Tài liệu Bệnh kawasaki thể không điển hình ở trẻ em

. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------- NGUYỄN HUỲNH PHƢƠNG THUỲ BỆNH KAWASAKI THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN HUỲNH PHƢƠNG THUỲ BỆNH KAWASAKI THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM CHUYÊN NGÀNH NHI – TIM MẠCH MÃ SỐ: CK 62.72.16.15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VŨ MINH PHÚC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Nguyễn Huỳnh Phương Thuỳ . . ii MỤC LỤC Lời cam đoan ........................................................................................................... i Danh mục từ viết tắt Tiếng Anh ............................................................................ iv Danh mục viết tắt Tiếng Việt.................................................................................. v Danh mục bảng ...................................................................................................... vi Danh mục biểu đồ ............................................................................................... viii Danh mục sơ đồ .................................................................................................. viii Danh mục hình .................................................................................................... viii MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1 Đại cương ......................................................................................................... 4 1.2 Lịch sử ............................................................................................................... 4 1.3 Dịch tễ học ....................................................................................................... 4 1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Kawasaki ................................................. 10 1.5 Chẩn đoán bệnh Kawasaki ............................................................................. 15 1.6 Một số sai lầm trong chẩn đoán bệnh Kawasaki ............................................ 24 1.7 Các đặc điểm lâm sàng khác trong bệnh Kawasaki ....................................... 25 1.8 Cận lâm sàng trong bệnh Kawasaki ............................................................... 26 1.9 Đặc điểm tim mạch trong bệnh Kawasaki ..................................................... 28 1.10 Điều trị bệnh Kawasaki ................................................................................ 32 1.11 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ........................................................... 42 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 47 2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 47 2.2 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 47 2.3 Chọn mẫu ....................................................................................................... 47 2.4 Biến số nghiên cứu ......................................................................................... 49 2.5 Các bước tiến hành ......................................................................................... 54 2.6 Xử lý và phân tích dữ kiện ............................................................................. 55 . . iii 2.7 Y đức .............................................................................................................. 55 2.8 Khả năng khái quát hoá và tính ứng dụng ..................................................... 56 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 57 3.1 Đặc điểm bệnh Kawasaki thể không điển hình .............................................. 57 3.2 So sánh đặc điểm dịch tễ của Kawasaki điển hình và không điển hình ........ 