Tài liệu “biến chứng sau phẫu thuật điều trị ung thưtuyến giáp có nạo hạch cổ bên

. MỤC LỤC CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................... 1 CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1. Giải phẫu và sinh lý ................................................................................. 3 1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến giáp, tuyến cận giáp ............................... 3 1.2. Giải phẫu hạch cổ .............................................................................. 4 2. Ung thƣ tuyến giáp .................................................................................. 9 2.1. Bệnh học ............................................................................................ 9 2.2. Chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp........................................................... 9 2.3. Xếp giai đoạn ung thƣ tuyến giáp ................................................... 12 2.4. Phân tầng nguy cơ trong ung thƣ tuyến giáp................................... 14 2.5. Điều trị ung thƣ tuyến giáp.............................................................. 14 3. Nạo hạch cổ trong điều trị ung thƣ tuyến giáp ...................................... 16 4. Các biến chứng sau phẫu thuật điều trị ung thƣ tuyến giáp có nạo hạch cổ bên ........................................................................................................... 19 4.1. Hạ canxi – Suy cận giáp .................................................................. 19 4.2. Tổn thƣơng thần kinh hồi thanh quản ............................................. 19 4.3. Tổn thƣơng ống ngực ...................................................................... 20 4.4. Các biến chứng khác ....................................................................... 21 CHƢƠNG 3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 23 1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 23 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh...................................................................... 23 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 23 2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 23 2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 23 2.2. Biến số trong nghiên cứu................................................................. 24 2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu ....................................................... 26 . . 2.4. Dự kiến kết quả ............................................................................... 26 2.5. Vấn đề y đức .................................................................................... 27 2.6. Tính ứng dụng của đề tài ................................................................. 27 CHƢƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 28 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 28 1.1. Đặc điểm chung ............................................................................... 28 1.2. Cận lâm sàng trƣớc mổ .................................................................... 30 2. Đặc điểm của cuộc phẫu thuật ............................................................... 30 2.1. Phƣơng pháp phẫu thuật .................................................................. 30 2.2. Nạo hạch cổ bên .............................................................................. 32 2.3. Thời gian phẫu thuật ........................................................................ 