Tài liệu Bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn

. ` ¶ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- CHEK KIM HENG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY GAN CẤP Ở BỆNH NHÂN BỆNH GAN MẠN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- CHEK KIM HENG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY GAN CẤP Ở BỆNH NHÂN BỆNH GAN MẠN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS BÙI HỮU HOÀNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 . . LỜI CAM ĐOAN --------Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu lên trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng Tác giả luận văn CHEK KIM HENG . năm . MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................ i DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1 Tổng quan về bệnh gan mạn ....................................................................... 4 1.2 Tổng quan về suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn .............................. 11 1.3 Một số yếu tố nguy cơ tiên lƣợng tử vong trong thời gian nằm viện ......... 22 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 24 2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 24 2.2 Cỡ mẫu ..................................................................................................... 24 2.3 Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................... 24 2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 24 2.5 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 24 2.6 Phƣơng pháp tiến hành ............................................................................. 24 2.7 Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 26 2.8 Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 27 2.9 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu ......................................... 28 2.10 Phƣơng pháp xử lý số liệu ......................................................................... 31 2.11 Vấn đề y đức ............................................................................................. 32 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ....................................................................................... 33 3.1 Đặc điểm chung của suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn ................... 33 . . 3.2 Đặc điểm lâm sàng chung ......................................................................... 35 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 38 3.4 Đặc điểm về bệnh gan mạn và yếu tố thúc đẩy SGCBGM: ....................... 40 3.5 Đặc điểm suy cơ quan và kết quả điều trị: ................................................ 45 3.6 Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện: .......... 49 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 57 4.1 Đặc điểm chung của SCGBGM ................................................................ 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SGCBGM ........................................ 58 4.3 Đặc điểm về bệnh gan mạn và yếu tố thúc đẩy ......................................... 67 4.4 Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện ............ 76 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 81 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................... 