62 3.3 So sánh cận lâm sàng của Kawasaki điển hình và không điển hình .............. 63 3.4 So sánh về điều trị của bệnh Kawasaki điển hình và không điển hình .......... 68 3.5 Chẩn đoán lúc nhập viện của Kawasaki điển hình và không điển hình ......... 70 3.6 Mối liên quan giữa bệnh Kawasaki thể không điển hình với kháng IVIG và biến chứng dãn mạch vành ........................................................................................ 71 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 72 4.1 Đặc điểm bệnh Kawasaki thể không điển hình .............................................. 72 4.2 So sánh Kawasaki thể điển hình và không điển hình ..................................... 86 4.3 Mối liên quan giữa thể bệnh Kawasaki không điển hình với kháng IVIG .... 93 4.4 Mối liên quan giữas bệnh Kawasaki không điển hình với dãn mạch vành.... 95 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... BỆNH ÁN MẪU ...................................................................................................... PHỤ LỤC................................................................................................................. . . iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VIẾT TẮT AHA ASE BMI BSA CRP CST CTA CT Scan CI ECG EF EGF ESR FS GGT Hb Hct LAD MRI OR RR RCA SGOT SGPT TIẾNG ANH American heart association American society of echocardiography Body mass index Body surface area C – reactive protein Cardiac stress test Computed tomography angiography Computed tomography scan Confidence interval Electrocardiogram Ejection fraction Endothelial growth factor Erythrocyte sedimentation rate Fractional shortening Gamma glutamyl transferase Hemoglobin Hematocrit Left anterior descending Magnetic resonance imaging Odd ratio Risk ratio Right coronary artery Serum glutamate oxalate transaminase Serum glutamte pyruvate transaminase . TIẾNG VIỆT Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ Hội siêu âm tim Hoa Kỳ Chỉ số khối cơ thể Diện tích da Protein phản ứng C Xét nghiệm gắng sức tim Chụp mạch máu cắt lớp Chụp cắt lớp điện toán Khoảng tin cậy Điện tâm đồ Phân suất tống máu Yếu tố tăng trưởng nội mạc Tốc độ lắng máu Phân suất co rút Nhánh xuống trước trái Chụp cộng hưởng từ Tỷ số chênh Tỷ số nguy cơ Động mạch vành phải . v DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT VIẾT TẮT BC ĐMV ĐMVP ĐMVT CLS CS NC NMCT NV TB TC TCLS TMCT TPTTBM TPTNT XN XV TIẾNG VIỆT Bạch cầu Động mạch vành Động mạch vành phải Động mạch vành trái Cận lâm sàng Cộng sự Nghiên cứu Nhồi máu cơ tim Nhập viện Trung bình Tiểu cầu Triệu chứng lâm sàng Thiếu máu cơ tim Tổng phân tích tế bào máu Tổng phân tích nước tiểu Xét nghiệm Xuất viện . . vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các gen có liên quan đến bệnh Kawasaki ....................................................... 11 Bảng 1.2 Các giai đoạn viêm mạch máu bệnh Kawasaki ............................................... 14 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki............................................................. 16 Bảng 1.4 Chẩn đoán phân biệt bệnh Kawasaki với các bệnh khác ................................. 20 Bảng 1.5 Đánh giá lâu dài và tham vấn BN bệnh Kawasaki .......................................... 38 Bảng 1.6 Khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối lâu dài ............................................ 41 Bảng 1.7 So sánh LS, CLS, điều trị của bệnh Kawasaki điển hình và không điển hình 43 Bảng 1.8 So sánh chẩn đoán, điều trị của Kawasaki điển hình và không điển hình ....... 44 Bảng 2.1 Các biến số thu thập ......................................................................................... 