủ. Sẹo thƣờng là biến chứng của cả mụn trứng cá viêm và không viêm. Có 4 loại sẹo của sẹo mụn trứng cá bao gồm : sẹo ice pick, sẹo lõm lòng thuyền, sẹo đáy vuông và sẹo phì đại. 1.1.4.3. Các thể khác của mụn trứng cá - Mụn trứng cá ác tính (acne fulminans) Đây là dạng nặng nhất của bệnh mụn trứng cá. Tuy hiếm gặp nhƣng thƣờng xuất hiện ở bé trai 13-16 tuổi. Hình ảnh lâm sàng là mụn trứng cá loét, hoại tử kèm triệu chứng toàn thân rầm rộ nhƣ sốt, sụt cân, đau xƣơng cơ, gan to, tăng bạch cầu, tăng tốc độ lắng máu, thiếu máu, tiểu đạm [20]. - Mụn trứng cá cụm (acne conglobata) Là dạng nặng của mụn trứng cá nốt, nang, khởi phát rầm rộ nhƣng không có biểu hiện hệ thống. Hình ảnh lâm sàng bao gồm cả nhân mụn, sẩn, mụn mủ, nang, áp xe và cả đƣờng dò ra da. Bệnh kéo dài hàng năm, cuối cùng để lại sẹo lõm sâu hoặc sẹo lồi [20]. Ngoài ra, còn có các thể mụn trứng cá khác nhƣ mụn trứng cá do thuốc, mụn trứng cá sơ sinh, mụn trứng cá cơ học [20]. 1.1.5. Phân loại độ nặng của mụn trứng cá [13], [54] Phân loại là bƣớc đầu tiên cần làm trong điều trị mụn trứng cá. Cho đến nay, có nhiều hệ thống phân loại đƣợc sử dụng. Mỗi hệ thống đều có ƣu khuyết điểm riêng. 1.1.5.1. Phân độ theo số lƣợng sang thƣơng - Mức độ nhẹ: <20 sang thƣơng không viêm, hoặc <15 sang thƣơng viêm, hoặc số sang thƣơng <30. - Mức độ trung bình: 20-100 sang thƣơng không viêm, hoặc 15-50 sang thƣơng viêm, hoặc Tổng số sang thƣơng 30-125. - Mức độ nặng: >5 nốt/cục, hoặc >100 sang thƣơng không viêm, hoặc >50 sang thƣơng viêm, hoặc Tổng số sang thƣơng >125. .