83 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ i PHỤ LỤC............................................................................................................... ix Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu ......................................................................... ix Phụ lục 2: Mục tên thuốc có thể gây tổn thƣơng gan .......................................... xii Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu ......................................................xiii . . i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Việt BC Bạch Cầu BN Bệnh Nhân BGM Bệnh Gan Mạn BNG Bệnh Não Gan cs Cộng Sự HT Huyết Thanh NT Nhiễm Trùng NTH Nhiễm Trùng Huyết NTT Nhiễm Trùng Tiểu SCQ Suy Cơ Quan SGC Suy Gan Cấp SGCBGM Suy Gan Cấp ở bệnh nhân Bệnh Gan Mạn TC Tiểu Cầu TMTQ Tĩnh Mạch Thực Quản TMTPV Tĩnh Mạch Tâm Phình Vị VGM Viêm Gan Mạn VGSV Viêm Gan Siêu Vi VGTM Viêm Gan Tự Miễn . . ii VMTB Viêm Mô Tế Bào VP Viêm Phổi VPMNKNP Viêm Phúc Mạc Nhiễm Khuẩn Nguyên Phát YTTĐ Yếu Tố Thúc Đẩy YTTĐGT Yếu Tố Thúc Đẩy Gian Tiếp YTTĐTT Yếu Tố Thúc Đẩy Trực Tiếp XG Xơ Gan XHG Xơ Hóa Gan XHTH Xuất Huyết Tiêu Hóa Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Anh Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa kỳ AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) Suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn ACLF (Acute on Chronic Liver Failure) AKIN criteria Tiêu chuẩn mạng lƣới (nghiên cứu) tổn thƣơng thận cấp (Acute Kidney Injury Network criteria) Kháng thể kháng nhân ANA Antinuclear antibodies Anti-Liver- Kidney –Microsomal-1 Antibodies Anti LKM1 Thang điểm lƣợng giá bệnh lý mạn tính và cấp tính APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan vùng Châu Á Thái Bình Dƣơng APASL (Asian Pacific Association for the Study of the Liver) . . iii Kháng thể kháng cơ trơn ASMA Anti-Smooth Muscle Antibodies Diện tích dƣới đƣờng cong AUC (Area Under Curve) Suy Gan Mạn CLIF (Chronic Liver Failure) Thang điểm Child-Pugh CP Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu EASL (European Association for the Liver Disease) Độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient) INR International Normalize Ratio Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối MELD (Model for End-Stage Liver Disease ) Viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu NAFLD (Non-Alcholic Fatty Liver Disease) Thời gian prothrombin PT Prothrombin time Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân SIRS System Inflamative Respone Syndrom Thang điểm đánh gía mức độ suy cơ quan SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) Giới hạn trên bình thƣờng ULN (Upper Limit Normal) . . iv DANH MỤC BẢNG Nội dung Trang Bảng 1.1 Giai đoạn xơ hoá gan theo các thang điểm 10 Bảng 3.1 Đặc điểm về bệnh não gan kết hợp với báng bụng 37 Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh nội khoa kèm theo 37 Bảng 3.3 Đặc điểm về chỉ số huyết học 38 Bảng 3.4 Đặc điểm về chỉ số sinh hóa máu 39 Bảng 3.5 Đặc điểm về bệnh gan mạn 41 Bảng 3.6 Nguyên nhân bệnh gan mạn trong SGCBGM 41 Bảng 3.7 Các yếu tố thúc đẩy SGCBGM 42 Bảng 3.8 Số lƣợng yếu tố thúc đẩy 42 Bảng 3.9 Phân bố yếu tố thúc đẩy theo nguyên nhân BGM 43 Bảng 3.10 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 46 Bảng 3.11 Đặc điểm nhiễm trùng với hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 46 Bảng 3.12 Đặc điểm suy cơ quan với hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 47 Bảng 3.13 Đặc điểm suy cơ quan với nhiễm trùng 47 Bảng 3.14 Đặc điểm suy cơ quan với số lƣợng yếu tố thúc đẩy 48 Bảng 3.15 Kết quả điều trị 48 Bảng 3.16 Yếu tố XHTH trên do vỡ dãn TMTQ với kết quả điều trị 51 Bảng 3.17 Yếu tố hội chứng đáp ứng viêm toàn thân với kết quả điều trị 52 Bảng 3.18 Mối liên quan suy cơ quan lúc nhập viện với kết quả điều trị 52 Bảng 3.19 Số lƣợng yếu tố thúc đẩy với kết quả điều trị 53 . . v Bảng 3.20 Mối liên quan một số chỉ số huyết học với kết quả điều trị 53 Bảng 3.21 Mối liên quan số lƣợng tiểu cầu <100 G/L với kết quả điều trị 54 Bảng 3.22 Mối liên quan lƣợng INR ≥ 2,8 với kết quả điều trị 54 Bảng 3.23 Mối liên quan một số xét nghiệm sinh hóa với kết quả điều trị 55 Bảng 3.24 Mối liên quan Bilirubin TP/HT≥20 mg/dL với kết quả điều trị 55 Bảng 3.25 Mối liên quan Albumin/HT <2,8mg/dL với kết quả điều trị 56 Bảng 3.26 Yếu tố nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện 56 Bảng 4.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo tác giả 59 Bảng 4.2 Nguyên nhân bệnh gan mạn so với tác giả khác 69 Bảng 4.3 Yếu tố thúc đẩy SGCBGM theo từng tác giả 71 . . vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Nội dung Trang Biểu đồ 1.1 Khái niệm lâm sàng của SGCBGM 15 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 34 Biểu đồ 3.3 Phân bố về nghề nghiệp 34 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về lý do nhập viện 35 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng chung 35 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm của triệu chứng báng bụng 36 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm về bệnh não gan 36 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm nội soi dạ dày 40 Biểu đồ 3.9 Đặc điểm nhiễm trùng 44 Biểu đồ3.10 Đặc điểm suy cơ quan 45 Biểu đồ 3.11 Đặc điểm suy cơ quan toàn thời gian nằm viện 45 Biểu đồ 3.12 Yếu tố giới với kết quả điều trị 49 Biểu đồ 3.13 Yếu tố bệnh não gan với kết quả điều trị 50 Biểu đồ 3.14 Yếu tố nhiễm trùng với kết quả điều trị 51 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân có suy gan rất cao, suy gan có thể xảy ra trên bệnh nhân không mắc bệnh gan trƣớc đó (đƣợc gọi là suy gan cấp) hoặc trên nền bệnh gan mạn đã biết hoặc không biết hoặc mất bù dần của suy gan giai đoạn cuối (đƣợc gọi là suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn) [13]. Suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn (SGCBGM) có nhiều nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng đa dạng và tỉ lệ tử vong cao, thƣờng xảy ra trên nền bệnh nhân xơ gan với bệnh cảnh lâm sàng khác biệt từ cơ chế bệnh sinh, đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân và thƣờng liên quan đến yếu tố thúc đẩy. SGCBGM cũng có thể xảy ra trên cả viêm gan mạn và xơ gan, thậm chí gây mất bù chức năng gan nhanh chóng trầm trọng với suy cơ quan khác ngoài gan [47] Rƣợu và nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy thƣờng gặp ở các nƣớc châu Âu, VGSV B mạn tái hoạt động thƣờng gặp nhất ở Châu Á. Một số yếu tố thúc đẩy khác nhƣ XHTH do vỡ dãn TMTQ, nhiễm trùng, phẫu thuật, đợt bùng phát viêm gan tự miễn [6], [47], [56]. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân BGM trong SGCBGM thƣờng gặp là VGSV B, Rƣợu, VGSV C và nguyên nhân khác nhƣ viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu, bệnh Wilson, viêm gan tự miễn [51], [73], [89]. Mới đây, APASL đã đƣa ra khuyến cáo về SGCBGM, SGCBGM đƣợc định nghĩa là biểu hiện của tình trạng tổn thƣơng gan cấp trầm trọng diễn tiến trong 4 tuần nhƣ vàng da, rối loạn đông máu, có biến chứng báng bụng và/hoặc bệnh não gan trên bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán hoặc không đƣợc chẩn đoán bệnh gan mạn [86], [87]. Tuy nhiên, EASL và AASLD cũng đƣa ra khuyến cáo về SGCBGM với định nghĩa khác, SGCBGM đƣợc định nghĩa là một bệnh cảnh lâm sàng nặng cấp tính của bệnh gan mạn, thƣờng liên quan đến các yếu tố thúc đẩy và làm tăng tỉ lệ tử vong trong vòng 3 tháng do suy đa cơ quan [6], [47], [86], [87]. . . 2 Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tần suất SGCBGM chiếm khoảng 10-30% tổng bệnh nhân có bệnh gan mạn nhập viện [73],[51], [56], [59], [70], [89]. Bệnh cảnh lâm sàng của SGCBGM diễn tiến nhanh, dẫn đến suy đa cơ quan và tỉ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn cao từ 50-90% phụ thuộc số lƣợng suy cơ quan mà không có phƣơng tiện hỗ trợ và/hoặc ghép gan [47], [56], [97]. Do tỉ lệ tử vong của SGCBGM cao nên nhiều nghiên cứu về thang điểm tiên lƣợng nhằm đánh giá giá trị tiên lƣợng tử vong để đƣa ra quyết định điều trị đúng thời điểm. Mới đây, EASL- CLIF khuyến cáo rằng thang điểm CLIF-SOFA rất tốt trong tiên lƣợng xơ gan mất bù cấp và SGCBGM. Theo khuyến cáo của APASL 2014, SGCBGM liên quan VGSV B: thang điểm MELD có giá trị tốt trong tiên lƣợng có AUC 0,7-0,84; còn ở bệnh nhân xơ gan nặng nhập Khoa săn sóc đặc biệt có suy đa cơ quan: thang điểm SOFA có giá trị tốt trong tiên lƣợng dự hậu với AUC là 0,84. Trong khi đó, Duseja cho rằng thang điểm APACHE II có giá trị tốt hơn trong tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân SGCBGM [39], [58], [86], [87], [97]. Theo Wlodzimirow và cộng sự, nghiên cứu hệ thống lại các yếu tố nguy cơ tiên lƣợng tử vong SGCBGM: phân tích trên 2.382 nghiên cứu về SGCBGM, kết quả cho thấy các yếu nguy cơ có liên quan đến tiên lƣợng tử vong thƣờng đƣợc nghiên cứu bao gồm những yếu tố: tuổi, giới, bệnh não gan, HBV DNA, HBeAg, bilirubin TP/HT, INR, thời gian PT, albumin/HT, creatinine/HT, độ chênh áp tĩnh mạch gan, xơ hóa gan, thể Mallory, thang điểm MELD, thang điểm Child-Pugh và thang điểm SOFA [97]. Tại Việt Nam, chƣa có số liệu nào về SGCBGM một cách hệ thống và do tính quan trọng của SGCBGM nhƣ đã mô tả ở trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu về “bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn” với mục tiêu nhƣ sau: . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn. 2. Xác định yếu tố thúc đẩy suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn. 3. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện của suy gan cấp ở bệnh nhân bệnh gan mạn. . . 1 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh gan mạn 1.1.1 Định nghĩa và đặc điểm dịch tễ học Bệnh gan mạn đƣợc định nghĩa là tình trạng tổn thƣơng của gan ở nhiều mức độ, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng viêm và hoại tử kéo dài liên tục ít nhất 6 tháng [53]. Tuy nhiên, bất cứ nguyên nhân nào của BGM cũng có thể dẫn đến biển đổi mô học của gan và suy gan mạn [64]. Sự biến đổi này thông qua 4 quá trình: [14] - Tổn thƣơng tế bào và thoái hóa; - Chết tế bào và hoại tử; - Gan tái cấu trúc ; - Xơ hóa. Xơ gan là hậu quả và là giai đoạn cuối của bệnh gan mạn, trong đó tế bào gan