Tài liệu Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan và các yếu tố nguy cơ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THÀNH NGOAN BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THÀNH NGOAN BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 07 50 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN VĂN PHƠI 2. BSCK2. DƢƠNG HUỲNH THIỆN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Thành Ngoan . . MỤC LỤC MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vi DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3 1.1. Dịch tễ học ...........................................................................................................3 1.2. Sinh lý bệnh ..........................................................................................................3 1.3. Chẩn đoán ung thư tế bào gan ..............................................................................5 1.4. Giai đoạn – phác đồ điều trị ung thư tế bào gan ..................................................8 1.5. Điều trị ung thư tế bào gan .................................................................................12 1.6. Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan ...................................................13 1.7. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan .....................................................................18 1.8. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan .................................................................21 1.9. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan.................................................29 1.10. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan........................33 1.10.1. Liên quan giữa tuổi và nhiễm khuẩn ........................................................34 1.10.2. Liên quan giữa giới tính và nhiễm khuẩn .................................................35 1.10.3. Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và nhiễm khuẩn ..................................35 1.10.4. Liên quan giữa tình trạng viêm gan và nhiễm khuẩn ...............................36 1.10.5. Liên quan giữa xơ gan theo phân loại Child-Pugh và nhiễm khuẩn ........36 1.10.6. Liên quan giữa bệnh đái tháo đường và nhiễm khuẩn .............................36 1.10.7. Liên quan giữa bất thường hô hấp và nhiễm khuẩn .................................37 1.10.8. Liên quan giữa tiền sử mổ cắt gan và nhiễm khuẩn .................................37 . . 1.10.9. Liên quan giữa mức độ nguy cơ khi gây mê và nhiễm khuẩn...................38 1.10.10. Liên quan giữa số lượng tiểu cầu trước mổ và nhiễm khuẩn .................38 1.10.11. Liên quan giữa Albumin máu trước mổ và nhiễm khuẩn .......................38 1.10.12. Liên quan giữa đường mổ và nhiễm khuẩn ............................................39 1.10.13. Liên quan giữa thời gian mổ và nhiễm khuẩn ........................................39 1.10.14. Liên quan giữa lượng máu mất và nhiễm khuẩn ....................................39 1.10.15. Liên quan giữa truyền máu và nhiễm khuẩn ..........................................40 1.10.16. Liên quan giữa phẫu thuật nạo hạch cuống gan và nhiễm khuẩn ..........40 1.10.17. Liên quan giữa mức độ cắt gan cắt và nhiễm khuẩn ..............................40 1.10.18. Liên quan giữa tai biến thủng ruột trong mổ và nhiễm khuẩn ...............41 1.10.19. Liên quan giữa rò mật sau mổ và nhiễm khuẩn......................................41 1.10.20. Liên quan giữa suy gan và nhiễm khuẩn ................................................42 1.10.21. Liên quan giữa dịch báng sau mổ và nhiễm khuẩn ................................42 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................43 2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................43 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................44 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................52 3.