48 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ thể không điển hình ............................................................. 57 Bảng 3.2 Đặc điểm về thời gian sốt trong thể không điển hình ...................................... 58 Bảng 3.3 Các TCLS bệnh Kawasaki thể không điển hình .............................................. 59 Bảng 3.4 Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki thể không điển hình ....................... 59 Bảng 3.5 CLS của bệnh Kawasaki thể không điển hình ................................................. 60 Bảng 3.6 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trong thể Kawasaki không điển hình............... 61 Bảng 3.7 Đặc điểm dịch tễ của Kawasaki điển hình và không điển hình ....................... 62 Bảng 3.8 So sánh đặc điểm CLS Kawasaki điển hình và không điển hình .................... 64 Bảng 3.9 Giá trị TB CLS của bệnh Kawasaki điển hình và không điển hình ................. 65 Bảng 3.10 Đặc điểm dãn ĐMV ở thể điển hình và không điển hình .............................. 66 Bảng 3.11 Đặc điểm khác trên siêu âm tim của thể điển hình và không điển hình ........ 67 Bảng 3.12 So sánh điều trị giữa thể điển hình và không điển hình................................. 68 Bảng 3.13 Chẩn đoán lúc NV của thể điển hình và không điển hình ............................. 70 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thể điển hình và không điển hình với kháng IVIG ......... 71 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thể điển hình và không điển hình với dãn ĐM vành ...... 71 Bảng 4.1 Tỷ lệ bệnh Kawasaki thể không điển hình trên thế giới .................................. 73 Bảng 4.2 Đặc điểm LS thể không điển hình ở các nghiên cứu khác .............................. 78 Bảng 4.3 So sánh tiêu chuẩn CĐ thể không điển hình với nghiên cứu khác .................. 80 Bảng 4.4 So sánh CLS thể không điển hình với các nghiên cứu khác............................ 81 Bảng 4.5 So sánh tổn thương tim mạch thể không điển hình với các nghiên cứu khác . 82 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ dãn ĐMV thể không điển hình với các NC trên thế giới ........... 83 . . vii Bảng 4.7 So sánh kháng IVIG ở thể không điển hình với các nghiên cứu khác............. 85 Bảng 4.8 So sánh dãn động mạch vành với các nghiên cứu trên thế giới ....................... 90 Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ kháng IVIG với các nghiên cứu khác......................................... 92 . . iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo thời điểm trong năm ...........................................63 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán bệnh Kawasaki không điển hình ........................................23 Sơ đồ 2.1 Các bước nghiên cứu ............................................................................53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tỷ lệ phân bố Kawasaki trên thế giới trên 100000 trẻ em < 5 tuổi .........5 Hình 1.2 Tỷ lệ kháng IVIG ở trẻ em bị bệnh Kawasaki .........................................5 Hình 1.3 Sơ đồ phân bố bệnh Kawasaki trên toàn thế giới ....................................6 Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh của phình mạch vành ................................................13 Hình 1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Kawasaki ......................19 . . 