bị thoái hóa hoại tử và thay thế bởi những tế bào gan tái sinh và các dải xơ làm cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tái sinh không có chức năng [10], [14]. Ở bệnh nhân xơ gan, do liên quan với hiện tƣợng này làm tăng kháng lực mạch máu trong gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó nhƣ XHTH trên do vỡ TMTQ dãn và/hoặc báng bụng. Ngoài ra, chức năng chính của gan cũng bị suy giảm nhƣ chức năng miễn dịch nên làm tăng nhạy cảm với nhiễm trùng và đảo lộn chức năng chuyển hóa của gan [14]. Bệnh nhân bị bệnh gan mạn có thể bị mất bù cấp, thƣờng do sự hiện của yếu tố thúc đẩy làm tổn thƣơng gan trực tiếp (YTTĐTT) hoặc gián tiếp (YTTĐGT). YTTĐTT bao gồm VGSV A cấp, VGSV E cấp, VGSV B mạn tái hoạt động, do rƣợu hoặc dùng thuốc gây độc gan, còn YTTĐGT bao gồm nhiễm trùng, XHTH trên do vỡ TMTQ dãn hoặc phẫu thuật [63]. . . 5 Xơ gan đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong ở ngƣời trƣởng thành ở nƣớc phát triển và đứng hàng thứ 9 ở nƣớc đang phát triển. Ở Hoa kỳ, hằng năm có khoảng 35.000 ngƣời tử vong vì bệnh gan mạn bao gồm cả viêm gan mạn và xơ gan [73]. 1.1.2 Nguyên nhân Tại Châu Âu, theo khuyến cáo EASL năm 2013, bốn nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn bao gồm cả xơ gan và ung thƣ gan là do rƣợu, VGSV C, VGSV B và viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu [25]. Viêm gan do siêu vi là nguyên nhân thƣờng gặp ở các nƣớc Châu Á, trong đó VGSV B chiếm tỉ lệ đa số. Ở Đông Nam Á và vùng Sahara châu Phi bị nhiễm siêu vi viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi chiếm khoảng 15% dân, trong đó 25% dẫn đến xơ gan [66]. Theo xu hƣớng hiện này, ở các nƣớc Châu Á, nguyên nhân BGM do rƣợu là nguyên nhân đứng hang thứ 3 sau VGSV C, nhƣng một số nghiên cứu khác lại cho thấy nguyên nhân BGM do rƣợu chiếm tỉ lệ đa số [13], [57]. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc năm 2012, khảo sát từ năm 2005 đến 2010 trên 6.307 bệnh nhân có bệnh lý gan, kết quả cho thấy VGM chiếm cao nhất là 62,7%. Trong đó, VGM do siêu vi viêm gan B, C chiếm 51,2%, NAFLD chiếm 33,3% và do rƣợu chiếm 13% [65]. Tại Việt Nam, Việt Nam đƣợc xếp vào vùng dịch tễ lƣu hành cao của VGSV B, một số nghiên cứu cho thấy VGSV B mạn chiếm tỉ lệ 10-20% [45] và trong bệnh lý gan chung bao gồm viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan, ung thƣ gan đều cho thấy do siêu vi viêm gan B chiếm tỉ lệ rất cao khoảng 31,2-47% [54], [93]. Đồng nhiễm VGSV B và VGSV C chiếm 7,7% [93]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ nhiễm siêu vi viêm gan C có thể lên đến 6,1% [74]. Một nghiên cứu lớn ở trong nƣớc cho thấy tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan C thấp hơn là 2,89% và trong bệnh lý gan bao gồm viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan, ung thƣ gan cho thấy do siêu vi . . 6 viêm gan C chiếm khoảng 19,2-23% [54], [93]. Rƣợu là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 sau VGSV B, VGSV C [45] Các nguyên nhân gây VGM có thể đƣợc phân loại nhƣ sau: [63] - Do siêu vi : siêu vi viêm gan B, C, D, Cytomegalo virus, Epstein Barr virus. - Do thuốc và độc tố: rƣợu, thuốc nhƣ Nitrofurantoin, Amiodarone, Methotrexate, Isoniazid, Methyldopa, Phenytoin… - Bệnh chuyển hóa: bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD), bệnh ứ sắt di truyền (Hemochromatosis) và ứ đồng di truyền (bệnh Wilson) - Tự miễn: viêm gan tự miễn, viêm đƣờng mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát - Nguyên nhân khác: do ký sinh trùng, thiếu Alpha 1 antitrypsin... 