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn...............................................................................................52 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................................55 3.3. Các yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn ....................................................84 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................86 4.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn...............................................................................................86 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng – Các yếu tố nguy cơ ...................................88 4.2.1. Trước mổ .....................................................................................................88 4.2.2. Trong và sau mổ .........................................................................................99 4.2.3. Các yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn ..........................................110 4.2.4. Đặc điểm những bệnh nhân nhiễm khuẩn ................................................111 KẾT LUẬN ............................................................................................................118 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................120 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu . . PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ AASLD American Association for the Study of Liver Diseases (Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ) AFP Alpha feto-protein BC Biến chứng BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Trung tâm Ung thư Gan Barcelona) BMI Body Mass Index BV Bệnh viện CFU Colony forming unit CLS Cận lâm sàng DEB-TACE Drug-eluting bead TACE (Nút mạch sử dụng hạt nhúng hóa chất) ĐTĐ Đái tháo đường EASL European Association for the Study of the Liver (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu) HA Huyết áp HPT Hạ phân thùy ISGLS International Study Group of Liver Surgery (Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật gan) KS Kháng Sinh KTC Khoảng tin cậy MELD Model for end-stage liver disease . . ii MWA Microwave Ablation (Hủy u bằng vi sóng) NC Nghiên cứu NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKSM Nhiễm khuẩn sau mổ NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NKXVM Nhiễm khuẩn xa vết mổ ODL Ống dẫn lưu OR Odds Ratio (Tỉ số chênh) PS Performance status (Chỉ số tổng trạng) PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên RFA Radiofrequency Ablation (Hủy u bằng sóng cao tần) SNV Số nhập viện TACE Transcatheter Arterial Chemo Embolization (Bơm hóa chất và làm tắc động mạch nuôi khối u) TAE TransArterial Embolization (Thuyên tắc động mạch) TB Trung bình TC Triệu chứng TDMP Tràn dịch màng phổi ULN Upper limit of normal (Giới hạn trên của giá trị bình thường) UTTBG Ung thư tế bào gan VGSV Viêm gan siêu vi . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại Child-Pugh..........................................................................9 Bảng 1.2 Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG ...................................9 Bảng 1.3 Bảng phân độ biến chứng phẫu thuật theo Dindo - Clavien ......................21 Bảng 1.4 Bảng phân loại nhiễm khuẩn .....................................................................23 Bảng 2.1 Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ .........................47 Bảng 3.1 Tỉ lệ các loại biến chứng ............................................................................52 Bảng 3.2 Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn .........................................................................53 Bảng 3.3 Tuổi với nhiễm khuẩn ................................................................................55 Bảng 3.4 Nhóm tuổi >56 và ≤56 với nhiễm khuẩn ...................................................55 Bảng 3.5 Giới tính với nhiễm khuẩn .........................................................................56 Bảng 3.6 BMI với nhiễm khuẩn ................................................................................56 Bảng 3.7 Dấu ấn VGSV B,C với nhiễm khuẩn.........................................................57 Bảng 3.8 Nồng độ AFP máu với nhiễm khuẩn .........................................................58 Bảng 