1 MỞ ĐẦU Bệnh Kawasaki (trước đây còn gọi là hội chứng da niêm hạch) là một trong những bệnh lý viêm mạch máu cấp tính thường xảy ra ở trẻ em vùng Đông Á, là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh tim mắc phải ở trẻ em Bắc Mỹ, Châu Âu và Nhật Bản. Ở các nước công nghiệp hóa như Trung Quốc và Ấn Độ, bệnh ngày càng tăng, thế chỗ cho bệnh thấp tim, là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh tim mắc phải ở trẻ em [77],[94]. Bệnh thường tự giới hạn với triệu chứng sốt và những phản ứng viêm kéo dài trung bình 12 ngày nếu không được điều trị. Bệnh Kawasaki có thể gây ra nhiều biến chứng tim mạch, bao gồm dãn mạch vành, bệnh cơ tim như giảm chức năng co bóp cơ tim, suy tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và tắc mạch ngoại biên. Biến chứng dãn mạch vành gặp trong 25% các trường hợp [72]. Các biến chứng có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán điều trị kịp thời [72],[77]. Mục tiêu của điều trị là giảm phản ứng viêm hệ thống để hạn chế tổn thương mạch vành. Liệu pháp điều trị chuẩn hiện nay là gamma globulin (IVIG) 2g/kg truyền tĩnh mạch trong 10 đến 12 giờ, kết hợp với Aspirin uống [72]. Can thiệp điều trị đúng lúc với IVIG liều cao truyền tĩnh mạch trước ngày thứ 10 của bệnh đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ biến chứng mạch vành còn 5% [94]. Tuy nhiên tỷ lệ kháng IVIG hiện nay trên thế giới là 10-20% [72]. Trong số những bệnh nhân Kawasaki được chẩn đoán, theo y văn có 15-20% là thể không điển hình, và tần suất đang càng ngày càng tăng [77],[93]. Theo nghiên cứu của Mark T Witt thì tần suất bệnh Kawasaki không điển hình là 36,2 % [111], theo Perrin là 33,8% [84], và Vijayan là 41,4% [109]..Những bệnh nhân nghi ngờ bệnh Kawasaki nhưng lại không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán (sốt ≥ 5 ngày nhưng ít hơn 4 triệu chứng Kawasaki) được gọi là bệnh Kawasaki thể không điển hình [69]. Thể này thường được chẩn đoán trễ do các triệu chứng không rõ ràng kéo dài của . . 2 bệnh, và triệu chứng sốt kéo dài là yếu tố tiên lượng mạnh cho việc dãn mạch vành. Những nghiên cứu gần đây cho thấy trẻ bệnh Kawasaki thể không điển hình có thời gian nằm viện dài hơn, tiên lượng xấu hơn và tỷ lệ dãn mạch vành cao hơn [44],[99], có thể do được chẩn đoán và điều trị IVIG muộn hơn. Tại Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Thị Ly Ly cho thấy tỷ lệ dãn động mạch vành ở thể không điển hình ghi nhận là 33% [3], trong khi trên thế giới thì tỷ lệ dãn mạch vành cao là 90% theo Perrin [84], 91,6% theo Vijayan [109]. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM, mỗi năm tiếp nhận trên 100 trường hợp bệnh Kawasaki, trong đó có những trường hợp được chẩn đoán muộn do triệu chứng không rõ ràng, chuyển đến từ các cơ sở y tế khác, khi đã có biến chứng dãn mạch vành. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu về đặc điểm của thể bệnh không điển hình này, nhằm giúp cảnh báo cho các bác sĩ nhi khoa tránh bỏ sót chẩn đoán dẫn tới điều trị muộn và biến chứng cho bệnh nhân. Giả thuyết nghiên cứu Bệnh Kawasaki thể không điển hình có triệu chứng cận lâm sàng, tỷ lệ kháng IVIG, tỷ lệ dãn mạch vành khác với thể điển hình. Bệnh Kawasaki thể không điển hình có phải là yếu tố nguy cơ gây kháng IVIG và gây dãn mạch vành. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ dãn mạch vành, tỷ lệ kháng IVIG của bệnh Kawasaki thể không điển hình. 2. So sánh đặc điểm dịch tễ, cận lâm sàng, tỷ lệ dãn mạch vành, tỷ lệ kháng IVIG giữa hai thể bệnh Kawasaki điển hình và không điển hình. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG Bệnh Kawasaki là bệnh lý viêm cấp tính tự giới hạn với căn nguyên chưa biết rõ, gây ra chủ yếu ở những bệnh nhân dưới 5 tuổi. Bệnh được mô tả đầu tiên ở Nhật Bản vào năm 1967 bởi Tomisaku Kawasaki, và ca đầu tiên xảy ra bên ngoài Nhật Bản được báo cáo ở Hawaii năm 1976 [9]. Những triệu chứng lâm sàng bao gồm: sốt, phát ban, phù mu bàn tay và bàn chân, đỏ mắt, sưng hạch vùng cổ và tình trạng viêm ở môi, lưỡi, họng [9]. Bệnh Kawasaki trở thành nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mắc phải ở Mỹ, những biến chứng nghiêm trọng