32 2.4. Tai biến trong lúc mổ ...................................................................... 33 3. Giải phẫu bệnh sau mổ .......................................................................... 33 3.1. Bƣớu ................................................................................................ 33 3.2. Viêm giáp ........................................................................................ 35 3.3. Hạch ................................................................................................. 35 4. Biến chứng sau mổ ................................................................................ 36 4.1. Hạ canxi máu và suy cận giáp ......................................................... 37 4.2. Rò dƣỡng chấp................................................................................. 40 4.3. Khàn tiếng sau mổ ........................................................................... 43 4.4. Biến chứng khác .............................................................................. 44 CHƢƠNG 5. BÀN LUẬN ........................................................................... 46 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 46 2. Biến chứng hậu phẫu ............................................................................. 47 2.1. Rò dƣỡng chấp................................................................................. 47 2.2. Hạ canxi – suy cận giáp................................................................... 54 2.3. Khàn tiếng ....................................................................................... 57 2.4. Biến chứng khác .............................................................................. 59 . . 3. Các yếu tố liên quan đến biến chứng ..................................................... 61 3.1. Đặc điểm của bƣớu .......................................................................... 61 3.2. Đặc điểm về hạch ............................................................................ 62 3.3. Đặc điểm của cuộc phẫu thuật......................................................... 63 4. Hạn chế của đề tài .................................................................................. 73 CHƢƠNG 6. KẾT LUẬN ............................................................................ 74 . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Phân độ ACR TI-RADS 2017 ........................................................ 10 Bảng 2.2: Kết quả FNA tuyến giáp theo hệ thống Bethesda .......................... 11 Bảng 2.3: Phân độ TNM ung thƣ tuyến giáp theo AJCC 8th .......................... 12 Bảng 2.4: Xếp giai đoạn ung thƣ tuyến giáp theo AJCC 8th ........................... 13 Bảng 2.5: Phân tầng nguy cơ theo ATA 2015 ................................................ 14 Bảng 4.1: Đặc điểm chung của nhóm có và nhóm không có biến chứng....... 29 Bảng 4.2: Biến chứng của các phƣơng pháp mổ ............................................ 31 Bảng 4.3: Tính chất của hạch đánh giá trong lúc mổ...................................... 32 Bảng 4.4: Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 32 Bảng 4.5: Biến chứng theo giai đoạn T của bƣớu........................................... 34 Bảng 4.6: Di căn hạch cổ qua kết quả GPB sau mổ ....................................... 35 Bảng 4.7: Hạch di căn xác định bằng GPB sau mổ ........................................ 