3.9 Phân loại Child-Pugh với nhiễm khuẩn .....................................................58 Bảng 3.10 Chỉ số MELD với nhiễm khuẩn...............................................................59 Bảng 3.11 Chỉ số APRI với nhiễm khuẩn .................................................................59 Bảng 3.12 Chỉ số FIB-4 với nhiễm khuẩn ................................................................60 Bảng 3.13 Bệnh đái tháo đường với nhiễm khuẩn ....................................................60 Bảng 3.14 Bất thường về hô hấp với nhiễm khuẩn ...................................................61 Bảng 3.15 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng với nhiễm khuẩn ...........................................61 Bảng 3.16 Tiền sử điều trị TACE với nhiễm khuẩn .................................................62 Bảng 3.17 Tiền sử điều trị RFA/MWA với nhiễm khuẩn.........................................62 Bảng 3.18 Phân độ ASA với nhiễm khuẩn ...............................................................63 Bảng 3.19 Số lượng u với nhiễm khuẩn ....................................................................63 Bảng 3.20 Kích thước u lớn nhất với nhiễm khuẩn ..................................................64 Bảng 3.21 Kết quả công thức máu, đông máu trước mổ ..........................................64 Bảng 3.22 Kết quả CLS chức năng gan, thận trước mổ............................................64 Bảng 3.23 Lượng Creatinin máu trước mổ ...............................................................65 Bảng 3.24 Nhóm tiểu cầu <100 G/L và ≥100 G/L với nhiễm khuẩn .......................65 . . iv Bảng 3.25 Nhóm Albumin trước mổ <3,5g/dL và ≥3,5g/dL với nhiễm khuẩn ........66 Bảng 3.26 Kết quả công thức máu, đông máu sau mổ lần 1 (ngày 1-3) ...................66 Bảng 3.27 Kết quả CLS chức năng gan, thận sau mổ lần 1 (ngày 1-3) ....................67 Bảng 3.28 Kết quả công thức máu, đông máu sau mổ lần 2 (từ ngày hậu phẫu 5) ..67 Bảng 3.29 Kết quả CLS chức năng gan, thận lần 2 (từ ngày hậu phẫu 5) ................68 Bảng 3.30 Đường mổ với nhiễm khuẩn ....................................................................69 Bảng 3.31 U dính tạng xung quanh với nhiễm khuẩn...............................................69 Bảng 3.32 PT nạo hạch vùng cuống gan với nhiễm khuẩn .......................................70 Bảng 3.33 Xơ gan đại thể với nhiễm khuẩn ..............................................................70 Bảng 3.34 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn ............................................................70 Bảng 3.35 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn vết mổ ................................................71 Bảng 3.36 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn xa vết mổ ...........................................72 Bảng 3.37 Dẫn lưu mặt cắt với nhiễm khuẩn............................................................72 Bảng 3.38 Thời gian mổ với nhiễm khuẩn................................................................73 Bảng 3.39 Thời gian mổ ≥300 phút và <300 phút với nhiễm khuẩn ........................73 Bảng 3.40 Lượng máu mất với nhiễm khuẩn............................................................74 Bảng 3.41 Lượng máu mất >500 ml và ≤500 ml với nhiễm khuẩn ..........................74 Bảng 3.42 Truyền máu trong hoặc sau mổ với nhiễm khuẩn ...................................74 Bảng 3.43 Dịch báng sau mổ với nhiễm khuẩn ........................................................75 Bảng 3.44 Sốt sau mổ ngày 1 hoặc 2 với nhiễm khuẩn ............................................75 Bảng 3.45 Kháng sinh sau PT với nhiễm khuẩn .......................................................76 Bảng 3.46 TDMP có can thiệp với nhiễm khuẩn ......................................................76 Bảng 3.47 Biến chứng tụ dịch ổ bụng có can thiệp với nhiễm khuẩn ......................77 Bảng 3.48 Truyền Albumin với nhiễm khuẩn ..........................................................77 Bảng 3.49 Biến chứng suy gan với nhiễm khuẩn .....................................................78 Bảng 3.50 Biến chứng rò mật với