bao gồm dãn mạch vành và phình mạch. 1.2 LỊCH SỬ Tomisaku Kawasaki đã công bố báo cáo bằng tiếng Anh đầu tiên 50 bệnh nhân bệnh Kawasaki vào năm 1974 [82],[107]. Kể từ đó, Kawasaki đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tim mắc phải ở trẻ em ở Bắc Mỹ và Nhật Bản [24],[76]. Mặc dù một số tác nhân truyền nhiễm bị nghi ngờ, nguyên nhân vẫn chưa được biết. Nhưng mối liên hệ giữa Kawasaki và viêm động mạch vành đã được thiết lập [82]. Lịch sử tự nhiên của bệnh Kawasaki cho thấy phình động mạch vành xảy ra như một di chứng của viêm mạch máu ở 20% - 25% trẻ em không được điều trị [72]. Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG) cộng với aspirin làm giảm tỷ lệ phình động mạch vành từ 20% xuống còn từ 3 - 5%. 1.3 DỊCH TỄ HỌC Bệnh Kawasaki ngày càng được công nhận ở các nước công nghiệp hóa nhanh chóng như Trung Quốc và Ấn Độ, có thể thay thế bệnh thấp khớp là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh tim mắc phải ở trẻ em [9], [94]. Chủng tộc: Bệnh Kawasaki đã được báo cáo từ hơn 60 quốc gia ở tất cả các châu lục và ngày càng được công nhận ở nhiều quốc gia [62], [94]. . . 5 Hình 1.1 Tỷ lệ phân bố bệnh Kawasaki trên thế giới trên 100000 trẻ em < 5 tuổi [62] Hình 1.2 Tỷ lệ kháng IVIG ở trẻ em bị bệnh Kawasaki [62] Ở Bắc Mỹ, Úc và Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh hiện tại của bệnh Kawasaki là 425/100000 trẻ em < 5 tuổi. Ngược lại, các quốc gia Đông Bắc Á (đặc biệt là Nhật Bản và Hàn Quốc) và Đài Loan báo cáo tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 10 - 20 lần so với Mỹ và châu Âu, và tỷ lệ này đang tiếp tục tăng. Tỷ lệ mắc hiện tại ở Nhật Bản là 265/100000 trẻ < 5 tuổi [94]. Tại Trung Quốc và Ấn Độ, 2 quốc gia đông dân nhất . . 6 thế giới, tỷ lệ mắc cũng tăng lên, phản ánh sự công nghiệp hóa và tăng trưởng kinh tế nhanh chóng [62], [94]. Hình 1.3 Sơ đồ phân bố bệnh Kawasaki trên toàn thế giới [76] Ở Bắc Mỹ, Châu Âu, Úc và New Zealand hiện có tỷ lệ mắc ổn định. So với người da trắng, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn 2,5 lần ở người châu Á và đảo Pacific, cao hơn khoảng 1,5 lần ở người da đen [9]. Dường như trẻ em có nguồn gốc Nhật Bản có nguy cơ cao nhất đối với bệnh Kawasaki bất kể khu vực cư trú của chúng [50]. Nhiều nghiên cứu tại Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng 75-80% bệnh nhân Kawasaki < 5 tuổi và có tuổi trung bình 1,5 tuổi [9]. Tỷ lệ mắc bệnh ở bé trai gấp khoảng 1,5 lần so với bé gái. Theo độ tuổi, trẻ em 2 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (32,6), tiếp theo là trẻ 1 tuổi (23,1), 3 tuổi (13,5) và 4 tuổi (10,6). Năm 2006, bệnh Kawasaki cho kết quả ước tính 110 triệu đô la chi phí nhập viện tại Hoa Kỳ [62],[94],[107]. Tại Ontario, tỷ lệ mắc tăng lên trong báo cáo được công bố năm 2011 (27,5/100000) [62], [94], [107]. Ở Châu Âu: Hầu hết các nước châu Âu báo cáo tỷ lệ mắc hàng năm được ước tính là 8,4/100000. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở châu Âu là ở Ireland. Tỷ lệ thấp nhất được báo cáo từ ba quốc gia Bắc Âu là Phần Lan, Na Uy và Thụy Điển [62], các khu vực có tỷ lệ cao cư dân Trung Quốc có tỷ lệ mắc cao nhất Kawasaki [107]. Tỷ . . 7 lệ bệnh nhân Kawasaki < 5 tuổi dao động từ 72% trong một nghiên cứu ở Anh đến 77% ở Pháp. Độ tuổi trung bình dao động từ 2 tuổi ở Anh và Ireland đến 3 tuổi trong một nghiên cứu được thực hiện ở miền bắc Italy. Nam luôn có tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki cao hơn nữ [107]. Úc và New Zealand, tỷ lệ mới mắc (8 - 10/100000 trẻ) đã tăng lên trong 4 thập kỷ qua và hiện tại tương tự như Vương quốc Anh [62], [94]. Ở Châu Á Tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki ở các nước châu Á, đặc biệt là ở Đông Bắc Á, cao hơn đáng kể so với ở Mỹ và