36 Bảng 4.8: Biểu hiện triệu chứng lâm sàng ở những BN hạ canxi – suy cận giáp .................................................................................................................. 39 Bảng 4.9: Phƣơng pháp mổ ở nhóm BN bị rò dƣỡng chấp ............................ 41 Bảng 4.10: Hậu phẫu ở các BN bị rò dƣỡng chấp .......................................... 42 Bảng 4.11: Tỷ lệ khàn tiếng giữa nhóm mổ cắt giáp NHC bên có và không có NHC nhóm VI ................................................................................................. 43 Bảng 4.12: Giai đoạn T của bƣớu và biến chứng khàn tiếng.......................... 44 Bảng 5.1: So sánh tuổi trung bình và tỷ suất nữ:nam ..................................... 46 Bảng 5.2: So sánh tỷ lệ rò dƣỡng chấp ........................................................... 48 Bảng 5.3: Đặc điểm và xử trí ở các BN bị rò dƣỡng chấp .............................. 50 Bảng 5.4: So sánh tỷ lệ hạ canxi ..................................................................... 54 Bảng 5.5: Thời điểm và ngƣỡng PTH theo các tác giả ................................... 55 Bảng 5.6: So sánh tỷ lệ khàn tiếng .................................................................. 57 Bảng 5.7: Tỷ lệ di căn hạch cổ nhóm V .......................................................... 66 Bảng 5.8: Tỷ lệ biến chứng ở BN có nạo hạch cổ nhóm V ............................ 68 Bảng 5.9: So sánh tỷ lệ biến chứng với phƣơng pháp xạ hình hạch lúc mổ ... 72 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1: Phân bố tuổi của mẫu ................................................................. 28 Biểu đồ 4.2: Phân bố giới tính của mẫu .......................................................... 29 Biểu đồ 4.3: Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................. 30 Biểu đồ 4.4: Phân bố tỷ lệ theo giai đoạn T của bƣớu .................................... 34 Biểu đồ 4.5: Tỷ lệ các biến chứng................................................................... 36 Biểu đồ 4.6: Thời gian nằm viện hậu phẫu theo ngày .................................... 37 Biểu đồ 4.7: Nồng độ canxi toàn phần ở nhóm biến chứng hạ canxi – suy cận giáp (mmol/l) ................................................................................................... 38 Biểu đồ 4.8: Nồng độ PTH máu ở nhóm BN hạ canxi – suy cận giáp ........... 39 . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer ATA American Thyroid Association BS Bác sĩ BN Bệnh nhân CT-scan Computed tomography scan CG Cắt giáp RDC Rò dƣỡng chấp HC – SCG Hạ canxi – suy cận giáp FNA Fine-needle aspiration FT3 Free Triiodothyronine FT4 Free Tetraiodothyronine GPB Giải phẫu bệnh KPS Karnofsky performance status MRI Magnetic resonance imaging NHC Nạo hạch cổ (P) Bên phải PTH Para-thyroid hormone (T) Bên trái T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine TI-RADS Thyroid image reporting and data system TpHCM Thành phố Hồ Chí Minh Tg Thyroglobulin TG Triglyceride TSH Thyroid-stimulating hormone . . DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CT-scan Chụp cắt lớp điện toán FNA Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ KPS Chỉ số hoạt động cơ thể theo Karnofsky MRI Chụp cộng hƣởng từ . . 