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.3.1 Chẩn đoán viêm gan mạn: Viêm gan mạn tồn tại mà không có triệu chứng nhiều năm. Có thể tiếp theo sau giai đoạn viêm gan cấp, triệu chứng vẫn cần kéo dài sau hơn 6 tháng [63]. Hai phần ba trƣờng hợp VGM không có triệu chứng hoặc có các triệu - chứng cơ năng mơ hồ nhƣ mệt mỏi, chán ăn… trừ khi diễn tiến đến XƠ GAN [1], [50]. Do đó, lâm sàng thƣờng không giúp ích để chẩn đoán VGM. Cận lâm sàng: Aminotransferase tăng từ 1,5 - 5 lần, thƣờng dƣới 10 - lần giới hạn bình thƣờng trên, kéo dài từ 6 tháng trở lên. ALP và GGT tăng nhẹ, bilirubin, albumin và INR thƣờng bình thƣờng trừ khi bệnh tiến triển hay nặng [50]. Siêu âm (SA), chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography: CT) hay chụp cộng hƣởng từ (Magnetic resonance imaging: MRI) gợi ý tình trạng VGM bằng . . 7 các dấu hiệu thay đổi cấu trúc của gan. Biểu hiện mô học của VGM là sự thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân mà chủ yếu là tế bào lympho ở khoảng cửa [69]. Xác định nguyên nhân : xét nghiệm nguyên thƣờng gặp [1], [63] - - Viêm gan siêu vi: VGSV B (HBsAg, Anti-HBs), VGSV C (Anti-HCV), HDV (Anti-HDV, HBsAg), VGSV E ( AntiHEV), EBV (Anti-EBV), CMV (Anti-CMV). - Viêm gan tự miễn : ANA, SMA, anti-LKM1 - Bệnh Wilson: Ceruloplasmin máu giảm, bình thƣờng 20-40 mg/ml, đồng trong nƣớc tiểu tăng cao, bình thƣờng <40 µg/24 giờ và vòng Kayser-Fleischer ở mắt. - Bệnh ứ sắt di truyền: Sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng, độ bão hòa transferring tăng 1.1.3.2 Chẩn đoán xơ gan: Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán xơ gan dựa vào yếu tố nguy cơ, tiền căn, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô học. Chẩn đoán xơ gan không chỉ đơn thuần dựa vào một yếu tố lâm sàng nào đó mà phải kết hợp các yếu tố trên với nhau để chẩn đoán [32]. Xơ gan còn bù có nhiều triệu chứng không đặc hiệu nhƣ mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, sụt cân hoặc đau hạ sƣờn phải. Khoảng 30-40% bệnh nhân xơ gan còn bù không triệu chứng lâm sàng [32]. Xơ gan mất bù đƣợc gọi khi xơ gan còn bù xuất hiện thêm ít nhất 1 trong 4 biểu hiện sau đây:1. Báng bụng; 2. XHTH do vỡ TMTQ dãn; 3. Bệnh não gan; 4. Vàng da nếu giai đoạn còn bù trên bệnh nhân không vàng da [26], [72], [73]. Lâm sàng xơ gan chung: báng bụng thƣờng gặp 85% , xơ gan còn bù có thể xuất hiện báng bụng trong 10 năm với tỉ lệ 60% [32]. Vàng da khi bilirubin >2mg/dL. XHTH do vỡ TMTQ dãn chiếm 50% ở bệnh nhân xơ gan nhập viện. . . 8 Bệnh nhân xơ gan Child A bị dãn TMTQ khoảng 40% và bệnh nhân xơ gan Child C bị dãn TMTQ khoảng 85%, XHTH xảy ra 5-15% mỗi năm, dãn TMTQ xảy ra khi độ chênh áp tĩnh mạch gan >10mmHg. Bệnh não gan tối thiểu chiếm tỉ lệ khoảng 30-84% và bệnh não gan rõ chiếm 30-50% trên bệnh nhân xơ gan. Suy dinh dƣỡng thƣờng gặp trên bệnh nhân xơ gan chiếm khoảng 65-95%, làm giảm khối mỡ và khối lƣợng cơ. Sao mạch xuất hiện khoảng 33% ở bệnh nhân xơ gan, trong đó xơ gan do rƣợu chiếm 50% nhiều hơn xơ gan do nguyên nhân khác (27%). Sao mạch thƣờng gặp ở BN XHTH do vỡ TMTQ dãn với tỉ lệ 36%. Lòng bàn tay son ít gặp hơn sao mạch chiếm tỉ lệ khoảng 23% ở bệnh nhân xơ gan. Bàn tay Duputren xuất hiện khoảng 66% ở BN XG do