châu Âu. Nhật Bản, Hàn Quốc và Đài Loan là ba quốc gia châu Á có tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki mạnh mẽ [62], [94]. Tại Nhật Bản 22 cuộc điều tra đã được hoàn thành cho đến nay [64], [82], [94], tỷ lệ mắc bệnh đã tăng hơn gấp đôi kể từ năm 1990 và tiếp tục tăng [72]. Tỷ lệ mắc hiện nay là cao nhất trên toàn thế giới (265/100 000 trẻ <5 tuổi) và ước tính 1/100 trẻ em Nhật Bản sẽ được chẩn đoán mắc bệnh Kawasaki ở tuổi 10 tuổi [62]. Nhật Bản đã ghi nhận ba bệnh dịch lớn trên toàn quốc, vào năm 1979, 1982 và 1986, là quốc gia duy nhất xảy ra [24]. Nhưng gần đây không có dịch bệnh lớn nào được báo cáo [62], [107]. Số bệnh nhân có 1 hoặc nhiều anh chị em bị ảnh hưởng bởi bệnh Kawasaki là 1,5% và 0,89% bệnh nhân có ít nhất cha / mẹ có tiền sử bệnh Kawasaki. Tái phát bệnh xảy ra ở 3,5% trường hợp và tình trạng kháng IVIG được báo cáo ở 17% trường hợp [94]. Hàn Quốc báo cáo tỷ lệ mắc Kawasaki cao thứ hai trên thế giới (134,4/100000) [62], [94]. Tại Đài Loan trong số 23349 bệnh nhân Kawasaki (< 40 tuổi) được xác định từ cơ sở dữ liệu 2000 - 2010, có 1254 (5,37%) ca có nhiều dạng biến chứng mạch vành (861 nam và 393 nữ) [62], [94], [107]. Tại Bắc Kinh, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm trong năm 2000 - 2004 là 49,4/100000 trẻ em < 5 tuổi. Tại Hồng Kông, tỷ lệ mắc bệnh năm 1997 - 2000 cao hơn so với năm 1994 - 1997 (39 so với 26/100000 trẻ < 5 tuổi) [107]. Tại Thái Lan, tỷ lệ mắc bệnh Kawasaki từ 1998 – 2002 thay đổi từ 2,12 - 3,43/100000 trẻ em dưới 5 tuổi [107]. . . 8 1.3.1 Tỷ lệ dãn mạch vành phân bố theo chủng tộc, lãnh thổ Tại Nhật Bản, tỷ lệ dãn động mạch vành, phình động mạch và phình động mạch khổng lồ (kích thước lớn hơn 8 mm) trong vòng 30 ngày sau khi khởi phát bệnh Kawasaki lần lượt là 8,54%, 1,21% và 0,25%, trong giai đoạn 2008 - 2009. Bệnh nhân là nam giới, nhỏ hơn 1 tuổi, lớn hơn 5 tuổi hoặc kháng điều trị IVIG ban đầu có nguy cơ dãn mạch vành cao hơn [107]. Ở Hàn Quốc, tỷ lệ dãn động mạch vành và phình động mạch tương ứng là 16,4% và 2,1%, trong giai đoạn 2006 – 2008. Ở Bắc Kinh, 20,6% bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, bao gồm dãn và phình động mạch.Tại Thái Lan, 14,5% bệnh nhân bệnh Kawasaki được điều trị IVIG có dãn mạch vành [107]. Ở Châu Mỹ và Châu Âu: Tại Ontario, Canada, trong năm 2004 - 2006, 4% bệnh nhân Kawasaki đã phát triển phình động mạch vành, giảm gần 50% so với các báo cáo vào giữa những năm 1990, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân Kawasaki ở Hoa Kỳ bị phình động mạch vành vẫn ổn định ở mức khoảng 4%. Sự gia tăng sau năm 1999 trong tỷ lệ dãn động mạch vành được quan sát thấy ở Hoa Kỳ do áp dụng rộng rãi hơn các tiêu chí được phát triển bởi De Zorzi và cộng sự, được công bố vào năm 1998. Các tiêu chí đã được phát triển để cải thiện chẩn đoán dãn động mạch vành bằng cách tính tương quan đường kính trong của động mạch vành với BSA. Đặc biệt, trẻ < 1 tuổi, trẻ lớn từ 9 – 17 tuổi, người châu Á và đảo Pacific ở Hoa Kỳ, người gốc Tây Ban nha và Bồ Đào Nha có tỷ lệ dãn mạch vành cao hơn so với người da trắng [107]. Sự ra đời của IVIG như một phương pháp điều trị chính cho bệnh Kawasaki đã làm giảm đáng kể tỷ lệ dãn mạch vành ở nhiều quốc gia [9]. 1.3.2 Dịch tễ học theo mùa Nhật Bản báo cáo hai đỉnh điểm theo mùa của tỷ lệ Kawasaki vào tháng 1 và tháng 7, với mức cực đại vào tháng 10 [68], [82]. Ở Hàn Quốc, ở vĩ độ gần tương tự, có các đỉnh vào tháng 6/ tháng 7 và tháng 12/ tháng 1. Dữ liệu bệnh theo mùa từ Trung Quốc có nhiều thay đổi [94]. . . 