1 CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến giáp là thƣờng gặp nhất trong các loại ung thƣ hệ nội tiết, chiếm khoảng 1% tất cả các loại ung thƣ và có xuất độ tăng nhanh trong những năm gần đây. Theo Globocan 2018, tỷ suất mắc ung thƣ tuyến giáp đứng hàng thứ 5 ở nữ giới. Phân loại giải phẫu bệnh của ung thƣ tuyến giáp gồm ung thƣ tuyến giáp dạng nhú, dạng nang, dạng tủy và dạng không biệt hóa. Trong đó ung thƣ tuyến giáp dạng nhú là loại hay gặp nhất, và loại này thƣờng cho di căn theo đƣờng bạch huyết tới hạch vùng cổ [2] [8]. Điều trị ung thƣ tuyến giáp cần chiến lƣợc điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị chủ đạo. Ngày nay, nạo hạch cổ là một phƣơng thức đang đƣợc áp dụng trong điều trị ung thƣ tuyến giáp khi có chỉ định [7] [9]. Phẫu thuật điều trị ung thƣ tuyến giáp có nạo hạch cổ, nhất là nạo hạch cổ bên, có thể gây ra các biến chứng sau mổ nhƣ hạ canxi – suy cận giáp, khàn tiếng, chảy máu, tụ dịch, nhiễm trùng, rò dƣỡng chấp. Các biến chứng này ảnh hƣởng đến tình trạng bệnh, thời gian và chi phí nằm viện, tâm lý và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [52]. Trên thế giới cũng đã có những nghiên cứu về các biến chứng của phẫu thuật nạo hạch cổ bên trong điều trị ung thƣ tuyến giáp mà tiêu biểu là nghiên cứu tổng hợp có hệ thống của Arin Madenci (2014) [21] và nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trong 25 năm của Andrea Polistena (2015) [97]. Các tác giả này đã cho chúng ta một cái nhìn tổng quát về các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật điều trị ung thƣ tuyến giáp có nạo hạch cổ bên cũng nhƣ xuất độ và kết luận nên chẩn đoán chính xác và khám tiền phẫu kỹ lƣỡng, chỉ định hợp lý, trong lúc mổ cần kỹ thuật cần cẩn trọng, tỉ mỉ để từ đó có thể cân bằng đƣợc lợi ích về mặt ung thƣ học với các biến chứng đó. Tuy nhiên chúng ta có thể thấy rằng những khuyến cáo này chỉ mang tính chất chung bởi vẫn có một số điểm vẫn còn là . . 2 vấn đề đang bàn cãi giữa các tác giả trên thế giới. Tỷ lệ của các biến chứng vẫn có sự khác biệt giữa các trung tâm; ảnh hƣởng của các yếu tố dịch tễ cũng ít khi đƣợc đề cập tới; hiệu quả của phẫu thuật nhƣ nạo hạch cổ nhóm V, VI thƣờng quy, các phƣơng thức mổ; những yếu tố cần khảo sát để phòng ngừa, phát hiện biến chứng sau mổ cũng nhƣ phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho các biến chứng đó vẫn còn chƣa đƣợc thống nhất. Tại Việt Nam, số lƣợng nghiên cứu về biến chứng sau nạo hạch cổ bên trong điều trị ung thƣ tuyến giáp còn chƣa nhiều, chủ yếu chỉ là một phần kết quả đƣợc mô tả trong các nghiên cứu có mục tiêu khác. Riêng bệnh viện Ung bƣớu TpHCM, mỗi năm gần đây trung bình có hơn 3000 ca đƣợc chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp, nhận điều trị cho hơn 1000 ca, trong số đó không ít ca có nạo hạch cổ bên. Với số lƣợng lớn bệnh nhân nhƣ vậy nên đây là một vấn đề rất đáng đƣợc quan tâm, nhất là khi vẫn có một số trƣờng hợp xảy ra biến chứng. Tuy nhiên, tỷ lệ các biến chứng chỉ là ƣớc lƣợng và xử trí trong thực hành lâm sàng vẫn chƣa thống nhất, chủ yếu theo kinh nghiệm của các bác sĩ. Để đóng góp vào nguồn cơ sở dữ liệu chung đối với phẫu thuật điều trị tuyến giáp, chúng tôi thực hiện đề tài “Biến chứng sau phẫu thuật điều trị ung thƣ tuyến giáp có nạo hạch cổ bên” để trả lời câu hỏi đặt ra là: Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật điều trị ung thƣ tuyến giáp có nạo hạch cổ bên có tỷ lệ là bao nhiêu và các yếu tố liên quan đến các biến chứng đó là gì? Mục tiêu nghiên cứu: 1) Xác định tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật điều trị ung thƣ tuyến giáp có nạo hạch cổ bên 2) Khảo sát các yếu tố liên quan đến những biến chứng đó. . . 3 CHƢƠNG 2. 