nhiễm khuẩn .......................................................78 Bảng 3.51 Biến chứng suy thận với nhiễm khuẩn ....................................................79 Bảng 3.52 Biến chứng chảy máu sau mổ với nhiễm khuẩn ......................................79 Bảng 3.53 Số ngày điều trị hậu phẫu với nhiễm khuẩn ............................................80 Bảng 3.54 Thời điểm hậu phẫu phát hiện nhiễm khuẩn ...........................................80 Bảng 3.55 Phân độ biến chứng Dindo - Clavien với nhiễm khuẩn ..........................82 . . v Bảng 3.56 Biến chứng suy gan, rò mật với từng loại nhiễm khuẩn ..........................82 Bảng 3.57 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm.................................................................................83 Bảng 3.58 Kết quả cấy bệnh phẩm............................................................................84 Bảng 3.59 Kết quả phân tích hồi qui logistic đa biến các yếu tố nguy cơ ................85 Bảng 4.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn của các nghiên cứu ......................................................87 Bảng 4.2 So sánh liên quan phân loại Child-Pugh với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu .............................................................................................................................94 Bảng 4.3 So sánh liên quan mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu101 Bảng 4.4 So sánh liên quan truyền máu với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu ......103 Bảng 4.5 So sánh liên quan rò mật với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu ..............108 . . vi DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010................................7 Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn xác định chẩn đoán của Việt Nam năm 2020 ..........................8 Sơ đồ 1.3 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTTBG theo BCLC 2018 ...10 Sơ đồ 1.4 Hướng dẫn điều trị của APASL 2017 .......................................................11 Sơ đồ 1.5 Sơ đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Bộ Y tế năm 2020 .......................12 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố các loại nhiễm khuẩn ...............................................................54 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ % từng loại nhiễm khuẩn trên 35 BN nhiễm khuẩn......................55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud .....................................................................14 Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ............................................................15 Hình 1.3 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .........................................................22 Hình 4.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông-sâu ................................................................113 Hình 4.2 Nhiễm khuẩn vết mổ khoang phẫu thuật .................................................115 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính rất thường gặp, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ tư trong các nguyên nhân tử vong do ung thư. Hàng năm, trên thế giới có khoảng 841.000 trường hợp ung thư tế bào gan mới được phát hiện và khoảng 782.000 người tử vong vì bệnh lý này. Tại Việt Nam, số bệnh nhân mới và nguyên nhân gây tử vong đã được xếp hàng đầu với 25.335 bệnh nhân mới mắc và 25.404 bệnh nhân tử vong mỗi năm [20]. Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan như ghép gan, phẫu thuật cắt gan, các phương pháp điều trị tại chỗ như tiêm chất hóa học (axít acetic, ethanol hay nước nóng) hoặc làm thay đổi nhiệt độ khối u (dùng năng lượng sóng tần số Radio, vi sóng, tia laser, liệu pháp đông lạnh). Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất [3],[30],[32],[48],[51],[59]. Với sự hiểu biết nhiều về giải phẫu gan và dụng cụ phẫu thuật hiện đại, phẫu thuật cắt gan gần như đã hạn chế chảy máu và những tai biến trong mổ; nguy cơ tử vong sau mổ đã giảm nhiều. Tuy nhiên, biến chứng sau mổ cắt gan vẫn có thể gặp như chảy máu, rò dịch mật, suy gan, suy thận cấp, báng bụng, nhiễm khuẩn, suy hô hấp,…[11],[12],[35],[37]. Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thường gặp với tỉ lệ 5-10% [5], [80]. Tại Việt Nam, sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG, tỉ lệ nhiễm khuẩn khoảng 7,9-10,6% [11],[12]; tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 3-8,6% [11],[12],[13]; tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại tạng/khoang PT khoảng 0,7-1,8% [12],[13]; tỉ lệ viêm phổi khoảng 0,77-1,6% [8],[11],[13],[14]. Trên thế giới, theo nghiên cứu của Togo (2007) [75], tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT cắt gan giảm dần theo thời gian: 44,7% (04/1992-03/1997), 24,1% (04/1997-03/2000), 15% . . 2 (04/2000-03/2003), 9,2% (04/2003-3/2005). Một số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật điều trị UTTBG dao động 5,8-14,5% [41],[67],[76]. Bệnh nhân nhiễm VGSV B hoặc C thường gây UTTBG. Một nghiên cứu UTTBG tại miền Trung và miền Nam ghi nhận bệnh nhân UTTBG nhiễm VGSV B chiếm 62,3%, VGSV C chiếm 26% [7]. Do đó bệnh nhân UTTBG thường kèm xơ gan và chức năng gan thường bị ảnh hưởng; tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan, đặc biệt những trường hợp cắt gan lớn, sẽ làm nặng thêm tình trạng hậu phẫu và tăng tỉ lệ tử vong [66]. Như vậy làm sao để biết đặc điểm nhiễm khuẩn ở bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm dự phòng và điều trị hiệu quả? Để trả lời vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan và các yếu tố nguy cơ” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG. 3. Xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG. . . 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học Hiện nay, theo thống kê của Globocan 2018, trên thế giới, ung thư tế bào gan (UTTBG) là ung thư đứng hàng thứ sáu về số bệnh nhân mới và đứng hàng thứ tư về nguyên nhân gây tử vong với 841.000 bệnh nhân mới, 782.000 bệnh nhân tử vong hằng năm. Tại Việt Nam, số bệnh nhân mới và nguyên nhân gây tử vong đã được xếp hàng đầu với 25.335 bệnh nhân mới và 25.404 bệnh nhân tử vong mỗi năm [20]. Theo những báo cáo của các quốc gia trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh UTTBG cao (>20/100000 dân) ở Châu Á (Trung Quốc, Nhật, Hàn Quốc,...) và Châu Phi (Zimbabwe, Ai Cập,...), tỉ lệ mắc bệnh trung bình (l0/100000 dân 20/100000 dân) ở những nước trung tâm Châu Âu (Ý, Pháp, Switzeland, Greece) và thấp (< 10/100000 dân) ở vùng Bắc Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ [52]. Tại Việt Nam vẫn chưa có một thống kê đầy đủ về tỉ lệ các bệnh ung thư trên toàn quốc, theo Nguyễn Đại Bình ở Bộ môn Ung thư học trường Đại học Y Hà Nội, UTTBG đứng hàng thứ 3 ở nam và đứng hàng thứ 4 ở nữ trong 10 loại ung thư thường gặp nhất [1]. Theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu vào năm 2003-2004, UTTBG đứng hàng thứ 2 ở nam (xuất độ 25,3/100.000 dân/ năm) và đứng hàng thứ 5 ở nữ (5,9/100.000 dân/ năm) trong 10 loại ung thư thường gặp nhất [6]. 1.2. Sinh lý bệnh UTTBG liên quan đến viêm gan mạn do viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C và xơ gan. Người ta thấy rằng những vùng có VGSV B mạn lưu hành . . 4 cao nhất thì có tỉ lệ UTTBG cao nhất [78]. Do tác động của VGSV B hay VGSV C, tế bào gan bị tổn thương mạn tính, viêm nhiễm và tăng mức độ thay đổi tế bào gan, xuất hiện đáp ứng tái sinh và xơ hóa dẫn đến xơ gan, sau đó có sự đột biến trong tế bào gan dẫn đến UTTBG. Tình trạng nhiễm VGSV B kéo dài gây ra hiện tượng viêm, tăng mức độ thay đổi ở tế bào gan và gây ra xơ gan. Hơn nữa, trong suốt giai đoạn nhiễm kéo dài 10-40 năm, có thể bộ gien của VGSV B hòa nhập vào nhiễm sắc thể của tế bào gan, dẫn đến tính không ổn định về di truyền, gây ra đột biến điểm, đứt đoạn, chuyển vị và sắp xếp tại nhiều vị trí nơi mà bộ gen vi rút được đặt vào DNA của các tế bào gan một cách ngẫu nhiên. HBx protein được tạo ra từ gen vi rút, giải mã các yếu tố kích hoạt trong suốt thời gian nhiễm vi rút kéo dài, điều này có thể tăng sự biểu lộ của gien điều hòa tăng trưởng liên quan đến chuyển thành ác tính của tế bào gan. Tình trạng nhiễm VGSV C kéo dài, viêm nhiễm, tổn thương tế bào gan, tái sinh và xơ gan có thể