rƣợu. Móng trắng do giảm albumin. Tuyến mang tai lớn chiếm khoảng 60% ở BN XG do rƣợu. Nữ hóa tuyến vú chiếm 44% ở BN XG do rƣợu. Gan lớn mật độ chắc có độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 81% để chẩn đoán xơ gan. Lách to có độ đặc hiệu cao 90% nhƣng độ nhạy thấp 34% [32]. Cận lâm sàng xơ gan: ALT đƣợc cho là Screening Test trong tổn thƣơng gan nhƣng hạn chế trong dự đoán hiện tƣợng viêm trong gan và độ nặng xơ hóa gan. Tỉ lệ AST/ALT có liên quan với độ nặng xơ hóa gan. Trong viêm gan do rƣợu tỉ lệ này thƣờng >2, viêm gan không do rƣợu tỉ lệ này <1. Một khi viêm gan mạn tiến triển thành xơ gan tỉ lệ này đảo ngƣợc, AST/ALT >1 có độ đặc hiệu 80% chẩn đoán xơ gan và độ nhạy từ 32-83%. Bilirubin cũng là một yếu tố tiên lƣợng tử vong bệnh nhân xơ gan, bilirubin tăng càng nhiều tiên lƣợng càng xấu, bilirubin >1,2mg/dL có độ nhạy thấp 43% nhƣng độ đặc hiệu 84%. NH3 có thể tăng trong bệnh não gan nhƣng không đặc hiệu khi NH3 tăng > 150-200 µmol/L có thể nghi ngờ BNG. Giảm albumin máu thƣờng gặp trên BN XG và liên quan đến tiên lƣợng. thời gian PT và INR thƣờng kéo dài do thiếu vitamine K (làm giảm tổng hợp yếu tố II, VII, IX) và tình trạng suy gan, INR và PT kéo dài liên quan đến tiên lƣợng, INR/PT kéo dài có độ nhạy cao 90% và độ đặc hiệu thấp 48%. Tiểu cầu thƣờng giảm do thiếu thrombopoietin, do lách to cƣờng lách, ức chế tủy và tự miễn, tiểu cầu <160 G/L có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán xơ gan (74% và 88%). Thiếu máu cũng thƣờng gặp do thiếu sắt và XHTH. Giảm Na máu do nƣớc tái hấp thu nhiều . . 9 hơn Na tại thận do tăng hormone kháng lợi tiểu, giảm Na có liên quan đến tiên lƣợng tử vong [32]. Chẩn đoán xơ gan bằng phƣơng pháp không xâm lấn, thay thế sinh thiết gan đang phổ biến hiện nay: - FibroTest (FT): đánh giá dựa trên GGT, haptoglobin, bilirubin, apolipoprotein A1 và α2-macroglobulin, các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của phƣơng pháp này so với tiêu chuẩn vàng là 50% và độ đặc hiệu 35% [37] - Chỉ số APRI: ( Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index) dựa trên AST và số lƣợng tiểu cầu máu ngoại vi, đƣợc tính bằng công thức: AST (U/L) chia cho 40 ( giới hạn trên bình thƣờng của AST) x 100/số lƣợng tiểu cầu (109/L), chỉ số này > 2 đƣợc dùng chẩn đoán xơ gan. Ngoài ra APRI < 1,24 có giá trị tiên đoán âm 98% không có nguy cơ dãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan còn bù do VGSV B (tƣơng tự, với TC >110x 109/L có giá trị tiên đoán âm 98%) - FIB4 dựa vào tuổi, AST, tiểu cầu và ALT đƣợc tính bằng công thức: (tuổi x AST)/ (tiểu cầu x ALT). FIB4 >3,25 có độ đặc hiệu 98% để chẩn đoán xơ gan, FIB4 <1,45 có độ đặc hiệu 74% để loại trừ xơ hóa nặng [28], [32]. - Fibroscan ( đo độ đàn hồi gan): phân loại mô học theo METAVIR (F) từ F0 đến F4, F4 là xơ gan. Để chẩn đoán xơ hóa gan mức độ trung bình ( ≥F2) với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 73%; để chẩn đoán xơ hóa mức độ nặng ≥F3 có độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 84%; và chẩn đoán xơ gan (F4) có độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 95% có giá trị tiên đoán âm 92% [37].  Các giai đoạn và mức độ xơ hóa gan Có nhiều hệ thống điểm mô bệnh học để phân độ giai đoạn xơ hóa gan nhƣ Knodell IV (kết hợp cả điểm hoại tử, viêm và xơ hóa), Ishak (Knodell cải tiến), Scheuer, Batts-Ludwing (Scheuer cải tiến), METAVIR...[77] .