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu và sinh lý 1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến giáp, tuyến cận giáp 1.1.1. Giải phẫu học Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn trong cơ thể, nằm ở giữa cổ, ngay phía trƣớc khí quản. Tuyến giáp gồm 2 thùy phải và trái trải dài từ sụn khí quản thứ 5 lên hai bên sụn giáp, 2 thùy nối với nhau bởi eo giáp. Đôi khi có thêm thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp lên phía trên và nối với xƣơng móng bằng một dải xơ chính là dấu tích của ống giáp lƣỡi. Tuyến giáp liên quan phía sau với tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngƣợc thanh quản. [6] Tuyến giáp nhận mạch máu nuôi từ 2 cặp động mạch chính là động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài và động mạch giáp dƣới là nhánh của động mạch thân giáp cổ. Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo thành đám rối ở mặt trƣớc ngoài mỗi thùy, hội lƣu về các tĩnh mạch giáp trên, giáp giữa, giáp dƣới và giáp dƣới cùng. Tuyến giáp nhận các sợi thần kinh chi phối từ hạch giao cảm cổ và thần kinh X. Thần kinh hồi thanh quản hay còn gọi là thần kinh thanh quản dƣới là một thần kinh quan trọng cần lƣu ý trong phẫu thuật tuyến giáp. Thần kinh này chi phối hoạt động cho các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp. Tổn thƣơng thần kinh này sẽ gây liệt dây thanh cùng bên dẫn đến triệu chứng khàn tiếng. Thần kinh hồi thanh quản tách ra từ thần kinh lang thang, ở bên phải ngang mức bờ dƣới động mạch dƣới đòn phải, bên trái ngang mức cung động mạch chủ, rồi vòng ra sau đi lên trên sát bên rãnh thực quản – khí quản đến cực dƣới tuyến giáp thì bắt chéo động mạch giáp dƣới đi vào thanh quản. . . 4 Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên hay còn gọi là thần kinh thanh quản ngoài chi phối cho cơ nhẫn giáp làm căng dây thanh âm. Tổn thƣơng thần kinh này sẽ khiến giọng nói không ngân cao đƣợc nữa. Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết màu vàng nâu nhỏ bằng hạt đậu nằm ở mặt sau thùy bên tuyến giáp. Số lƣợng tuyến cận giáp có thể có từ 2 – 6, nhƣng 80% trƣờng hợp là có hai cặp tuyến cận giáp trên và dƣới. 1.1.2. Sinh lý học Chức năng chính của tuyến giáp là tiết ra hormone T3 và T4. Các hormone này đƣợc phóng thích vào máu và đƣợc vận chuyển đi dƣới dạng gắn kết với protein và dạng tự do FT3, FT4. Hormone tuyến giáp kích thích sự phát triển và biệt hóa của cơ thể. Dạng tự do thể hiện chức năng rõ ràng hơn nên xét nghiệm FT3, FT4 chính xác hơn. Tuyến giáp chịu sự điều hòa bởi TSH từ tuyến yên [5]. Tuyến cận giáp tiết ra parathyroid hormone (PTH) có chức năng làm tăng nồng độ Canxi trong máu và làm giảm Phosphate máu. 1.2. Giải phẫu hạch cổ 1.2.1. Các tam giác cổ Tam giác cổ trước: giới hạn bởi bờ trƣớc cơ ức đòn chũm, bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, và đƣờng giữa cổ. Vùng này chứa các thành phần nhƣ hạ hầu, thanh quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp, tuyến cận giáp, bao cảnh, các cơ trên và dƣới móng. Tam giác cổ trƣớc đƣợc chia thành 3 tam giác nhỏ: - Tam giác dƣới hàm: giới hạn bởi bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, bụng sau, bụng trƣớc cơ hai thân. Trong tam giác này có tuyến dƣới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt trƣớc, nhánh bờ hàm dƣới của thần kinh mặt. . . 