góp phần tạo UTTBG [38]. Rượu cũng là nguyên nhân gây xơ gan, có thể dẫn đến UTTBG nhưng ảnh hưởng sinh ung trực tiếp của rượu đối với tế bào gan chưa được chứng minh [52]. Aflatoxin được tạo ra từ Aspergillus parasiticus và Aspergillus flavus trong các thức ăn bị ẩm mốc như ngũ cốc, gạo cũng góp phần gây UTTBG. Aflatoxin chuyển hóa tại gan tạo ra các chất trung gian, chúng kết hợp chọn lọc với guanine trên DNA của tế bào gan. Vài nghiên cứu cho rằng Aflatoxin B1 gây ra đột biến điểm nối kết guanine – thymine đặc hiệu trên mã di truyền 249 của gien triệt u p53, đột biến này không hoạt hóa protein p53 dẫn đến tế bào sinh sản nhanh không được điều hòa, điều này góp phần vào sinh bệnh học của UTTBG [44]. . . 5 Bệnh ứ sắt, thiếu alpha-1-antitrypsin và ứ mật nguyên phát liên quan đến UTTBG, nhưng cơ chế chưa được biết rõ. 1.3. Chẩn đoán ung thƣ tế bào gan 1.3.1. Lâm sàng Ung thư tế bào gan thường không có triệu chứng cho đến khi bệnh diễn tiến nặng. Ở giai đoạn trễ có thể có đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, sụt cân, chán ăn hay phát hiện khối u vùng thượng vị hay hạ sườn phải [39]. 1.3.2. Cận lâm sàng 1.3.2.1. Xét nghiệm Alpha- fetoprotein Trước đây, nồng độ AFP huyết thanh trên 400 ng/ml được coi là mốc chẩn đoán của UTTBG trong bệnh nhân xơ gan có tổn thương gan khu trú. Nhưng hiện tại, nồng độ AFP không còn giá trị quyết định chẩn đoán. Tại thời điểm chẩn đoán khối u AFP chỉ có giá trị tiên lượng. Lí do là các khối u biệt hóa cao thì AFP thấp và bệnh nhân với AFP bình thường có một tỉ lệ xâm lấn mạch máu thấp hơn. Một nghiên cứu thuần tập của Taketa và Hirai trên 239 bệnh nhân bị viêm gan mạn tính, 277 bệnh nhân xơ gan và 95 bệnh nhân UTTBG, độ nhạy cảm chẩn đoán UTTBG của AFP là 79% và 52,6% ở mức 20 ng/ml và 200 ng/ml tương ứng với độ đặc hiệu tương ứng là 78% và 99,6% [73]. 1.3.2.2. Chức năng gan Đa số UTTBG xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý gan mạn như VGSV B mạn, VGSV C mạn, viêm gan do rượu, viêm gan do nhiễm mỡ, xơ gan, nên đánh giá chức năng gan là quan trọng. Chức năng gan ảnh hưởng rất lớn đến quyết định điều trị. . . 6 1.3.2.3. Siêu âm bụng Siêu âm là phương tiện chẩn đoán tổn thương gan được sử dụng nhiều nhất do sự thông dụng và chi phí thấp. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm trong việc phát hiện các nốt UTTBG khá dao động trong khoảng từ 20% đến 72% [46] và độ đặc hiệu thấp. 1.3.2.4. Chụp cắt lớp điện toán và hình ảnh cộng hƣởng từ UTTBG được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch gan và được xem là khối u tăng sinh mạch máu. Hình ảnh điển hình của UTTBG là hình ảnh tăng sinh mạch máu thì động mạch và “rửa trôi” thì tĩnh mạch và thì trễ [50] trên chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ. Mặc dù sử dụng công nghệ đa lát cắt (multislices), chụp cắt lớp vi tính vẫn có thể đánh giá không chính xác. Người ta nghi nhận, cộng hưởng từ cộng hưởng từ ưu việt hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc phát hiện UTTBG, đặc biệt các tổn thương có kích thước nhỏ hơn 2cm [54]. 1.3.3. Các hƣớng dẫn chẩn đoán ung thƣ tế bào gan 1.3.3.1. Theo hƣớng dẫn của Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) Trong hướng dẫn của AASLD trước đây, bất kỳ tổn thương nào lớn hơn 2 cm có hình ảnh điển hình có thể được điều trị mà không cần sinh thiết. Đối với những tổn thương từ 1 đến 2 cm trong kích thuớc, cần hai phương thức chẩn đoán hình ảnh có hình ảnh điển hình để xác định chẩn đoán ung thư tế bào gan (UTTBG). Tuy nhiên, theo hướng dẫn được cập nhật của AASLD, bất kỳ tổn thương nào lớn hơn 1 cm có hình ảnh điển hình của UTTBG có thể được coi là UTTBG và điều trị mà không cần sinh thiết. Hướng dẫn này dễ áp . . 7 dụng và được sử dụng phổ biến, có thể dùng cho những bệnh nhân UTTBG đã điều trị. Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010 “Nguồn: Bruix J., Sherman M., 2011” [21] 1.3.3.2. Theo hƣớng dẫn mới của Bộ Y Tế Việt Nam về chẩn đoán và điều trị ung thƣ tế bào gan Các chuyên gia đưa ra quyết định chẩn đoán dựa trên sự tổng hợp của tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh, tiêu chuẩn giải phẫu bệnh, tình trạng nhiễm VGSV B, VGSV C, AFP ≥400ng/ml. .