9 Các nghiên cứu dịch tễ học chứng minh rằng bệnh Kawasaki có liên quan đến bệnh hô hấp trước đó [72]. Các yếu tố khác được báo cáo liên quan đến bệnh bao gồm bệnh chàm, sử dụng máy tạo độ ẩm, và cư trú gần một vùng gần nguồn nước. Một nghiên cứu ở bang Washington cho rằng nguy cơ mắc bệnh có thể liên quan đến phơi nhiễm chu sinh, bao gồm tuổi mẹ, nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn nhóm B của mẹ và nhập viện trong giai đoạn sớm vì bệnh do vi khuẩn, nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,8 lần [72]. Các phân tích dịch tễ học cho thấy liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh ở Nhật Bản, Hawaii và San Diego với các luồng gió tầng đối lưu có nguồn gốc ở phía đông bắc Trung Quốc [72]. Giả thuyết được đưa ra là bệnh được kích hoạt bởi các yếu tố trên không ở vùng Trung Á [68]. Lấy mẫu không khí của tầng đối lưu đã cho thấy mật độ bào tử cao từ Candida albicans, mặc dù điều này là cần thiết hay không để gây ra bệnh Kawasaki không rõ ràng [82], [94], [107]. 1.3.3 Tỷ lệ tái phát Tỷ lệ tái phát và xuất hiện có tính gia đình của bệnh Kawasaki được ghi nhận tốt nhất trong tài liệu từ Nhật Bản. Tại Nhật Bản, tỷ lệ tái phát đã được báo cáo là ≈ 3% trong nghiên cứu 4560 bệnh nhân, được ghi nhận là 5,21/1000 bệnh nhân, cao nhất trong 2 năm sau khởi phát bệnh [72]. 1.3.4 Tỷ lệ tử vong: Tỷ lệ tử vong ở bệnh Kawasaki tại Nhật Bản là 0,015% (4 trường hợp tử vong ở 26691 bệnh nhân từ 2011 - 2012). Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 0,17%. Hầu hết các trường hợp tử vong ở bệnh nhân mắc Kawasaki đều do di chứng tim. Tỷ lệ tử vong cao nhất xảy ra từ 15 - 45 ngày sau khi bắt đầu sốt, trong thời gian đó, viêm mạch vành được hình thành xảy ra đồng thời với sự gia tăng rõ rệt của số lượng tiểu cầu và tình trạng tăng đông. Tuy nhiên, đột tử do nhồi máu cơ tim có thể xảy ra nhiều năm sau đó ở trẻ em và người lớn phình động mạch vành. Trong số những người trưởng thành < 40 tuổi bị nghi ngờ thiếu máu cơ tim đã trải qua chụp động mạch vành ở San Diego, dãn mạch vành ≈ 5% phù hợp với di chứng muộn của bệnh Kawasaki [76]. . . 10 1.3.5 Tuổi và giới: Tuổi: 80 - 90% các trường hợp xảy ra ở trẻ em < 5 tuổi, mặc dù bệnh tương đối hiếm gặp ở trẻ < 6 tháng tuổi (khoảng 10% nhập viện ở Hoa Kỳ), 90% < 8 tuổi, nhiều nhất là 6 -11 tháng (Nhật), 18 -24 tháng (Mỹ). Trung bình: 2,3 tuổi. Xảy ra sau 5 tuổi là hiếm, mặc dù trẻ lớn hơn có thể phát triển bệnh Kawasaki và có thể gặp phải sự chậm trễ trong chẩn đoán và tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao hơn. Ít hơn 100 trường hợp Kawasaki điển hình ở người lớn đã được báo cáo vào năm 2010 [51]. Ở Mỹ, tuổi trung bình khi nhập viện lần đầu là 3,4 tuổi (từ 1 tháng – 21,3 tuổi) và 60% bệnh nhân là từ 1- 4 tuổi. 60% bệnh nhân là nam giới. Bệnh nhân gốc châu Á được mô tả nhiều hơn trong nhóm Kawasaki so với nhóm bệnh nhân tổng thể (6,9 so với 1,6%) [51]. Tại Nhật Bản, nguy cơ bệnh Kawasaki tăng gấp 10 lần đối với trẻ em có anh chị em bị bệnh và nguy cơ tăng gấp đôi đối với những trẻ có cha mẹ bị bệnh trước đó. Tỷ lệ các trường hợp có tiền sử gia đình dương tính là ≈ 1%. [72]. Nguy cơ mắc bệnh trong các cặp song sinh là ≈ 13%. Sự xuất hiện của Kawasaki ở trẻ em của cha mẹ bị bệnh ở thời thơ ấu cũng hỗ trợ sự đóng góp của các yếu tố di truyền [37], [59], [72]. 1.3.6 Giới Trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ nam/nữ là 1,5 đến 1,7/1. Tại Nhật, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1, ở Mỹ là 1,5/1. Mối liên quan giữa tần suất bệnh và giới tính vẫn chưa được biết rõ. Tại Việt Nam, nam vẫn chiếm ưu thế (2,6/1 theo Đỗ Nguyên Tín 2001-2002; 1,5/1 theo Đoàn Tấn Huy Tâm 2003-2004) [2], [4], [7], [8]. 1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH KAWASAKI 1.4.1 Di truyền học Bằng chứng về tính di truyền đối với bệnh Kawasaki bằng quan sát tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng ở trẻ em Nhật Bản và trẻ em gốc Nhật cư trú bên ngoài Nhật .