5 - Tam giác cảnh: giới hạn bởi bụng sau cơ hai thân, bụng trên cơ vai móng, cơ ức đòn chũm. Trong tam giác này có các thành phần quan trọng nhƣ động mạch cảnh, tĩnh mạch hầu trong, thần kinh X, thân giao cảm cổ. - Tam giác cơ: giới hạn bởi bụng trên cơ vai móng, cơ ức đòn chũm, đƣờng giữa cổ. Trong tam giác này có các cơ dƣới móng, đƣờng hô hấp, tiêu hóa trên, phức hợp tuyến giáp cận giáp. Tam giác cổ sau: giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ trƣớc cơ thang, nền sọ và xƣơng đòn. Tam giác cổ trƣớc đƣợc chia làm 2 tam giác nhỏ bởi bụng dƣới cơ vai móng: - Tam giác chẩm: nằm phía trên, chứa thần kinh XI, đám rối cổ. - Tam giác vai đòn: nằm phía dƣới, chứa đám rối cánh tay giữa các cơ bậc thang. [6] Hình 2.1: Các tam giác cổ (nguồn: Springer) . . 6 1.2.2. Phân chia các nhóm hạch cổ Hình 2.2: Các nhóm hạch cổ (nguồn: Kellen Welch [131]) Theo Robbins: [105] Nhóm IA: nhóm dƣới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trƣớc cơ nhị thân và xƣơng móng. Nhóm IB: nhóm dƣới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trƣớc và bụng sau cơ nhị thân và thân xƣơng hàm dƣới. . . 7 Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch hầu trong, nằm giữa ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xƣơng móng (mốc giải phẫu lâm sàng) và nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là cơ ức móng. Nhóm này đƣợc chia thành IIA và IIB dựa vào vị trí so với thần kinh phụ. Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch hầu trong, từ bờ dƣới xƣơng móng đến bờ dƣới sụn nhẫn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là bờ bên của cơ ức móng. Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dƣới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dƣới của tĩnh mạch hầu trong, xuất phát từ bờ dƣới sụn nhẫn đến xƣơng đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trƣớc là bờ bên của cơ ức móng. Nhóm V: Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, bao gồm cả hạch thƣợng đòn. Giới hạn sau là bờ trƣớc của cơ thang, giới hạn trƣớc là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dƣới là xƣơng đòn. Nhóm này đƣợc chia thành VA ở trên và VB ở dƣới bằng mặt phẳng ngang qua bờ dƣới sụn thanh quản. Nhóm VI: gồm các hạch trƣớc và sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngƣợc. Giới hạn trên là xƣơng móng, giới hạn dƣới là hõm trên xƣơng ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trƣớc sống. Nhóm VII: hạch trung thất trên. 1.2.3. Các chi tiết giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nạo hạch cổ bên Thần kinh phụ (XI): Thần kinh số XI bắt ngang tĩnh mạch hầu trong ở ngang mức bụng sau cơ hai thân, đi xuyên qua mô xơ mỡ hạch nhóm II, sau . . 8 đó chui vào cơ ức đòn chũm ở khoảng giữa một phần ba trên và một phần ba giữa cơ ức đòn chũm. Thần kinh số XI chui ra khỏi cơ ức đòn chũm ở gần điểm Erb, sau đó đi ngang qua tam giác cổ sau, chui vào cơ thang và chi phối cho cơ này. Đám rối cổ, cánh tay và thần kinh hoành: Đám rối cánh tay đi ra ở vị trí giữa cơ bậc thang trƣớc và cơ bậc thang giữa và kéo dài đến sâu phía dƣới xƣơng đòn, nằm dƣới bụng sau cơ vai móng. Động mạch và tĩnh mạch ngang cổ nằm ngay trên đám rối cánh tay. Thần kinh hoành nằm ở trên đầu cơ bậc thang trƣớc. Đám rối cánh tay và thần kinh hoành nằm dƣới lớp cân trƣớc cột sống cổ. Thần kinh hạ thiệt XII: đi gần sừng lớn xƣơng móng và ngay cạnh động mạch cảnh. Thần kinh giao cảm cổ: gồm 2 đến 4 hạch giao cảm chạy song song sâu dƣới bao cảnh. Nhánh cổ và nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt: nhánh cổ chi phối cho cơ bám da cổ nên tổn thƣơng ít nghiêm trọng, nhánh bờ hàm dƣới rất quan trọng vì chi phối các cơ quanh miệng. Nhánh bờ hàm dƣới uốn ngay phía trƣớc dƣới của góc hàm, cách khoảng 1,4 – 1,75cm. Động mạch cảnh chung, tĩnh mạch hầu trong, thần kinh lang thang (X) nằm trong bao cảnh. Ở chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài có xoang cảnh. Khi phẫu tích ở vùng xoang cảnh có thể kích thích gây chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Ống ngực: nhận bạch huyết từ toàn bộ cơ thể trừ phần bên P trên cơ hoành do ống bạch huyết P. Ống ngực đổ vào tĩnh mạch dƣới đòn ở gần chỗ đổ của tĩnh mạch hầu trong và tĩnh mạch dƣới đòn. [6] [34] [84] . . 9 Ung thƣ tuyến giáp 2. 2.1. Bệnh học Dịch tễ học: Ung thƣ tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thƣ. Xuất độ thay đổi tùy theo vùng địa lý, tuổi và giới tính. Tần suất ung thƣ tuyến giáp tăng dần trong các thập kỷ vừa qua liên quan đến sự phát triển của siêu âm và kỹ thuật FNA. Diễn tiến tự nhiên: Bƣớu có thể xâm lấn trực tiếp tại vùng vào khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, phần mềm vùng cổ. Theo đƣờng bạch huyết bƣớu di căn vào các hạch cổ bên và hạch nhóm VI. Tỉ lệ di căn hạch cổ là 77% ở nhóm II, 62% ở nhóm III, 49% ở nhóm IIA, 40% ở nhóm VB. Đối với ung thƣ tuyến giáp biệt hóa tốt di căn hạch, bệnh có tiên lƣợng tốt sống còn 10 năm > 90%. Di căn xa thƣờng gặp là xƣơng, phổi. [2] [8] [9] 2.2. Chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp Việc chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp dựa vào lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm sinh hóa và giải phẫu bệnh. [2] [9] [11] [24] 2.2.1. Lâm sàng Tình huống thƣờng gặp là bệnh nhân đến vì một khối u vùng cổ sờ thấy hay phát hiện qua siêu âm. Ít gặp hơn là các tình huống trễ nhƣ bƣớu xâm lấn gây khó thở, khàn tiếng. Bƣớu tuyến giáp thƣờng di động theo nhịp nuốt. Khám lâm sàng để đánh giá vị trí, kích thƣớc, mật độ, bề mặt số lƣợng nhân giáp. Hạch cổ có thể đƣợc sờ thấy trên lâm sàng. Trong ung thƣ tuyến giáp, các biểu hiện toàn thân của hội chứng cƣờng giáp và suy giáp hiếm khi gặp. . . 10 Hình ảnh học 2.2.2. Siêu âm doppler màu vùng cổ giúp phát hiện và đánh giá bƣớu tuyến giáp và hạch cổ. Đối với nhân giáp trên 5mm, hình ảnh echo kém, bờ không đều, xâm lấn vỏ bao, vi vôi hóa, tăng sinh mạch máu gợi ý ung thƣ tuyến giáp. Ngày nay đánh giá một nhân giáp trên siêu âm thƣờng đƣợc xếp loại TIRADS đề từ đó đề xuất hƣớng xử trí. Bảng sau cho thấy phân loại TI-RADS và hƣớng xử trí theo ACR 2017 [128]: Bảng 2.1: Phân độ ACR TI-RADS 2017 TI-RADS Ý nghĩa Lành tính 1 Không nghi ngờ 2 3 Nghi ngờ ít 4 Nghi ngờ vừa 5 Nghi ngờ nhiều Hƣớng xử trí Không FNA Không FNA FNA nếu bƣớu ≥ 2,5cm Theo dõi nếu bƣớu ≥ 1,5cm FNA nếu bƣớu ≥ 1,5cm Theo dõi nếu bƣớu ≥ 1cm FNA nếu bƣớu ≥ 1cm Theo dõi nếu bƣớu ≥ 0,5cm Hạch di căn thƣờng có một trong các dấu hiệu sau trên siêu âm: hạch to, echo kém, bờ không đều, phá vỏ bao, có vôi hóa, tăng sinh mạch máu, mất cấu trúc rốn hạch. Xạ hình tuyến giáp để đánh giá chức năng của một nhân giáp. Giá trị tiên đoán dƣơng của xạ hình tuyến giáp không cao trong chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp. CT-scan hoặc MRI có vai trò đánh giá mức độ xâm lấn tại vùng. 2.2.3. Xét nghiệm máu TSH, FT3, FT4 nên đƣợc chỉ định ở bệnh nhân phát hiện nhân giáp. Calcitonin máu tăng trong carcinôm tuyến giáp dạng tủy. Thyroglobulin máu đóng vai trò trong việc theo dõi tái phát sau điều trị. . . 11 2.2.4. Giải phẫu bệnh FNA đƣợc xem là phƣơng tiện quan trọng để chẩn đoán bản chất của một nhân giáp. Độ chính xác của FNA thay đổi từ 70 – 97% tùy thuộc vào kỹ thuật chọc hút của BS siêu âm và kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh [57]. Giá trị của FNA trong chẩn đoán carcinôm tuyến giáp dạng nhú cao hơn trong chẩn đoán carcinôm tuyến giáp dạng nang. Kết quả FNA tuyến giáp đƣợc phân ra thành 6 nhóm theo hệ thống Bethesda [31]. Bảng 2.2: Kết quả FNA tuyến giáp theo hệ thống Bethesda Nhóm Ý nghĩa I II III IV V VI Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lành tính. Gồm phình giáp, viêm giáp hạt, viêm giáp cấp, bệnh Graves, viêm giáp Hashimoto… Tế bào không điển hình, nang, tổn thƣơng không xác định. Nghi ngờ bƣớu tuyến dạng nang. Bƣớu TB Hürthle là một biến thể Nghi ngờ carcinôm dạng nhú, dạng tủy, dạng lymphôm. Carcinôm, gồm carcinôm dạng nhú, dạng tủy, dạng kém biệt hóa, dạng không biệt hóa, dạng di căn. . Khả năng ác tính Không thay đổi < 3% Hƣớng xử trí 5 – 15% Cân nhắc làm lại FNA sau 3 tháng Theo dõi - Nếu SA nghi ngờ cao: SA và FNA lại trong vòng 12 tháng. - Nếu SA nghi ngờ vừa: SA lại trong vòng 12 – 24 tháng, cân nhắc FNA. - Nếu SA ít nghi ngờ: sau 24 tháng cân nhắc siêu âm lại Làm lại FNA 15 – 30% Phẫu thuật  cắt lạnh 60 – 75% Phẫu thuật, cắt lạnh 97 – 99% Phẫu thuật . 12 Hạch vùng nghi ngờ trên siêu âm cũng nên đƣợc làm FNA để có kết quả chính xác trƣớc khi phẫu thuật. Làm FNA khi hạch ≥ 8mm đối với hạch nhóm VI và ≥ 10mm đối với hạch cổ bên. Trƣờng hợp nghi ngờ có thể cắt lạnh trong lúc phẫu thuật. 2.3. Xếp giai đoạn ung thƣ tuyến giáp Phân độ TNM ung thƣ tuyến giáp theo AJCC 8th (2016) [16]: Bảng 2.3: Phân độ TNM ung thư tuyến giáp theo AJCC 8th Xếp loại TNM ung thƣ tuyến giáp Bƣớu nguyên phát T Bƣớu nguyên phát không thể đánh giá Tx Không bƣớu nguyên phát T0 Bƣớu ≤ 1cm đƣờng kính lớn nhất, giới hạn trong tuyến giáp T1a 1cm < bƣớu ≤ 2cm đƣờng kính lớn nhất, giới hạn trong tuyến giáp T1b 2cm < bƣớu ≤ 4cm đƣờng kính lớn nhất, giới hạn trong tuyến giáp T2 Bƣớu > 4cm đƣờng kính lớn nhất, giới hạn trong tuyến giáp T3a Bƣớu xâm lấn tối thiểu ngoài tuyến giáp (cơ ức giáp hoặc mô mềm T3b quanh tuyến giáp) Bƣớu có kích thƣớc bất kỳ, vƣợt qua khỏi vỏ bao tuyến giáp xâm T4a lấn mô mềm dƣới da, thanh quản, khí quản, thực quản hay thần kinh quặt ngƣợc thanh quản Bƣớu xâm lấn cân trƣớc cột sống hoặc động mạch cảnh hoặc mạch T4b máu trung thất Tất cả các carcinôm tuyến giáp không biệt hóa đƣợc đánh giá là T4 Carcinôm tuyến giáp không biệt hóa và bƣớu còn khu trú trong T4a tuyến giáp Carcinôm tuyến giáp không biệt hóa và bƣớu lan ra ngoài tuyến giáp T4b Hạch vùng N Hạch vùng không thể đánh giá Nx Không có di căn hạch vùng N0 Di căn hạch nhóm VI (hạch trƣớc khí quản, cạnh khí quản, và hạch N1a trƣớc hầu / hạch Denphian Hạch cổ một bên, đối bên, hai bên hay hạch trung thất trên N1b . . 13 Di căn xa M Di căn xa không thể đánh giá Mx Không có di căn xa M0 Có di căn xa M1 Xếp giai đoạn ung thƣ tuyến giáp theo AJCC 8th: Bảng 2.4: Xếp giai đoạn ung thư tuyến giáp theo AJCC 8th Carcinôm tuyến giáp dạng nhú hay dạng nang Giai đoạn Tuổi < 55 Tuổi ≥ 55 T bất kỳ, N bất kỳ, M0 T1-2, N0 hoặc Nx , M0 I T bất kỳ, N bất kỳ, M1 T1-2N1M0 II T3, N bất kỳ, M0 T4a, N bất kỳ, M0 III T4b, N bất kỳ, M0 IVA T bất kỳ, N bất kỳ, M1 IVB Carcinôm tuyến giáp dạng tủy T1N0M0 I T2N0M0 II T3N0M0 T1-3N1aM0 III T4aN0M0 T4aN1aM0 IVA T1-4aN1bM0 T4b, N bất kỳ, M0 IVB T bất kỳ, N bất kỳ, M1 IVC Carcinôm tuyến giáp dạng không biệt hóa T4a, N bất kỳ, M0 IVA T4b, N bất kỳ, M0 IVB T bất kỳ, N bất kỳ, M1 IVC .